Hepatitele virale reprezintă un grup heterogen de infecţii cu virusuri cu tropism hepatic, în principal virusurile hepatitice A, B, C, delta, E (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE). Alături de aceste virusuri hepatitice, o serie de alte virusuri pot fi responsabile de o afectare hepatică, de exemplu virusuri herpetice precum Epstein-Barr, virusurile Herpes simplex, virusul varicelo-zosterian.

În funcţie de tipul de virus, evoluţia bolii poate fi diferită, de la forme asimptomatice la forme fulminante, şi respectiv de la infecţii autolimitante la forme cronice, care pot asocia în timp inclusiv progresia către ciroză şi/sau carcinom hepatocelular.

EPIDEMIOLOGIE (VHA, VHE)

Virusurile hepatitice A şi E sunt transmise în mod similar, pe cale fecal-orală (sau prin “mâini murdare”), inclusiv prin apă contaminată – transmitere digestivă, de la alţi pacienţi cu infecţie acută (indiferent dacă este o formă simptomatică sau asimptomatică). În lipsa unei imunizări prealabile, receptivitatea este generală, trecerea prin boală lăsând ulterior o imunitate durabilă.

România a fost mult timp considerată zonă endemică pentru VHA, spre deosebire de VHE, care este relativ rar întâlnit în România, fiind vorba în principal de cazuri de import, din ţări precum India sau Mexic, unde virusul este responsabil de epidemii hidrice.

Transmiterea VHA poate fi prevenită prin vaccinare anti-VHA (două doze) sau imunizare concomitentă anti-VHA şi anti-VHB. În cazul unor focare documentate de hepatită acută VHA, în cazuri selecţionate se pot administra imunoglobuline umane standard.

În China se utilizează un vaccin anti-VHE, însă în Europa există indicaţie limitată pentru vaccinarea anti-VHE.

Etiologie (VHA, VHE)

VHA şi VHE sunt virusuri cu genom de tip ARN, care provoacă hepatite acute, cu evoluţie autolimitantă, care nu necesită tratament şi, de regulă, nu conduc către o hepatită cronică (excepţie: cazuri rare de hepatită cronică VHE la pacienţi cu imunodepresie).

MANIFESTĂRI CLINICE (COMUNE HEPATITELOR VIRALE ACUTE)

Manifestările clinice sunt în general similare în hepatitele virale acute, indiferent de etiologie. În cazul hepatitei A, perioada de contagiozitate începe cu circa o săptămână înaintea debutului simptomatologiei.

În majoritatea cazurilor infecţia este asimptomatică, însă în restul cazurilor debutul clinic poate consta în: sindrom pseudogripal, astenie, tulburări gastrointestinale (greaţă, inapetenţă, sindrom dispeptic), erupţie urticariană etc.

Cu câteva zile înainte de instalarea icterului sclero-tegumentar urina devine hipercromă, iar scaunul acolic. De regulă, o dată cu apariţia icterului simptomatologia dispare (viraj icteric) însă contagiozitatea continuă timp de încă două săptămâni.

La examenul clinic se poate decela hepatomegalie tranzitorie ce asociază sensibilitate la palpare în hipocondrul drept. Scăderea rapidă în dimensiuni a ficatului sugerează o evoluţie fulminantă. Riscul dezvoltării unei forme fulminante este scăzut în hepatita acută VHA. În cazul hepatitei acute VHE au fost raportate cazuri fulminante la pacienţi taraţi sau la femei în timpul sarcinii.

Elemente sugestive pentru o potenţială evoluţie înspre o formă fulminantă sunt fatigabilitatea pronunţată şi sângerările (de exemplu gingivoragii, menstre abundente etc.).

EXPLORĂRI PARACLINICE (VHA, VHE)

În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte identificarea etiologiei şi determinarea funcţiei hepatice:

→  diagnostic etiologic:

serologie VHA (IgM VHA – contact recent; IgG VHA – contact vechi sau vaccinare, cicatrice serologică)

AcVHE

→  transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară a normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul hepatic)

→  concentraţia de protrombinăsub 25% formă fulminantă; între 26-50% formă severă. Concentraţia de protrombină este un instrument util deoarece valoarea sa se modifică înainte de apariţia semnelor clinice de decompensare

→  hiperbilirubinemie

DIAGNOSTIC (VHA, VHE)

În hepatitele virale acute diagnosticul ia în calcul contextul epidemiologic şi elementele clinice şi paraclinice descrise mai sus.

Diagnosticul diferenţial include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson, icterul post-hepatic etc.

COMPLICAŢII (VHA, VHE)

Hepatitele acute virale pot îmbrăca forme fulminante, cu prognostic rezervat (concentraţie de protrombină sub 25%), coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopatie hepatică etc.

TRATAMENT (VHA, VHE)

Evoluţia hepatitelor acute cu VHA şi VHE este în general autolimitantă, nefiind necesară administrarea de antivirale, tratamentul fiind în principal simptomatic, asociind profilaxia transmiterii infecţiei prin izolare în timpul perioadei de contagiozitate şi măsuri de igienă. În absenţa unei intoleranţe digestive, în general nu este necesară prescrierea unui regim alimentar.

EPIDEMIOLOGIE (VHB)

Virusul hepatitic B este transmis prin contact sexual neprotejat, pe cale parenterală (inclusiv consum de droguri cu administrare intravenoasă, piercing, tatuaje) sau pe cale verticală. Sursa de infecţie o reprezintă alţi pacienţi cu infecţie VHB, motiv pentru care aceştia trebuie informaţi cu privire la modalitatea de transmitere a infecţiei. În lipsa unei imunizări prealabile, receptivitatea este generală.

În România prevalenţa infecţiei VHB este una ridicată, motiv pentru care programul naţional de imunizare prevede vaccinarea anti-VHB a nou-născuţilor. Pentru populaţia care nu a fost imunizată în copilărie, vaccinarea se poate efectua şi la vârsta adultă, fie separat (trei doze de vaccin anti-VHB la 0, 1 şi 6 luni), fie imunizare concomitentă anti-VHA şi anti-VHB.

Pentru prevenirea transmiterii verticale, este importantă monitorizarea viremiei în timpul sarcinii. În cazul în care viremia depăşeşte 2000 UI/ml în trimestrul III de sarcină, se recomandă administrarea unui tratament antiviral sau lamivudină. Naşterea se va efectua prin cezariană, nou-născutul nu va fi alăptat la sân, va primi imunoglobuline umane specifice anti-VHB în primele ore de la naştere şi va efectua schema completă de vaccinare anti-VHB, cu prima doză de vaccin administrată în primele ore de la naştere.

Deoarece la pacientele cu infecţie cronică VHB există un risc ridicat de flare în ultimul trimestru de sarcină şi în primele 6 luni post-partum, este recomandată monitorizarea periodică a acestora.

ETIOLOGIE (VHB)

VHB este un virus cu genom de tip ADN, care îşi integrează materialul genetic în celula-gazdă prin intermediul formelor ADNccc (covalently closed circular DNA) şi poate persista aici inclusiv după aparenta remisiune a infecţiei. De aici rezultă riscul de reactivare a infecţiei în caz de imunodepresie sau de tratament imunosupresor, de exemplu în situaţia transplantului de organe. În astfel de cazuri se poate recomanda administrarea unui tratament antiviral pentru prevenirea reactivării infecţiei, pe durata imunosupresiei.

În majoritatea cazurilor de infecţie VHB survenită la adult se înregistrează clearance spontan în decurs de 6 luni din momentul infecţiei acute, fără a fi nevoie de administrarea unui tratament antiviral. Invers, în situaţia în care infecţia VHB survine în copilărie, majoritatea cazurilor vor evolua spre o hepatită cronică, cu afectare hepatică îndelungată.

EXPLORĂRI PARACLINICE (VHB)

Diagnosticul serologic are o serie de particularităţi în cazul infecţiei VHB:

→  AgHBs – antigenul de suprafaţă al VHB:

▸ AgHBs pozitiv indică prezenţa infecţiei

▸ AgHBs negativ exclude prezenţa infecţiei (cu excepţia unor cazuri rare de tulpini virale cu mutaţii preS).

→  AcHBs – anticorpi împotriva antigenului de suprafaţă:

▸ AcHBs pozitivi indică:

▹clearance-ul infecţiei sau

▹protecţie în urma vaccinării.

→  AcHBc – anticorpi anti core

▸ AcHBc pozitivi sunt sugestivi pentru contactul cu virusul (nu apar în urma vaccinării)

▸ AcHBc de tip IgM – sugerează infecţie recentă.

→  AgHBe şi Ac HBe

▸ AgHBe pozitiv cu AcHBe negativ – tablou sugestiv pentru infecţie cu virus replicativ

▸ AgHBe negativ cu AcHBe pozitiv – tablou sugestiv pentru infecţie cu virus nereplicativ (cu excepţia unor cazuri rare de tulpini virale cu mutaţii pre- core).

În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte identificarea etiologiei şi determinarea funcţiei hepatice:

→  diagnostic etiologic:

▸ serologie VHB sugestivă pentru infecţia acută:

▹AgHBs pozitiv

▹AcHBs negativi

▹AcHBc de tip IgM pozitivi

▸ încărcătură virală (ADN VHB)

→  evaluarea fibrozei hepatice se poate efectua prin:

▸ puncţie biopsie hepatică

▸ teste non-invazive: FibroMax, FibroScan etc.

→  transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară a normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul hepatic)

→  concentraţia de protrombină sub 25% formă fulminantă; între 26-50% formă severă. Concentraţia de protrombină este un instrument util deoarece valoarea sa se modifică înainte de apariţia semnelor clinice de decompensare.

→  hiperbilirubinemie

În formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de protrombină şi a altor factori sintetizaţi la nivelul ficatului.

În hepatita cronică VHB este recomandată evaluarea la interval de 6 luni, inclusiv cu ecografie abdominală. Se recomandă totodată şi screening-ul periodic pentru suprainfecţie VHD, prin determinarea AcVHD sau a AgVHD.

DIAGNOSTIC (VHB)

În hepatitele virale acute diagnosticul ia în calcul contextul epidemiologic şi elementele clinice şi paraclinice descrise mai sus.

Diagnosticul diferenţial include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson, icterul post-hepatic etc.

COMPLICAŢII (VHB)

În situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infecţiei nu apare clearance spontan, are loc trecerea într-o formă cronică de hepatită VHB. Aceasta asociază în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu evoluţie în general lent progresivă înspre ciroză hepatică (aceasta asociind la rândul său riscul de decompensare).

Virusul hepatitic B are potenţial oncogen, existând riscul de apariţie a carcinomului hepatocelular, indiferent de gradul de fibroză (fără a fi necesară existenţa cirozei).

Forma acută a hepatitei B sau ulterior o reactivare sau un flare pot fi responsabile de forme fulminante, cu prognostic rezervat (concentraţie de protrombină sub 25%), coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopatie hepatică etc.

TRATAMENT (VHB)

Hepatita acută VHB nu necesită în general tratament antiviral, tratamentul fiind în principal simptomatic.

În formele cronice este indicat tratamentul cu interferon pegylat pe durată de 48 de săptămâni sau cu analogi nucleozidici/nucleotidici (tenofovir sau entecavir) pe termen lung.

Deoarece este vorba de o infecţie cu evoluţie îndelungată, momentul începerii tratamentului este stabilit în funcţie de criterii precum: nivelul ALT, încărcătura virală, existenţa fibrozei sau a activităţii necroinflamatorii etc.

EPIDEMIOLOGIE (VHB+VHD)

Virusul hepatitic delta are aceeaşi cale de transmitere ca virusul hepatitic B, putând fi responsabil de o suprainfecţie la pacienţi care au deja hepatită B sau de o coinfecţie în situaţia în care ambele infecţii survin simultan.

În momentul de faţă nu există un vaccin anti-VHD, însă deoarece populaţia receptivă este reprezentată de pacienţii cu hepatită B, profilaxia infecţiei cu VHB (inclusiv vaccinarea anti-VHB) este utilă şi pentru prevenirea infecţiei cu VHD.

ETIOLOGIE (VHB+VHD)

VHD este un virus cu genom de tip ARN, defectiv, care nu are anvelopă proprie, motiv pentru care utilizează antigenul de suprafaţă VHB pentru asamblarea noilor virioni şi implicit pentru infectarea de noi celule.

La pacienţii cu infecţie cronică VHB se recomandă screening-ul periodic pentru suprainfecţie VHD, prin determinarea AcVHD sau a AgVHD. Cronicizarea apare mai frecvent în cazul suprainfecţiei decât în cazul coinfecţiei.

EXPLORĂRI PARACLINICE (VHB+VHD)

În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte identificarea etiologiei şi determinarea funcţiei hepatice:

✤  diagnostic etiologic:

→ suprainfecţie:

serologie VHB sugestivă pentru infecţia cronică (AgHBs pozitiv, AcHBs negativi, AcHBc totali pozitivi)

AcVHD IgM

→ coinfecţie

serologie VHB sugestivă pentru infecţia acută (AgHBs pozitiv, AcHBs negativi, AcHBc IgM pozitivi)

AcVHD IgM

✤  evaluarea fibrozei hepatice se poate efectua prin:

→ puncţie biopsie hepatică

→ teste non-invazive: FibroMax, FibroScan etc.

✤  transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară a normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul hepatic);

✤  concentraţia de protrombină sub 25% formă fulminantă; între 26-50% formă severă. Concentraţia de protrombină este un instrument util deoarece valoarea sa se modifică înainte de apariţia semnelor clinice de decompensare;

✤  hiperbilirubinemie

În formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de protrombină şi a altor factori sintetizaţi la nivelul ficatului.

În hepatita cronică VHB este recomandată evaluarea la interval de 6 luni, inclusiv cu ecografie abdominală. Ţinând cont de faptul că prezenţa virusului hepatitic delta are tendinţa de a agrava leziunile hepatice, poate fi recomandată o evaluare mai frecventă decât în monoinfecţia VHB.

DIAGNOSTIC (VHB+VHD)

În hepatitele virale acute diagnosticul ia în calcul contextul epidemiologic şi elementele clinice şi paraclinice descrise mai sus.

Diagnosticul diferenţial include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson, icterul post-hepatic etc. Suprainfecţia cu VHD la un pacient cu hepatită B pune în discuţie un diagnostic diferenţial cu un flare, un puseu de activitate al hepatopatiei de fond.

COMPLICAŢII (VHB+VHD)

Leziunile hepatice şi fibroza au tendinţa de progresie mai rapidă, ciroza instalându-se mai rapid.

Virusul hepatitic B are potenţial oncogen, existând riscul de apariţie a carcinomului hepatocelular, indiferent de gradul de fibroză (fără a fi necesară existenţa cirozei).

Formele fulminante de boală sunt mai frecvente decât în cazul monoinfecţiei şi evoluţia către o formă cronică de infecţie cu virus hepatitic B şi delta este frecventă, în special în cazul suprainfecţiei la un pacient cu infecţie cronică VHB.

TRATAMENT (VHB+VHD)

Tratamentul hepatitei VHB + VHD face apel la interferon pegylat pe durată de cel puţin 48 de săptămâni. În această situaţie, spre deosebire de mono-infecţia VHB, nu mai este recomandat tratamentul cu analogi nucleozidici/nucleotidici.

EPIDEMIOLOGIE (VHC)

Virusul hepatitic C este transmis în principal pe cale parenterală, inclusiv consum de droguri cu administrare intravenoasă sau intranazală, piercing, tatuaje, utilizarea în comun de obiecte tăietoare.

O altă cale de transmitere este cea verticală.

Transmiterea pe cale sexuală este mai rară, însă nu poate fi exclusă.

Sursa de infecţie o reprezintă alţi pacienţi cu infecţie VHC, motiv pentru care aceştia trebuie informaţi cu privire la modalitatea de transmitere a infecţiei. În momentul de faţă nu există un vaccin anti-VHC, receptivitatea fiind generală.

ETIOLOGIE (VHC)

VHC este un virus cu genom de tip ARN responsabil de o infecţie acută, care în majoritatea cazurilor evoluează spre hepatită cronică, asociind în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu evoluţie în general lent progresivă înspre ciroză hepatică.

EXPLORĂRI PARACLINICE (VHC)

În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte identificarea etiologiei şi determinarea funcţiei hepatice:

✤ diagnostic etiologic:

→ AcVHC

→ încărcătură virală (ARN VHC)

✤ evaluarea fibrozei hepatice se poate efectua prin:

→ puncţie biopsie hepatică

→ teste non-invazive: FibroMax, FibroScan etc.

✤ transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară a normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul hepatic)

✤ concentraţia de protrombină sub 25% formă fulminantă; între 26-50% formă severă. Concentraţia de protrombină este un instrument util deoarece valoarea sa se modifică înainte de apariţia semnelor clinice de decompensare

✤ hiperbilirubinemie etc.

În formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de protrombină şi a altor factori sintetizaţi la nivelul ficatului.

DIAGNOSTIC (VHC)

În hepatitele virale acute diagnosticul ia în calcul contextul epidemiologic şi elementele clinice şi paraclinice descrise mai sus.

Diagnosticul diferenţial include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson, icterul post-hepatic etc.

COMPLICAŢII (VHC)

În situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infecţiei nu apare clearance spontan, are loc trecerea într-o formă cronică de hepatită C.

Aceasta asociază în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu evoluţie în general lent progresivă înspre ciroză hepatică (aceasta asociind la rândul său riscul de decompensare şi de apariţie a carcinomului hepatocelular).

Hepatita C poate prezenta forme fulminante, cu prognostic rezervat (concentraţie de protrombină sub 25%), coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopatie hepatică etc.

TRATAMENT (VHC)

În cazul în care în primele 12 săptămâni nu se înregistrează clearance spontan, poate fi încercată o monoterapie cu interferon pegylat în faza acută.

Dacă tratamentul nu este început în faza acută, se recomandă tratament combinat, care asociază ribavirină şi un agent antiviral direct (DAAdirect-acting antiviral) la interferon pegylat pe durată variabilă, în funcţie de genotipul viral.

Date derivate din studii recente par să schimbe complet paradigma tratamentului hepatitei C, oferind alternative antivirale fără interferon, cu rate de răspuns înalte şi cu efecte adverse minime.