Virusul imunodeficienţei umane (HIV) generează iniţial o infecţie acută care apoi se constituie într-una cronică, a cărei evoluţie duce în timp, în absenţa tratamentului, la instalarea sindromului de imunodeficienţă dobândită (SIDA) asociat sau nu cu infecţii oportuniste cu prognostic rezervat.

Principalele căi de transmitere a infecţiei sunt:

contact sexual neprotejat

transmitere parenterală (inclusiv consum de droguri cu administrare intravenoasă)

transmitere verticală.

Sursa de infecţie este umană, iar susceptibilitatea este generală; până în momentul de faţă nu a intrat în uz un vaccin eficace. O excepţie de la această susceptibilitate generală este reprezentată de deleţia homozigotă de delta 32, care ar conferi protecţie faţă de infecţie, apariţia spontană a acestei alele având însă o frecvenţă scăzută în populaţie.

La sfârşitul anului 2013, în România existau circa 10.000 de pacienţi cu infecţie HIV în evidenţă activă, majoritatea aflându-se şi sub tratament antiretroviral. Istoria infecţiei HIV în România se diferenţiază de restul ţărilor europene printr-o evoluţie epidemiologică bifazică. Istoric, este descrisă transmiterea infecţiei HIV la populaţia pediatrică (copiii născuţi în intervalul 1987-1990), prin manevre asociate îngrijirilor medicale. O mare parte din respectivii copii se află şi astăzi în evidenţă activă, formând aşa-numita “cohortă HIV”.

Cea de-a doua etapă înregistrată în istoria HIV se referă la transmiterea infecţiei în principal la adulţi prin contact sexual neprotejat, dar şi prin consumul de droguri cu administrare intravenoasă şi, în procent mai mic, prin transmitere verticală (de la mamă la făt).

Virusul imunodeficienţei umane face parte din familia retrovirusurilor. Genomul său este de tip ARN, ceea ce duce la o rată mare de apariţie a erorilor de revers transcriere, ducând în timp la formarea unor populaţii virale heterogene, cu profil diferit de sensibilitate la antiretrovirale.

În replicarea virusului intervin trei enzime virale (care de altfel sunt şi ţinte ale tratamentului antiretroviral):

→ revers transcriptază (rol în transcrierea materialului genetic viral)

→ integrază (rol în integrarea ADN-ului proviral în genomul celulei-gazdă)

→ protează (rol în clivarea poliproteinelor, proces ce duce la formarea proteinelor virale mature).

Prin integrarea ADN-ului proviral în genomul celulei-gazdă (de exemplu al limfocitelor CD4), HIV stabileşte rezervoare virale în organismul uman, unde rămâne pe termen lung în stare de latenţă, fiind astfel protejat de acţiunea medicamentelor anti-retrovirale.

Asemenea rezervoare de latenţă sunt: sistemul nervos central, ţesutul limfoid, mucoasa tractului gastrointestinal şi genital (inclusiv lichidul seminal), plămânul etc.

Existenţa acestor rezervoare duce la imposibilitatea vindecării infecţiei HIV prin tratamentele disponibile la ora actuală, deoarece în momentul opririi terapiei se eliberează noi virioni din rezervoare, reluându-se procesul de replicare virală la nivelul întregului organism.

Tabloul clinic al acestei infecţii prezintă o variabilitate foarte mare, de la perioade lungi asimptomatice, cu progresie lentă a bolii, până la o evoluţie fulminantă, cu asocierea de infecţii oportuniste.

Etape evolutive:

Infecţia acută (sindromul retroviral acut)

Simptomatologie nespecifică ce poate apărea pe parcursul primei luni de la contactul infectant.

Infecţia HIV este rareori diagnosticată în această perioadă, pe de o parte din cauza unui tablou clinic nespecific (febră, rash, sindrom mononucleosis-like) care, în cele mai multe cazuri, se remite spontan, pe de altă parte din cauza limitelor testelor de tip serologic, deoarece seroconversia (apariţia anticorpilor) nu se produce de la începutul infecţiei, fereastra serologică durând în medie o lună, dar putând ajunge până la 6 luni.

Etapa asimptomatică (latenţă clinică)

Durată medie de 8-10 ani dar cu variabilitate inter-individuală foarte mare.

În această perioadă numărul de limfocite CD4 scade treptat, încărcătura virală (ARN HIV) rămânând relativ stabilă (set point viral).

Etapa simptomatică: progresia infecţiei continuă. Apare simptomatologia patologiilor asociate infecţiei HIV.

Etapa SIDA

Este definită de scăderea numărului celulelor CD4 sub 200 celule/mmc sau de apariţia unei patologii definitorii SIDA.

Infecţia HIV este clasificată conform sistemului CDC (Centers for Disease Control and Prevention, SUA) în funcţie de CD4 nadir (cea mai mică valoare înregistrată vreodată pentru acel pacient) şi istoricul medical privind patologia asociată HIV, astfel:

CD4 nadir:

1. >500 celule/mmc

2. 200-499 celule/mmc

3. <200 celule/mmc

Istoric de patologie asociată HIV:

A. asimptomatic sau infecţie retrovirală acută sau limfadenopatie generalizată persistentă;

B. patologii simptomatice, non-A, non-C;

C. patologii definitorii SIDA (de exemplu sarcom Kaposi, encefalopatie HIV, tuberculoză, toxoplasmoză cerebrală etc.).

Clasificarea CDC indică cel mai nefavorabil status imun şi clinic înregistrat în istoricul pacientului, şi nu se modifică odată cu îmbunătăţirea stării de sănătate sau cu creşterea valorii CD4 (de exemplu un pacient C3 nu va fi reclasificat ca B1 chiar dacă valoarea CD4 a crescut şi nu mai prezintă patologii definitorii SIDA).

Fiind vorba de o infecţie cronică, explorările paraclinice iau în considerare atât analize uzuale, cât şi investigaţii specifice infecţiei HIV.

După diagnosticare se efectuează o evaluare completă:

analize uzuale (hemogramă, biochimie, profil lipidic etc.)

radiografie pulmonară

încărcătură virală

număr de CD4

profil de rezistenţă virală (deoarece există riscul infectării cu tulpini rezistente, transmise de la pacienţi poli-experimentaţi la tratament)

infecţii cu aceeaşi cale de transmitere (sexuală/parenterală): serologii hepatite, sifilis etc.

infecţii latente, cu risc de reactivare: toxoplasmoză, CMV, tuberculoză (IDR PPD) etc.

la femei, examen ginecologic cu frotiu Babeş-Papanicolaou (pentru a evalua riscul de cancer cervical).

În absenţa complicaţiilor, evaluarea periodică presupune determinarea încărcăturii virale (prin PCR cantitativ) şi a numărului de celule CD4. Aceşti doi parametri sunt utili atât pentru stabilirea momentului optim pentru începerea tratamentului, cât şi pentru evaluarea răspunsului virusologic şi imunologic la tratament. În plus, este necesară evaluarea multidisciplinară pentru identificarea şi monitorizarea comorbidităţilor (afectare cardiovasculară, sindrom metabolic, afectare renală, osoasă, neurocognitivă etc.).

În prezenţa complicaţiilor, explorările paraclinice vor viza, în plus faţă de încărcătura virală şi CD4, probe şi teste specifice organului şi/sau sistemului afectat.

Clasic, infecţia HIV este diagnosticată prin utilizarea unui test de screening şi a unui test de confirmare (testarea este însoţită de consiliere psihologică pre- şi post- testare). Iniţial se efectuează un test ELISA:

ELISA pozitiv se efectuează test Western blot de confirmare

ELISA negativ – însă există suspiciune clinică sau epidemiologică de infecţie HIV recentă fie se efectuează încărcătura virală, fie se repetă testul ELISA după 6 luni.

Testele ELISA şi Western blot pot fi negative în primele luni (maxim 6 luni) de la contactul infectant, cât timp organismul nu a început încă să producă anticorpi (fereastră serologică), motiv pentru care o serologie HIV negativă trebuie repetată după 6 luni.

Diagnosticarea infecţiei HIV este extrem de importantă deoarece începerea unui tratament înainte de instalarea complicaţiilor (de exemplu a infecţiilor oportuniste) creşte speranţa de viaţă şi scade rata de transmitere în populaţie a infecţiei. Din acest motiv, există programe de screening implementate atât în rândul populaţiei generale, cât şi în cadrul unor grupuri critice (precum femeile însărcinate) sau categorii considerate la risc: personal medical (expunere profesională), persoane cu comportament sexual la risc, pacienţi cu infecţii cu transmitere pe cale sexuală sau parenterală (se recomandă testarea pentru alte infecţii cu aceeaşi cale de transmitere) etc.

În cazul expunerii accidentale la produse potenţial contaminate (de exemplu în cazul personalului medical), se recomandă consultarea de urgenţă a infecţionistului. Acesta va determina riscul de transmitere a infecţiei în funcţie de produsul patologic considerat a fi contaminat, calea de inoculare (piele indemnă, mucoase, înţepare, tăiere etc.) şi datele disponibile privind provenienţa produsului patologic. În cazurile cu potenţial înalt de infectare se poate recomanda începerea în primele 48 de ore a unei profilaxii pe bază de antiretrovirale, cu durată de 4 săptămâni.

Fiind vorba despre o infecţie cronică, trebuie luate în discuţie comorbidităţile, atât infecţioase, cât şi non-infecţioase.

Replicarea virală persistentă în limfocitele CD4 duce la distrugerea acestora (atât de către virus, cât şi de către gazdă), organismul suplinind acest deficit prin trimiterea în periferie de limfocite noi. În momentul în care acest mecanism compensator este depăşit, se obiectivează scăderea valorii CD4 şi deteriorarea sistemului imun.

Când valoarea CD4 scade sub 200 celule/mmc apare riscul de infecţii oportuniste precum: pneumocistoza pulmonară, toxoplasmoza cerebrală, meningită criptococică, retinită CMV, micobacterioze atipice diseminate etc.

Atunci când valoarea CD4 scade sub 200 celule/mmc se recomandă profilaxia infecţiilor oportuniste.

Evoluţia îndelungată a infecţiei HIV asociază un status pro-inflamator, ducând la inflamaţie cronică, asociată cu o îmbătrânire (aging) precoce a diferitelor sisteme şi aparate. Astfel, infecţia HIV asociază comorbidităţi non-infecţioase de tip cardiovascular, renal, cerebral, neurologic, endocrin, metabolic, psihiatric, gastrointestinal etc.

Infecţia HIV poate asocia şi comorbidităţi oncologice precum: sarcom Kaposi, limfom non-Hodgkin, limfom cerebral primitiv, displazie anală, cancer cervical (la femei) etc.

Tratamentul infecţiei HIV constă în administrarea de medicamente antiretrovirale care acţionează în diferitele etape ale replicării virale:

pătrunderea în celula-gazdă (inhibitori de fuziune, antagonişti de receptori CCR5),

transcrierea materialului genetic viral (inhibitori de revers transcriptază),

formarea proteinelor mature prin clivarea poliproteinelor (inhibitori de protează),

integrarea ADN-ului proviral în materialul genetic al celulei-gazdă (inhibitori de integrază).

Tratamentul infecţiei HIV este întotdeauna combinat (bazat pe asocieri medica-mentoase), administrându-se mai multe antiretrovirale, pentru a asigura blocarea mai multor mecanisme de replicare virală. În acest moment, nu se vorbeşte de un tratament curativ, scopul terapiei fiind unul dublu: obţinerea unei supresii virale susţinute (încărcătură virală nedetectabilă) şi a unui status imun bun (creşterea sau menţinerea ridicată a numărului de celule CD4).

Odată început, tratamentul trebuie continuat pe viaţă, deoarece întreruperea tratamentului duce la pierderea avantajelor obţinute în cursul terapiei (încărcătura virală creşte şi numărul de CD4 scade) şi este asociat totodată cu un risc crescut de dezvoltare a rezistenţei la medicamentele utilizate.

Astfel, este importantă totodată consilierea pacienţilor şi verificarea aderenţei la tratament deoarece o administrare necorespunzătoare a antiretroviralelor asociază un risc mare de dezvoltare a rezistenţei.

Momentul începerii tratamentului se stabileşte în funcţie de caracteristicile fiecărui pacient. Iniţial ghidurile recomandau începerea tratamentului în fazele târzii ale evoluţiei infecţiei, atunci când valoarea CD4 scădea foarte mult, raţiunea fiind evitarea efectelor adverse ale medicamentelor. În contextul dezvoltării de medicamente noi, cu toxicitate mult redusă, date recente arată că tratamentul antiretroviral poate fi început înainte ca valoarea CD4 să scadă foarte mult.

Schema de tratament este individualizată, iar răspunsul virusologic şi imunologic sunt evaluate prin determinarea periodică a încărcăturii virale şi a numărului de CD4. Schema de tratament poate fi revizuită în caz de eşec virusologic (încărcătură virală detectabilă sub tratament), eşec imunologic (scăderea CD4 sub tratament) sau din con siderente de toxicitate medicamentoasă, tolerabilitate sau profil de reacţii adverse (de exemplu lipodistrofie, tulburări gastrointestinale etc.).

Atunci când se ia în calcul prescrierea de medicaţie concomitentă, fie pentru managementul reacţiilor adverse, fie pentru tratamentul comorbidităţilor, trebuie ţinut cont de schema de tratament antiretroviral, cu verificarea potenţialelor interacţiuni medicamentoase.

În absenţa tratamentului, speranţa de viaţă în infecţia HIV este mult redusă, mortalitatea fiind în principal pusă pe seama progresiei la stadiul SIDA şi a asocierii infecţiilor oportuniste. Sub tratament eficace speranţa de viaţă creşte, ajungând la valori similare cu ale populaţiei fără infecţie HIV.

La pacientele însărcinate, tratamentul antiretroviral trebuie început cât mai repede în sarcină, pentru a diminua riscul de transmitere maternofetală a infecţiei. Naşterea se va efectua prin cezariană, nou-născutul nu va fi alăptat la sân şi va primi profilaxie antiretrovirală.

În concluzie, infecţia HIV are o evoluţie cronică, progresie pe termen lung, şi este fatală în absenţa tratamentului specific. Managementul este unul specific, de boli infecţioase, pentru controlarea progresiei bolii, dar şi interdisciplinar, pentru prevenirea, evaluarea şi tratarea multiplelor comorbidităţi.