Sepsisul și șocul septic 2018-08-03T23:34:29+00:00

Sepsisul reprezintă răspunsul inflamator sistemic al organismului la o injurie infecţioasă, cu asocierea unei disfuncţii de organ.

De-a lungul anilor, au existat multiple definiţii şi criterii de stabilire a diagnosticului de sepsis, însă definiţia actualizată în 2014 a sepsisului presupune:

1) infecţie

2) sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

3) disfuncţie de organ (cu altă localizare în afară de sediul primar al infecţiei).

Epidemiologia sepsisului este în relaţie directă cu etiologia infecţioasă. Caracteristicile epidemiologice de tip sursă de infecţie, cale de transmitere şi populaţie receptivă sunt specifice pentru fiecare agent patogen în parte.

Sepsisul asociază morbiditate şi mortalitate semnificativă, cu precădere în absenţa unui tratament etiologic, sau după instalarea şocului septic.

Pentru sepsisul de etiologie bacteriană sau fungică, profilul de sensibilitate la antimicrobiene al agentului patogen poate fi diferit în funcţie de provenienţa tulpinii bacteriene, de exemplu: infecţie dobândită în comunitate, asociată îngrijirilor medicale, sau asociată mediului spitalicesc.

Sepsisul poate fi determinat de infecţii bacteriene, virale, fungice, parazitare etc.

Pentru identificarea etiologiei şi pentru stabilirea unui tratament adecvat este importantă determinarea focarului (sau a focarelor) primar(e) de infecţie, de exemplu, infecţii intraabdominale, de tract urogenital, de tract respirator etc.

Instalarea sepsisului presupune stabilirea unei disfuncţii de organ la distanţă de focarul primar de infecţie (de exemplu insuficienţa respiratorie care complică o pneumonie, fără alte disfuncţii de organ, nu este clasificată drept sepsis).

În patogenia sepsisului a fost incriminată eliberarea de toxine bacteriene (de exemplu: lipopolizaharid, denumit şi endotoxină, sau exotoxinele stafilococice), acestea contribuind alături de alţi factori la activarea răspunsului inflamator sistemic al organismului. În situaţiile în care acest răspuns inflamator este ineficient, organismul nu reuşeşte să elimine infecţia prin mijloace proprii, şi sunt activate multiple căi de semnalizare, ce duc la un răspuns inflamator inadecvat în raport cu injuria bacteriană.

Astfel, sunt eliberate citokine pro- şi anti-inflamatorii, diferite tipuri de mediatori, este activată cascada coagulării şi cea a fibrinolizei, cu posibila formare a microtrombozelor in situ sau cu instalarea coagulării intravasculare diseminate (CID).

În sepsis, patogenia disfuncţiei de organ pare să aibă un substrat biochimic mai degrabă decât unul organic, afectarea fiind de tip reversibil, însă cu un risc de mortalitate extrem de ridicat.

Manifestările clinice depind de:

  • sediul focarului primar de infecţie
  • prezenţa eventualelor focare secundare
  • tipul şi severitatea disfuncţiei de organ
  • instalarea şocului septic
  • caracteristicile pacientului (de exemplu, pacient vârstnic, cu comorbidităţi, existenţa unui fundal de imunodepresie, consum intravenos de droguri, pacient tarat)

Explorările paraclinice iau în considerare atât analize uzuale, cât şi investigaţii specifice în vederea stabilirii etiologiei şi în vederea determinării tipului şi a severităţii disfuncţiei de organ.

Recoltarea probelor microbiologice pentru determinarea agentului etiologic, de exemplu:

  • infecție urinară → 3 seturi de hemoculturi recoltate în puseu febril, urocultură şi sumar de urină
  • focar infecțios cu sediu digestiv → examen coprocitologic şi coproculturi
  • meningite → puncţie lombară
  • pneumonie → lavaj bronho-alveolar

Alegerea tipului de investigaţie este individualizată, în funcţie de întregul context epidemiologic, clinic şi paraclinic. Recoltarea probelor microbiologice se face ideal înainte de începerea tratamentului anti-microbian, însă fără a duce la o întârziere în instituirea tratamentului.

Evaluarea în dinamică a sistemelor şi organelor

prin evaluarea:

  • clearance-ului la creatinină
  • cantităţii de urină emisă
  • concentraţiei de protrombină
  • funcţiei respiratorii şi cardiace

şi efectuarea de investigaţii precum:

  • hemoleucogramă cu formulă leucocitară
  • biochimie serică şi urinară
  • coagulare
  • echilibru acido-bazic
  • markeri inflamatori de tip VSH
  • fibrinogen
  • proteina C reactivă

Procalcitonina a fost mult timp considerată un marker pentru sepsis, putând fi utilizată inclusiv în discernerea între o etiologie virală şi una bacteriană a procesului infecţios. Determinarea lactatului seric poate fi utilă în evaluarea instalării şocului septic.

Investigaţiile imagistice pot fi utile în identificarea şi evaluarea focarului sau a focarelor infecţioase. Astfel, poate fi necesară efectuarea de ecografii, radiografii, sau investigaţii de tip tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanţă magnetică, după caz.

Infecția

→ este documentată prin metode specifice agentului etiologic, de exemplu efectuarea de frotiuri şi coloraţii specifice pentru evaluarea microscopică, efectuarea de culturi în vederea identificării microbiene, recoltarea de serologii specifice, identificare prin PCR etc.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

→ este definit prin două sau mai multe dintre următoarele criterii:

  • leucocitoză sau leucopenie;
  • febră sau hipotermie;
  • tahicardie (alură ventriculară >90/min);
  • polipnee (frecvenţă respiratorie >20/min).

Disfuncţia de organ (cu altă localizare în afară de sediul primar al infecţiei)

→ este identificată prin criterii specifice fiecărui aparat şi sistem, de exemplu:

  • oligo-anurie în insuficienţa renală;
  • scăderea tensiunii arteriale sistolice <90 mmHg;
  • scăderea concentraţiei de protrombină în insuficienţa hepatică;
  • encefalopatie, obnubilare;
  • insuficienţă respiratorie;
  • acidoză metabolică în absenţa unei cauze specifice;
  • trombocitopenie severă etc.

Şocul septic este definit ca sepsis + hipotensiune refractară la administrarea intravenoasă de fluide.

Totodată, este importantă efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte etiologii non-infecţioase de SIRS, ca de exemplu: status post-traumatic, pancreatită, tromboembolism pulmonar etc.

Sepsisul în sine reprezintă o complicaţie a unui proces infecţios activ.

Date fiind morbiditatea şi mortalitatea asociate sepsisului, este importantă determinarea instalării disfuncţiei de organ şi monitorizarea în dinamică a progresiei sau regresiei disfuncţiei de organ sub tratament.

Este deosebit de importantă începerea promptă a unui tratament antimicrobian adecvat, studiile arătând că mortalitatea asociată candidemiei cu şoc septic creşte cu 7,6% cu fiecare oră până la iniţierea unui tratament etiologic.

Complicaţiile care pot surveni diferă în funcţie de factori precum:

  • localizarea focarului primar de infecţie
  • tipul şi severitatea disfuncţiei de organ.

→ în sepsisul cu punct de plecare pneumonic poate apărea insuficienţa respiratorie cu necesitatea instituirii ventilaţiei mecanice.

→ la pacienţii cu valvulopatie există riscul de însămânţare bacteriană în cursul bacteriemiei, cu determinarea secundară a unei endocardite infecţioase.

În contextul activării cascadei coagulării şi a fibrinolizei, poate apărea coagulare intravasculară diseminată.

În caz de instabilitate hemodinamică, perfuzia tisulară poate fi afectată, determinând necroză tisulară periferică sau ducând la instalarea sindromului de disfuncţie multiplă de organ (MSOF sau MODS), cu mortalitate crescută.

Complicaţiile pot apărea la nivelul oricărui aparat sau sistem, incluzând:

  • sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS);
  • scăderea fracţiei de ejecţie cardiacă, cu cardiodilatare compensatorie;
  • insuficienţă suprarenaliană;
  • retenţie azotată, proteinurie sau necroză tubulară acută;
  • dezechilibre metabolice de tip hiperglicemie, acidoză;
  • coagulopatie;
  • complicaţii neurologice;
  • insuficienţă corticosteroidiană asociată patologiilor cu status critic (CIRCI) etc.

În contextul unui status de imunodepresie, complicaţiile pot include reactivări de infecţii virale, de exemplu: herpes simplex, virus varicelo-zosterian, citomegalovirus etc.

În sepsis, este extrem de importantă începerea tratamentului etiologic în cel mai scurt timp, de preferat în prima oră de la prezentarea pacientului la spital. În funcţie de etiologia suspectată, se poate institui tratament antimicrobian cu spectru larg, cu administrare intravenoasă, eventual prin asocieri antibiotice sau de antifungice.

“4D” ai terapiei antimicrobiene:

  • right Drug (antibioticul corect);
  • right Dose (doza corectă important de apreciat în contextul potenţialei coexistenţe a unei insuficienţe renale sau hepatice);
  • right Duration (durata corectă);
  • De-escalation (dezescaladarea terapiei de spectru larg la terapie ţintită, după identificarea agentului patogen şi stabilirea profilului său de sensibilitate la antibiotice).

În stabilirea tratamentului antibiotic sau antifungic trebuie luate în calcul antecedentele medicale, chirurgicale şi infecţioase ale pacientului, stabilirea scorului Carmeli pentru evaluarea potenţialului risc de infecţie cu tulpini bacteriene multi-rezistente, cunoaşterea profilului local de susceptibilitate la antimicrobiene a germenilor, stabilirea provenienţei infecţiei, din comunitate, asociată îngrijirilor medicale, sau asociată mediului spitalicesc.

Administrarea de antifungice trebuie iniţiată de urgenţă la toţi pacienţii la care este suspectată o etiologie fungică a sepsisului sau o suprainfecţie fungică, însă trebuie începută totodată la pacienţii cu neutropenie prelungită >5 zile, la pacienţii cu cateter venos central, la pacienţii cu internare prelungită în secţiile de terapie intensivă, sau la pacienţii care nu prezintă evoluţie favorabilă sub scheme antimicrobiene de spectru larg care acoperă atât coci Gram-pozitivi, cât şi bacili Gram-negativi cu potenţială rezistenţă etc.

Reevaluarea schemei de tratament se va face zilnic, sau de fiecare dată când se obţin informaţii noi privind etiologia sau evoluţia procesului infecţios.

Un element deosebit de important este identificarea tuturor focarelor de infecţie, atât a focarului primar, cât şi a celor secundare sau oculte, pentru a putea asigura sterilizarea acestora prin manevre specifice, după caz:

  • alegerea unui agent antimicrobian cu penetrabilitate bună la nivel tisular;
  • tratamentul chirurgical al abceselor prin incizie, evacuare, lavaj, drenaj şi eventual meşaj;
  • extragerea cateterelor venoase sau arteriale, cu efectuarea de culturi din vârful de cateter şi inserarea unui nou cateter, într-o nouă locaţie, sub tratament antimicrobian.

Tratamentul patogenic vizează cuparea mecanismelor răspunsului inflamator sistemic, de exemplu prin administrarea de corticosteroizi, de antipiretice etc., după caz. Este extrem de importantă asigurarea suportului hemodinamic, respirator şi metabolic.

În şocul septic trebuie avută în vedere re-echilibrarea hidrovolemică, terapia vasopresoare, sau administrarea de agenţi inotropi pozitivi, după caz.

La pacienţii cu hipotensiune arterială refractară la umplerea volemică poate fi necesară contrabalansarea eventualei insuficienţe corticosteroidiene (CIRCI) prin administrarea de corticosteroizi pe termen mediu (5-7 zile), cu scăderea progresivă a dozelor odată cu restabilirea funcţiei endogene.

Pentru corectarea coagulopatiilor poate fi administrată plasmă proaspătă congelată, iar în caz de status protrombotic sau pentru pacienţii imobilizaţi pe termen mediu sau lung, poate fi începută o anticoagulare profilactică. Pentru suplinirea funcţiei renale poate fi luată în calcul începerea unui program de dializă.

Tratamentul simptomatic este de asemenea individualizat, putând viza terapia durerii sau a altor simptome prezente.

Tratamentul igieno-dietetic ia în calcul prevenirea escarelor, prevenirea transmiterii infecţiei prin menţinerea unei igiene stricte şi prin respectarea măsurilor universale de protecţie etc. Totodată, este importantă asigurarea suportului nutritiv pentru a contrabalansa statusul hipercatabolic, de preferat prin nutriţie enterală mai degrabă decât parenterală, în cazurile în care este posibil.

În concluzie, sepsisul este răspunsul inflamator sistemic al organismului, cu disfuncţie de organ cu altă localizare în afară de sediul primar al infecţiei, la o injurie infecţioasă.

Sepsisul şi şocul septic asociază morbiditate şi mortalitate importantă, fiind necesară luarea în cel mai scurt timp a tuturor măsurilor pentru stabilirea etiologiei, astfel încât un tratament cu antimicrobiene de spectru larg să poată fi început în prima oră de la prezentarea pacientului.

Este totodată importantă asigurarea suportului hemodinamic, respirator şi metabolic, cu corectarea deficitelor asociate disfuncţiei de organ.

No No