Endocardita infecțioasă 2018-08-08T17:12:08+00:00

Este o boală infecţioasă gravă, cu mortalitate ridicată, având leziune caracteristică vegetaţia – masă amorfa conţinând trombocite, fibrină, microorganisme şi celule inflamatorii.

Se localizează frecvent la nivelul valvelor cardiace, dar şi pe alte structuri cardiace normale/patologice sau la nivelul protezelor şi dispozitivelor intracardiace.

Epidemiologie

Incidenţa creşte peste vârsta de 30 de ani şi este maximă în decadele 7-8 de viaţă. Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decât femeile raportul fiind de (2:1).

Majoritatea pacienţilor au afecţiuni predispozante:

malformaţii cardiace congenitale

boală valvulară

hipertrofie ventriculară stângă predominant septală

proteze şi dispozitive intracardiace

cateter venos

consum de droguri intravenos.

La pacienţii consumatori de droguri intavenoase precum şi la purtătorii de dispozitive intra-cardiace (pacemaker, defibrilator) apare frecvent endocardita de cord drept.

Endocardita pe proteză poate fi precoce (<1 an de la intervenţia chirurgicală) sau tardivă (>1 an de la intevenţia chirurgicală).

Etiologie

Conform etiologiei microbiene, se clasifică în:

Endocardita infecţioasă cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri): frecvent determinată de streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus).

Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative: apare la pacienţii trataţi anterior cu antibiotice pentru sindromul infecţios la care hemoculturile rămân negative mai multe zile sau când etiologia este determinată de microorganisme fastidioase (anumiţi streptococi, bacili Gram negativi din grupul HACEK, Brucella, fungi) sau de bacterii intracelular (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia).

Tablou clinic

Simptomatologie

Apar simptome generale produse de infecţie:

stare generală alterată

febră/subfebrilitate

transpiraţii nocturne

inapetenţă

scădere ponderală

artralgii

mialgii

Simptomele determinate de disfuncţia valvulară au grade diferite de severitate.

Pot apărea simptome determinate de accidentele embolice: cerebrale (afazie), retiniene (pierderea vederii), renale (colică renală), ischemie acută a membrelor inferioare.

Examen obiectiv

Cel mai caracteristic este apariţia unui suflu nou sau schimbarea caracterului unor sufluri preexistente.

Întâlnim semne asociate accidentelor embolice: splenomegalie, deficite neurologice, hematurie, iar în etapele avansate apar modificări cutanate: peteşii, hemoragii subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway.

Explorări paraclinice

1. Probe de laborator

apare leucocitoză, frecvent cu neutrofilie, anemie normocromă, normocitară, VSH crescut, PCR crescut, complexe imune circulante, factor reumatoid, crioglobuline, imunoglobuline, proteinurie, hematurie.

hemoculturile sunt esenţiale pentru diagnostic, fiind pozitive în 85% din cazuri.

sunt necesare hemoculturi seriate (minim 3 hemoculturi, recoltate în interval de 24 de ore) şi antibiogramă.

2. Ecocardiografia transtoracică

este metoda diagnostică de primă linie;

se repetă după 7 zile dacă rezultatul este negativ;

se identifică vegetaţii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme valvulare, pseudoanevrisme, dehiscenţe de proteze;

urmăreşte pacientul în evoluţie după începerea tratamentului.

3. Ecocardiografia transesofagiană

este necesară când există înaltă suspiciune clinică şi echografia transtoracică este negativă;

oferă informaţii mai exacte despre dimensiunea vegetaţiilor şi apariţia complicaţiilor.

4. Imagistica prin rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată nu se folosesc de rutină.

5. Examenul morfopatologic al pieselor de rezecţie chirurgicală.

Diagnostic

Se stabileşte pe baza criteriilor Duke modificate

Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu major şi 3 criterii minore sau 5 criterii minore.

Criterii majore:

două hemoculturi pozitive

dovezi ecocardiografice de injurie endocardică

▸vegetaţii

▸abcese

▸dehiscenţă parţială de proteză

▸regurgitări valvulare nou-apărute

Criterii minore:

condiţii predispozante

febră >38°C

fenomene vasculare

▸emboli septici arteriali

▸infarcte pulmonare septice

▸anevrisme micotice

▸hemoragii intracraniene

▸hemoragii conjunctivale

▸hemoragii Janeway

fenomene imunologice

▸glomerulonefrite

▸noduli Osler

▸pete Roth

▸factor reumatoid prezent

o hemocultură pozitivă.

Complicaţii

Cele mai frecvente:

insuficienţă cardiacă (distracţii valvulare importante)

accidente embolice

abces splenic

insuficienţă renală

miocardită

pericardita.

Tratament

Terapia antibiotică

are ca scop eradicarea agentului etiologic

este preferabilă antibioterapia ţintită, ghidată în funcţie de antibiogramă (vezi tabelul 12.1) care se menţine 2-6 săptămâni în cazul endocarditei pe valve native şi 4-6 săptămâni pentru endocardita pe proteze valvulare

în cazul protezelor valvulare se va asocia întotdeauna şi rifampicină 1200 mg/zi, minim 6 săptămâni.

dacă agentul etiologic nu este identificat, se administrează empiric antibioterapie cu spectru larg.

Tratamentul chirurgical

se face preferabil la distanţă de evenimentul acut, după eradicarea infecţiei şi vizează îndepărtarea vegetaţiilor şi înlocuirea valvelor afectate

tratamentul chirurgical în timpul fazei acute se asociază cu o mortalitate ridicată

tratament chirurgical de urgenţă se face atunci când infecţia este necontrolată de tratamentul antibiotic, apar distrucţii valvulare importante şi insuficienţă cardiacă, dar şi pentru prevenirea evenimentelor embolice în cazul vegetaţiilor mari de peste 10 mm.

Profilaxia endocarditei infecţioase

Comparativ cu vechile recomandări în care se făcea profilaxia endocarditei infecţioase la toate manevrele invazive, în prezent s-au redus foarte mult indicaţiile, datorită absenţei dovezilor ştiinţifice care să susţină aceste practici.

Igiena orală bună, controalele stomatologice regulate, asepsia din timpul procedurilor invazive joacă un rol important în reducerea riscului de endocardită.

Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie luată în considerare exclusiv pentru pacienţii cu risc înalt de endocardită şi recomandată numai pentru procedurile cu risc crescut.

Tabel 12.1. Tratamentul antibiotic în endocardita infecţioasă în funcţie de agentul etiologic

Endocardita infecţioasă

Antibiotic recomandat

Doza la adult

Durata tratamentului

Streptococ sensibil la penicilină

Penicilina G sau Amoxicilină sau Ceftriaxon

12-18 milioane UI/zi, i.v.

în 6 doze 100-200 mg/kgc/zi, i.v.

în 4 – 6 doze 2 g/zi, i.v. sau i.m. o doză

4 săptămâni

Streptococ sensibil la penicilină la pacienţi alergici la penicilină

Vancomicină

30 mg/kgc/zi i.v. în două doze

4 săptămâni

Stafilococ meticilin sensibil

Flucoxacilin sau Oxacilin sau Gentamicină

12 g/zi, i.v. în 4-6 doze

3 mg/kgc/zi în 2-3 doze

4-6 săptămâni

Stafilococ meticilin rezistent

Vancomicină cu Gentamicină

30 mg/kgc/zi i.v. în două doze

3 mg/kgc/zi în 2-3 doze

4-6 săptămâni 3-5 zile

Sunt consideraţi pacienți cu risc înalt cei care prezintă:

proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru reparare valvulară

endocardită infecţioasă în antecedente

boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale după corecţia chirurgicală, cu șunturi sau conducturi paleative

boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu implantare de material protetic pe cale intervenţională sau chirurgicală

Profilaxia endocarditei infecţioase nu mai este recomandată pentru alte boli valvulare sau congenitale.

Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice care implică manipulare gingivală sau a regiunii periapicale a dinţilor, ori perforarea mucoasei orale.

Nu se mai recomandă profilaxia endocarditei infecţioase la pacienţii supuşi unor examinări endoscopice de căi respiratorii, digestive sau urinare.

Administrarea antibioticului se face cu 30-60 de minute înaintea procedurii. Se va administra amoxicilină sau ampicilină 2 g oral sau intravenos, iar pentru persoane alergice la aceste antibiotice se va administra clindamicină 600 mg oral sau intravenos.

No No