Sindroame coronariene acute fără supradenivelare de segment ST 2018-08-12T22:49:28+00:00

Definiţii

Termenul general de sindroame coronariene acute (SCA) cuprinde un spectru larg de prezentări clinice care variază de la angina de efort agravată la infarctul miocardic acut (IMA) şi angina pectorală postinfarct.

În funcţie de modificările electrocardiogramei (ECG) şi nivelul markerilor serici care detectează necroza miocardică, SCA pot fi încadrate în:

angină instabilă (în care modificările ECG sunt variate şi pot include şi prezenţa supradenivelării tranzitorii de segment ST);

IMA (cu sau fără supradenivelare de segment ST, în funcţie de aspectul ECG).

Electrocardiograma în 12 derivaţii este investigaţia cheie pentru încadrarea pacienţilor cu IMA în cele două tipuri principale:

cu supradenivelare persistentă de segment ST (ST Elevation Myocardial Infarction, STEMI)

fără supradenivelare de segment ST (non-ST)

Infarctul miocardic acut reprezintă necroza miocardică datorată unei ischemii miocardice acute prelungite. Termenul de IMA trebuie folosit doar dacă există dovada necrozei miocardice într-un context clinic sugestiv pentru ischemie miocardică.

Necroza miocardică poate fi demonstrată prin:

detectarea creşterii în sânge a markerilor de necroză miocardică;

demonstrarea pierderii de miocard viabil folosind diverse metode imagistice;

detectarea prezenţei undelor Q patologice noi pe ECG;

examen morfopatologic.

Metodele biochimice şi imagistice actuale permit detectarea unor zone mici de miocard necrozat, ceea ce a condus la elaborarea de către cele mai importante societăţi de cardiologie a unor criterii bine stabilite de definiţie a IMA.

Dintre acestea, în practica clinică diagnosticul de IMA se stabileşte cel mai frecvent prin detectarea creşterii şi/sau scăderii markerilor de necroză miocardică (preferabil troponina) împreună cu cel puţin unul dintre următoarele:

simptome de ischemie miocardică;

modificări ECG sugestive pentru ischemie nouă: modificări noi de segment ST- T sau bloc de ramură stângă (BRS) nou apărut;

apariţia de unde Q patologice pe ECG;

dovada imagistică a unei pierderi recente de miocard viabil sau apariţia unei modificări noi a cineticii peretelui ventriculului stâng (VS).

Diagnosticul de IMA se poate stabili în anumite condiţii şi la pacienţii cu moarte subită cardiacă, chiar în absenţa detectării nivelului markerilor de necroză miocardică, dacă există simptome sugestive de ischemie miocardică însoţite de o supradenivelare recentă de segment ST sau de BRS nou apărut şi/sau dovada de tromb proaspăt la coronarografie şi/sau la autopsie.

Incidenţa sindroamelor coronariene acute (SCA) fără supradenivelare de segment ST (SCA non-ST) în populaţie este în jur de 3 la 1000 locuitori, depăşind incidenţa infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI).

La nivel european, mortalitatea iniţială, în spital, este de 3-5%; ea este mai mică decât la pacienţii cu STEMI (de cca 7%). După 6 luni, rata de mortalitate se egalizează (12-13%) pentru ambele forme de sindroame coronariene acute, SCA non-ST şi STEMI.

La distanţă, prognosticul pacienţilor cu SCA non-ST rămâne mai rezervat decât al pacienţilor cu STEMI, la acesta contribuind revascularizarea precoce în STEMI, vârsta pacienţilor şi comorbidităţile, în special diabetul zaharat şi boala cronică de rinichi.

Fiziopatologie

SCA includ o paletă largă de situaţii clinice al căror mecanism principal este ischemia miocardică, caracterizată prin reducerea brutală, acută sau subacută, a perfuziei miocardice. Aceasta apare prin ruptura sau fisura unei plăci coronariene aterosclerotice, peste care se suprapun diverse grade de tromboză coronariană, embolizare distală şi vasoconstricţie (figura 7.4):

tromboză coronariană acută şi non-ocluzivă

suprapusă pe o placă de aterom complicată (ruptă sau fisurată)

apare în cazul plăcilor vulnerabile, de tip fibroaterom, cu înveliş fibros subţire şi miez lipidic bogat, ce apar de obicei la subiecţii cu disfuncţie endotelială, inflamaţie pan-coronariană şi/sau aterotromboză accelerată;

vasospasmul coronarian este frecvent asociat;

acesta reprezintă mecanismul principal în angina Prinzmetal (spasm intens focal pe o arteră coronară epicardică, afectată aterosclerotic), precum şi în angina microvasculară.

forma ne-aterosclerotică

cele mai frecvente cauze sunt:

anomaliile coronariene

traumatismele toracice complicate cu hematom sau disecţie coronariană sau/şi aortică

vasculitele cu determinare coronariană (boala Takayasu)

emboliile coronariene (fibrilaţia atrială, aortita luetică, depresurizare bruscă la scafandrii de mare adâncime),

consumul de droguri vasoactive (cocaină).

Figura 7.4. Procesul fiziopatologic al ocluziei trombotice

SCA pot fi precipitate de factori extracoronarieni ce determină:

1. creşterea consumului miocardic de oxigen (febră, tahiaritmii, tireotoxicoză)

2. reducerea fluxului coronarian (hipotensiune arterială prelungită)

3. reducerea eliberării de oxigen la nivel miocardic (anemie sau hipoxemie de diverse cauze)

Diagnosticul pozitiv, precum şi stratificarea riscului de deces şi de evenimente cardiace ischemice non-fatale, la pacienţii cu simptomatologie sugestivă pentru SCA se face pe baza anamnezei, examenului clinic, ECG-ului şi a determinării markerilor cardiaci.

Diagnosticul iniţial al unui SCA non-ST este un diagnostic de excludere, bazat pe lipsa unei supradenivelări persistente de ST pe ECG. Ulterior, diferenţierea dintre SCA non-ST şi angina instabilă se va face pe baza markerilor de necroză miocardică. Investigaţiile imagistice se vor utiliza pentru a confirma sau infirma diagnosticele diferenţiale.

clinic

Durerea coronariană tipică este simptomul principal.

Este obligatoriu să se facă diagnosticul diferenţial cu alte cauze de durere toracică, cum ar fi:

embolia pulmonară

disecţia de aortă

pericarditele

pneumotoraxul

pneumonia

pleureziile

Forme clinice particulare în SCA non-ST:

Angina de novo sau cu debut recent (mai puţin de 30 de zile)

la o persoană care nu are istoric de boală coronariană;

această formă are o frecvenţă ridicată (până la 20% din formele de prezentare)

evoluază adesea (20-25% din cazuri) spre infarct de miocard.

Angina agravată sau crescendo

este caracterizată de accese dureroase mai intense şi mai numeroase sau cu durată mai prelungită, la eforturi mai mici sau în condiţii altă dată neutre (emoţii, frig, postprandial etc.);

intensificarea simptomelor şi răspunsul tardiv la nitroglicerină reprezintă elemente de risc crescut.

Angina de repaus

uneori nocturnă, alteori prelungită (cu durată de peste 15 minute), de obicei fără un factor declanşator;

apariţia ei la un anginos vechi, cu repetarea zilnică şi cu intensitate crescută, reprezintă elemente de risc crescut.

Angina post infarct precoce (în primele 30 de zile de la un infarct miocardic)

reprezintă un alt tip particular, cu risc foarte înalt.

apariţia ei la pacientul ne-revascularizat intervențional reprezintă o indicaţie fermă ca pacientul respectiv să fie trimis de urgenţă către un laborator de cateterism cardiac.

Angina post revascularizare coronariană

indiferent de momentul apariţiei sau de motivul care a dus iniţial la revascularizare, este de asemenea încadrată în formele clinice de SCA non-ST.

Forme clinice atipice în SCA:

durerea toracică nespecifică sau aşa-zisele echivalenţe de durere, cum ar fi dispneea progresivă, fatigabilitatea neexplicată, manifestări de insuficienţă ventriculară stângă.

prezentările atipice sunt mai frecvente la pacienţii peste 75 de ani, femei, diabetici sau cei cu boală renală cronică.

Braunwald a propus o clasificare bazată pe severitatea simptomelor, circumstanţelor de apariţie ale episoadelor de angină şi intensitatea tratamentului, după cum urmează:

Severitatea anginei conform Braunwald:

I. Debut recent, sever sau accelerat. Fără durere în repaus în ultimele luni

II. Angina pectorală în repaus apărută în ultima lună (fără episoade anginoase în ultimele 48 de ore)

III. Angina pectorală în repaus şi acută (cu episoade anginoase în ultimele 48 de ore)

A. Angină instabilă secundară (în anemie, infecţie, febră etc.). Are loc în prezenţa unor condiţii extracardiace particulare, care intensifică ischemia miocardică.

B. Angină instabilă primară.

C. Angină post infarct (<2 săptămâni).

1. Fără tratament sau tratament minim.

2. Simptomele nu dispar sub tratamentul medicamentos standard.

3. Simptomele persistă chiar şi sub tratamentul maxim tolerat cu beta-blocanţi, nitraţi şi blocanţi ai canalelor de calciu.

Modalitatea de a combina cele trei categorii descrise mai sus este utilă în clasificarea SCA non-ST; spre exemplu, tipul III C 3 Braunwald descrie angina de repaus, aparută precoce post infarct, sub tratament maximal.

Examenul fizic este frecvent normal când se efectuează în afara episoadelor anginoase.

Există câteva semne care reprezintă criterii de risc înalt, cum ar fi:

galopul ventricular

suflul sistolic de regurgitare mitrală (prin insuficienţă mitrală ischemică)

aritmiile ventriculare sau supraventriculare

semnele de insuficienţă cardiacă

instabilitatea hemodinamică.

Pot fi prezente, de asemenea, semnele de ateroscleroză periferică sau cerebrovasculară sau elemente clinice de patologie asociată care ar putea favoriza apariţia anginei pectorale instabile secundare cum ar fi: anemie, hipertiroidie, insuficienţă respiratorie, infecţie cu localizare variată, febră de diverse cauze etc.

Paraclinic

Electrocardiograma (ECG) are valoare diagnostică de primă linie în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de SCA. ECG-ul standard în 12 derivaţii trebuie obţinut şi interpretat în primele 10 minute de la primul contact medical.

Dacă ECG-ul iniţial este normal sau neconcludent, şi pacientul redevine simptomatic, înregistrări seriate ale ECG în timpul durerii trebuie obţinute şi comparate cu traseul electric din afara simptomelor. Comparaţia cu înregistrările ECG anterioare, dacă sunt disponibile, este importantă mai ales la pacienţii cu hipertrofie ventriculară stângă sau infarct miocardic în antecedente.

Înregistrările ECG trebuie repetate la 3 ore, 6-9 ore şi la 24 de ore după prezentare, în caz de recurenţă a anginei, precum şi înainte de externare. Derivaţiile suplimentare (V7-V9 ) şi precordiale drepte sunt frecvent necesare pentru diagnosticul ischemiei în teritoriul arterei circumflexe sau în teritoriul ventriculului drept.

Modificările ECG caracteristice în SCA non-ST sunt (figura 7.5):

subdenivelări de segment ST;

modificări de undă T;

supradenivelare tranzitorie <30 de min. de segment ST;

blocuri de ramură tranzitorii în timpul accesului anginos.

Figura 7.5. Modificări ECG caracteristice pentru SCA non-ST. Subdenivelare de segment ST în teritoriul antero-lateral.

De menţionat că ECG-ul iniţial complet normal nu exclude posibilitatea de SCA, iar modificările dinamice de ST-T reprezintă un criteriu de risc înalt.

Testul ECG de efort este recomandat la pacienţii cu durere toracică care sugerează un SCA, dar cu ECG de repaus şi markeri cardiaci normali în mod repetat.

Markerii cardiaci – troponinele T şi I

au un rol central în diagnosticul şi stratificarea riscului, făcând distincţia între angina instabilă şi IMA non-ST, aşa cum am arătat mai sus

sunt mai specifice şi mai sensibile decât markerii tradiţionali (CK, CK-MB şi mioglobina).

nu există practic diferenţe importante între semnificaţia troponinei I sau T.

creşterea troponinelor reflectă leziune miocardică secundară embolizării distale de la nivelul trombilor bogaţi în plachete din placa ruptă sau fisurată troponinele pot fi considerate un marker al trombozei coronariene active, reprezentând un criteriu de risc înalt.

creşterea de troponine survine la 4-6 ore de la debutul simptomelor, iar troponinele rămân crescute până la 2 săptămâni.

determinările de troponine se realizează la momentul prezentării şi, dacă prima determinare este negativă, se repetă la 3-6 ore şi la 12 ore de la prezentare.

dacă este disponibilă, se recomandă determinarea troponinei înalt-sensibile („high-sensitive troponin”) la momentul prezentării la spital şi cu retestare la 3 ore.

trebuie avut în vedere diagnosticul diferenţial cu alte cauze care determină creşteri de troponine, cum ar fi insuficienţa renală acută sau cronică, insuficienţa cardiacă congestivă severă, criza hipertensivă, tahi- sau bradiaritmiile, embolia pulmonară, miocardita, accidentul vascular cerebral sau hemoragia subarahnoidiană, disecţia de aortă, sindromul de balonizare apicală (cardiomiopatia Tako-Tsubo), pacienţi critici, cu sepsis sau arsuri întinse.

Explorările imagistice

Ecocardiografia

reprezintă cea mai importantă tehnică imagistică neinvazivă în SCA

este recomandată de rutină, la toţi pacienţii cu suspiciune de SCA, încă din camera de gardă

permite evaluarea funcţiei sistolice a ventriculului stâng, identificarea tulburărilor tranzitorii de cinetică segmentară, precum şi a regurgitării mitrale dinamice din timpul episoadelor ischemice.

permite diagnosticul diferenţial cu disecţia de aortă, embolia pulmonară, stenoza aortică, cardiomiopatia hipertofică şi cu pericardita.

Ecocardiografia de stres sau scintigrafia miocardică de perfuzie

sunt recomandate la pacienţii cu durere toracică care sugerează un SCA, dar cu ECG de repaus şi markeri cardiaci normale în mod repetat, la care testul ECG de efort nu poate fi făcut sau este neconcludent.

IRM cardiac

este rar indicat, de obicei în cazurile care necesită diagnosticul diferenţial cu miocarditele.

Tomografia computerizată cu secţiuni multiple

este de asemenea rar indicată din cauza accesului dificil şi a costurilor mari;

permite vizualizarea neinvazivă a arterelor coronare

poate fi utilă pentru diagnosticul de excludere al bolii coronariene aterosclerotice sau a unor anomalii coronariene

Coronarografia

reprezintă standardul de aur pentru identificarea prezenţei şi severităţii bolii coronariene

permite de asemenea evaluarea concomitentă a funcţiei ventriculului stâng prin ventriculografie.

trebuie efectuată de urgenţă (vezi detaliile la tratament), în scop diagnostic, în următoarele situaţii:

1. pacienţi cu SCA- nonST cu risc înalt

coronarografia evidenţiază leziuni semnificative (stenoze cu diametru >50%) univasculare în 30-40% din cazuri, multivasculare la 45-60% din cazuri şi leziuni de trunchi comun de arteră coronară stângă în 4-8% din cazuri;

10-15% dintre pacienţii cu SCA non-ST prezintă artere coronare epicardice normale angiografic sau fără leziuni semnificative

prezenţa afectării multivasculare şi a trombusului intracoronarian reprezintă criterii de risc înalt

2. pacienţi cu angină recurentă şi modificări dinamice ST-T sau troponine crescute (în absenţa modificărilor ECG);

3. pacienţi cu diagnostic diferenţial neclar în pofida examinărilor imagistice neinvazive.

Diagnostic diferenţial

SCA non-ST trebuie diferenţiate de STEMI, de angina stabilă, precum şi de alte condiţii cardiace şi extracardiace care produc dureri toracice (tabelul 7.5). Diferenţa dintre SCA-nonST şi angina instabilă nu are o importanţă deosebită, ambele condiţii având o atitudine terapeutică similară.

Tabelul 7.5. Principalele afecţiuni cardiace şi non-cardiace care fac obiectul diagnosticului diferenţial în SCA non-ST

Cauze cardiace

Cauze pulmonare

Cauze vasculare

Cauze hematologice

Cauze gastro-intestinale

Altele

Miocardite

Embolie pulmonară

Disecţie de aortă

Anemii

Spasm esofagian

Discopatie cervicală

Pericardite

Pneumonie

Anevrism de aortă

Criza de siclemie

Esofagite

Leziuni musculare traumatice/inflamatorii

Cardiomiopatii

Pleurezii

Ulcer peptic

Costocondrită

Valvulopatii

Pneumotorax

Pancreatite

Herpes zoster

Cardiomiopatia

Pneumotorax

Colecistite

Tako-Tsubo

Traumatisme cardiace

Stratificarea riscului

De îndată ce a fost pus diagnosticul de SCA non-ST, următorul pas este cel de încadrare într-o clasă de risc, cu scopul de a alege strategia terapeutică optimă, pentru prevenţia şi reducerea complicaţiilor şi îmbunătăţirea prognosticului. Clasele de risc, conform clasificării lui Topol, sunt următoarele:

Risc crescut implică cel puţin una dintre următoarele caracteristici:

1. accentuarea simptomelor ischemice în ultimele 48 de ore;

2. durere continuă prelungită (>20 minute) în repaus sau ne-ameliorată de nitroglicerină;

3. edem pulmonar, cauzat cel mai probabil de ischemie;

4. prezenţa de galop sau raluri noi/agravate;

5. prezenţa de hipotensiune, bradi- sau tahicardie;

6. prezenţa de suflu de regurgitare mitrală nou sau agravat;

7. prezenţa de aritmii ventriculare maligne;

8. angină de repaus cu modificări dinamice de ST >0,5 mm;

9. vârsta >75 de ani;

10. BRS/BRD nou apărute (sau presupus a fi nou apărute);

11. funcţie sistolică deprimată cu FE <40%;

12. nivele de troponină crescute.

Risc intermediar înseamnă absenţa modificărilor enumerate mai sus, dar prezenţa oricăreia dintre următoarele:

1. infarct miocardic în antecedente;

2. istoric de boală arterială periferică sau cerebrovasculară;

3. angină prelungită (>20 de minute), ameliorată la repaus sau cu nitroglicerină;

4. angină pectorală nocturnă;

5. angină pectorală cu modificări dinamice de undă T;

6. unde Q patologice sau subdenivelare ST <1 mm în mai multe derivaţii;

7. vârsta >70 de ani;

8. nivele de troponină uşor crescute.

Risc scăzut înseamnă absenţa modificărilor enumerate mai sus, dar prezenţa oricăreia dintre următoarele (în condiţiile unui ECG normal sau nemodificat în timpul unui episod de disconfort toracic şi a unor nivele de troponină normale):

1. creşterea frecvenţei, severităţii sau a duratei anginei;

2. scăderea pragului anginos;

3. angină cu debut recent (între 2 săptămâni şi 2 luni).

Tratamentul

Măsurile iniţiale

Se adresează combaterii durerii prin administrare de:

oxigen pe mască/sondă nazală 4-6 l/min, în special dacă SaO2<90%;

nitroglicerină sublingual sau intravenos;

morfină 3-5 mg i.v., dacă durerea este severă.

Medicaţia antiischemică

Acţionează prin reducerea consumului miocardic de oxigen (prin reducerea frecvenţei cardiace, a tensiunii arteriale, a presarcinii şi a contractilităţii miocardice) sau prin creşterea aportului miocardic de oxigen (prin vasodilataţie coronariană).

Beta-blocantele

inhibă efectele miocardice ale catecolaminelor circulante şi reduc consumul miocardic de oxigen

tratamentul oral cu beta-blocante cardioselective (cum ar fi metoprolol, carvedilol, bisoprolol) este indicat la toţi pacienţii cu SCA non-ST, în special la cei cu disfuncţie ventriculară stângă, în absenţa contraindicaţiilor majore (bradicardia sau bloc atrioventricular de grad înalt, bronhospasm activ, hipotensiune, şoc cardiogen)

ținta tratamentului este dispariţia durerii şi menţinerea frecvenţei cardiace între 50-60 bpm.

Nitraţii acţionează prin următoarele mecanisme:

scad consumul miocardic de oxigen prin efect venodilatator, cu reducerea consecutivă a presarcinii;

cresc aportul miocardic de oxigen prin vasodilataţie coronariană (la nivelul coronarelor epicardice, coronarelor mici şi colateralelor).

la pacienţii cu angină recurentă şi/sau semne de insuficienţă ventriculară stângă se recomandă nitroglicerina i.v. 12-24 de ore, cu evitarea hipotensiunii.

este contraindicată administrarea de nitraţi la pacienţii trataţi cu inhibitori de 5-fosfodiesterază (sildenafil, vardenafil, tadalafil etc.) datorită riscului de vasodilataţie excesivă şi hipotensiune severă.

Blocantele canalelor de calciu

dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina etc.)

au efect vasodilatator

se recomandă utilizarea lor la pacienţii care rămân simptomatici sub nitraţi şi beta-blocante

nu se recomandă utilizarea de dihidropiridine cu acţiune scurtă (nifedipina cu eliberare rapidă) datorită efectului vasodilatator brutal, urmat de stimulare simpatică reflexă, precum şi datorită efectului de furt coronarian (produc vasodilataţie numai pe arterele coronare epicardice)

non-dihidropiridinele (verapamil, diltiazem)

au efect de reducere a contractilităţii miocardice

se recomandă utilizarea lor la pacienţii cu SCA non-ST şi care prezintă contraindicaţii la administrarea de beta-blocante.

blocantele canalelor de calciu sunt recomandate de elecţie la pacienţii cu angină vasospastică.

sunt contraindicate la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă, insuficienţă cardiacă congestivă sau hipotensiune.

Medicaţia antiplachetară

Activarea plachetelor urmată de agregare joacă un rol dominant în propagarea trombozei arteriale şi, în consecinţă, reprezintă o ţintă terapeutică majoră în tratamentul SCA non-ST. Medicaţia antiplachetară trebuie iniţiată cât mai precoce posibil, cu scopul reducerii complicaţiilor ischemice majore şi al evenimentelor aterotrombotice recurente.

Aspirina

inhibă COX-1

reduce formarea de tromboxan A2 şi induce inhibiţie plachetară permanentă;

ca urmare, reduce apariţia recurenţelor de infarct miocardic şi riscul de deces la toţi pacienţii cu SCA non-ST.

în absenţa contraindicaţiilor majore (alergie la aspirină, sângerare gastrointestinală activă) aspirina trebuie administrată la toţi pacienţii, cu o doză iniţială de încărcare de 150-300 mg (de preferat non-enterosolubilă), urmată de o doză de menţinere de 75-100 mg pe termen lung (de preferat entero-solubilă).

Inhibitorii receptorilor P2Y12

blochează legarea ADP şi activarea plachetelor

asocierea lor cu aspirina este recomandată la toţi pacienţii cu SCA non-ST

tratamentul antiplachetar dual trebuie menţinut pe o durată de 12 luni în absenţa contraindicaţiilor, cum ar fi riscul excesiv de sângerare.

la pacienţii cu istoric de hemoragie gastrointestinală sau ulcer, sau cu factori de risc multipli pentru sângerare (infecţie cu H. pylori, vârsta peste 65 de ani, tratament cu anticoagulante orale sau corticosteroizi), se recomandă utilizarea, în combinaţie cu tratamentul antiplachetar dual, a unui inhibitor de pompă de protoni (altul decât omeprazol, datorită unei posibile interacţiuni cu clopidogrelul; de preferat pantoprazolul sau esomeprazolul).

Clopidogrelul

este un inhibitor ireversibil al receptorilor P2Y12;

intră în acţiune în 2-4 ore

efectul durează 3-10 zile

necesită oprirea cu cel puţin 5 zile înaintea unei intervenţii chirurgicale majore.

dozele recomandate sunt doza de încărcare 300-600 mg, urmată de doza de întreţinere 75 mg/zi.

la pacienţii trataţi invaziv prin angioplastie coronariană cu implantarea de stent, care nu prezintă risc de sângerare, se recomandă o doză de încărcare de 600 mg.

în caz de risc crescut de tromboză subacută de stent (dar fără risc de sângerare), se recomandă doza de întreţinere dublă, de 150 mg/zi, în prima săptămână după intervenţia coronariană percutană, urmată apoi de doza clasică de 75 mg/zi, timp de un an, în lipsa contraindicaţiilor.

ghidurile actuale recomandă utilizarea clopidogrelului la pacienţii cu SCA non-ST doar atunci când noii inhibitori de receptori P2Y12, prasugrelul sau ticagrelorul, nu sunt disponibili.

Prasugrelul

este un inhibitor ireversibil al receptorilor P2Y12, cu efect rapid (intră în acţiune în cca 30 de minute) şi care durează 5 -7 zile.

are eficienţă superioară clopidogrelului pe evenimentele cardiovasculare majore, dar cu preţul creşterii semnificative a riscului de sângerări majore.

dozele recomandate sunt: doza de încărcare de 60 mg şi doza de întreţinere de 10 mg/zi.

este recomandat la pacienţii fără risc hemoragic major, fără accidente vasculare cerebrale/accidente ischemice tranzitorii în antecedente şi <75 de ani, şi care sunt supuşi unei strategii invazive.

Ticagrelorul

este un inhibitor reversibil al receptorilor P2Y12, cu efect rapid (intră în acţiune în cca 30 de minute) şi durată de acţiune scurtă de cca 3-4 zile.

are o eficienţă superioară clopidogrelului în prevenirea evenimentelor aterotrombotice recurente şi un profil de siguranţă asemănător.

dozele recomandate sunt: doza de încărcare de 180 mg şi doza de întreţinere de 90 mg x 2/zi.

este indicat la toţi pacienţii cu SCA non-ST cu risc intermediar şi înalt, indiferent de strategia iniţială de tratament, inclusiv la cei pre-trataţi cronic cu clopidogrel.

Inhibitorii de glicoproteină plachetară IIb IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban)

blochează calea finală a agregării plachetare (receptorul plachetar Ilb/IIIa).

nu este recomandată folosirea lor de rutină, ci doar la pacienţii trataţi invaziv precoce şi care prezintă criterii de risc ischemic înalt (troponine crescute, diabetici, trombus vizibil angiografic).

Medicaţia anticoagulantă

Anticoagulantele sunt utilizate în tratamentul SCA non-ST pentru reducerea riscului trombotic acut. Ele acţionează prin reducerea generării şi/sau activităţii trombinei.

Medicaţia anticoagulantă, împreună cu tratamentul antiplachetar dual (aspirină + inhibitor receptor P2Y12) reprezintă prima linie de tratament medicamentos în SCA non-ST, în lipsa accesului la tratamentul intervenţional.

La pacienţii trataţi invaziv precoce, medicaţia anticoagulantă şi antiplachetară reprezintă adjuvante obligatorii. Alegerea medicamentului anticoagulant se face după eficienţă şi după evaluarea riscului individual de sângerare.

Dacă durata tratamentului antiplachetar dual în SCA non-ST este de 12 luni, indiferent dacă pacienţii sunt stentaţi sau nu, în lipsa contraindicaţiilor durata tratamentului anticoagulant este diferită în funcţie de strategia de tratament:

la pacienţii trataţi conservator, anticoagularea se va menţine pe toată perioada internării;

la cei trataţi invaziv, anticoagularea se opreşte după angioplastia coronariană, în absenţa altor indicaţii speciale.

După mecanismul de acţiune, medicamentele anticoagulante folosite în SCA non-ST pot fi clasificate astfel:

Inhibitori indirecţi ai coagulării (necesită legarea de antitrombina III):

inhibitori indirecţi ai trombinei

heparina nefracţionată (HNF)

heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM), care inhibă însă predominant factorul Xa

inhibitori indirecţi ai factorului Xa

fondaparina

HGMM (inhibă factorul Xa şi IIa în raport 2/1 -4/1)

inhibitori direcţi ai coagulării

inhibitori direcţi ai trombinei

bivalirudina

inhibitori direcţi ai factorului Xa (disponibili doar oral)

rivaroxaban

Heparina nefracţionată (HNF)

prezintă biodisponibilitate redusă, fiind necesară administrarea în perfuzie intravenoasă continuă.
are o fereastră terapeutică îngustă, necesitând monitorizare de laborator prin aPTT (timp de tromboplastină parţial activată), care trebuie menţinut între 50 şi 70 secunde.

în caz de intervenţie coronariană percutană, heparina se recomandă a se administra în funcţie de greutatea corporală: 70-100 UI/kg (sau 50-60 UI/kg în combinaţie cu inhibitorii de glicoproteină Ilb/IIIa), sub controlul ACT (timpul activat de coagulare) ce trebuie menţinut la 250-350 de secunde (sau 200- 250 de secunde în combinaţie cu inhibitorii de glicoproteină Ilb/IIIa).

în caz de atitudine conservatoare, HNF se poate folosi dacă enoxaparina sau fondaparina nu sunt disponibile, cu bolus iniţial i.v. de 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI intravenos), urmat de perfuzie continuă cu 12-15 UI/kg/oră (maxim 1000 Ul/oră), timp de 48-72 de ore sub controlul aPTT-ului.

Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM)

comparativ cu heparina nefracţionată, au biodisponibilitate mare, se leagă mai puţin de proteinele plasmatice, şi au un efect anticoagulant predictibil

în consecinţă, se pot administra subcutanat, nu necesită monitorizare de laborator şi prezintă un risc mai mic de a induce trombocitopenie

în SCA non-ST, se recomandă administrarea de enoxaparină dacă nu există disponibilă fondaparina, în doză de 1 mg/kg x 2/zi subcutanat (0,75 mg/kg x 2/zi subcutanat la pacienţii peste 75 de ani)

la pacienţii cu SCA non-ST pre-trataţi cu enoxaparină şi care sunt revascularizaţi intervenţional nu se recomandă trecerea pe altă medicaţie anticoagulantă (HNF).

dacă doza de enoxaparină a fost administrată cu mai puţin de 8 ore înaintea procedurii de intervenţie coronariană percutană, nu se utilizează o doză suplimentară; dacă enoxaparina a fost administrată cu mai mult de 8 ore înaintea procedurii de intervenţie coronariană percutană, se recomandă administrarea unei doze suplimentare de enoxaparină de 0,3 mg/kg intravenos.

majoritatea HGMM sunt contraindicate în insuficienţa renală cu ClCr <30 ml/min. Totuşi, enoxaparina poate fi administrată în doză zilnică unică (0,75-1 mg/kg subcutanat în funcţie de vârstă) la pacienţii cu insuficienţă renală.

Fondaparina

este un pentazaharid, care acţionează inhibând selectiv şi indirect factorul Xa.

are o biodisponibilitate înaltă (100%) după administrarea subcutanată şi un timp de înjumătăţire de 17 ore, care permite să fie administrată în doză zilnică unică.

se elimină renal, fiind contraindicată dacă ClCr <20 ml/min.

nu determină trombocitopenie şi nu necesită monitorizare de laborator.

în SCA non-ST care nu sunt trimise să efectueze o intervenţie coronariană percutană, fondaparina este anticoagulantul de primă alegere; se recomandă administrarea unei doze zilnice unice de 2,5 mg subcutanat.

la pacienţii trataţi cu fondaparină şi care urmează să efectueze o intervenţie coronariană percutană se recomandă administrarea unui bolus de heparină nefracţionată de 85 UI/kg (sau 60 UI/kg în combinaţie cu inhibitorii de glicoproteină IIb/IIIA) în momentul intervenţiei. Aceasta este necesară pentru evitarea trombozei de cateter, care poate apărea în cazul utilizării fondaparinei al cărei efect anticoagulant nu este suficient de puternic pentru a bloca coagularea “in vitro”, produsă intra-cateter.

Bivalirudina

este recomandată ca alternativă la HNF + inhibitori de glicoproteină Ilb/IIIa la pacienţii care urmează o strategie invazivă precoce şi prezintă un risc crescut de sângerare.

Revascularizarea coronariană (intervenţională sau chirurgicală)

Ameliorează rapid simptomatologia, reduce durata de spitalizare şi îmbunătăţeşte prognosticul, în mod particular la pacienţii cu SCA non-ST cu risc înalt. De aceea, stratificarea precoce a riscului la pacienţii cu SCA non-ST este esenţială în alegerea strategiei optime de tratament.

coronarografia de mare urgenţă < 2 ore este recomandată la pacienţii cu angină refractară, cu insuficienţă ventriculară stângă acută, instabilitate hemodinamică sau aritmii ventriculare maligne;

coronarografia precoce <24 de ore este recomandată la toţi pacienţii cu risc înalt (figura 7.7);

coronarografia < 72 de ore (aşa-zisa strategie invazivă) este indicată la toţi pacienţii cu angină recurentă, care prezintă modificări dinamice ST-T sau de troponine, precum şi la pacienţii cu diagnostic diferenţial neclar în pofida examinărilor imagistice neinvazive.

la pacienţii cu risc intermediar, coronarografia este de obicei recomandată pe parcursul internării.

la pacienţii cu risc scăzut decizia de evaluare invazivă ulterioară prin coronarografie se va lua în funcţie de prezenţa ischemiei inductibile la testele non-invazive de provocare a ischemiei (test ECG de efort, ecocardiografie de stres, scintigramă miocardică de perfuzie).

Strategia de revascularizare (intervenţie coronariană percutană sau chirurgie) se stabileşte în funcţie de:

starea clinică

extensia şi severitatea leziunilor coronariene

funcţia ventriculului stâng

comorbidităţi

Nu se recomandă evaluarea invazivă de rutină a pacienţilor cu SCA non-ST cu risc scăzut şi nici revascularizarea leziunilor nesemnificative angiografic.

Prevenţia secundară

Întrucât necesarul de reinternare în spital după un SCA non-ST rămâne înalt (până la 20% dintre pacienţi sunt spitalizaţi din nou în primul an), iar riscul de deces şi infarct miocardic se menţine la valori crescute, măsurile de prevenţie secundară sunt deosebit de importante. Ele urmăresc încetinirea progresiei aterosclerozei, reducerea riscului de deces, de (re)infarctare şi de insuficienţă cardiacă congestivă.

Măsurile terapeutice pe termen lung cuprind:

continuarea aspirinei 75-100 mg/zi, toată viaţa;

continuarea tratamentului antiplachetar dual timp de 1 2  luni;

administrarea de beta-blocant la pacienţii cu disfuncţie de ventricul stâng (FE <40%);

administrarea de inhibitor al enzimei de conversie, început din primele 24 de ore la pacienţii cu FEVS <40%, precum şi la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, diabet zaharat, hipertensiune sau boală renală cronică;

la pacienţii care nu tolerează inhibitori ai enzimei de conversie, se recomandă utilizarea antagoniştilor receptorilor de angio-tensină (sartani);

administrarea de antagonişti de aldosteron (spironolactonă/eplerenonă) la pacienţii cu FE <35%, diabet zaharat sau insuficienţă cardiacă manifestă, în absenţa disfuncţiei renale sau a hiperkaliemiei;

administrarea de statine, iniţiate cât mai precoce şi continuate pe termen lung, având ca ţintă terapeutică nivele de LDL-colesterol <70 mg/dl;

măsuri de schimbare a stilului de viaţă, renunţarea la fumat şi includerea într-un program de prevenţie şi reabilitare cardiacă.

No No