Apendicita acută este cea mai comună afecţiune în cadrul urgenţelor chirurgicale abdominale.


Ea survine cel mai frecvent
între 10 şi 20 de ani, cu o uşoară preponderenţă masculină de 1,4/1 la adolescenţii şi adulţii tineri.

Infecţia microbiană este principala cauză a apendicitei acute. De la nivelul foliculilor limfatici infecţia se propagă la toate straturile peretelui, iar în formele complicate depăşeşte peretele apendicelui. Cei mai frecvenţi agenţi patogeni incriminaţi în etiologia apendicitei acute provin din lumenul colic şi sunt Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides şi Pseudomonas.

Sunt descrise 3 teorii care incriminează rolul unor factori favorizanţi care au rol în apariţia unei apendicite acute.

Teoria enterogenă

Factorii favorizanţi (coproliţii şi corpii străini) sunt cei care obstruează sau îngustează lumenul apendicelui (cavitatea închisă a lui Dieulafoy). Aceştia creează stază în peretele apendicelui (favorizează proliferarea microbiană) şi pot produce leziuni mecanice asupra mucoasei apendicelui, leziuni care reprezintă o poartă de intrare spre foliculii limfatici.

Teoria hematogenă

Factorii patogeni ajung la apendice pe cale sanguină de la un alt focar infecţios (apendicita acută la copii în cadrul unor boli infecţioase).

Teoria vasculară incriminează rolul ischemiei de la nivelul peretelui. Ea poate apărea în situaţia unei tromboze de arteră apendiculară sau în cazul unor cuduri ale apendicelui.

Simptomatologie

Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit în funcţie de sediul topografic, de stadiul evolutiv, de teren şi de vârsta bolnavului.

Forma acută tipică

Durerea abdominală, semn major al apendicitei acute survine de obicei în plină sănătate sau pe fondul unui uşor disconfort digestiv. Debutul durerii poate fi brusc sau insidios, dar creşte în intensitate. Foarte frecvent iniţial durerea este resimţită în epigastru sau periombilical, pentru ca apoi să se localizeze în fosa iliacă dreaptă. Este posibil ca durerea să se extindă la nivelul întregului abdomen. Durerea este continuă. După câteva ore mişcările şi mersul vor exacerba durerea. Este descrisă o poziţie antalgică cu coapsa dreaptă în flexie şi uşoară abducţie. Efortul, tusea accentuează durerea (semnul tusei).

Anorexia este un semn foarte precoce, dar nespecific. Ulterior bolnavul prezintă greţuri şi vărsături.

Tulburările de tranzit. Constipaţia este frecventă. Diareea survine mai rar şi anume în apendicitele pelvine, în formele toxice şi la copii.

Semne generale

Temperatura se menţine de obicei sub 38°C. Frisonul şi febra peste 38°C sunt caracteristice perforaţiei apendiculare.

Tahicardia este proporţională cu gravitatea infecţiei şi temperatura.

Examen obiectiv

Inspecţia abdomenului decelează o diminuare a mişcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept sau chiar un blocaj al mişcărilor peretelui în inspir. În formele avansate se constată distensia abdomenului.

Palparea oferă unul din elementele caracteristice ale apendicitei acute şi anume exacerbarea durerii la nivelul fosei iliace drepte. Palparea se face dinspre fosa iliacă stângă spre epigastru, ceea duce la o mobilizare retrogradă a gazelor care realizează o distensie dureroasă a cecului (manevra Rowsing).

Iacobovici a descris în apendicită o zonă dureroasă triunghiulară delimitată medial de marginea externă a muşchiului drept, inferior de linia orizontală ce uneşte spinele iliace antero-superioare şi lateral de linia dintre ombilic şi spina iliacă antero-superioară dreaptă.

Punctul Mac Burney se află în plină zonă dureroasă. Sunt descrise manevre dureroase caracteristice unor localizări ale apendicelui; durere la rotaţia internă a coapsei (semnul obturator – apendice pelvine), durere la ridicarea activă a membrului inferior drept în extensie (semnul iliopsoasului – apendice retrocecal).

Extinderea procesului inflamator determină apariţia semnelor de iritaţie peritoneală. Acestea alcătuiesc triada simptomatică a lui Dieulafoy: durere, hiperestezie cutanată şi apărare musculară în fosa iliacă dreaptă.

Apărarea musculară este iniţial localizată în fosa iliacă dreaptă pentru ca în timp ea să se extindă la nivelul întregului abdomen. Instalarea apărării musculare este semn de peritonită acută. Ea se însoţeşte de diminuarea sau chiar dispariţia reflexelor cutanate în fosa iliacă dreaptă şi hemiabdomenul drept (semnul Lantz), exacerbarea durerii la decompresiunea bruscă a abdomenului după palpare (semnul Bloomberg).

Tuşeul rectal sau vaginal provoacă durere la palparea feţei laterale dreapte a rectului sau a fundului de sac vaginal drept.

Leucocitoza în jur de 10.000/mm3 cu neutrofile peste 75% este caracteristică. Creşterea leucocitelor peste 20.000/mm3 este semn de perforaţie. Sedimentul urinar este normal, dar este util pentru a exclude o afecţiune renală de tipul pielonefritei.

Explorările imagistice utile sunt:

  • ecografia abdominală care are o specificitate de peste 81%
  • computer tomografia cu specificitate de 95%.

Clasic aceste două investigaţii decelează o mărire a diametrului antero-posterior la peste 7 mm şi o îngroşare a peretelui apendicular. Ecografia poate exclude afecţiuni din sfera ginecologică. În cazul realizării unei tomografii computerizate, aceasta poate evidenţia prezenţa lichidului intraperitoneal, flegmonul sau abcesul periapendicular. În opinia noastră în prezenţa simptomatologiei tipice pentru apendicita acută aceste explorări nu sunt necesare.

Laparoscopia de diagnostic trebuie luată în discuţie atunci când diagnosticul nu este clar. Oferă avantajul de a explora întreaga cavitate peritoneală şi de a efectua apendicectomia.

Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza elementelor clinice şi paraclinice (hemograma, ecografie abdominală, CT).

Pentru a limita numărul de apendicectomii nenecesare au fost imaginate o serie de scoruri de evaluare dintre care cel mai folosit este cel descris de Alvarado. Pentru un scor de până la 3 probabilitatea de a dezvolta o apendicită acută este mică, pentru un scor cuprins între 4 şi 6 probabilitatea creşte, iar pentru pacienţii cu scor de 7 şi peste probabilitatea este foarte mare.

Simptome

durerea migratorie

anorexia

greţurile şi vărsăturile

1

1

1

Semne

apărarea musculară în fosa iliacă dreaptă

apărarea musculară la decompresiune

febra

2

1

1

Paraclinice

leucocitoza

creşterea neutrofilelor

2

1

Poate include aproape toate cauzele de dureri abdominale, descrise în capitolul abdomen acut şi în special în cadrul sindromului de iritaţie peritoneală.

Diagnosticul diferenţial al unei apendicite acute poate fi sintetizat astfel:

Afecţiuni chirurgicale

  • ocluzia intestinală, invaginaţia intestinală
  • diverticulita Meckel, diverticulita colică
  • colecistita acută
  • ulcerul peptic perforat
  • colica renală, ureterală dreaptă, pielonefrita, infecţii ale tractului urinar

Afecţiuni ginecologice

  • Sarcina ectopică, ruptura foliculului ovarian sau a chistului de ovar, torsiunea ovariană. Confuzia cu aceste afecţiuni însă nu este gravă pentru că toate acestea au indicaţie de tratament chirurgical
  • Salpingita/boală inflamatorie pelvină
  • Gastroenterita, ileita terminală, pancreatita acută edematoasă, adenita mezenterică.
  • Pneumonia, pleurezie dreaptă
  • Purpura abdominală, porfiria
  • Infecţioase (enterocolite, febra tifoidă, dizenteria, virozele cu manifestări digestive, zona zoster).

Peritonita generalizată, complicaţie gravă a apendicitei acute, apare la un interval de câteva ore până la 1-2 zile de la debutul clasic. Durerea se exacerbează brusc şi apar semnele de peritonită. Starea generală se alterează, tranzitul intestinal se opreşte, se instalează febra de tip septic şi leucocitele cresc la valori peste 15-20.000/mm3. Bolnavul este blocat.

Peritonita acută primară apare datorită propagării infecţiei de la apendicele inflamat.

Peritonita acută secundară generalizată în doi timpi: după debutul tipic al apendicitei acute, urmează o perioadă de remisiune spontană sau ca urmare a tratamentului medical. După un interval asimptomatic de ore sau zile, simptomatologia apare generalizată.

Peritonita acută secundară generalizată în trei timpi: apare datorită fistulizării în cavitatea peritoneală a unui plastron apendicular.

Blocul apendicular (plastron apendicular) apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei, datorită virulenţei mai scăzute a germenilor şi a reactivităţii imunologice bune a organismului.

După tabloul iniţial clasic, în fosa iliacă dreaptă se decelează la palpare o zonă de împăstare dureroasă, nedepresibilă, tumoră inflamatorie cu contur şters, neregulat.

Percuţia superficială evidenţiază submatitate, iar cea profundă sonoritate.

Bolnavul prezintă semnele generale ale procesului septic cu febră şi hiperleucocitoză.

Pacientul trebuie internat, ţinut sub supraveghere şi se instituie tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidroelectrolitică şi antibioterapie masivă. Local se aplică o pungă cu gheaţă.

În aceste condiţii se poate obţine o remisiune a blocului apendicular cu scăderea febrei şi a leucocitozei, starea generală se ameliorează şi durerile se reduc.

Tratamentul chirurgical, care constă în apendicectomie, este indicat să fie realizat la 3-6 luni după răcirea completă obţinută prin tratament medicamentos.

Sub tratament medical plastronul poate să evolueze şi nefavorabil spre abces apendicular sau peritonită generalizată în doi sau trei timpi.

Abcesele pot fi periapendiculare (mai frecvente în localizările retrocecale şi mezoceliace) sau la distanţă (ex. subhepatic, subfrenic). Abcesul apendicular poate fistuliza în peritoneu (peritonita în 3 timpi) sau foarte rar într-un organ cavitar sau la piele.

Este chirurgical, şi se poate realiza clasic sau minim invaziv (laparoscopic, SILS, NOTES).

Indiferent de calea de abord, intervenţia chirurgicală presupune evidenţierea cecului şi a bazei apendicelui, ligatura mezoului (vasele apendiculare), ligatura şi secţionarea apendicelui (în tehnica clasică bontul apendicular este înfundat la nivelul cecului).

Comparativ cu tehnica clasică, abordul laparoscopic are o serie de avantaje: rată mai mică de infecţii de plagă, durere postoperatorie redusă, spitalizare scurtă, reintegrare socială rapidă, face posibilă diagnosticarea şi rezolvarea altor tipuri de patologie (afecţiuni ginecologice, diverticul Meckel).

În cazul blocului apendicular, se recomandă spitalizarea pacientului, repaus la pat, regim hidric, pungă cu gheaţă la nivelul fosei iliace drepte şi se instituie antibioterapie. De cele mai multe ori, semnele obiective se remit. La 3-6 luni de la stingerea episodului acut se recomandă efectuarea apendicectomiei. Excepţie de la această regulă o reprezintă cazurile care evoluează spre abcedare, situaţie în care este necesară drenarea abcesului fie chirurgical, fie prin puncţie ghidată ecografic.