Cancerul colorectal 2018-08-06T11:25:26+00:00

Cancerul colo-rectal este o problemă importantă de sănătate publică prin mortalitatea sa ridicată, reprezentând cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal, cu o morbiditate crescută şi o importantă alterare a calităţii vieţii pacienţilor.

Cancerul de colon şi cel de rect au factori de risc comuni, apar pe acelaşi fond genetic, motive pentru care, în general, ele sunt tratate împreună, sub numele de cancer colorectal (CCR), extrapolând pentru cancerul de rect, rezultatele obţinute pentru cancerul de colon. Există însă diferenţe semnificative între cele două cancere, în special de ordin anatomic, terapeutic cât şi în ce priveşte evoluţia acestei neoplazii.

Epidemiologie

La nivel mondial, în statisticile GLOBOCAN 2012, CCR reprezintă al treilea tip de cancer ca şi frecvenţă, cu 1,36 milioane de cazuri noi (9,7%) diagnosticate. La bărbat, cancerul colorectal ocupă locul al treilea după cancerul de prostată (7,8%) şi de plămân (13%), iar la femei ocupă locul al doilea după cancerul de sân (1,67 milioane de cazuri noi diagnosticate în 2012, reprezentând 11,9%), devansând cancerul de col uterin (0,527 milioane cazuri noi, reprezentând 7,9%).

Ratele de incidenţă ale cancerului colorectal la 100.000 locuitori variază considerabil în toată lumea, incidenţa mare există în Europa, America de Nord şi Oceania şi mai scăzută în Asia, Africa şi America de Sud. În general, ţările dezvoltate au incidenţe mari, iar la cele în curs de dezvoltare ratele de incidenţă sunt mici. În ultimele două decade se observă o creştere a incidenţei CCR în Europa, în special în ţările estice, dar supravieţuirea asociată acestui tip de cancer este mai bună decât în alte neoplazii digestive, datorită metodelor de screening şi de tratament aplicate. Ţările industrializate menţin o incidenţă şi mortalitate crescute a CRC, datorate condiţiilor de viaţă şi a dietei.

Statusul socio-economic scăzut este de asemenea asociat cu un risc crescut de dezvoltare a CCR, mai important pentru cancerul de rect şi mai scăzut pentru cancerul de colon drept. Acest risc a fost estimat, de un studiu american, de a fi de aproximativ 30%.

Apariţia CCR este rezultatul interacţiunii complexe dintre factorii de mediu şi susceptibilitatea genetică.

Polipii adenomatoşi de la nivelul mucoasei sunt precursori pentru un mare număr de cazuri. Cancerul de colon apare în procent de 90-95% sub formă de cancer sporadic, iar în 5-10% cazuri există mutaţii specifice care pot predispune la apariţia cancerului, în acest caz vorbim despre cancer ereditar – polipoza adenomatoasă familială şi sindromul HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer). Majoritatea cazurilor de CCR apar după vârsta de 60-70 de ani, în ultimii ani se remarcă o scădere a vârstei de apariţie.

Factorii de risc implicaţi în etiologie pot fi împărţiţi în două mari categorii:

  • factori de mediu sau ai stilului de viaţă
  • factori familiali ereditari.

Factorii de mediu şi stilul de viaţă implicați în apariţia CCR sunt reprezentaţi de dieta bogată în grăsimi şi săracă în fibre, fructe, legume, peşte, consumul de alcool şi fumat, consumul de preparate hormonale (estrogeni, tamoxifen, contraceptive orale), infecţii virale (Human Papilloma Virus).

Existenţa unei colecistectomii sau a unei iradieri ca măsură terapeutică în antecedente, şi boala inflamatorie intestinală (istoric de colită ulcerativă) sunt factori favorizanţi ai CCR.

Există o serie de alterări genetice ce contribuie la dezvoltarea tumorilor maligne colorectale.

În apariţia polipozei adenomatoase familiale este implicată mutaţia genei APC (adenomatous polyposis coli) care codifică o proteină care are rol de activare a oncogenelor ce promovează creşterea celulară (cum sunt ciclina D1 sau c-myc).

Mutaţii ale genei ras au fost evidenţiate în cazul polipilor de mari dimensiuni, iar deleţia braţului cromosomial 18q a fost asociată cu un risc crescut de recurenţă postoperatorie, fiind un element de prognostic important în CCR.

În cancerul colonic nonpolipozic ereditar se moştenesc o serie de mutaţii ale genelor implicate în repararea AND-ului: MSH1, MLH2, PMS2.

Debutul afecţiunii în marea majoritate a cazurilor este lent, insidios.

În stadiul incipient, simptomele în CCR sunt vagi, nespecifice, caracterizate prin scădere în greutate într-o perioadă scurtă de timp, inapetenţă, subfebrilitate, simptome generale date de sindromul anemic (astenie, ameţeli, paloare, hipotensiune, tahicardie).

Într-un procent mic de cazuri, simptomatologia de debut poate fi dată de o complicaţie precum ocluzia sau perforaţia, cu tablou clinic de abdomen acut chirurgical.

În evoluţie, tabloul clinic este diferit în funcţie de o serie de factori: localizarea procesului tumoral, tipul anatomo-patologic macroscopic, stadiul evolutiv al tumorii (stadiul apariţiei complicaţiilor).

Cele mai caracteristice simptome sunt: sângerările rectale, modificări ale tranzitului intestinal, durerile abdominale şi tenesmele. Simptomele locale apar tardiv în evoluţie, fiind mai evidente în cazul cancerului rectal.

Tulburările de tranzit intestinal pot fi manifestate prin:

  • diaree în localizările pe colonul drept
  • constipaţie în localizările pe colonul stâng
  • falsa diaree în leziunile stenozante rectosigmoidiene
  • scaunele cu mucus şi sânge în tumorile rectale

Durerea are caracter colicativ cu aspect de sindrom Kӧnig sau caracter persistent în stadiile avansate, când tumora are o evoluţie locală importantă. Sediul durerii poate constitui un indiciu al localizării procesului tumoral.

Tenesmele semnifică prezenţa unei formaţiuni în ampula rectală care determină senzaţia imperioasă de defecaţie care este falsă, nefiind urmată de evacuarea de materii fecale sau de sânge şi glere.

În tumorile local avansate, asociate cu abces perineoplazic sau cu invazie în structurile vecine, procesul tumoral este voluminos, fix, sensibil, dur la palpare. Evoluţia tumorii prin progresia locală poate determina acutizarea simptomatologiei şi apariţia suferinţei de organ din partea altor organe cu care tumora vine în contact şi pe care le afectează funcţional.

Cel mai frecvent apar semne de suferinţă urinară date de compresiunea unui ureter cu ureterohidronefroză sau de invazia vezicală care poate determina hematurie, disurie, polakiurie sau chiar pneumaturie şi fecalurie, atunci când este prezentă fistula.

Alte organe care pot fi invadate de procesul tumoral depind de localizarea tumorii:

  • în cazul unei tumori localizate pe colonul transvers, invazia în stomac poate dezvolta formarea unei fistule gastrocolice manifestată prin diaree incoercibilă cu alimente nedigerate, fetor oris, dureri abdominale şi scădere ponderală rapidă şi însemnată
  • invazia duodenului va determina semne clinice de ocluzie înaltă cu vărsături, iar apariţia fistulei colo-duodenale determină o simptomatologie similară cu cea pentru fistula gastro-colică
  • invazia tumorii rectale în sfincterul anal determină incontinenţă sfincteriană anală
  • invazia posterioară, în structurile osoase, determină durere cu iradiere dorsală, sacrată sau perineală.

Există şi cazuri rare în care tumora colo-rectală primară rămâne mută clinic, dar pacientul se prezintă cu simptomatologie legată de existenţa leziunilor secundare. Astfel, putem întâlni hepatomegalie, icter sclero-tegumentar, dureri osoase şi fracturi patologice, semne neurologice diferite, tromboflebite superficiale migratorii (sindrom Trousseau), semne respiratorii datorate leziunilor secundare pulmonare, ascită sau leziuni cutanate.

Bilanţul preterapeutic în CCR trebuie să conţină evaluarea loco-regională a tumorii precum şi bilanţul diseminărilor la distanţă.

EVALUAREA LOCO-REGIONALĂ A TUMORII RECTALE

  • începe cu realizarea tuşeului rectal care poate detecta şi evalua tumori situate la maximum 8 cm de linia dentată.
  • tuşeul rectal se efectuează pe un rect liber de conţinut, în poziţie ginecologică, poziţie genu-pectorală sau decubit lateral stâng cu coapsele flectate, uneori sub anestezie
  • examinatorul poate caracteriza tumora din punctul de vedere al dimensiunilor, localizarea tumorii pe peretele rectal, caracteristicile macroscopice (polipoidă, pediculată, ulcerată, infiltrată), se poate aprecia fixitatea tumorii la structurile din jur (sfincterul anal, vagin, prostată) şi funcţia sfincteriană, elemente importante în alegerea secvenţei de tratament şi a unei proceduri chirurgicale de prezervare a sfincterului anal.

Colonoscopia

  • este explorarea cea mai fidelă în decelarea unei leziuni localizate la nivelul rectului sau a colonului
  • permite aprecierea caracterelor tumorii, localizarea sa, precum şi recoltarea de biopsii de la acest nivel
  • se recomandă examinarea completă endoscopică a lumenului colonic până la valvula ileocecală, pentru a exclude eventualele tumori sincrone (acestea se pot găsi în 3-5% din cazuri).

Clisma baritată

  • efectuată pentru un procent de 10-36% din cazuri în care colonoscopia nu poate fi completă datorită caracterului stenozant al tumorii sau nu a decelat o leziune neoplazică suspectată.
  • poate decela leziunea primară sau eventualele leziuni sincrone, cu detalii importante asupra poziţiei tumorii, precum şi a cadrului colic până la tumoră.
  • aspectul imagistic caracteristic al clismei baritate în cancerul colo-rectal va fi prezenţa de stenoză, nişă sau lacună.
  • atunci când tumora este dispusă circumferenţial, aspectul caracteristic este de ”cotor de măr” sau de “pantalon de golf’.

Ecografia endorectală poate evalua gradul de infiltrare parietală a tumorii rectale situată sub 8 cm de marginea anală, precum şi invazia ganglionilor locali şi aprecierea invaziei sfincterului anal pentru tumori jos situate.

În caz de ocluzie colonică neoplazică, se recomandă radiografie abdominală simplă care poate pune în evidenţă distensia gazoasă până la obstacol a cadrului colic sau prezenţa de nivele hidro-aerice pe intestinul subţire şi colon, deasupra obstacolului.

BILANŢUL DISEMINĂRILOR LA DISTANŢĂ A TUMORII

  • prin ecografia abdominală pentru explorarea ficatului, care este sediul principal al metastazelor.
  • radiografia toracică standard permite decelarea metastazelor pulmonare.
  • tomografia computerizată va aduce date suplimentare pentru diagnostic şi stadializare locală, dar şi asupra stării ficatului, a plămânului şi a ganglionilor peritumorali.

Colonoscopia virtuală este o explorare care combină imaginile computer tomografice pe un program de calculator, obţinând imagini virtuale ale aspectului interior al colonului, dând informaţii despre leziunile neoplazice chiar şi a celor de mici dimensiuni.

Rezonanţa magnetică nucleară este considerată “gold standard” în aprecierea stadializării tumorilor rectale, diferenţiază cu acurateţe tumora de peretele rectal, expunând optim caracterele fasciei mezorectului. Rolul principal al acestei explorări este de a identifica preoperator acele tumori rectale care au un risc major de a avea margini circumferenţiale pozitive şi astfel să poată beneficia de tratament neoadjuvant.

Urografia intravenoasă şi radiografia gastroduodenală cu bariu pot fi utilizate pentru stabilirea relaţiei tumorii local avansate cu ureterul, bazinetul sau obiectivarea invaziei locale a unui cancer de colon drept în duodenul II sau stomac.

PET-CT sau PET- RM se folosesc în caz de incertitudine a naturii metastatice a unei leziuni.

Nivelul antigenului carcino-embrionar (ACE) şi CA 19.9 sunt factori de prognostic pentru pacienţii cu CCR, fiind utili în special în supravegherea postoperatorie a pacienţilor. ACE nu are valoare în detectarea CCR precoce sau în diferenţierea tumorilor rezecabile de cele nonrezecabile, dar ACE >5 ng/ml se corelează cu o supravieţuire redusă.

Celelalte analize de laborator sunt importante în aprecierea statusului nutriţional şi cel general al pacientului în vederea unei intervenţii chirurgicale.

Diagnosticul CCR se stabileşte pe asocierea anamnezei cu examenul clinic şi investigaţiile imagistice şi confirmarea prin examenul anatomopatologic.

Dezvoltarea CCR este relativ lentă, metode specializate de screening şi diagnostic pot depista cazuri în stadii incipiente. Screeningul este recomandat persoanelor peste 50 de ani şi persoanelor cu risc mediu şi crescut pentru această boală, cu istoric personal sau familial de CCR sau alte forme de cancer, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn sau polipoză familială.

Primul obiectiv important în diagnosticul unei neoplazii în porţiunea distală a intestinului gros este diferenţierea între localizarea la nivelul colonului sau a rectului. Acest lucru este deosebit de important pentru conduita terapeutică ulterioară: intervenţie chirurgicală de rezecţie urmată de tratament adjuvant în cazul localizării pe colon în funcţie de stadializarea postoperatorie sau tratament neoadjuvant (radio-chimioterapie), urmat de intervenţie chirurgicală pentru neoplasmul rectal subperitoneal.

Obiectiv, în stadiul incipient tumoral, care în marea majoritate este asimptomatic, nu putem evidenţia modificări specifice localizării tumorale pe cadrul colo-rectal.

Mai târziu, în stadiul clinic simptomatic, se poate decela o sensibilitate dureroasă la palparea profundă, cu evidenţierea unei formaţiuni tumorale fixe sau mobile pe proiecţia abdominală a cadrului colic, în funcţie de localizarea tumorii.

Tumorile rectului ampular mijlociu şi inferior sunt evaluate prin tuşeu rectal, care dă detalii importante asupra localizării şi invaziei locale.

Examenul obiectiv este completat de investigaţiile paraclinice pentru diagnosticul şi stadializarea preterapeutică a tumorii, importantă pentru alegerea terapiei adecvate şi identificarea pacienţilor cu factori de risc pentru recidivă sau metastaze la distanţă.

Stadiul tumoral este un punct de referinţă important în evaluarea şi managementul pacientului cu CCR, fiind un factor important şi în prognosticul pacientului.

Primul sistem de clasificare al CCR a fost propus de Cuthbert E. Dukes în anul 1932, un sistem bazat pe gradul de infiltraţie tumorală în peretele intestinului şi pe prezenţa sau absenţa invaziei ganglionare.

Această clasificare cuprinde stadii, notate de la A la C, în funcţie de gravitaţie. O stadializare anatomo-patologică avansată a fost asociată cu un prognostic prost.

A – invazia tumorală este până la musculara proprie, dar nu o depăşeşte; absenţa metastazelor ganglionare.

B – invazia tumorală cuprinde întreaga grosime a peretelui, absenţa metastazelor ganglionare.

C – prezenţa metastazelor ganglionare indiferent de invazia tumorii în perete.

C1– fără invazia ganglionului apical.

C2 – invazia ganglionului apical.

Clasificarea Astler şi Colier modifică clasificarea Dukes în 1954, care împarte stadiul B în două subtipuri:

Bl – tumori limitate la musculatura proprie;

B2 – tumori care depăşesc musculatura proprie.

În anul 1987 a fost propusă o nouă clasificare pentru tumorile solide, elaborată de International Union Against Cancer (UICC) şi American Joint Commitee on Cancer (AJCC) şi se bazează pe caracteristicile anatomice ale tumorii, incluzând criterii clinice, imagistice şi de explorare chirurgicală: T (grad de penetrare în ţesuturi), N (numărul şi localizarea ganglionilor pozitivi), M (prezenţa/absenţa metastazelor la distanţă).

Sistemul TNM este revizuit periodic, având un rol important în prognosticul şi tratamentul pacienţilor cu CCR, fiind un limbaj comun folosit de specialişti atât în descrierea, cât şi în codificarea extinderii bolii pacientului.

În prezent, este recomandată ediţia a 7-a a clasificării TNM care a fost revizuită în 2010.

Stadiul T

T0 – fără semne de tumoră primitivă;

Tis – carcinom in situ – intraepitelial (celulele canceroase sunt localizate în membrana bazală glandulară) sau interesând lamina proprie (intramucos)

T1 – tumora penetrează muscularis mucosae şi invadează submucoasa;

T2 – tumora invadează musculara proprie;

T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesutul perirectal subperitoneal;

T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau interesează peritoneul visceral

T4a – tumora interesează peritoneul visceral; T4b- tumora invadează alte organe sau structuri.

Stadiul N

N1a – metastază în 1 ganglion limfatic regional

N1b – metastază în 2-3 ganglioni limfatici regionali

N1c – nodul(i) tumoral, satelit(i) în subseroasă sau în ţesuturile neperitonizate peri- colice sau perirectale, fără diseminare limfatică regională.

N2 – metastază în > 4 ganglioni limfatici regionali

N2a – metastază în 4-6 ganglioni limfatici regionali

N2b – metastază în >7 ganglioni limfatici regionali.

Examinarea a minim 12 ganglioni regionali este necesară pentru evaluarea corectă a statusului ganglionar şi pentru stadializarea tumorii în stadiul II sau stadiul III de boală.

Stadiul M

M0 – fără metastaze

M1 – prezenţa de metastaze la distanţă.

M1a – metastază localizată la nivelul unui singur organ (ficat, plămân, ovar, ganglion(i) limfatic(i) alţii decât cei regionali)

M1b – metastaze peritoneale sau la nivelul mai multor organe

Stadializarea TNM cuprinde 4 stadii, funcţie de caracteristicile celor 3 parametri: T, N, M (tabelul 42.1).

Tabelul 42.1. Stadializarea TNM în cancerul colo-rectal, conform ediţiei 7

Stadiul 0

Tis N0 M0

Stadiul I

T1, T2 N0 M0

Stadiul II

T3, T4 N0 M0

Stadiul II A

T3 N0 M0

Stadiul II B

T4a N0 M0

Stadiul II C

T4b N0 M0

Stadiul III

orice T N1/ N2 M0

Stadiul III A

T1/T2 N1 M0

T1 N2a M0

Stadiul III B

T3/T4a N1 M0

T2/T3 N2a M0

T1/T2 N2b M0

Stadiul III C

T4a N2a M0

T3/ T4a N2b M0

T4b N1/ N2 M0

Stadiul IV A

orice T orice N M1a

Stadiul IV B

orice T orice N M1b

Stadiul II de boală rămâne o provocare majoră în managementul pacientului cu CCR. Deşi rezecţia chirurgicală completă fără tratament adjuvant este standardul actual recomandat, există risc de recidivă locală şi chiar deces în 20% din cazuri pentru pacienţii aflaţi în stadiul de boală. Pentru aceşti pacienţi se recomandă să fie evaluaţi suplimentar o serie de factori de prognostic negativi, cum ar fi: invazia limfatică, venoasă sau neurală, precum şi gradul de diferenţiere tumorală, gradul de răspuns la tratamentul neoadjuvant.

Stadiul TNM diferă în funcţie de examenul efectuat, care trebuie precizat:

  • TxNxMx: scor TNM după evalurea clinică şi imagistică
  • us TxNxMx: scor TNM după eco-endoscopie (pentru cancer de rect)
  • p TxNxMx: scor TNM după examenul anatomopatologic al piesei de rezecţie
  • yp TxNxMx: scor TNM după examenul anatomopatologic al piesei de rezecţie care a primit în prealabil un tratament neoadjuvant.

În funcţie de gradul de diferenţiere al tumorii, adenocarcinoamele colorectale se clasifică în:

  • bine diferenţiate (structură glandulară, secreţie conservată, stromă fibro- vasculară în cantitate echilibrată cu proliferarea epitelială)
  • moderat diferenţiate (tuburi glandulare iregulate, mitoze frecvente)
  • slab diferenţiate (structuri tubulare rare)
  • nediferenţiate.

Manifestările acute în CCR sunt reprezentate de obstrucţie, perforaţie şi hemoragie.

Cancerul de colon este cauza cea mai frecventă de ocluzie, acest mod de apariţie reprezentând 15-25% din modalităţile diagnostice.

Ocluzia este mai frecventă la persoanele în vârstă şi apare mai frecvent în cazul tumorilor localizate pe colonul stâng unghi splenic şi joncţiune recto-sigmoidiană, se instalează lent şi determină o distensie marcată a cadrului colonic şi a cecului.

Semnele de ocluzie sunt în raport cu localizarea colică şi mecanismul producerii (oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale, vărsături tardive, dureri abdominale instalate progresiv). Meteorismul abdominal este cel mai adesea important şi difuz.

Semnele de gravitate sunt: apărare musculară, febră, durere (cea din fosa iliacă dreaptă sugerează suferinţă cecală).

Radiografia abdominală pe gol este examinarea de primă intenţie, care identifică semnele de ocluzie colică cu nivele hidro-aerice periferice. Confirmarea este dată de examenul computer-tomografic care poate localiza obstacolul, măsoară diametrul cecului, precum şi semnele de suferinţă parietală.

Perforaţia se poate produce la nivelul tumorii, în 2 timpi, cu formarea unui abces care ulterior se efracţionează în cavitatea peritoneală, sau se produce la distanţă de tumoră, fiind denumită perforaţie diastatică, întâlnită cel mai frecvent la nivelul cecului când valva ileo-cecală rămâne competentă.

Perforaţiile juxtatumorale sunt specifice cancerelor localizate la nivelul colonului drept, iar cele diastatice sunt specifice cancerelor localizate la nivelul colonului stâng.

Abcesul intraperitoneal poate fi localizat oriunde în vecinătatea procesului tumoral. Poate determina manifestări clinice legate de CCR la care se adaugă apariţia unei stări febrile însoţită de dureri abdominale, iar la palpare se evidenţiază o formaţiune tumorală de dimensiuni crescute cu contur imprecis, care poate prezenta zone de fluctuenţă.

Semnele generale sunt foarte accentuate, asemănătoare unei stări septice sau toxico-septice.

Abcesul retroperitoneal se produce când există o perforaţie a unei tumori ce evoluează pe un segment fix colorectal. Simptomatologia este dominată de starea septică, iar clinic sunt prezente fenomene de celulită parietală şi emfizem subcutanat.

Hemoragia severă este o complicaţie rară în CCR. Hemoragiile repetate, dar cu cantităţi mici de sânge, se pot întâlni mai frecvent în cazul tumorilor de colon drept şi determină anemie cronică, feriprivă. În cancerul de rect se elimină sânge roşu, proaspăt, amestecat cu scaunul sau spre sfârşitul scaunului sau poate fi o emisie numai de sânge cu cheaguri care apare după senzaţia falsă de scaun. Când tumora prezintă în evoluţie necrozarea unui segment şi eliminarea sa, se poate declanşa o hemoragie semnificativă cantitativ care se exteriorizează ca rectoragie cu sânge roşu, proaspăt.

Tratamentul chirurgical în CCR rămâne singurul tratament cu viză curativă. În prezent, în urma tratamentului neoadjuvant aplicat în cancerul de rect jos situat (radio-chimioterapie) poate să existe răspuns complet clinic sau absenţa tumorii la examenul anatomo-patologic, dar nu există încă un consens în ce priveşte managementul ulterior al acestor pacienţi.

Managementul tuturor pacienţilor cu CCR ar trebui să fie discutat în cadrul echipei multidisciplinare care cuprinde chirurgul specializat în chirurgie colo-rectală, gastroenterolog, oncolog medical, radiolog specializat în diagnostic imagistic, anatomopatolog, radiolog terapeut, stoma-terapeut, psiholog, chirurg de alte specialităţi.

Tratamentul pentru CCR depinde de stadiul bolii şi de localizarea acesteia, cu diferenţe importante pentru cancerul de rect.

În stadiile incipiente de cancer de colon se practică rezecţia radicală cu margini de siguranţă de 5 cm superior şi inferior de tumoră, împreună cu excizia ganglionară, precum şi excizia completă de mezocolon aferent.

Ligatura vaselor la origine precum şi principiul de no-touch (evitarea mobilizării tumorii) sunt recomandate pentru a evita riscul diseminării tumorale. Ganglionii limfatici sunt situaţi de-a lungul vaselor mezo-colonice.

Operaţia se începe prin explorarea cavităţii abdominale, căutând semne de carcinomatoză peritoneală, metastaze neobservate de examenele preoperatorii, precum şi invazia organelor vecine de către tumoră.

Pentru tumorile de colon drept (situate pe cec, colonul ascendent, unghiul hepatic şi jumătatea proximală a colonului transvers) se realizează hemicolectomie dreaptă cu anastomoză ileo-colonică manuală sau mecanică.

Pentru cancerul de colon stâng localizat la nivelul unghiului splenic, se practică colectomie segmentară stângă înaltă, care impune ligatura ramului stâng al arterei colice medii şi a arterei colice stângi cu anastomoza colo-colică între colonul transvers şi descendent.

Pentru tumorile colonului descendent se practică hemicolectomia stângă, cu ligatura arterei mezenterice inferioară la originea din aortă şi realizarea unei anstomoze colo-rectale termino-terminale obişnuit cu colonul transvers trecut peste ultima ansă ileală sau prin mezenterul ultimei anse ileale.

Pentru cancerele localizate pe colonul sigmoid se practică o colectomie segmentară stângă joasă, cu ligatura arterei mezenterice inferioare sub locul de emergenţă al arterei colice stângi şi realizarea unei anastomoze colo-rectale termino-terminale la nivelul vertebrei sacrate II.

Examenul anatomopatologic al piesei de rezecţie chirurgicală este fundamental deoarece recomandă necesitatea tratamentelor adjuvante. Chimioterapia este propusă dacă tumora este N+ (stadiul III) sau sunt prezente alte semne de prognostic negativ ce favorizează recurenţa: invazie vasculară sau perineurală, grad de diferenţiere scăzut.

Prezenţa metastazelor modifică strategia terapeutică.

Până în 1990, rezecţia chirurgicală în cancerul de rect a reprezentat singura modalitate terapeutică standard, cu rată crescută de recidivă locală de până la 40%.

Conceptul exciziei totale de mezorect introdus de R.J. Heald în 1982, eficacitatea radioterapiei preoperatorii în neoplasmul rectal jos situat (trialul Suedez şi trialul Polonez), precum şi evaluarea anatomo-patologică a piesei de rezecţie (după criteriile Quirke) au redus rata de recidivă locală la sub 8%.

În momentul diagnosticului, 10-20% dintre tumorile rectale sunt considerate inoperabile sub aspectul radicalităţii oncologice, datorită invaziei sau penetrării fasciei mezorectului şi invazia în organele vecine. Radioterapia asociată cu chimioterapia pre-operator determină diminuarea invaziei şi mărimii tumorii, favorizând rezecţia lor chirurgicală.

Radioterapia preoperatorie este recomandată pentru neoplasmul rectal subperitoneal (polul inferior tumoral situat la mai puţin de 10 cm de la marginea anală) pentru tumori T3-T4 şi/sau NO sau N+. Se asociază chimioterapia neoadjuvantă pentru a creşte sensibilitatea celulelor tumorale la radioterapie. Prezenţa leziunilor secundare în neoplasmul rectal reprezintă o contraindicaţie pentru tratamentul neoadjuvant.

Dozele de iradiere recomandate de ghidurile ESMO 2010 sunt următoarele:

  • 46 – 50,4 Gy în fracţii de 1,8-2 Gy pentru radioterapia externă de lungă durată
  • 25 Gy, administraţi în 5 fracţii de câte 5 Gy urmat de tratament chirurgical la 7 zile pentru radioterapia de scurtă durată.

Avantajele tratamentului neoadjuvant în cancerul de rect local avansat sunt următoarele:

  • reducerea recurenţei locale şi îmbunătăţirea supravieţuirii;
  • maximizarea conversiei la operabilitate a tumorii rectale (downstage – trecerea tumorii într-un stadiu inferior – şi/sau downsize – diminuarea dimensiunii tumorii);
  • ameliorarea controlului sistemic prin eradicarea bolii micrometastatice;
  • coborârea limitei de rezecţie în cancerul rectal jos situat, aplicând un procedeu chirurgical de prezervare a sfincterului (sphincter saving);
  • îmbunătăţirea rezultatului funcţional.

Tratamentul chirurgical în cancerul de rect presupune respectarea unor principii care definesc caracterul de radicalitate oncologică al intervenţiilor efectuate, evaluate de către anatomo-patolog prin studiul marginilor de rezecţie.

Limita distală de rezecţie în cancerul de rect este de 1 cm, iar limita marginilor circumferenţiale de rezecţie este 1 mm.

Tratamentul chirurgical se aplică în funcţie de stadializarea clinică şi localizarea tumorii şi implică exereza rectului, a mezorectului şi a ţesuturilor şi structurilor invadate tumoral precum şi a staţiilor ganglionare limfatice loco-regionale. Se recomandă ligatura înaltă a pediculilor vasculari.

Intervenţiile chirurgicale cu viză radicală în cancerul de rect se împart în două mari categorii:

  • intervenţii cu prezervarea sfincterului anal (rezecţii anterioare de rect cu excizie de mezorect şi anastomoză)
  • intervenţii care presupun formarea unei stome (excizia abdomino-perineală de rect).

În funcţie de invazia locală tumorală, se pot realiza intervenţii complexe, cu asocierea de rezecţii în bloc ale organelor vecine, dacă tumora le invadează şi dacă se doreşte o rezecţie în limite de siguranţă oncologică (rezecţie R0).

Abordul minim invaziv în cancerul de rect (laparoscopic, asistat robotic) permite vizualizarea cu uşurinţă a plexurilor nervoase, atât la nivelul bifurcaţiei aortei, cât şi în pelvis şi posibilitatea unei disecţii foarte joase ce permite realizarea de anastomoze mecanice, prezervând astfel sfincterul anal.

Tratamentul paleativ se adresează pacienţilor la care rezecţia rectului nu este posibilă.

Dacă pacientul prezintă un risc operator acceptabil, iar extensia bolii metastatice este minimă, se recomandă rezecţia tumorii primare care are drept rezultat o calitate a vieţii superioară şi previne simptome ca durerea, sângerarea şi obstrucţia.

No No