Cancerul mamar 2018-08-06T11:13:15+00:00

Cancerul mamar este cea mai întâlnită formă de cancer la femei. Reprezintă, după cancerul pulmonar, a doua cauză de deces în rândul populaţiei de sex feminin.

Incidenţa cunoaşte valori ridicate în ţările mai dezvoltate, la nivel european aceasta fiind mai mare în ţările nordice faţă de cele din sud. La nivel global, chiar dacă cifrele arată o incidenţă în creştere, mortalitatea a scăzut semnificativ în ultimele două decenii. În România, în ceea ce priveşte cancerul de sân, ultimele date statistice arată o incidenţă de 7929 cazuri noi/an, cu o mortalitate de 3101 decese/an, mai ridicată faţă de media europeană.

Analiza distribuţiei incidenţei pe diferite grupe de vârstă, relevă două aspecte caracteristice: o creştere proporţională cu vârsta şi o creştere până la o anumită vârstă urmată de o scădere a frecvenţei bolii la femeile cu vârstă înaintată, de peste 70 de ani.

Etiologia cancerului glandei mamare are la bază interacţiunea dintre o serie de factori exogeni care acţionează pe un teren susceptibil genetic. Mutaţii ale proteinelor şi genelor care codifică procesele normale de diviziune şi apoptoză celulară conduc la degenerarea malignă de la nivelul celulelor epiteliale care tapetează lobulii glandulari sau ductele galactofore eferente lor.

În funcţie de sediul proliferării neoplazice, cancerul mamar este ductal sau lobular, invaziv sau in situ, în funcţie de prezenţa sau absenţa efracţiei membranei bazale. Tipul histopatologic este alături de alţi factori de agresivitate criteriu în stabilirea tipului de intervenţie chirurgicală.

Factori endogeni

Riscul de cancer mamar creşte după 25-30 de ani, cele mai expuse la riscul de a dezvolta boala fiind femeile aflate în preajma instalării menopauzei.

Antecedentele familiale de cancer mamar la o rudă de gradul I dublează riscul de cancer mamar comparativ cu populaţia generală.

Sunt implicate în acest fenomen existenţa unor mutaţii la nivelul genelor BRCA1 şi BRCA2 situate la nivelul cromozomului 17q21 şi respectiv 13. Trebuie menţionat că se consideră că numai 5-10% din toate cazurile de cancer mamar apar ca rezultat al unei predispoziţii genetice.

Mai puţin de 1% din cazurile de cancer mamar la femeia vârstnică sunt în legătură cu mutaţia genei BRCA1, dar acest procent este de 30% pentru cancerul mamar apărut sub vârsta de 30 de ani.

Menarha precoce şi menopauza tardivă sunt asociate cu o incidenţă mai mare a cancerului mamar.

Prima naştere la vârstă înaintată reprezintă un factor de risc important. Femeile care au născut prima dată peste 30 de ani au un risc aproximativ de două ori mai mare decât cele care au născut înainte de 18 ani.

Un parametru important este intervalul între menarhă şi prima sarcină; cu cât el este mai lung cu atât riscul este mai mare.

Avortul spontan sau terapeutic în primul trimestru de sarcină, efectuat înainte de prima naştere este factor de risc.

Antecedentele personale de mastoză fibrochistică sau leziuni de hiperplazie reprezintă un factor de risc pentru apariţia cancerului mamar.

Factori de risc exogeni

Estrogenul, administrat în doză mare, o perioadă îndelungată de timp reprezintă un factor de risc pentru cancerul mamar.

Se consideră că administrarea prelungită, pentru perioade mai mari de 10 ani a contraceptivelor orale la femeile tinere, înainte de prima naştere duce la creşterea riscului de cancer mamar cu aproximativ 35% faţă de femeile care nu au folosit niciodată contraceptive orale.

Medicaţia hormonală de substituţie în post menopauză determină o reducere importantă a riscului apariţiei osteoporozei şi a bolilor cardiovasculare, dar administrată îndelungat reprezintă un factor de risc pentru cancerul mamar.

Expunerea prelungită la radiaţii ionizante, electromagnetice sau ultraviolete, la vârste tinere, reprezintă de asemenea un factor de risc important.

Cancerul mamar, spre deosebire de cel pancreatic, hepatic, sau de tumorile maligne cerebrale, are un prognostic mai favorabil, cu atât mai bun cu cât diagnosticul este stabilit în stadii incipiente. Supravieţuirea la 5 ani este de peste 95% în stadiile 0 şi I, 93% în stadiul II, 72% în stadiul III şi 22% în stadiul IV.

Screeningul pentru cancerul mamar reprezintă un program standard pentru detecţia precoce a bolii în sistemele de sănătate din ţările dezvoltate, fapt care explică rata mortalităţii prin cancer mamar din aceste ţări semnificativ mai mică faţă de cea din ţări care nu au implementat astfel de politici sanitare.

Depistarea bolii în stadii incipiente nu doar creşte supravieţuirea, dar reprezintă şi un instrument eficient de reducere a costurilor pe care tratamentul multimodal al acestei maladii, cu atât mai mult în stadii avansate, le implică.

Screeningul cancerului glandei mamare se efectuează prin mamografie bilaterală în două incidenţe, adresându-se femeilor cu vârste între 40 şi 70 de ani, cu o frecvenţă a examinării la 1-2 ani.

Pentru pacientele cu sâni denşi, cu sensibilitate mai ridicată decât examenul mamografic în depistarea unor leziuni suspecte este ecografia mamară.

Pacienta descoperă tumora mamară prin autopalpare sau în urma unui examen imagistic de rutină.

Clinic

Tumora mamară reprezintă în majoritatea cazurilor primul semn al neoplasmului mamar.

Caracteristicile clinice ale unei tumori mamare maligne sunt:

✦ formă neregulată

✦ imprecis delimitată

✦ consistenţă fermă, inegală

✦ aderenţe la tegumente şi la planurile profunde

✦ nedureroasă.

Durerea este prezentă în cazuri excepţionale sau avansate când sunt invadate structuri de vecinătate.

Eritemul mamelonar însoţit de prurit şi ulterior eroziunea mamelonului este forma de debut a bolii Paget a sânului.

Scurgerea mamelonară poate fi prima manifestare a cancerului mamar intraductal. Clasic se consideră că scurgerea mamelonară este sugestivă pentru cancer când este spontană, unilaterală şi serohematică.

Modificarea formei sau a volumului sânului precum şi apariţia unor zone de retracţie cutanată pot reprezenta primele semne de cancer mamar.

Fenomenele inflamatorii (edemul cutanat, eritemul, hipertermia şi durerea) care interesează în întregime sânul fără să poată fi decelată o tumoră, pot fi manifestările unei forme grave de cancer mamar: mastita carcinomatoasă.

Adenopatia axilară poate fi primul semn în cazul cancerului mamar infraclinic.

În cazuri foarte rare simptomatologia de debut a cancerului mamar poate fi datorată manifestărilor clinice ale metastazelor la distanţă: dureri osoase, ascită, tuse şi dureri toracice, manifestări neurologice.

Imagistic

Mamografia

✦ este cea mai utilă şi folosită metodă imagistică în diagnosticul afecţiunilor mamare.

✦ cele mai importante indicaţii ale mamografiei sunt:

→ screening

→ diagnosticul cazurilor simptomatice

→ supravegherea postterapeutică a sânului controlateral după mastectomie în cazurile tratate conservator şi a sânului ipsilateral.

✦ imaginile radiologice sugestive pentru cancerul mamar sunt:

opacitate densă, neomogenă, cu margini neregulate, fără contur precis, estompate cu prelungiri spiculare în ţesutul mamar, realizând o imagine stelată

microcalcificări ce fie că însoţesc o opacitate, fie sunt singura modificare evidenţiabilă mamografic. Microcalcificările sunt prezente în aproximativ 60% din cancerele depistate mamografic. Calcificările care însoţesc un proces malign sunt în majoritatea cazurilor de mici dimensiuni (0,1-0,3 mm), numeroase, variabile ca formă, de densităţi diferite, dispuse în focar

îngroşarea, edemul şi retracţia tegumentului, care pot fi evidenţiate radiologic înainte de a avea expresie clinică.

Depistarea mamografică a cancerului mamar infraclinic a făcut să apară problema localizării leziunilor evidenţiate mamografic care nu au însă expresie clinică. Astfel chirurgul trebuie să opereze o imagine şi adesea chiar intraoperator leziunea este greu de găsit.

Există mai multe tehnici de localizare folosite în chirurgia oncologică:

✦ tehnica cu trasor radioactiv

✦ injectare de colorant vital

✦ localizare cu ace harpon cu mandren metalic

✦ marcajul cu carbon

✦ plasarea la nivelul leziunii a unor repere radioopace şi injectarea de substanţe fosforescente cu expunere la infraroşu, care permite injectarea substanţei şi detecţia în timp real.

Mamografia digitală

✦ prezintă multe avantaje potenţiale faţă de mamografia convenţională, ce foloseşte ca substrat filmul radiologic

✦ tehnica digitală poate folosi o gamă mai largă de expuneri astfel încât diferenţe mici între două ţesuturi devin evidente

✦ tehnicile de procesare a imaginii permit accentuarea diferitelor caracteristici.

Ecografia glandei mamare

✦ a devenit o metodă tot mai întrebuinţată, folosindu-se în mod curent pentru diagnosticarea tumorilor şi chisturilor mamare.

✦ ecografia este, după mamografie, cea mai utilă investigaţie imagistică în diagnosticul afecţiunilor mamare.

avantajele acestei metode sunt: este neinvazivă, nedureroasă, decelează diferenţele de densitate (solid/lichid), oferă imagini în timp real, ce pot ghida o puncţie şi are un cost scăzut.

caracteristicile ecografice care sugerează malignitatea leziunii mamare sunt aria lacunară de formă neregulată, imprecis delimitată, ecostructura neomogenă, axul mare perpendicular pe suprafaţa tegumentelor, îngroşarea tegumentelor, prezenţa spiculaţiilor şi a haloului gros hiperecogen, Taller than wide” (dimensiunea verticală > dimensiunea orizontală).

Galactografia

✦ este mamografia efectuată după injectarea de substanţă radioopacă în canalele galactofore.

✦ este o metodă utilă în cazul scurgerilor mamelonare pentru a evidenţia eventualele modificări de la nivelul canalelor galactofore şi a stabili sediul leziunii.

✦ pot apărea imagini lacunare intraductale şi distensii, amputaţii sau dezorganizări ale canalelor galactofore.

CT

✦ indicaţia tomografiei computerizate în cancerul glandei mamare o reprezintă stabilirea extensiei parietale a tumorilor voluminoase.

✦ rezoluţia imaginilor tomografice este inferioară celei obţinute prin mamografie şi nu aduce precizări suplimentare în cadrul unui examen de rutină.

✦ tomografia computerizată cerebrală, toracică şi abdominală este o componentă esenţială în stabilirea eventualei extensii la distanţă a bolii.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

✦ este tehnica cu cea mai mare sensibilitate folosită în diagnosticul cancerului mamar.

✦ poate fi folosită la persoanele tinere cu structură densă a glandei mamare, pacientele cu implanturi mamare şi/sau multiple microcalcificări la care explorarea imagistică standard s-a dovedit dificilă.

✦ IRM şi-a dovedit utilitatea şi în stadializarea cancerului glandei mamare prin stabilirea cu precizie a extensiei locale, a multifocalităţii, multicentricităţii şi bilateralităţii tumorilor mamare în vederea unei indicaţii terapeutice corecte.

Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography)

✦ permite evidenţierea unor modificări funcţionale, o caracterizare metabolică, nu numai localizarea spaţială a leziunii.

✦ tumora malignă are în general un metabolism modificat faţă de ţesuturile normale, anomalie care poate fi evidenţiată folosind trasori metabolici marcaţi cu emiţători de pozitroni.

✦ substanţa cea mai des folosită în prezent este fluoro-deoxyglucoza, un omolog structural al glucozei.

✦ această tehnică oferă şi informaţii privind răspunsul la tratament deoarece s-a constatat că modificările metabolice din tumoră precedă modificările în dimensiuni.

Stabilirea unui diagnostic de certitudine se face prin prelevarea de probe de ţesut de la nivelul tumorii, în vederea examenului histopatologic.

Există multiple metode de recoltare a materialului bioptic:

amprentă sau raclaj din tumorile mamare ulcerate;

puncţie aspirativă cu ac subţire (FNAC – Fine Needle Aspiration Cytology) – furnizează aspirat pentru examenul citologic (atunci când intervenţia chirurgicală nu este indicată ca prim act terapeutic);

puncţie biopsie – furnizează fragmente tisulare suficient de mari pentru diagnosticul histopatologic şi imunohistochimic;

biopsia excizională – excizia tumorii în totalitate.

Examinarea histopatologică a cancerului mamar aduce informaţii ce fac posibil diagnosticul leziunii, determinarea prognosticului bolii şi permite o înţelegere mai bună a biologiei neoplasmului.

Imunohistochimia aduce informaţii utile cu privire la receptorii hormonali (estrogen, progesteron) şi la statusul genei HER2 (C-erb B2), ceea ce contribuie la optimizarea tratamentului.

Stadializarea TNM se referă la etapele evoluţiei bolii în funcţie de dimensiunea tumorii, invazia ganglionilor limfatici şi metastazele la distanţă.

Tumora primară (T)

Tx

tumora primară nu poate fi evaluată

T0

nu există dovezi care să indice prezenţa unei tumori primare

Tis

carcinom in situ (DCIS, LCIS, boală Paget cu afectare strict mamelonară)

T1

tumoră cu diametrul maxim </=2 cm

T1a

Ø <1 mm

T1b

Ø 1-5 mm

T1c

Ø 10-20 mm

T2

2 cm < Ø maxim ≤ 5 cm

T3

Ø maxim >5 cm

T4

tumoră cu extensie directă la peretele toracic sau tegument (nu contează dimensiunile)

T4a

Extensie la peretele toracic

T4b

Edem/ulceraţie cutanată, sau noduli de permeaţie pe tegumentul mamar ipsilateral

T4c

T4a + T4b

T4d

Carcinom inflamator

Ganglionii limfatici (N)

Nx

invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluată

N0

nu există invazie tumorală în ganglionii limfatici

N1

ganglionii axilari sunt invadaţi şi îşi păstrează mobilitatea

N2

N2a

ganglionii axilari sunt invadaţi şi fixaţi între ei sau de alte structuri

N2b

ganglionii mamari interni sunt singurii invadaţi

N3

N3a

invazia ganglionilor subclaviculari

N3b

invazia ganglionilor mamari interni şi axilari

N3c

invazia ganglionilor supraclaviculari

Metastazele (M)

Mx

prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată

M0

nu există metastaze la distanţă

M1

există metastaze la distanţă

Gradul histopatologic (G) poate avea 3 valori (1, 2, 3) şi se referă la cât de mult se diferenţiază materialul tisular tumoral de ţesutul de origine, gradul 3, cel mai slab diferenţiat, reprezentând un factor de prognostic negativ pentru evoluţia bolii.

Stadiile bolii, conform clasificării TNM, sunt:

Stadiul 0

Tis

N0

M0

Stadiul I

T1

N0

M0

Stadiul IIA

T0-1

N1

M0

M0/T2 N0

Stadiul IIB

T2

N1

M0

M0/T3 N0

Stadiul IIIA

T0-3

N2

M0

M0/T3 N1

Stadiul IIIB

T4

N0-2

M0

Stadiul IIIC

T0-4

N3

M0

Stadiul IV

T0-4

N0-3

M1

Introducerea mastectomiei radicale de către Halsted a marcat începutul erei moderne în chirurgia cancerului mamar, tehnică ce a reprezentat intervenţia chirurgicală de elecţie pentru această boală multe decenii.

Mastectomia radicală a reuşit să îmbunătăţească supravieţuirea şi a redus procentul de recidivă locală. Timp de mai bine de 50 de ani, chirurgia cancerului mamar a fost ghidată de principiile chirurgiei radicale ale lui Halsted.

În prezent mastectomia radicală are indicaţii limitate, fiind înlocuită de diferite tehnici de mastectomie radicală modificată sau tratament conservator.

Mastectomia radicală modificată rămâne şi astăzi, pentru chirurgia cancerului mamar, standardul faţă de care toate celelalte opţiuni. Mastectomia determină însă o mutilare profundă şi o traumă psihologică majoră.

Pornind de la argumentele că muşchii pectorali nu sunt sediul metastazelor şi că păstrarea lor nu reduce posibilitatea evidării ganglionare, s-au imaginat tehnici chirurgicale mai puţin mutilante decât mastectomia radicală.

Aceste tehnici, care conservă marele pectoral sau ambii muşchi pectorali sunt denumite generic mastectomii radicale modificate (Patey şi Dyson, Auchincloss – Madden, Chiricuţă, tehnica IOB – Institutul Oncologic Bucureşti).

Mastectomia radicală modificată reprezintă azi principala tehnică utilizată pentru tratamentul chirurgical al cancerului mamar.

Comun pentru toate aceste tehnici au fost:

✦ incizia tegumentelor eliptică oblică sau transversală circumscriind sânul la distanţă de incizia efectuată pentru examenul histopatologic intraoperator

✦ decolarea lambourilor cutanate la nivelul inserţiei cutanate a ligamentelor Cooper, pe care o efectuăm cu bisturiul electric, disecţia se întinde până la claviculă, stern, drept abdominal şi marginea externă a marelui dorsal;

✦ decolarea glandei mamare de muşchiul mare pectoral împreună cu fascia muşchiului.

✦ operaţia se încheie cu controlul hemostazei şi sutura tegumentelor

✦ în majoritatea cazurilor, drenajul postoperator este aspirativ

Elementul care diferenţiază aceste tehnici este modul în care se realizează limfadenectomia axilară şi interpectorală:

în tehnica Patey se rezecă muşchiul mic pectoral pentru a permite un acces mai bun spre vârful axilei şi se conservă muşchiul mare pectoral.

în tehnica Madden se conservă ambii muşchi pectorali şi limfadenectomia este posibilă prin tracţiunea în sus şi spre medial a acestor muşchi. Necesită o experienţă chirurgicală mai mare şi chiar şi aşa evidarea în totalitate a staţiei III nu este certă întotdeauna. Nu e recomandabilă în cazurile avansate şi la bolnavele cu muşchi pectorali bine dezvoltaţi.

Tratamentul conservator

În stadiile puţin avansate cancerul mamar poate fi tratat eficient fără ca sânul să fie extirpat. Această atitudine poartă numele de tratament conservator deoarece conservă sânul în care s-a dezvoltat tumora. Obligatoriu, în tratamentul conservator pentru cancer mamar se asociaza radioterapia.

Obiectivele tratamentului conservator sunt:

✦ Supravieţuire similară cu cea după mastectomie

✦ Controlul local al bolii (rată mică de recădere)

✦ Obţinerea de informaţii pentru evaluarea prognostică

✦ Rezultat estetic bun

Tratamentul conservator este indicat pentru o categorie selecţionată de cazuri de cancer mamar puţin avansat (stadiul I şi II) cu tumori de mici dimensiuni.

Se încearcă extinderea indicaţiei acestui tip de tratament şi pentru tumorile mai mari. Pentru ca aceste cazuri să poată beneficia de o chirurgie limitată, reducerea dimensiunii tumorii se realizează prin chimioterapie şi/sau radioterapie preoperatorie.

Alternativă a mastectomiei pentru stadiile puţin avansate ale cancerului mamar, chirurgia conservatoare îşi propune să păstreze sânul cât mai puţin modificat, deci să evite mutilarea.

Acest tip de chirurgie trebuie să asigure simultan două deziderate: controlul local al bolii şi obţinerea unui rezultat estetic bun. Când compromisul nu este realizabil, deci când nu se poate efectua o rezecţie suficientă din punct de vedere oncologic fără ca deformarea sânului să devină inacceptabilă, atunci cazul nu are indicaţie pentru tratament conservator.

Prin examenul histopatologic al piesei operatorii chirurgia oferă posibilitatea obţinerii unor informaţii esenţiale pentru evaluarea prognostică şi orientarea terapeutică.

Controlul local optim al bolii în condiţiile unei chirurgii conservatoare nu se poate realiza decât în asociere cu iradierea sânului şi eventual al ariilor ganglionare regionale.

Ganglionii axilari sunt frecvent sediul metastazelor cancerului mamar. Aproximativ 1/3 din bolnavele cu tumoră în treapta T1 şi aproape 1/2 din bolnavele cu T2 au invazie ganglionară axilară.

Diagnosticul clinic al stării ganglionilor este o evaluare puţin fidelă, deoarece în caz de N0 aproximativ 25% din cazuri au metastaze ganglionare, iar în caz de N1 în 25% din cazuri este vorba de un rezultat fals pozitiv. Starea reală a ganglionilor axilari este un factor esenţial de prognostic.

Acestea sunt motivele pentru care disecţia axilară are dublu scop, curativ şi diagnostic.

Tratamentul conservator are contraindicaţii absolute şi relative:

Contraindicaţii absolute:

  • trimestrul I sau II de sarcină;
  • două sau mai multe tumori în cadrane separate ale sânului;
  • microcalcificări difuze;
  • radioterapie a sânului în antecedente.

Contraindicaţii relative:

  • raport nefavorabil dimensiune tumoră/sân;
  • boală de colagen;
  • macromastie (nu se poate obţine omogenitatea dozei de iradiere);
  • localizarea retroareolară a tumorii.

Alte criterii de excludere sunt:

  • imposibilitatea obţinerii de margini negative
  • tip histopatologic lobular sau cribriform (multifocalitate, multicentricitate)
  • refuzul bolnavei de a face iradierea
  • preferinţa bolnavei pentru mastectomie (determinată mai ales de frica de recidivă).

Tratamentul conservator trebuie efectuat numai după ce chirurgul, radioterapeutul, oncologul şi radiologul au ajuns la concluzia că acest tratament este indicat şi după ce pacienta înţelege alternativele terapeutice şi alege tratamentul conservator.

Chirurgia oncoplastică

Chirurgia oncoplastică presupune asocierea principiilor şi metodelor de chirurgie oncologică cu cele de chirurgie plastică, care permit rezecţii adecvate din punct de vedere al siguranţei şi obţinerea unui rezultat estetic mai bun.

Reconstrucţia sânului după mastectomie îmbunătăţeşte calitatea vieţii acestor paciente deoarece diminuează impactul psihologic, social şi sexual al intervenţiei chirurgicale.

În ultimele decenii, reconstrucţia sânului a devenit o parte integrantă a planului de tratament şi conduitei în cancerul mamar.

Reconstrucţia sânului poate folosi ţesut autolog (lambouri musculo-cutanate sau libere), implanturi sau ambele.

Tehnicile cele mai obişnuite sunt implanturile cu conţinut salin, lambourile musculo-cutanat din muşchiul drept abdominal (TRAM flap) sau mare dorsal (latissimus dorsi flap).

Criteriile de selecţie pentru reconstrucţia cu ţesut autolog includ:

  • paciente tinere, cu o speranţă de viaţă lungă
  • susceptibilitate la complicaţii în cazul implanturilor sintetice
  • cancer de sân bilateral.

Reconstrucţiile cu ţesut autolog sunt bine tolerate, suportă mai uşor radioterapia, sânul se comportă în mare măsură ca un sân natural, inervaţia se poate dezvolta în ţesut, dar au şi unele dezavantaje cum ar fi faptul că necesită o intervenţie chirurgicală de lungă durată, mai complexă, pacienta trebuie să aibă un status biologic suficient de bun, şi este necesar un chirurg cu experienţă.

Implanturile sunt sub forma unor anvelope de silicon umplute cu ser fiziologic, gel de silicon sau ambele. Reconstrucţiile mamare folosind implanturi sintetice sunt o forma facilă de reconstrucţie, sunt relativ nepericuloase şi mai puţin costisitoare.

Există dezavantaje, ca de pildă formarea unei capsule fibroase, infecţia periprotetică, fisurarea învelişului de silicon cu pierderea etanşeităţii protezei. Sânul protezat cu implant sintetic este mai puţin natural, iar creşterea în greutate duce la asimetrie mamară.

Indicaţia de folosire a implanturilor sintetice include:

  • paciente cu morbiditate asociată importantă
  • paciente ce dispun de puţin ţesut autolog pentru reconstrucţie
  • paciente care solicită în mod special implanturi sintetice.

Reconstrucţia mamară cu implant poate fi realizată:

în acelaşi timp operator cu mastectomia subcutanată (skin-sparing mastectomy), cu sau fără conservarea complexului areolomamelonar (în funcţie de localizarea tumorii) utilizând un implant cu silicon, cu forma anatomică, obţinându-se astfel un aspect mai natural al sânului. Proteza este plasată sub muşchiul mare pectoral, iar partea inferioară poate fi acoperită cu o plasă sintetică sau cu ADM (Acellular Dermal Matrix);

la distanţă, după efectuarea mastectomiei şi terminarea tratamentului oncologic. Se poate reconstrui sânul folosind o proteză ce conţine numai ser fiziologic, tip Expander, care necesită înlocuire la 6 luni cu o proteză definitivă cu silicon, sau o proteză ce conţine ser fiziologic într-o anvelopă cu gel silicon, tip Becker, care nu mai necesită înlocuire. Ambele proteze au acelaşi principiu: de destindere progresivă a tegumentului prin umplerea treptată cu ser fiziologic, până la obţinerea dimensiunilor potrivite în comparaţie cu sânul controlateral. Tipul protezei este ales în funcţie de particularităţile anatomice ale pacientei.

În cazul unei macromastii şi a unei ptoze mamare importante, unde nu s-ar putea obţine omogenitatea dozei de iradiere după tratament conservator, se pot aplica tehnici de chirurgie oncoplastică prin asocierea unei rezecţii largi, în limite de siguranţă oncologică, cu mamoplastia reducţională, având astfel un volum mai mic de iradiat postoperator şi un aspect estetic bun.

Managementul leziunilor mamare infraclinice

Leziunea mamară infraclinică (nepalpabilă)

  • este considerată o leziune ce nu depăşeşte 1 cm.
  • dincolo de acestă dimensiune se presupune că leziunea poate fi decelată la examenul clinic, sânul fiind un organ accesibil examinării.
  • această limită de 1 cm este relativă, ea depinzând atât de caracterele tumorii (localizare, consistenţă), de caracterele glandei mamare (mărime, structură) în care ea se dezvoltă, cât şi de experienţa examinatorului.
  • o tumoră de dimensiuni mici (câţiva mm), situată superficial, dură, poate fi uşor palpabilă, în timp ce o leziune de dimensiuni mai mari de 1-2 cm, situată profund într-un sân voluminos, nu poate fi evidenţiată clinic.

Excizia chirurgicală

  • este metoda cea mai sigură pentru rezolvarea leziunilor mamare infraclinice descoperite mamografic.
  • intervenţia chirurgicală are atât rol diagnostic, cât şi terapeutic
  • prin excizia în totalitate a leziunii, se poate realiza un examen histopatologic complet, care permite un diagnostic cert.
  • în funcţie de rezultatul examenului histopatologic intraoperator, se efectuează în continuare, în acelaşi timp operator, intervenţia chirurgicală curativă adecvată.
  • pentru a ghida excizia chirurgicală este necesară localizarea preoperatorie a acestor leziuni care sunt nepalpabile şi care sunt greu de identificat macroscopic chiar şi intraoperator.
  • spre deosebire de cazul puncţiilor, localizarea preoperatorie nu trebuie sa fie atât de precisă (este suficient ca reperul să fie în proximitatea leziunii) şi nu impune neapărat stereotaxie.
  • dezavantajele chirurgiei sunt legate de cicatricea postoperatorie intramamară care poate pune ulterior probleme de diagnostic diferenţial.
  • este metoda optimă de rezolvare a leziunilor mamare infraclinice.

Puncţia cu ac subţire şi puncţia biopsie

  • sunt numai metode de diagnostic

Tehnica ganglionului santinelă

Conceptul de ganglion santinelă a fost introdus în 1977 de Cabanas pentru neoplasmul penian. Jim Morton în 1992 preia această idee şi demonstrează veridicitatea invaziei secvenţiale pe cale limfatică în melanomul malign cutanat. Giuliano şi Krag în 1993 încep primele cercetări pentru studierea ganglionului santinelă în cancerul glandei mamare în stadii puţin avansate. Aceste cercetări, precum şi numeroasele studii ulterioare care au confirmat, au permis ca în anul 2000, şi respectiv 2002 UICC să introducă în clasificarea TNM evaluarea ganglionului santinelă pentru stadializarea corectă a melanomului malign şi a cancerului glandei mamare în stadii incipiente.

Conceptul de ganglion santinelă se bazează pe teoria de diseminare secvenţială a cancerelor pe cale limfatică. Când apare diseminarea neoplazică prin embolizare pe calea limfatică, invazia se produce iniţial într-un prim ganglion care drenează limfa de la nivelul tumorii. Acest ganglion a fost denumit ganglion santinelă.

Identificarea, biopsia excizională, examenul histopatologic şi imunohistochimic al acestuia permit aprecierea stării ganglionilor regionali şi stabilirea indicaţiei de limfadenectomie regională.

Identificarea ganglionului santinelă în cancerul glandei mamare se poate efectua cu colorant vital, trasor radioactiv, sau combinând cele două tehnici.

Starea ganglionilor axilari reprezintă un factor esenţial de prognostic şi un element important în stabilirea conduitei terapeutice în cancerul mamar.

Limfadenectomia este însă însoţită de morbiditate, iar în stadiile puţin avansate, eligibile pentru tratament conservator, este de multe ori inutilă. În aceste cazuri ganglionii sunt neinvadaţi într-o proporţie de 70-75%. O disecţie axilară limitată este dificilă, nu este nici ea lipsită total de complicaţii, dar mai ales nu este sigur că examenul unui număr limitat de ganglioni oferă o imagine fidelă asupra extensiei axilare a bolii.

Tratamentul oncologic al cancerului mamar are atât caracter sistemic cât şi local, abordând secvenţa diseminării neoplazice.

Stadiile avansate de boală stabilesc indicaţia de tratament neoadjuvant, intervenţia chirurgicală nefiind de primă intenţie.

Chimioterapia preoperatorie se adresează formelor avansate locoregional şi are rolul de a converti la operabilitate şi de a creşte posibilitatea tratamentului conservator.

Chimioterapia adjuvantă (postoperatorie) are ca scopuri scăderea riscului de recidivă şi metastazarea şi creşterea supravieţuirii.

Chimioterapia paliativă este indicată în stadiul IV al bolii. Sunt utilizaţi mai ales agenţi alchilanţi, derivaţi de antraciclină şi taxan.

Rolul chimioterapiei este de a înlătura riscul ca eventualele celule neoplazice diseminate la distanţă să dea naştere unor metastaze.

Radioterapia

  • vizează sediul tumorii primare, având sarcina de a opri evoluţia, reduce dimensiunea şi de a neutraliza cu ajutorul radiaţiilor celulele maligne la nivel local.
  • este o metodă importantă de tratament a cancerului glandei mamare
  • este un tratament locoregional care se adresează sânului şi grupelor ganglionare regionale
  • se integrează într-o strategie antineoplazică multidisciplinară şi etalată în timp.
  • are patru indicaţii majore:

✧ preoperatorie – se adresează stadiilor avansate locoregional de boală, la care nu se obţine remisiune prin tratament citostatic, în scopul convertirii la operabilitate

✧ adjuvantă (postoperatorie) – se efectuează în scopul îmbunătăţirii controlului local al bolii, la cazurile cu risc crescut de recidivă

✧ paleativă – se adresează în principal metastazelor osoase, cerebrale, ganglionare şi cutanate

✧ hormonosupresivă

  • în cadrul tratamentului conservator al cancerului mamar ea se adresează bolii minime reziduale cu scopul de a asigura împreună cu chirurgia limitată controlul local al bolii. Acest lucru duce la reducerea ratei de recidivă locală şi la îmbunătăţirea supravieţuirii.
  • este utilizată în asociere cu chirurgia conservatoare pentru tratarea neoplasmului mamar, în principal în stadiile I şi II. Scopul acestei asocieri terapeutice este păstrarea sânului şi eradicarea bolii microscopice peritumorale.
  • complicaţiile posibile ale radioterapiei sunt: edemul braţului, plexopatia brahială, diminuarea mobilităţii braţului, necroza ţesuturilor moi, fracturi costale, pneumonită rădică, efect carcinogenetic la nivelul sânului, afecţiuni cardice.

După intervenţia chirurgicală şi evaluarea statusului axilar precum şi a caracteristicilor histopatologice şi imunohistochimice ale tumorii, în cazul unei invazii ganglionare importante sau în cazul cancerului mamar triplu negativ (ER-, PGR-, HER2-) este necesară terapia adjuvantă.

Hormonoterapia

  • este utilă pentru cazurile cu receptori estrogeni şi/sau progesteron pozitive
  • cuprinde medicaţia antiestrogenă (Tamoxifen şi Fulvestrant), inhibitorii de aromataza – anastrazol, letrozol, exemestane, antagoniştii de LH-RH – Goselerinium, Triptorelinium, sau ablaţia chirurgicală a ovarelor – chirurgia deschisă/laparoscopie.
  • terapia moleculară ţintită cu anticorpi monoclonari include agenţi antiHER2 – trasturmab, antiHERl şi antiHER2 – lapatinib, şi antiVESFR – antiangiogenetic – beva- cizumab.
  • în cazul metastazelor osoase sunt utilizaţi inhibitori de osteoclaste.

Testele genetice pentru evaluarea riscului de recidivă şi metastazare

Testul Oncotype DX este un test genomic care analizează activitatea unui grup de gene ce sunt implicate în evoluţia cancerului mamar şi răspunsul acestuia la tratament.

Se poate utiliza în cazul unui:

  • carcinom ductal in situ: pentru a estima atât riscul de recidivă al CDIS, dar şi riscul de a dezvolta o nouă formă de cancer invaziv la nivelul aceluiaşi sân şi în ce măsură ar putea beneficia de radioterapie după tratamentul chirurgical;
  • carcinom invaziv, stadiu I sau II, pozitiv pentru receptori hormonali (estrogen), fără invazie ganglionară sau invazia a maxim 3 ganglioni, Her 2 negativ: pentru a estima riscul de recidivă a cancerului mamar şi, de asemenea, pentru a evalua necesitatea chimioterapiei după tratamentul chirurgical.

Testul analizează activitatea a 21 de gene, apoi calculează un scor, reprezentat de un număr de la 0 la 100; cu cât este mai mare scorul, cu atât riscul de recidivă este mai mare.

Testul MammaPrint este asemănător: analizează activitatea a 70 de gene şi se poate utiliza şi în cazul neoplasmelor negative pentru receptori hormonali.

Testul Mammostrat se bazează pe studiul a 5 gene şi este disponibil numai pentru cancerele cu receptori hormonali pozitivi.

Prosigna poate fi utilizat pentru estimarea riscului de metastază la distanţă, la 10 ani de la diagnosticarea unui cancer în stadiu puţin avansat, pozitiv la receptori hormonali şi cu până la 3 ganglioni pozitivi, după 5 ani de tratament hormonal la femeile în postmenopauză.

Boala Paget a sânului

  • reprezintă o formă de carcinom intraductal însumând 1-4% din totalitatea cancerelor de sân
  • afectează complexul areolomamelonar, tegumentele de la acest nivel având un aspect ulcerat, fiind necesar diagnosticul diferenţial cu eczeme sau dermatite
  • în unele cazuri este prezentă scurgerea de la nivelul mamelonului care are caracter piolactescent, uneori sanguinolent
  • examenul citologic relevă prezenţa celulelor Paget în secreţii
  • frecvent este asociat un grad variabil de prurit sau senzaţia de arsură.
  • prezenţa unei tumori solide este inconstantă.
  • tratamentul de elecţie este chirurgical şi constă în excizia complexului areolomamelonar şi a cadranului central al sânului afectat, cu radioterapie postoperatorie.
  • în cazurile avansate se poate recurge la tehnici de mastectomie modificată

Cancerul mamar în sarcină

Sarcina reprezintă o situaţie particulară. Întreruperea sarcinii în aceste situaţii este justificată.

În cazul în care pacienta alege să ducă sarcina la termen, din schema de tratament este exclusă radioterapia.

De asemenea, în trimestrul I de sarcină, precum şi cu 3 săptămâni înainte de termenul anticipat nu se administrează citostatice.

Pentru pacientele la care boala a fost depistată în trimestrul I, planul de tratament este mastectomia radicală căreia i se asociază polichimioterapia din semestrul II de sarcină, eventual cu radioterapie şi hormonoterapie, dar obligatoriu postpartum.

La pacientele la care diagnosticul a fost stabilit în trimestrele II sau la începutul trimestrului III, tratamentul constă în mastectomie sau tratament conservator cu limfadenectomie axilară şi chimioterapie, cărora li se pot asocia radioterapia şi hormonoterapia însă după naştere.

Tumora Phyllodes

O formă particulară de cancer mamar este tumora Phyllodes sarcomatizată.

Tumorile Phyllodes sunt tumori cu tablou clinic şi imagistic benign, cu ritm rapid de creştere şi se caracterizează prin potenţialul de a se transforma sarcomatos.

Denumirea îşi are originea în limba greacă (phyllodes – frunză) şi se referă la aspectul de lobi separaţi prin septuri al tumorii pe secţiune şi imagistic.

Fără tratament tumora Phyllodes evoluează către sarcom, dimensiunea tumorii fiind direct proporţională cu riscul de sarcomatizare.

Clinic, tumora are caractere benigne, fiind bine delimitată cu un contur regulat şi relativ mobilă.

În cazul sarcomatizării nu se evidenţiază adenopatii axilare deoarece diseminarea în cazul sarcoamelor se produce pe cale hematogenă.

Anamneza relevă de cele mai multe ori o creştere rapidă în dimensiuni a tumorii.

Diagnosticul se stabileşte prin examen histopatologic.

Tratamentul este chirurgical, amploarea intervenţiei fiind proporţională cu dimensiunile tumorii. Astfel, se pot realiza excizia tumorii în cazul unor tumori de mici dimensiuni sau mastectomie simplă în cazul sarcoamelor.

Cancerul mamar la bărbat

1% din totalul cazurilor de cancer mamar se înregistrează la bărbaţi.

Se depistează în stadii mai avansate, în unele cazuri prezenţa tumorii fiind mascată de un grad de ginecomastie.

Dimensiunile glandei mamare la bărbat fiind mai reduse, invazia planurilor (tegument, muşchi pectoral) se produce mai rapid.

Din punct de vedere chirurgical, hipertrofia muşchilor pectorali poate face dificilă disecţia axilară.

Riscul de a dezvolta limfedem este mai ridicat faţă de femei.

No No