Hemoragiile digestive 2018-08-08T19:57:14+00:00

HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragiile digestive sunt sângerări care îşi au originea în diverse segmente ale aparatului digestiv putând fi provocate de o multitudine de condiţii patologice, existând atât surse superioare de hemoragie (hemoragii digestive superioare, provenite din segmente digestive localizate proximal de unghiul duodeno-jejunal Treitz), cât şi inferioare (hemoragii digestive inferioare, din segmente localizate distal de unghiul duodeno- jejunal).

Hemoragia digestivă acută reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală putând pune în pericol viaţa pacientului. Majoritatea hemoragiilor încetează spontan oferind timp suficient pentru o evaluare amănunţită, un diagnostic corect şi un tratament adecvat. Alteori însă, hemoragiile pot fi foarte intense, chiar fudroaiante, necesitând intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Numeroase tehnici de investigare şi tratament au fost dezvoltate în ultimii 10 ani, endoscopia devenind principalul mijloc de diagnostic şi o modalitate de tratament importantă.

Etiologie

Aproape două treimi din sângerări sunt cauzate de patologia acido-peptică (ulcer peptic, gastrită, esofagită), 10-15% secundar hipertensiunii portale (varice esofagiene şi gastrice), iar restul au cauze mixte (tumori, sindromul Mallory-Weiss etc.).

În tabelul de mai jos (tabelul 41.1) sunt redate principalele cauze ale hemoragiilor digestive superioare.

Ulcerul peptic

1. Idiopatic

2. Indus medicamentos

a. Aspirina

b. Antiinflamatorii nesteroidiene

3. Infecţios

a. Helicobacter pylori

b. Cytomegalovirus

c. Herpes simplex virus

4. Ulcerul de stres

5. Sindromul Zollinger-Ellison

Esofagita

1. Peptică

2. Infecţioasă

a. Candida albicans

b. Herpes simplex virus

c. Cytomegalovirus

d. Altele

e. Indusă medicamentos (Alendronat, Tetraciclină, Qinidină, Clorură de potasiu, Aspirină, Anti-inflamatorii nesteroidiene)

Hipertensiunea portală

1. Varice esofagiene

2. Varice gastrice

3. Varice duodenale

Gastropatia din hipertensiunea portală

Malformaţii arteriale sau venoase

1.Angioame idiopatice

2.Sindrom Osler-Rendu-Weber

3.Leziunea Dieulafoy

4.Ectazii vasculare antrale (watermelon stomach)

5.Telangiectazii induse de radiaţii

6.„Blue rubber bleb nevus syndrome”

Traumatice sau postoperatorii

1. Sindromul Mallory-Weiss

2. Corpi străini ingeraţi

3. Anastomoze chirurgicale

4. Fistulă aorto-enterică

Tumori

1. Benigne

a. Leiomioame

b. Lipoame

c. Polipi (hiperplastic, adenomatos, hamartomatos)

2. Maligne

a. Adenocarcinom

b. Leiomiosarcom

c. Limfom

d. Sarcom Kaposi

e. Carcinoid

f. Melanom

g. Metastaze

Altele

1. Hemobilia

2. Hemosucus pancreaticus

Tablou clinic

Principala manifestare clinică este hemoragia digestivă exteriorizată sub diverse forme, asociată cu simptomele şi semnele şocului hemoragic în hemoragiile masive (tegumente palide, transpirate reci, puls rapid slab perceptibil, respiraţie superficială, hipotensiune arterială, sete, confuzie, anxietate, leşin, pierderea conştienţei).

Manifestările clinice ale unei hemoragii depind de:

cantitatea de sânge pierdut

ritmul sângerării

continuarea sângerării sau recidiva ei

nivelul anterior al hemoglobinei sanguine

starea aparatului cardiovascular şi bolile asociate.

În general, o pierdere de 400 – 500 ml de sânge nu provoacă manifestări clinice deosebite, dar o pierdere de peste 1500 ml poate produce şocul hipovolemic sau chiar decesul în cazul hemoragiilor fudroaiante (exemplu fistule aorto-enterice).

Hemoragia digestivă se poate manifesta sub următoarele forme:

Hematemeză şi melanemeză

indică o hemoragie digestivă superioară, situată deasupra ligamentului Treitz.

hematemeza, exteriorizată prin vomismente indică o sângerare bruscă dintr-o sursă arterială sau varice esofagiene.

vărsătura “în zaţ de cafea”, sau melanemeza, indică o hemoragie care şi-a micşorat debitul sau a încetat, iar aspectul specific se datorează conversiei hemoglobinei în hematină de culoare maro sub acţiunea acidului gastric.

Hematochezia

pasajul de sânge proaspăt prin rect

indică de obicei o hemoragie inferioară, dar poate fi şi rezultatul unei hemoragii digestive superioare în cantitate mare, ca urmare a unui pasaj intestinal rapid.

Melena

scaunul de culoare neagră, gudronată, cu miros fetid

indică în mod tipic o hemoragie gastrointestinală superioară, dar sursa hemoragiei poate fi şi intestinul subţire sau colonul drept.

pentru a se produce melenă sunt necesari 150-200 ml sânge, care se transformă sub acţiunea sucurilor digestive şi a bacteriilor intestinale

poate continua câteva zile după ce hemoragia a încetat.

de menţionat că un scaun negru, negativ la testele de hemoragie ocultă, poate rezulta prin ingestia de fier, bismut şi o varietate de alimente.

Hemoragia digestivă masivă

este considerată atunci când sângerarea este însoţită de şoc, sau hipotensiune ortostatică, scăderea hematocritului este de 6-8%, sau minim două unităţi de transfuzie de sânge sunt necesare.

definiţii alternative care ar putea fi mai utile în situaţii acute includ:

un necesar de transfuzie de sânge mai mare de 150 ml pe minut;

înlocuirea a mai mult de 50% din volumul de sânge în 3 ore sau mai puţin;

înlocuirea întregului volum de sânge, sau transfuzia de 10 sau mai multe unităţi de sânge într-o perioadă de 24 ore.

Hemoragia ocultă

este o pierdere de sânge prin scaun de sub 50 de ml, în timp ce hemoragia manifestă este de peste 50-100 ml/zi.

Explorări paraclinice

Teste de laborator

oricărui pacient cu hemoragie digestivă i se vor recolta analize de sânge care vor cuprinde obligatoriu hemoleucograma, coagulograma, biochimia şi grupul sanguin cu Rh.

hematocrit <30% indică o anemie severă. Determinarea hematocritului după o pierdere sanguină rapidă nu este un indiciu sigur, deoarece sunt necesare peste 72 de ore pentru reechilibrarea totală faţă de hematocritul iniţial.

nivelul hemoglobinei trebuie monitorizat în evoluţie.

modificările formulei leucocitare şi a trombocitelor pot da indicii importante asupra afecţiunilor hematologice coexistente favorizante ale HDS.

coagulograma (TS, TC, timp de protrombină, index de protrombină, timpul de tromboplastină activată şi parţial activată, fibrinogen) este de asemenea importantă pentru evidenţierea tulburărilor de coagulare de diverse cauze (supradozare de anticoagulante, coagulopatii, hepatopatii etc.).

valoarea ureei sanguine creşte de obicei după câteva zile de la debutul unei HDS şi se datorează digestiei sângelui. Un raport mai mare de 36 între uree şi creatinină, la un pacient fără insuficienţă renală, este sugestiv pentru HDS.

hiperglicemia poate fi prezentă prin mecanism compensator suprarenalian în şoc.

testarea funcţiei hepatice este de asemenea necesară pentru calcularea scorului Child-Pugh la pacienţii cirotici.

determinarea din scaun a hemoragiilor oculte este un test screening (cancer colorectal) utilizat mai ales pentru hemoragiile digestive oculte.

Investigaţii endoscopice

metoda de diagnostic cea mai sigură în HDS este endoscopia digestivă superioară (esofago-gastro-duodenoscopie).

examinarea endoscopică adecvată necesită un pacient stabil la care s-au îndepărtat sângele şi cheagurile din stomac şi la care nu s-a folosit recent substanţă de contrast baritată.

endoscopia va fi efectuată cât mai rapid în cazurile cu afectare hemodinamică (hematemeză, hematochezie)

endoscopia poate preciza sediul hemoragiei, sursa acesteia, poate preleva biopsii şi totodată poate reprezenta o metodă de tratament foarte eficientă în oprirea hemoragiei.

endoscopia este o metodă invazivă de diagnostic care este grevată de anumite riscuri, mai mari în timpul examinării de urgenţă, acestea putând fi reprezentate de: perforaţie, aspiraţie, inducerea hemoragiei, tulburări de ritm cardiac, hipotensiune, hipoxie etc.

clasificarea endoscopică Forrest a HDS este utilă în selectarea pacienţilor pentru tratament endoscopic sau chirurgical.

Tabel 41.2 – Clasificarea Forrest şi indicatori de prognostic

Clasificare

Incidenţa resângerării

Necesitatea tratamentului  chirurgical

Mortalitate

Tip I: Sângerare activă

Ia: Sângerare în jet

Ib: Sângerare continuă, în pânză

55-100%

35%

11%

Tip II: Stigmate de sângerare recentă

IIa: Vas de sânge vizibil, nesângerând

IIb: Cheag de sânge aderent

IIc: Hematină la baza ulcerului

20-50%

10-34%

7-11%

Tip III: Leziuni fără stigmate de sângerare recentă

5-10%

0,5-6%

2-3%

Videocapsula endoscopică este o metodă mai nouă de investigare utilizată mai ales pentru hemoragiile digestive inferioare oculte şi în special cele provenite din intestinul subţire. Eficienţa în detectarea stigmatelor de hemoragie digestivă superioară este asemănătoare cu cea a endoscopiei, dar mai scăzută în depistarea sursei hemoragice.

Ea poate fi o metodă utilă în stratificarea riscului la pacienţii cu HDS şi poate fi aplicată la pacienţii cu comorbidităţi la care endoscopia ar fi prea riscantă.

Investigaţii imagistice

Ecografia abdominală cu ecodoppler este utilă mai ales în hemoragiile digestive superioare variceale putând da informaţii importante despre morfologia ficatului şi starea sistemului port.

Angiografia este utilizată în special pentru hemoragiile severe de origine necunoscută (leziunea Dieulafoy, hemosuccus pancreaticus etc.), fistulele arterio-portale şi hemobilie, putând reprezenta o soluţie minim invazivă de stopare a hemoragiei prin embolizare.

Tomografia computerizată cu substanţă de contrast oferă informaţii utile despre afecţiuni asociate HDS (tumori, ciroză, hernie hiatală etc.) şi poate evidenţia fistule aorto-enterice.

Alte investigaţii

Se vor efectua electrocardiograma (ECG) pentru a depista aritmiile sau alte boli cardiace, în special infarctul miocardic acut din cauza hipotensiunii, precum şi alte investigaţii în funcţie de bolile asociate.

Diagnostic

Diagnosticul de HDS se bazează pe triada clasică: anamneză, examen clinic şi investigaţii.

De multe ori anamneza şi istoricul bolii oferă informaţii preţioase orientând diagnosticul în faza pre-endoscopică:

dacă pacientul a mai prezentat o hemoragie dintr-o sursă cunoscută, există 70% şanse că hemoragia să fie din aceeaşi sursă.

un bolnav cirotic cunoscut, cu mare probabilitate sângerează din varice esofagiene rupte;

un ulceros cunoscut, din ulcerul gastroduodenal.

se acordă o atenţie deosebită autoadministrării de medicamente deoarece există o relaţie importantă între hemoragia severă şi folosirea aspirinei sau a altor antiinflamatorii nesteroide mai ales la vârstnici.

zgomotele intestinale intense indică de obicei o sursă superioară a hemoragiei.

durerea, în general, indică o leziune de mucoasă ca în ulcerul gastroduodenal.

vărsătura dinaintea unei hemoragii sugerează un sindrom Mallory-Weiss.

Examenul fizic poate evidenţia un traumatism, o diateză hemoragică sau stigmate ale unei hepatopatii cronice. Culoarea şi cantitatea aspiratului gastric şi a scaunului sunt sugestive şi oferă date importante pentru diagnostic.

Diagnosticul de HDS este în general simplu în prezenţa hematemezei şi melanemezei, acestea indicând clar o sursă digestivă superioară.

Dacă HDS este manifestă doar prin melenă sau hematochezie, prezenţa sângelui în aspiratul gastric indică de asemenea o sursă superioară de hemoragie, însă absenţa sângelui în aspirat nu o exclude.

Hemoragia ocultă în schimb ridică problemele cele mai dificile de diagnostic. Stabilirea sursei hemoragiei se bazează în principal pe explorarea endoscopică.

Datorită diferenţelor importante în abordarea terapeutică, diagnosticul trebuie să stabilească dacă este vorba de o HDS variceală sau non-variceală şi de asemenea stratificarea bolnavilor în funcţie de severitatea sângerării şi a riscului de resângerare.

Evaluarea cantitativă a hemoragiei şi înlocuirea sângelui pierdut constituie aspectele acute cele mai importante ale terapiei pacienţilor cu HDS.

Majoritatea complicaţiilor care survin sunt secundare efectelor hipovolemiei pe diversele organe şi sunt agravate de prezenţa unei ateroscleroze sau a leziunilor de organ preexistente. De regulă, pierderea sanguină este subestimată.

Estimarea cantităţii de sânge pierdut necesită o evaluare precisă a semnelor vitale, a presiunii venoase centrale, a hemoglobinei şi hematocritului şi un anumit grad de experienţă clinică.

Indicatori ai unei hemoragii masive sunt:

1. Tahicardia de repaus (peste 100 bătăi/min);

2. Ortostază: creşterea pulsului cu peste 20 bătăi/min, scăderea presiunii sistolice cu peste 20 mmHg, scăderea presiunii diastolice cu peste 10 mmHg;

3. Acidoză;

4. Azotemie (creşterea ureei sanguine cu peste 40 mg/100 ml fără afectare renală preexistentă);

5. Necesar de transfuzii de peste o unitate la 8 ore sau 6 unităţi în total;

6. Hematochezie din sursă digestivă superioară;

7. Imposibilitatea de a clarifica sângele roşu proaspăt din lavajul gastric;

8. Continuarea hemoragiei sau resângerării în timpul endoscopiei.

Aproximativ un sfert din pacienţii cu HDS internaţi în secţia de terapie intensivă (TI) sunt de risc scăzut şi pot fi trataţi în alte secţii de spital.

Riscul crescut implică asocierea:

vârstă peste 60 de ani

comorbiditate semnificativă

coagulopatie

instabilitate hemodinamică

semne de hemoragie activă

sângerare secundară asociată altor boli.

Aceşti pacienţi vor fi internaţi în TI şi supuşi manevrelor endoscopice diagnostice/terapeutice de urgenţă. Serviciile chirurgicale şi radiologia intervenţională vor fi alertate pentru evaluări posibile.

În scopul de a standardiza şi de a îmbunătăţi managementul acestor pacienţi au fost dezvoltate diferite sisteme de scor prognostic (Rockall, Blatchford şi Baylor) pentru a identifica acele persoane cu risc ridicat care necesită tratament (transfuzie, endoscopic sau intervenţie chirurgicală) sau cu risc de recidivă şi deces.

Scorul Rockall bazat pe criterii clinice şi endoscopice la pacienţi cu antecedente de HDS oferă o predictibilitate a recidivei hemoragiei şi severităţii acesteia.

Tabelul 41.3 – Scorul de severitate Rockall

Variabilă

Scor

0

1

2

3

Vârstă

<60

60-79

>80

TA și puls

Fără şoc TA >100 mmHg Puls ≤100

TA ≥100 mmHg

Puls ≥100

TA ≤ 100 mmHg

Comorbidități

Fără comorbidităţi majore

Afecţiuni renale

Cardiopatie ischemică  

Cancer digestiv

Alte comorbidităţi majore

Insuficiență renală Insuficiență hepatică Metastaze

Diagnostic

Sindrom Mallory-Weiss

Fără leziuni identificate şi fără semne de hemoragie recentă

Toate celelalte diagnostice

Semne majore de hemoragie recentă la endoscopie

Fără hemoragie activă sau doar pată întunecată la endoscopie

Sânge în tractul digestiv superior, tromb aderent, vas vizibil sângerând

Pacienţii cu scoruri de până la 2 au o rată a recidivei de 5,3% şi o mortalitate de 0,2%. Aceştia vor fi monitorizaţi pentru scurt timp şi vor fi externaţi precoce din serviciul de TI.

Pacienţii cu scor Rockall 3 sunt susceptibili să evolueze nefavorabil şi necesită profilaxia recidivei hemoragice.

Predictibilitatea riscului hemoragic permite selectarea cazurilor care se pretează la tratament endoscopic intervenţional, precum şi a celor care necesită supraveghere continuă în TI.

Pacienţii cu semne ale unei hemoragii recente, cum ar fi sângerarea activă, vas vizibil sau cheag aderent, sunt predispuşi în 50% din cazuri să resângereze în lipsa intervenţiei terapeutice endoscopice. Ulcerele anterioare de pe mica curbură a stomacului şi cele de pe faţa posterioară a duodenului sunt susceptibile să producă o HDS datorită vascularizaţiei arteriale bogate.

Principii de tratament în HDS

În principiu, orice pacient cu HDS este considerat o urgenţă medico-chirurgicală şi se va interna în spital (la secţia chirurgie, gastroenterologie sau terapie intensivă în funcţie de risc) pentru investigaţii şi tratament. Nu trebuie uitat faptul că o hemoragie oprită la un bolnav stabil hemodinamic poate recidiva.

Terapia intensivă a pacientului cu hemoragie digestivă severă

Principalele obiective terapeutice sunt menţinerea perfuziei şi oxigenării tisulare prin restaurarea volumului de sânge şi oprirea hemoragiei.

Managementul hemoragiilor digestive severe presupune:

1. Aprecierea debutului şi severităţii hemoragiei

2. Resuscitare şi stabilizare:

Abord venos adecvat (două canule intravenoase de diametru mare, venă centrală dacă este necesar, în caz de infarct sau ischemie severă miocardică, cateter de arteră pulmonară)

Asigurarea unei ventilaţii şi oxigenări adecvate

Refacerea volumului circulant. Regula generală de “3-la-1”: înlocuiţi fiecare mililitru de sânge pierdut cu 3 mililitri de soluţii cristaloide

Începerea transfuziei de sânge şi derivate

Corectarea coagulopatiilor

Menţinerea normotermiei

Evaluarea răspunsului terapeutic şi monitorizare (tensiunea arterială şi modificările ei în ortostatism, pulsul, hematocritul, debitul urinar, presiunea venoasă centrală sau debitul cardiac)

3. Endoscopie diagnostică:

Pregătire pentru panendoscopie de urgenţă

Identificarea şi localizarea sângerării

Stratificarea riscului resângerării

4. Endoscopie terapeutică – scopuri:

Controlul unei hemoragii active sau al leziunilor cu risc mare

Minimizarea complicaţiilor legate de tratamentul endoscopic

Tratamentul unei hemoragii persistente sau recidivate

5. Investigaţii radiologice sau alte consulturi

examinarea fizică, istoricul şi lavajul gastric se vor efectua simultan cu iniţierea resuscitării

se va perfuza soluţie salină în ritm rapid pentru a menţine presiunea sistolică peste 100 mmHg şi pulsul sub 100/min.

pacienţii vor fi transfuzaţi cu masă eritrocitară, trombocitară şi plasmă necesare pentru menţinerea Htc peste 24%, a numărului de trombocite peste 50.000 şi a timpului de protrombină sub 15”.

chirurgul şi gastroenterologul vor examina cât mai curând bolnavul pentru a stabili diagnosticul şi terapia adecvată.

pacienţii admişi la TI vor fi monitorizaţi pentru presiunea sanguină la fiecare 5 min dacă sunt instabili, sau la o oră dacă sunt stabili.

se va monitoriza ritmul cardiac pentru aritmii şi frecvenţa cardiacă.

determinările de Htc se fac la 4-6 ore până la stabilizarea lui.

monitorizarea cu cateter Swan-Ganz nu este necesară, exceptând pacienţii cu istoric de insuficienţă cardiacă congestivă sau maladii cardiace instabile.

pacienţii peste 60 de ani vor fi evaluaţi pentru infarct miocardic prin ECG şi determinări de creatinkinază.

Criteriile unui prognostic favorabil sunt:

vârsta sub 75 de ani

lipsa bolilor instabile concomitente

lipsa ascitei

timp de protrombină normal

presiunea sistolică la o oră de la prezentare de peste 100 mmHg

aspirat gastric fără sânge proaspăt la o oră de la prezentare

Aspiraţia şi lavajul gastric se practică în scop diagnostic şi monitorizare a sângerării, de pregătire a stomacului în vederea endoscopiei şi terapeutic hemostatic.

Contraindicaţii ale intubaţiei nasogastrice sunt:

Absolute

▸Traumatisme severe ale feţei

▸Chirurgie nazală recentă

Relative

▸Coagulopatii

▸Varice şi stricturi esofagiene

▸Ligatura elastică recentă a varicelor esofagiene

▸Fractură de bază de craniu

▸Ingestia de substanţe caustice

Lavajul gastric în scop hemostatic se efectuează cu apă de robinet sau ser fiziologic. Utilizarea lichidului de spălătură refrigerat nu aduce beneficii deoarece prelungeşte timpul de sângerare deşi reduce pe moment secreţia acidopeptică şi fluxul sanguin gastric. Adăugarea de vasoconstrictoare (adrenostazin), soluţii astringente şi alcalinizante la soluţia de lavaj nu aduce vreun beneficiu în plus. În majoritatea cazurilor de HDS din ulcere şi gastrită medicamentoasă, hemoragia poate fi stopată prin această metodă. Se continuă lavajul până la clarificarea lichidului şi sonda nasogastrică se lasă pe loc deoarece resângerarea este oricând posibilă. În caz de eşec al stopării hemoragiei, se continuă cu hemostaza endoscopică sau chirurgicală la nevoie.

Pacienţilor cu hemoragie masivă, care nu pot fi stabilizaţi în secţia de terapie intensivă, li se vor face explorare chirurgicală de urgenţă, fie fără endoscopie de urgenţă prealabilă, fie cu endoscopie de urgenţă efectuată pe masa de operaţie.

Intervenţia farmacologică

Terapia medicală în HDS este direcţionată pe una din următoarele trei entităţi:

1. Creşterea pH-ului gastric: antagonişti ai receptorilor H2, antiacide, somatostatină, secretină

2. Inducerea vasoconstricţiei splanhnice cu reducerea fluxului sanguin către vasele rupte în procesul patologic: lizin-vasopresina, glycin-vasopresina, somatostatina

3. Inhibarea dizolvării cheagului cu antifibrinolitice (acid tranexamic)

Odată stabilită sursa hemoragiei, măsurile terapeutice diferă, fiind adaptate fiecărui caz în parte în funcţie de etiologie.

Tratamentul HDS în situaţii de urgenţă

Scopul principal este de a opri hemoragia şi a reechilibra pacientului (procedurile sunt efectuate simultan). Tratamentul hemoragiei începe cu stabilizarea pacientului şi confirmarea diagnosticului.

A. Evaluarea rapidă constă în:

  • recoltarea de probe biologice
  • evaluarea clinică (TA, puls, temperatură, oxigenare, presiune venoasă centrală, diureză etc.)
  • asigurarea accesului venos adecvat (cateter central şi periferic)
  • sondă urinară
  • intubaţie orotraheală la nevoie (pacient inconştient)
  • sondă nasogastrică pentru monitorizarea hemoragiei şi lavaj.

B. Resuscitareabolnavul va fi monitorizat într-o unitate de TI fiind necesare şi tehnici invazive.

Resuscitarea hemodinamică

  • este iniţiată prin refacerea volumului cu sânge şi produse din sânge (masă eritrocitară pentru a menţine hemoglobina peste 9 g/dl).
  • dacă sângele nu este disponibil în primul moment, se administrează albumină în soluţie salină sau ser fiziologic la pacienţii fără ascită sau alte semne de decompensare hepatică.
  • plasma proaspătă congelată se administrează la pacienţii care necesită transfuzii de sânge masive.
  • se administrează soluţii cu conţinut scăzut de sodiu (dextroză 5%) pentru a menţine volumul urinar peste 50 ml/oră.
  • folosirea neraţională de soluţii saline trebuie evitată deoarece agravează ascita şi HTP datorită hiperaldosteronismului secundar prezent în ciroză.
  • evitarea hipervolemiei.

Corectarea  coagulopatiei  şi trombocitopeniei.  La valori  ale trombocitelor  sub 50.000/ml se administrează masă trombocitară.

Resuscitare pulmonară cu monitorizarea saturaţiei de oxigen şi protejarea căilor aeriene dacă starea mintală este obnubilată sau este prezentă hematemeza.

Monitorizarea atentă a semnelor sepsis-ului şi administrarea profilactică de antibiotice (Neomycin, Norfloxacin) la pacienţii cu risc crescut, cu ascită şi pentru a reduce translocarea bacteriană.

Asigurarea evacuării tractului digestiv (lavaj, clisme, lactuloză) pentru a reduce amonemia (digestia sângelui duce la creşterea ureei). Lavajul nasogastric este benefic prin îndepărtarea cheagurilor sanguine şi decompresia gastrică, scăderea riscului de aspiraţie şi facilitarea vizualizării endoscopice.

Managementul renal cu evitarea amestecului transfuzional, a aminoglicozidelor şi altor droguri nefrotoxice şi menţinerea euvolemiei.

Managementul metabolic prin monitorizarea sevrajului alcoolic, administrarea de tiamine, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice.

C. Măsuri de stopare a hemoragiei

Farmacoterapie

Octreotid-ul (Sandostatin) prin inhibiţia eliberării de hormoni vasodilatatori (glucagon) produce indirect o vasoconstricţie în teritoriul splanhnic cu consecinţa scăderii fluxului portal. Se consideră a fi tratamentul iniţial.

Vasopresina scade presiunea portală prin constricţia arteriolelor mezenterice putând reduce hemoragiile variceale cu 65-75%. Vasopresina are o incidenţă mare a complicaţiilor cardiace datorită vasoconstricţiei nespecifice: creşterea frecvenţei cardiace, reducerea fluxului sanguin coronarian, reducerea debitului cardiac, vasoconstricţia periferică, hipertensiunea arterială.

Dacă coagulopatia nu poate fi corectată în mod corespunzător cu plasmă proaspătă congelată, atunci va fi administrat factorul uman recombinant Vila (NovoSeven) într-o doză de 80 micrograme/kg în 30 de minute. Cu toate acestea, decizia cu privire la utilizarea acestui agent hemostatic în hemoragiile variceale acute trebuie analizată cu atenţie, pentru că rezultatele studiilor nu susţin utilizarea lui de rutină.

Hemostaza prin tamponament

Este o soluţie de urgenţă aplicată în lipsa metodelor endoscopice.

Cel mai frecvent se utilizează sonda Sengstaken-Blakemore cu o rată de succes iniţială de 85-98%, dar cu resângerări după îndepărtarea sondei la 21 -60% dintre pacienţi.

Această metodă are o incidenţă a complicaţiilor severe de 30% cum ar fi: pneumonia de aspiraţie, ruptura esofagiană şi obstrucţia aeriană, cu o rată a mortalităţii de 5-22%.

Balonaşele trebuie dezumflate după 24 de ore pentru a preveni leziunile ischemice ale mucoasei, dar sonda va rămâne pe loc până la aplicarea metodelor endoscopice de hemostază deoarece hemoragia poate recidiva.

În ultimii ani se utilizează stenturile esofagiene autoexpandabile ca o alternativă la tamponada cu balonaşe.

Hemostaza endoscopică

Este a doua măsură luată după farmacoterapie şi este realizată prin ligatura elastică sau scleroterapia varicelor.

Ligatura este preferată având mai puţine riscuri şi complicaţii decât scleroterapia (ulceraţii, perforaţii, stricturi, mediastinite, efuziuni pleurale, pneumonii de aspiraţie, ARDS, durere toracică etc.).

Hemostaza chirurgicală

În zilele noastre, când procedurile endoscopice sunt bine dezvoltate, accesibile şi foarte eficiente, când şuntul portosistemic intrahepatic percutan este posibil şi transplantul de ficat este mai accesibil, procedurile chirurgicale devin mai puţin utilizate.

Ele sunt aplicate în două circumstanţe: în caz de urgenţă, pentru a opri hemoragia din varicele rupte, şi în cazuri elective pentru a reduce presiunea portală prevenind astfel sângerarea.

În general, procedurile chirurgicale diferă în cele două condiţii din cauza stării generale alterate a pacientului în caz de urgenţă, care nu permite operaţii ample şi de lungă durată.

În caz de urgenţă, operaţia este recomandată doar în eşecul altor metode mai conservatoare. Intervenţia minimă este reprezentată de gastrotomia longitudinală urmată de sutura hemostatică a varicelor gastrice rupte.

Sutura varicelor esofagiene este mult mai dificilă sau chiar imposibilă prin acest abord, dar gastrotomia facilitează o poziţionare corectă a sondei Blackemore. Acest abord este util în sângerarea din ulcerul gastric asociat.

O operaţie mai radicală în caz de urgenţă, cu rezultate mai bune, este bazată pe deconexiunea azigoportală. Sugiura a propus o tehnică de urgenţă ce constă în transecţia esofagului (cu refacerea continuităţii), devascularizarea extinsă a esofagului, anterograd până la vena pulmonară inferioară şi retrograd spre mica curbură gastrică, la care se adaugă splenectomia, vagotomia selectivă şi piloroplastia.

Șunturile portosistemice

În condiţii elective (profilaxia secundară), operaţiile de reducere a presiunii portale sunt reprezentate de şunturile portosistemice care redirecţionează fluxului de sânge spre vena cavă inferioară.

Contraindicaţii pentru acest tip de intervenţii sunt:

  1. icter asociat cu ascită, edeme şi atrofie hepatică
  2. icter asociat cu ascită şi creşterea amonemiei

Şunturile chirurgicale au reprezentat terapia cea mai utilizată în anii ’70, dar au fost grevate de o mortalitate mare. Cu toate acestea, în afară de transplantul de ficat, aceste metode sunt singurele care dau o şansă de supravieţuire mai îndelungată.

Numeroase tipuri de șunturi portosistemice au fost practicate.

Există două tipuri de derivaţii:

  • şunturile tronculare (Tansini, Eck, McDermott)
      • care fac legătura între vase mari cum ar fi vena portă sau mezenterică superioară şi vena cavă inferioară
      • asigură o scădere drastică a presiunii portale, dar cu consecinţa hipoperfuziei hepatice (cresc riscul insuficienţei hepatice) şi a encefalopatiei portale
  • șunturi radiculare
    • care fac legătura între ramuri aferente ale venelor cavă şi portă
    • au avantajul că menţin fluxul hepatic evitând encefalopatia portală
    • cel mai frecvent utilizat este şuntul splenorenal distal Warren, care nu interferează cu un eventual viitor transplant hepatic

Şuntul transjugular portosistemic intrahepatic

Este o procedură de imagistică intervenţională prin care un stent metalic de 8-10 cm lungime şi 8-12 mm grosime este amplasat intrahepatic, introdus percutan prin vena jugulară şi realizează o comunicare între un ram portal şi o venă suprahepatică scăzând astfel gradientul de presiune.

Metoda este eficientă în controlul de scurtă durată a hemoragiilor, însă obstrucţia şuntului urmată de recidiva hemoragiei apare în procent de 15-70% la doi ani în funcţie de calitatea stentului.

În plus, induce encefalopatie portală la 10-20% din cazuri. Această metodă nu interferează cu un transplant hepatic ulterior.

Contraindicaţii includ: insuficienţă cardiacă congestivă severă, hipertensiune pulmonară severă, insuficienţă hepatică severă, tromboza venei porte cu transformarea cavernomatoasă şi ficatul polichistic.

Transplantul hepatic

Rămâne soluţia cea mai eficientă de tratament al hipertensiunii portale şi al consecinţelor sale.

O cauză rară de HTP manifestată prin HDS este fistula arterioportală apărută după un traumatism hepatic sau ruptura de anevrism de arteră hepatică.

Angiografia este procedura de diagnosticare, dar ecografia Doppler este de asemenea utilă.

Tratamentul este indicat chiar şi în cazurile asimptomatice pentru prevenirea HTP.

Embolizarea este efectuată pentru fistule intrahepatice, iar intervenţia chirurgicală pentru fistule extrahepatice.

HEMORAGIA DIN ULCERELE GASTRO-DUODENALE (UGD)

Ulcerele gastro-duodenale reprezintă cauza principală a HDS şi 50-75% din totalul hemoragiilor. Sângerarea poate proveni de la vasele mici ale ţesutului de granulaţie inflamator sau dintr-un vas mai mare din craterul ulceros ca urmare a eroziunii peretelui său.

De obicei, ulcerul duodenal posterior cauzează sângerare masivă prin erodarea arterei gastroduodenale.

Indicatorii de prognostic conform clasificării Forrest ai aspectului endoscopic sunt redaţi în tabelul 41.2.

Pacienţii cu risc redus pot fi externaţi în aceeaşi zi cu endoscopia şi alimentaţi în primele 24 ore, reducându-se astfel şi costurile directe (cu spitalizarea) şi indirecte (concedii de boală).

Sunt cunoscuţi următorii factori de prognostic nefavorabil pentru hemoragiile din UGD, care dau o morbiditate şi mortalitate crescute:

vârsta peste 60 de ani

boli medicale coexistente

şoc sau hipotensiune ortostatică

coagulopatie

debut hemoragic intraspitalicesc

necesar mare de transfuzii de sânge

evidenţierea de sânge proaspăt pe sonda nasogastrică

ulcer gastric înalt pe mica curbură (adiacent arterei gastrice stângi)

ulcer de bulb duodenal posterior (adiacent arterei gastroduodenale)

evidenţiere endoscopică a hemoragiei de tip arterial sau vas vizibil

Tratamentul hemoragiilor din ulcerele peptice este complex şi constă în terapie medicamentoasă, endoscopică şi la nevoie chirurgicală.

Terapia medicamentoasă

În cazurile cu hemoragie acută, un inhibitor de pompă de protoni (IPP) este administrat imediat după tratamentul endoscopic. De exemplu, Pantoprazol i.v. în bolus 80 mg urmat de o perfuzie de 8 mg pe oră.

În cazul în care nu a apărut o resângerare în primele 24 de ore, pacientului i se administrează Pantoprazol 40 mg/zi sau Omeprazol 20 mg/zi. Antagonişti ai receptorilor H2 nu sunt recomandaţi în tratamentul pacienţilor cu hemoragie digestivă superioară acută.

Somatostatinul şi analogul său retard Octreotid au avantajul că reduc fluxul sanguin splanhnic, inhibă secreţia acidă gastrică şi au efecte citoprotectoare. Ele pot fi folosite ca terapie adjuvantă înaintea endoscopiei în doze de 250 micrograme Somatostatin bolus i.v., urmată de administrare orară a aceleiaşi doze, în perfuzie timp de 3- 7 zile. Doza pentru Octreotid este de 50-100 micrograme bolus urmată de 25 micrograme pe oră timp de 3 zile.

Toţi pacienţii cu HDS ar trebui să fie testaţi pentru Helicobacter pylori şi să primească tratament de eradicare în cazul în care infecţia este prezentă.

Hemostaza endoscopică

Este cea mai eficientă metodă nechirurgicală de hemostază în ulcerele sângerânde. Pacienţii care beneficiază de hemostază endoscopică sunt cei care prezintă un risc crescut de resângerare şi cei la care endoscopia evidenţiază o hemoragie arterială activă, un vas vizibil sau un cheag aderent.

Obiectivul hemostazei endoscopice este de a coagula sau tromboza vasul erodat. Aceasta poate fi obţinută prin diverse modalităţi:

  • cu dispozitive termice variate: sondă de contact (electrocoagulare mono-, bi sau multipolară şi termocoagulare) sau dispozitive de fotocoagulare laser. Aceste dispozitive sunt eficiente în coagularea arterelor de până la 2 mm diametru. Resângerarea este posibilă în 2-10% din cazuri;
  • prin injectare de agenţi chimici, cum ar fi Adrenalină, Polidocanol sau alcool. Este o metodă eficientă şi puţin costisitoare, dar cu risc de resângerare în 20% din cazuri;
  • mecanică prin aplicarea de hemoclipuri având avantajul că nu produce distrugeri tisulare şi un risc scăzut al perforaţiei. Resângerarea este posibilă în 2-20% din cazuri;
  • aplicarea endoscopică de cleiuri de fibrină care induc hemostaza şi previn recidiva.

Terapia chirurgicală

Procedurile chirurgicale în situaţii de urgenţă ar trebui limitate la hemostază în condiţii de siguranţă. Asocierea altor proceduri de reducere a secreţiei acidopeptice sunt inutile ca urmare a utilizării inhibitorilor ai pompei de protoni.

Indicaţii absolute de tratament chirurgical sunt:

Eşecul tratamentului endoscopic

Instabilitate hemodinamică susţinută în ciuda resuscitării

Hemoragie recurentă după stabilizarea iniţială (până la două tentative de hemostază endoscopică)

Şoc asociat cu hemoragii recurente

Sângerări reduse, dar persistente, care necesită mai mult de trei unităţi de sânge pe zi.

Indicaţiile relative ale tratamentului chirurgical sunt:

Un grup de sânge rar

Refuzul transfuziei

Pacient în urgenţă cu şoc

Vârsta înaintată

Boli asociate severe

Ulcer peptic cronic cunoscut ca origine a sângerării

Aceste criterii se aplică, de asemenea, la pacienţii vârstnici care nu suportă resuscitarea prelungită, cantităţi mari de transfuzii şi hipotensiunea arterială prelungită.

Procedeul chirurgical depinde mult de localizarea ulcerului:

în general, pentru ulcerele gastrice este recomandată excizia ulcerului sau rezecţia gastrică (mai mult sau mai puţin extinsă) urmată de refacerea continuităţii digestive şi trimiterea piesei excizate la examen histopatologic.

în condiţii de urgenţă, la bolnavii instabili, intervenţia minimală este reprezentată de gastrotomie, sutura hemostatică şi biopsie urmată de gastrorafie.

pentru ulcerele duodenale posterioare intervenţia minimală în urgenţă este reprezentată de gastrotomie şi sutura hemostatică a vasului, însă ulcerul rămânând pe loc, resângerarea este posibilă.

alte variante care îndepărtează ulcerul sunt:

▸vagotomie tronculară cu pilorectomie-piloroplastie

▸vagotomie tronculară cu bulbantrectomie urmată de anastomoză Bilroth I sau II.

Hemoragia din varicele esofagiene

Hemoragia din varicele esofagiene este una dintre cele mai grave, cu o rată a mortalităţii de cel puţin 30% în prima spitalizare şi aproximativ 60% după un an. Riscul de recidivă este de 70%, şi fiecare resângerare agravează prognosticul.

Hipertensiunea portală (HTP) apare atunci când gradientul de presiune portal este mai mare de 5 mmHg.

Varicele esofagiene se dezvoltă atunci când gradientul de presiune dintre portă şi venele hepatice este mai mare de 10 mmHg şi sângerează numai atunci când gradientul depăşeşte 12 mmHg.

Patru aspecte majore sunt importante în prevenirea şi tratamentul varicelor esofagiene:

  1. Predicţia pacienţilor cu risc
  2. Profilaxia primară împotriva hemoragiei din varice la pacienţii cu ciroză
  3. Tratamentul hemoragiei active
  4. Prevenirea resângerării (profilaxia secundară)

Opţiuni terapeutice în varicele hemoragice. Arsenalul terapeutic este vast şi reprezentat de:

  1. Farmacoterapie
  2. Proceduri endoscopice (scleroterapia, ligatura elastică, injectarea de trombină bovină, aplicarea de hemoclipuri, argon plasma coagulare etc.)
  3. Tamponamentul varicelor cu sonda Sengstaken-Blakemore sau Linton-Nachlas
  4. Şunt transjugular portosistemic intrahepatic
  5. Şunturi chirurgicale portosistemice.

Din păcate, toate aceste metode sunt destinate doar eliminării pericolului unuia dintre cele mai importante complicaţii ale HTP, dar cauza principală rămâne. În plus, ele sunt grevate de riscuri şi efecte secundare.

Deoarece cele mai multe cazuri de HTP sunt datorate cirozei hepatice, transplantul de ficat este în prezent cea mai bună soluţie, acolo unde se pretează.

Profilaxia primară are scopul de a preveni sângerarea din varice esofagiene la un bolnav cunoscut cu HTP. Ea constă în farmacoterapie (o asociere de beta-blocante neselective şi isosorbid-5-mononitrat) şi ligatura endoscopică a varicelor.

Hemoragia din ulcerele de stres

Etiopatogenie

Ulceraţiile de stres reprezintă eroziuni ale mucoasei digestive apărute în urma unui dezechilibru dintre factorii de apărare ai mucoasei gastrice şi cei agresivi (secreţia acidopeptică) în anumite situaţii de stres pentru organism.

Ulceraţiile de stres reprezintă cauza cea mai frecventă de HDS la pacienţii internaţi în secţia de terapie intensivă.

S-au identificat doi factori de risc majori pentru hemoragia semnificativă clinic datorată ulcerelor de stres:

  1. ventilaţia mecanică mai mult de 48 de ore
  2. coagulopatia

Alţi factori de risc sunt:

  • șocul
  • sepsis-ul
  • insuficienţa hepatică
  • insuficienţa renală
  • traumatisme multiple
  • arsuri peste 35% din suprafaţa corpului
  • transplantul
  • traumatisme craniene şi de coloană
  • antecedente de ulcer gastroduodenal sau hemoragii digestive superioare.

Leziunile apar în general pe fundusul şi corpul gastric, dar câteodată se dezvoltă în antru, duoden şi esofagul distal.

De cele mai multe ori sunt superficiale şi produc hemoragii capilare difuze, dar pot penetra şi în profunzime erodând vase mai mari cu hemoragii grave şi chiar pot produce perforaţie.

Mecanismele fiziologice de apărare ale mucoasei gastrice sunt reprezentate de:

  • secreţia de mucus şi bicarbonat care formează un strat protector pe suprafaţa celulei;
  • regenerarea rapidă (3 zile) a celulelor deteriorate;
  • producţia de prostaglandine endogene care stimulează producţia de mucus şi bicarbonat, cresc concentraţia de fosfolipide în membranele celulare, scad secreţia de acid, stimulează regenerarea celulară şi cresc irigaţia mucoasei;
  • menţinerea unui flux adecvat de sânge al mucoasei.

Şocul cu hipoperfuzia tubului digestiv şi acidoza sistemică afectează mecanismele de apărare a mucoasei gastrice ducând la ruperea barierei protectoare şi apariţia retrodifuziunii ionilor de hidrogen care determină în continuare apariţia leziunilor.

Tablou clinic

Leziuni acute ale mucoasei se constată la endoscopie în proporţie de 75-100% la pacienţii critici.

În majoritatea cazurilor, leziunile se vindecă spontan în 10-14 zile în paralel cu ameliorarea condiţiei patologice primare.

Leziunile de stres devin clinic evidente doar atunci când se complică cu hemoragie sau perforaţie.

Pacienţii din TI cu ulcere de stres nu prezintă durere sau alte simptome gastro-intestinale, comparativ cu pacienţii nespitalizaţi cu ulcer. În plus, mulţi pacienţi critici nu sunt capabili să semnaleze simptomele datorită faptului că sunt ventilaţi mecanic sau prezintă modificări ale stării mentale.

Hemoragia se poate manifesta printr-un hematocrit care scade progresiv prin pierderi oculte. Frecvenţa hemoragiilor semnificative clinic apare la 1,5-30% din pacienţii în stare critică.

O hemoragie activă (hematemeză sau/şi melenă) este o indicaţie clară pentru endoscopia de urgenţă. În cazul în care endoscopia este negativă, angiografia poate detecta ocazional o leziune Dieulafoy cu hemoragie activă sau un ulcer mic hemoragic.

Tratamentul hemoragiei de stres

Hemoragia se rezolvă cu tratament medical la majoritatea pacienţilor, dar 2-6% din pacienţi, care dezvoltă o hemoragie severă, necesită intervenţie chirurgicală.

Obiectivele terapiei sunt în principal direcţionate spre boala de bază şi către eliminarea stres-ului adiţional.

Lavajul gastric se face pentru înlăturarea cheagurilor din stomac şi pregătirea bolnavului pentru endoscopie.

Controlul endoscopic al hemoragiei este rareori posibil datorită naturii difuze a hemoragiei din gastrita de stres. Menţinerea unui pH gastric peste 7, la care agregarea trombocitară şi formarea cheagului sunt ameliorate, este asigurată de inhibitorii pompei de proton (ex. omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol).

Intervenţia chirurgicală este terapia de ultimă alternativă, fiind practicată din ce în ce mai puţin în ultimii ani. Operaţiile sugerate sunt: vagotomia şi piloroplastia, cu sau fără sutură hemostatică, vagotomie şi antrectomie, gastrectomie totală sau subtotală şi proceduri de devascularizare gastrică. Nicio procedură nu este superioară celeilalte, mortalitatea generală fiind de 40-65%.

Tratamentul profilactic al hemoragiilor de stres este cel mai important.

Din arsenalul terapeutic fac parte: antiacidele, antagonişti de receptori histaminici, inhibitori ai pompei de protoni, analogi de prostaglandine, sucralfatul (agent citoprotector) şi alimentaţia enterală.

Profilaxia ulcerului de stres prin creşterea pH-ului gastric nu este recomandată de unii autori deoarece poate duce la înmulţirea bacteriilor în stomac, în special bacili Gram negativi.

Refluxul esofagian şi aspiraţia de conţinut gastric duc la colonizare endobronşică şi pneumonie.

Sucralfatul este medicamentul de elecţie dată fiind incidenţa scăzută a pneumoniei nosocomiale comparativ cu celelalte droguri.

Prognostic

Mortalitatea la pacienţii cu leziune de mucoasă gastrică prin stres este de obicei pusă în legătură cu boala de bază a pacientului şi nu cu hemoragia.

Gastrita de stres poate reprezenta o componentă a sindromului de insuficienţă organică multiplă, fiind considerată un semn prognostic nefavorabil.

Din totalul deceselor, doar 12% din cazuri sunt încadrate la mortalitatea specifică prin hemoragie, restul de 88% fiind încadrate la mortalităţile specifice ale bolilor de bază.

Alte leziuni digestive superioare hemoragice

Esofagita

Hemoragia acută prin esofagită se tratează conservator medicamentos (ca şi în esofagita de reflux) în condiţiile în care pacientul şi-a reluat alimentaţia per os.

Sindromul Mallory-Weiss

  • reprezintă laceraţii ale mucoasei în porţiunea inferioară a esofagului produse din cauza creşterii presiunii transmurale ca urmare a creşterii presiunii intraluminale în legătură cu efortul de vomă, tuse, defecaţie, sughiţ şi convulsii.
  • de obicei, hemoragia se opreşte fără terapie
  • în cazuri de hemoragie activă se practică cu succes terapia endoscopică cu aplicare de hemoclipuri, injectare de epinefrină sau ligaturi elastice.

Leziunea Dieulafoy

  • este provocată de o arteră submucoasă, largă, aberantă, care se rupe în lumenul gastric şi produce o hemoragie masivă, de obicei localizată la 6 cm de joncţiunea gastroesofagiană, dar şi alte locaţii sunt posibile (corpul sau fundusul gastric, cardia, esofag, duoden etc.).
  • se caracterizează prin hemoragii gastrice recidivante la care sursa nu este găsită, neexistând modificări ulcerative.
  • progresele făcute de endoscopie şi angiografic au crescut rata de detectare a leziunilor Dieulafoy şi a scăzut mortalitatea de la 80% la 8,6%.
  • tratamentul endoscopic este eficient, dar resângerarea este posibilă.
  • oprirea sângerării este posibilă şi prin angioembolizare.
  • tratamentul definitiv este rezecţia chirurgicală.

Angiodisplazia gastrointestinală superioară

  • este constituită din vase submucoase lărgite care apar ca o leziune în formă de păianjen, colorată roşu închis la endoscopie.
  • cauza leziunilor este necunoscută.
  • unii pacienţi prezintă boala Rendu-Osler-Weber, insuficienţă renală cronică, ciroză şi stenoză aortică.
  • în zilele noastre diagnosticul este mai uşor datorită dezvoltării push-endoscopiei şi a videocapsulei endoscopice.
  • într-un studiu, leziunile angiodisplazice au fost cel mai frecvent întâlnite în jejun (80%), urmat de duoden (51%), stomac (22,8%), colon drept (11,4%) şi ileonul (5,7%), iar 60% dintre pacienţi au avut leziuni în mai mult de o singură locaţie.
  • hemoragiile sunt de obicei autolimitate sau oculte dar pot să fie şi masive.
  • terapia endoscopică poate opri hemoragia scăzând astfel necesarul de transfuzii sanguine.

Tumorile gastrointestinale superioare

  • reprezintă 1% din cauzele hemoragiilor digestive superioare severe.
  • hemoragia survine din tumori maligne esofagiene, gastrice, ampuloame Vateriene.
  • hemostaza temporară endoscopică permite stabilizarea hemodinamică a pacientului înainte de o rezecţie chirurgicală.

Fistule aorto-enterice

  • apar de obicei după amplasarea unei proteze aortice care, ulterior din diverse motive, erodează de obicei a 3-a porţiune a duodenului (deşi şi alte segmente ale intestinului subţire sau colonului pot fi afectate) producând o hemoragie digestivă fudroaiantă.
  • de obicei, pacienţii prezintă iniţial o mică hemoragie, cunoscută sub numele de hemoragia heraldică, care se produce înaintea hemoragiei masive.
  • diagnosticul este bănuit pe baza antecedentelor şi poate fi susţinut de examinarea endoscopică şi tomografia cu substanţă de contrast.
  • de multe ori nu există timp suficient pentru investigaţii, intervenţia chirurgicală efectuându-se în urgenţă maximă.

“Watermelon stomach”

  • este descris sub această denumire deoarece ectaziile vasculare antrale, liniare, roşii se aseamănă cu un pepene roşu.
  • anomalia este mai frecventă la femei şi este în legătură cu hepatopatii severe, insuficienţa renală, hipo- sau aclorhidrie.
  • bolile autoimune, reprezentate în principal de fenomenul Reynaud şi sclerodactilie sunt prezente în aproximativ 60% din pacienţi.
  • fotocoagularea cu laser a avut succes în multe cazuri, rezecţia chirurgicală fiind însă tratamentul de elecţie.

Hemobilia şi hemosuccus pancreaticus

  • ambele condiţii se manifestă prin hemoragii duodenale prin ampula Vater.
  • Hemobilia reprezintă pătrunderea sângelui în arborele biliar.
  • Cauzele sunt reprezentate de obicei de traumatisme hepatice (accidentale, chirurgicale, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), puncţii-biopsii), dar şi de malformaţii vasculare, tumori şi coagulopatii.
  • Hemobilia poate complica transplantul hepatic la nivelul anastomozei biliare.
  • Se practică angiografic în scop diagnostic şi terapeutic (embolizare).
  • Drenaj Kehr asigură monitorizarea sângerării şi evacuarea căii biliare.
  • Dacă sângerarea nu se opreşte spontan sau embolizarea este ineficientă se impune rezolvarea chirurgicală.
  • Hemosuccus pancreaticus apare ca urmare a existenţei unei comunicări între un vas de sânge şi canalul pancreatic.
  • Cel mai frecvent este produs de pseudoanevrisme ale arterei splenice sau hepatice în prezenţa unei pancreatite.
  • Ecografia, CT şi IRM evidenţiază de obicei aspectul unui pseudochist pancreatic, însă angiografia pune în evidenţă fluxul sanguin şi clarifică astfel diagnosticul.
  • Tratamentul de elecţie este angioembolizarea dar dacă aceasta este ineficientă se impune tratamentul chirurgical (rezecţii mai mult sau mai puţin extinse de pancreas).

Hemoragia digestivă inferioară (HDI)

Sursa de hemoragie o reprezintă segmentele tubului digestiv de sub unghiul duodeno-jejunal (intestin subţire, colon, rect, anus).

Epidemiologie

HDI care necesită internare reprezintă în general 1% din toate internările în SUA. Ele apar mai frecvent la sexul masculin şi la vârstnici (la care predomină diverticulii colici, neoplasmele colorectale şi vasculopatiile).

Etiologie

Cauzele HDI sunt multiple şi pot fi clasificate în funcţie de segmentul digestiv ca sursă, sau după patogenie:

  • inflamatorii (rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn, enterita rădică etc.)
  • infecţioase (enterocolite, diverticulite)
  • coagulopatii de orice natură
  • malformaţii (angiodisplazii, fistule arteriovenoase etc.)
  • vasculare (infarct enteral)
  • traumatice (accidentale, endoscopice)
  • tumorale (tumori benigne şi maligne)
  • idiopatice şi altele (diverticuloză, hemoroizi, fisuri anale, fistule perianale etc.).

Probabil sângerările anorectale din fisuri şi hemoroizi sunt cele mai frecvente, dar de obicei sunt sporadice, de mică intensitate şi nu necesită internare, astfel încât incidenţa lor reală nu este cunoscută.

În schimb, cauzele cele mai frecvente ale hemoragiilor care necesită internare sunt:

  • diverticuloză colică
  • bolile inflamatorii intestinale
  • hemoroizii
  • cancerele colorectale
  • angiodisplaziile

(nu neapărat în această ordine a frecvenţei).

Tablou clinic

HDI se poate manifesta sub forma:

  • melenă, când sursa este pe intestinul subţire sau colonul drept
  • hematochezie în caz de sângerare abundentă
  • rectoragie când leziunile sunt localizate pe colonul stâng şi rect

Hemoragiile acute inferioare sunt de obicei mai puţin dramatice ca cele superioare şi cele mai multe sunt autolimitate. În afara hemoragiei, tabloul clinic este foarte variat cuprinzând simptome şi semne ale afecţiunii de bază şi ale comorbidităţilor.

Examenul obiectiv poate surprinde paloarea mucotegumentară, eventual o formaţiune abdominală palpabilă, iar tuşeul rectal o tumoare rectală sau alte modificări patologice.

Diagnostic

Depistarea patologiei care a determinat HDI se bazează atât pe istoricul bolii, care oferă detalii foarte importante, cât şi pe investigaţiile paraclinice, dintre care colonoscopia este “gold-standard”-ul în depistarea leziunilor colorectale.

Irigografia, în special cea cu dublu contrast, este de asemenea o investigaţie foarte utilă în anumite cazuri.

Pentru investigarea intestinului subţire push-endoscopy şi videocapsula endoscopică sunt metodele de bază.

Tomografia computerizată, IRM, ecografia abdominală şi transrectală sunt, de asemenea, instrumente foarte utile în diagnostic.

Colonoscopia virtuală este o metodă neinvazivă de explorare a colonului, însă utilizează radiaţiile ionizante şi nu permite prelevarea de biopsii.

Rareori este necesară angiografia viscerală diagnostică sau utilizarea de hematii marcate radioizotopic, fiind indicate în hemoragiile oculte sau recidivate fără o cauză evidentă.

Principii de tratament

Tratamentul HDI diferă mult în funcţie de etiologie. În acest sens există boli care se pot trata cu succes conservator medicamentos (colite, coagulopatii, fisuri anale etc.), dar marea majoritate necesită hemostază intervenţională endoscopică, chirurgicală sau angioembolizare.

La toate acestea se adaugă tratamentul şocului hemoragic şi al comorbidităţilor atunci când există.

Tratamentul chirurgical se referă în general la rezecţii intestinale mai mult sau mai puţin extinse, în limite de securitate oncologică în cazul tumorilor, în funcţie de localizarea şi natura leziunilor.

Hemoragia diverticulară colică apare la persoane în vârstă fiind de obicei autolimitată, dar severă şi recidivantă. Tratamentul endoscopic (electrocoagulare bipolară, injectare de epinefrină, hemoclipuri) este de preferat atunci când sursa este clar evidenţiată. Dacă endoscopia nu pune în evidenţă sursa de sângerare, se poate recurge la angiografie şi embolizare. Tratamentul chirurgical constă în rezecţia segmentului de colon afectat (sursa trebuie să fie clar stabilită) sau colectomie subtotală care reduce la zero recidivele, dar este grevată de riscul mortalităţii mai mari la pacienţi vârstnici, taraţi.

Prognostic

Mai mulţi factori contribuie la creşterea mortalităţii în cazul hemoragiilor severe şi recidivante incluzând vârsta înaintată, bolile asociate, ischemia intestinală şi instabilitatea hemodinamică.

Hemoragiile digestive oculte şi obscure

Cazurile de hemoragie ocultă sunt de obicei identificate la testele de laborator de rutină (pentru anemie feriprivă) şi la screening-ul subiecţilor asimptomatici pentru cancer de colon (HemoQuant, ce cuantifică hemoglobina din scaun, testul fecal guaiac, care se bazează pe efectul peroxidase-like al hemului şi testul imunohistochimic fecal ce utilizează anticorpi specifici pentru depistarea globinei în scaun).

Hemoragia obscură este definită ca o hemoragie de origine necunoscută care persistă după o endoscopie iniţială negativă.

Antecedentele şi examenul fizic al bolnavului pun în evidenţă uneori cauzele:

Consum de medicamente care produc distrugerea mucoasei şi exacerbarea sângerării

▸AINS

▸Alendronat

▸clorură de potasiu

▸anticoagulante

Boli ereditare

▸telangiectazia hemoragică ereditară (leziuni tipice pe extremităţile superioare, buze şi mucoasa orală)

„blue rubber bleb nevus syndrome” (hemangioame cutanate şi gastrointestinale);

Alte cauze

▸sprue celiac (dermatită herpetiformă)

▸SIDA (sarcom Kaposi)

▸sindromul Plummer-Vinson (unghii fragile în formă de lingură, limbă atrofică etc.)

„pseudoxantoma elasticum” (aparenţă de piele de găină şi benzi angioide în retină etc.)

Managementul hemoragiilor oculte şi obscure diferă mult în funcţie de etiologie şi localizarea leziunilor dacă acestea pot fi depistate.

În primul rând vor fi eliminate din alimentaţie sau tratament substanţele sau medicamentele suspecte de a induce leziuni ale mucoasei digestive, vor fi tratate alte afecţiuni cu răsunet digestiv şi vor fi corectate anomaliile de coagulare.

Acolo unde leziunile cauzatoare sunt depistate, în marea majoritate a cazurilor, se impune sancţiunea chirurgicală (rezecţii) sau hemostaza endoscopică, mai rar embolizarea angiografică.

Dacă sursa sângerării nu poate fi depistată, pacientul va fi tratat pentru anemie feriprivă în general cu rezultate bune.

No No