Peritonita reprezintă inflamaţia acută sau cronică a seroasei peritoneale determinată de agenţi infecţioşi, chimici, traumatici sau de radiaţii.

În practică, prin termenul de peritonită clinicianul înţelege de obicei doar infecţia intraperitoneală acută.

Epidemiologie

Deşi reprezintă cea mai frecventă patologie întâlnită în chirurgia de urgenţă, evaluarea epidemiologică exactă a peritonitelor este dificilă, fiind dependentă de o serie de factori etiologici, clinici şi terapeutici.

Sub raportul incidenţei, cea mai frecvent întâlnită formă de peritonită este cea secundară, totalizând peste 95% din cazurile de peritonită acută.

Mortalitatea datorată peritonitei a înregistrat o scădere importantă pe parcursul secolului trecut de la 90% până la aproximativ 20%. Limitele între care variază sunt largi, în funcţie de etiologie, de la 0,25% în cazul peritonitei apendiculare, până la aproape 50% pentru cea fecaloidă.

Studiul CIAOW (Complicated intra-abdominal infections worldwide observational study), publicat în 2014 sub egida Societăţii Internaţionale de Chirurgie de Urgenţă, incluzând datele a peste 60 de centre medicale din întreaga lume constată o incidenţă crescută a peritonitelor apendiculare (o treime din numărul total de peritonite secundare).

Un alt studiu multicentric desfăşurat în 66 de spitale din Franţa (studiul TOP – Etude Observationnelle des Peritonites) publicat în 2009 relevă o repartiţie uşor diferită a incidenţei formelor clinice de peritonită, cea cu origine colo-rectală ocupând prima poziţie cu 32% din cazuri, urmată de forma apendiculară (31% din cazuri) şi cea cu origine gastroduodenală (18%), mortalitatea generală fiind de 15%.

Etiologie

Din punct de vedere etiopatogenic sunt în prezent recunoscute următoarele tipuri de peritonite (Clasificarea Hamburg modificată):

Peritonite primare

primitive sau peritonite bacteriene spontane, în care integritatea tractului gastro-intestinal este păstrată, sursa de contaminare aflându-se la distanţă de cavitatea peritoneală.

căile de propagare sunt reprezentate de:

calea hematogenă (pentru peritonita primitivă meningococică, pneumococică, stafilococică, streptococică)

limfatică (transdiafragmatic de la infecţii pleuro-pulmonare)

transmurală (migrarea germenilor prin peretele intestinal macroscopic integru)

genitală ascendentă (peritonitele primitive gonococice)

peritonitele primare sunt, cel puţin în faza iniţială, monomicrobiene. Germenii frecvent incriminaţi sunt: pneumococul, meningococul, stafilococul, streptococul, gonococul şi Escherichia coli.

Peritonite secundare

în care contaminarea peritoneului este realizată direct, apar în următoarele situaţii:

perforaţii sau procese inflamatorii acute ale viscerelor cavitare: ulcere gastrice sau duodenale, cancere gastrice sau colo-rectale (în cea din urmă situaţie perforaţiile pot fi locale sau diastatice), apendicită acută, colecistită acută, diverticulită colică, boală Crohn etc.

peritonite cu origine pelvină: pio-ovar, pio-salpinx, perforaţii uterine în cursul unor manevre diagnostice sau terapeutice

deschiderea unor colecţii purulente de la nivelul unor viscere parenchimatoase intra-sau retroperitoneale: ficat, splină, rinichi, pancreas

post-traumatice: plăgi abdominale penetrante, cu sau fără interesare viscerală, rupturi ale viscerelor cavitare abdominale, suprainfectarea unui hemoperitoneu

post-operatorii: dehiscenţe anastomotice, drenaj incorect sau ineficient etc.

iatrogene: perforaţii endoscopice accidentale (după manevre endoscopice exploratorii sau terapeutice), clisme, bujiraj etc.

peritonitele secundare sunt întotdeauna polimicrobiene, de obicei cu germeni de origine endogenă.

cel mai frecvent întâlniţi agenţi etiologici sunt Escherichia coli (în cazul bacteriilor Gram negative), Enterococcus faecalis (pentru cele Gram pozitive) şi Bacteroides fragilis (în cazul germenilor anaerobi).

alţi germeni implicaţi în procesul septic peritoneal sunt Klebsiella, Stafilococul aureu, Pseudomonas, Proteus, Clostridium şi diverse specii de fungi.

Peritonite terţiare

se manifestă printr-un răspuns inflamator sistemic disproporţionat, apărut după o vindecare aparentă a infecţiei intraperitoneale.

cavitatea peritoneală este sterilă sau colonizată de germeni slab patogenici.

se subclasifică în:

peritonită fără evidenţa unor agenţi patogeni;

peritonită de etiologie fungică;

peritonite cauzate de bacterii slab patogenice.

Abcesele intraabdominale

pot să apară după oricare dintre cele trei tipuri de peritonite, reprezentând de fapt forma localizată de peritonită.

agenţii infecţioşi cel mai frecvent implicaţi sunt similari cu cei întâlniţi în peritonitele secundare (Escherichia coli, Bacteroides etc.).

Manifestări clinice

Tabloul clinic al peritonitelor prezintă o mare diversitate, oferind caractere semiologice particulare în raport cu etiologia peritonitei şi factorii de teren (vârstă, tare organice asociate).

Anamneza furnizează date referitoare la existenţa unei suferinţe anterioare (ulceroasă, biliară, intestinală, genitală, traumatism recent etc.), precum şi la episodul actual, în special la modalitatea de debut.

Simptome

Debutul simptomatologiei este de obicei brutal, în plină stare de sănătate aparentă; peritonita poate să apară ca primă manifestare, ca o complicaţie evolutivă sau ca stadiu final al afecţiunii viscerale incriminate (ulcer gastric sau duodenal, colecistită acută, apendicită acută etc.).

Uneori debutul poate fi înşelător, ca în perforaţia tifică, în perforaţiile ileitelor sau recto-colitelor sub tratament cortizonic etc. Nu trebuie uitate, de asemenea, peritonitele în doi timpi, cu debut şi evoluţie specifică.

Durerea abdominală este simptomul major, constant, care atrage de obicei atenţia, şi care prezintă următoarele caractere semiologice:

Caracterul

variază în funcţie de etiologie

vagă în peritonitele primitive sau în cele genitale

intensă, sub formă de „lovitură de pumnal” în perforaţia ulceroasă

estompată la pacienţii taraţi, la vârstnici şi la neoplazici

supraadăugată unui fond dureros deja existent în peritonitele postoperatorii (din acest motiv mai greu de diagnosticat).

Sediul

durerea este iniţial localizată la nivelul proiecţiei viscerului lezat (hipocondrul drept pentru peritonita biliară, epigastru în perforaţia ulceroasă, fosa iliacă dreaptă pentru peritonita apendiculară)

devine generalizată, sau poate fi difuză de la început.

intensitatea maximă a durerii rămâne de obicei la nivelul organului afectat.

este descrisă însă şi o secvenţialitate diferită a caracterului şi sediului durerii, în funcţie de timpul scurs de la debut

iniţial aceasta se manifestă ca o durere surdă, imprecis localizată, prin iritaţia peritoneului visceral, pentru ca ulterior să devină mai intensă şi mai bine localizată, odată cu iritaţia peritoneului parietal

Iradierea

durerea poate iradia uneori la distanţă, interscapulovertebral sau în umăr, ca expresie a iritaţiei peritoneului diafragmatic.

Anorexia apare precoce în evoluţia peritonitei, prin mecanism reflex central.

Oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, inconstantă, este într-o primă fază marca unui ileus dinamic reflex, pentru ca ulterior să fie determinată de supra-adăugarea unei ocluzii mecano-inflamatorii prin aglutinarea anselor intestinale.

Diareea apare mai rar, în special la copii, cunoscută ca diaree de iritaţie a Douglasului.

Vărsăturile sunt frecvente, iniţial alimentare, ulterior bilioase şi în final fecaloide. Persistenţa lor duce la tulburări hidroelectrolitice severe. Aspiraţia lichidului de vărsătură în căile respiratorii poate conduce la pneumopatia de inhalaţie (sindrom Mendelson).

Sughiţul apare tardiv, prin iritaţie frenică şi distensie hidro-aerică a stomacului; poate fi cupat sau prevenit prin montarea unei sonde de aspiraţie digestivă.

Hemoragia digestivă, rar întâlnită de la debut, se exteriorizează prin hematemeză, hematochezie sau melenă, fiind consecinţa gastritei de stres sau ulcerelor gastrice acute.

Semne obiective

Inspecţia surprinde un pacient anxios, agitat, în poziţie antalgică, cu gambele flectate pe coapse şi coapsele pe abdomen – în „cocoş de puşcă” – mersul caracteristic, cu paşi mici, aplecat în faţă.

Abdomenul este imobil, retractat, iar la pacienţii cu un panicul adipos slab reprezentat se poate observa conturul muşchilor drepţi abdominali.

Inspecţia mai poate releva o reducere a amplitudinii mişcărilor respiratorii, cu respiraţie rapidă superficială, inspirul profund fiind practic imposibil. Efortul de tuse provoacă durere.

Faciesul pacientului cu peritonită poate fi cel hipocratic, tipic: palid, ochii înfundaţi în orbite, nas ascuţit, cu bătăi ale aripioarelor nazale, bărbia proeminentă, buze subţiri, uscate, transpiraţii profuze.

Palparea executată cu blândeţe, bimanual, cu pacientul în decubit dorsal cu picioarele flectate, evidenţiază apărarea musculară, semn iniţial ce poate fi înlocuit în evoluţie de contractura abdominală, sau care poate persista, în special în formele atenuate de peritonită.

Contractura abdominală este un semn de mare valoare diagnostică, dar care la pacienţii taraţi, în formele astenice sau hipertoxice, în cazul administrării antibioterapiei sau a morfinicelor poate lipsi, fiind înlocuită de distensie în cadrul aşa-numitelor „peritonite astenice”. Atunci când este prezentă, contractura poate fi generalizată (clasicul „abdomen de lemn”), unilaterală (cu deplasarea ombilicului de aceeaşi parte) sau localizată la unul dintre cadranele abdomenului.

Hiperestezia cutanată este prezentă în mod frecvent. Au fost, de asemenea, descrise o serie de manevre clinice pozitive la pacientul cu peritonită. Între acestea cea mai cunoscută este manevra Blumberg, constând în decompresiunea bruscă dureroasă a peretelui abdominal după o palpare blândă progresivă. Este totuşi puţin specifică, fiind prezentă uneori şi în enterocolite sau chiar în aerocolii marcate.

Percuţia abdomenului este dureroasă (semnul clopoţelului”, Mandel), punând uneori în evidenţă anumite aspecte particulare, utile diagnosticului: matitate deplasabilă pe flancuri în situaţia unui revărsat lichidian important, dispariţia matităţii hepatice în peritonitele prin perforaţie (în special în ulcerul perforat), timpanismul centroabdominal datorat anselor intestinale destinse.

Auscultaţia, neconcludentă în fazele de debut, relevă absenţa zgomotelor intestinale în fazele avansatesilenţium sepulcral (Mondor) – consecinţă a ileusului dinamic.

Tuşeul rectal decelează fluctuenţa şi sensibilitatea dureroasă la nivelul fundului de sac Douglas – aşa-numitul „ţipăt al Douglasului”.

Tuşeul vaginal pune în evidenţă aceleaşi modificări ale fundului de sac Douglas, reuşind uneori să obiectiveze etiologia genitală a peritonitei.

Semne generale

Temperatura: Deşi pacienţii hiporeactivi, taraţi, politraumatizaţi sunt frecvent afebrili, în general peritonită evoluează cu o creştere a temperaturii corporale, variind de la subfebrilităţi până la hiperpirexie (rar întâlnită, în special în peritonitele hiperseptice).

Frisonul, atunci când apare, este marcă a bacteriemiei.

Pliul cutanat persistent şi mucoasele uscate sunt expresia deshidratării severe.

Explorări paraclinice

Investigaţiile de laborator

Sunt nespecifice pentru diagnostic, permiţând evaluarea statusului biologic general şi urmărirea evoluţiei în dinamică a pacientului.

Hemoleucograma poate evidenţia o leucocitoză peste 12.000/mmc în cele mai multe cazuri, sau peste 10% forme imature pe frotiul de sânge periferic.

Leucopenia (<4000/mmc), atunci când este întâlnită la un pacient cu peritonită, reprezintă un semn de gravitate, fiind expresia unei insuficienţe medulare în contextul unei sechestrări leucocitare la nivelul focarului infecţios.

Frecvent pot fi înregistrate valori fals normale ale hemoglobinei şi hematocritului, expresie a hemoconcentraţiei determinate de hipovolemie.

Ionograma este profund modificată, traducând gravele dezechilibre hidroelectrolitice: hipopotasiemia, hipocloremia, hiponatremia apar ca urmare a deshidratării, vărsăturilor şi pierderilor lichidiene în sectorul III Randal, hipocalcemia apare ca urmare a scăderii nivelului seric al parathormonului, hipomagneziemia – consecinţă a hipoparatiroidismului secundar şi a pierderilor digestive (vărsături, aspiraţie digestivă, tulburări ale absorbţiei intestinale etc.).

Glicemia este de obicei uşor crescută, element relativ comun tuturor stărilor septice.

Markerii inflamatori nespecifici: VSH, proteina C reactivă sunt în mod uzual crescuţi.

Funcţia renală este alterată, evidenţiindu-se creşteri ale ureei şi creatininei, ca martori ai instalării insuficienţei renale acute.

Bilanţul hepatic: martorii citolizei (transaminaze, fosfataza alcalină, gamma-GT) pot fi uşor crescuţi, la fel şi bilirubinemia.

Probele de coagulare, efectuate în cadrul bilanţului preoperator uzual, pot fi alterate, în special în fazele tardive, marcând instalarea CID (coagularea intravasculară diseminată).

Investigaţii imagistice

Radiografia abdominală simplă: poate evidenţia pneumoperitoneul, semn patognomonic al perforaţiei viscerelor cavitare şi implicit al peritonitei secundare. Absenţa pneumoperitoneului nu infirmă diagnosticul de perforaţie de organ cavitar dacă celelalte semne sunt prezente. În peritonita în stadiul ocluziv pot să apară şi imaginile hidro-aerice.

Ecografia abdominală reprezintă o investigaţie de rutină, neinvazivă, rapid de executat şi eficientă din punctul de vedere al costurilor, utilă în evidenţierea proceselor patologice (în special a colecţiilor lichidiene) din hipocondrul drept, pelvis şi retroperitoneu, permiţând evaluarea dimensiunilor, raporturilor şi formei acestora.

Sensibilitatea ei scade în cazul distensiei aerice a anselor intestinale, a existenţei unui panicul adipos abdominal bine reprezentat, a drenurilor sau a pansamentelor.

Ultimele ghiduri pentru managementul infecţiilor intra-abdominale apărute sub coordonarea Societăţii Internaţionale de Chirurgie de Urgenţă, în 2013, consideră ecografia cea mai bună opţiune diagnostică pentru pacienţii a căror stare generală îi împiedică să părăsească unitatea de terapie intensivă şi care nu sunt programaţi imediat pentru intervenţie chirurgicală, portabilitatea fiind un alt avantaj major al metodei.

Tomografia computerizată (CT) abdominală reprezintă investigaţia imagistică de elecţie la pacienţii stabili care nu impun imediat o intervenţie chirurgicală.

CT cu substanţă de contrast pe cale intravenoasă şi orală este foarte sensibilă în depistarea colecţiilor intraperitoneale, rezoluţia sa nefiind afectată de gazele intestinale.

CT evidenţiază colecţii hipodense, uneori cu o capsulă bine definită, şi bulele de gaz extraluminal, foarte sugestive pentru abces. În această situaţie administrarea de substanţă de contrast intravenos şi oral facilitează diagnosticul, permiţând în acelaşi timp distincţia între ansele intestinale şi cavitatea abcesului. La copii se recomandă precauţie, având în vedere caracterul iradiant al procedurii, fiind de preferat ultrasonografia.

Radiografia pulmonară este indicată pentru excluderea afecţiunilor acute toraco-pleuro-pulmonare, care pot mima tabloul clinic al unei peritonite, asociind o falsă contractură musculară abdominală.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) s-a dovedit a fi, în unele studii comparative, superioară tomografiei computerizate prin sensibilitatea superioară în aprecierea limitelor de extensie a inflamaţiei şi delimitarea de structurile învecinate.

IRM-ul nu necesită administrarea de substanţă de contrast şi elimină expunerea la radiaţii.

Dezavantajele sunt legate de costuri şi de durata procedurii, superioare CT-ului.

Atât CT-ul cât şi IRM -ul sunt contraindicate la pacientul instabil, la care diagnosticul clinic de peritonită a fost deja stabilit, în acest caz intervenţia chirurgicală devenind imperios necesară.

Laparoscopia, ca metodă de diagnostic şi tratament, a devenit tot mai importantă în ultimele trei decenii, sensibilitatea sa variind în diverse studii între 86-100%.

Alte investigații

EKG obiectivează modificările electrice date de dezechilibrele electrolitice, precum şi pe cele determinate de un infarct miocardic, fiind esenţială pentru diagnosticul diferenţial.

Puncţia peritoneală simplă sau puncţia-lavaj poate extrage lichid peritoneal care, în funcţie de stadiul evolutiv al peritonitei, variază de la simplu transsudat până la exsudat inflamator bogat în leucocite şi germeni.

În cazul peritonitelor prin perforaţie de organ cavitar pot fi extrase bilă, urină, lichid fecaloid etc., orientând diagnosticul etiologic.

Puncţia se execută în regiunile în care peretele abdominal este suplu, preferabil sub control ecografic sau CT, evitând defectele parietale (saci de hernie sau eventraţie) sau zonele cicatriceale (unde pot exista aderenţe ale anselor intestinale). De menţionat că o puncţie pozitivă stabileşte diagnosticul, pe când una negativă nu îl poate infirma, tabloul clinic de abdomen acut impunând investigaţii suplimentare.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv

Se bazează pe anamneză, pe existenţa semnelor clinice abdominale şi extra-abdominale, şi pe investigaţiile paraclinice.

Elementele cele mai importante pentru orientarea diagnostică sunt cele clinice, reprezentate de durerea brutală, instalată brusc, localizată iniţial la nivelul unui cadran abdominal şi generalizată rapid, însoţită de apărare sau contractură abdominală.

Datele oferite de radiografia abdominală simplă (evidenţiind pneumoperitoneul) sau de celelalte investigaţii imagistice pot stabili sau completa diagnosticul.

Diagnosticul etiologic

Chiar dacă în peritonita acută este esenţială stabilirea corectă a indicaţiei operatorii, cunoaşterea diagnosticului etiologic oferă chirurgului o serie de informaţii necesare pentru stabilirea căii şi tipului de abord, precum şi date referitoare la gravitate şi prognosticul vital. Totuşi trebuie subliniat că, în contextul agravării rapide a stării generale specifice stărilor septice, consumarea timpului terapeutic util cu investigaţii centrate pe diagnosticul etiologic reprezintă o eroare, intervenţia chirurgicală impunându-se ori de câte ori există diagnosticul cert de peritonită secundară.

Din punct de vedere etiopatogenic şi clinic distingem următoarele forme:

Peritonite primitive

Peritonita spontană a adultului: apare pe fondul suprainfectării lichidului de ascită, în special la pacienţii cu ciroză hepatică decompensată, fiind favorizată de imunos upresie.

Analiza lichidului de puncţie evidenţiază polimorfonucleare >250/mmc, pH acid şi infecţie monomicrobiană, pe mediile de cultura dezvoltându-se de obicei streptococ beta-hemolitic sau diverse specii de pneumococ.

Peritonita spontană a copilului: apare mai frecvent la nou-născut sau în primii ani ai vieţii, în cadrul unui sindrom nefrotic sau al lupusului.

Ca şi celelalte forme de peritonită primitivă, această formă este monomicrobiană, germenii implicaţi fiind similari cu cei întâlniţi în peritonita spontană a adultului.

Peritonita pacienţilor cu dializă peritoneală: peritonita reprezintă cea mai frecventă complicaţie a dializei peritoneale, incidenţa acesteia fiind de 1 episod la fiecare 1-3 ani.

Contaminarea se produce pe calea cateterelor de dializă, intra- sau periluminală, germenii cel mai frecvent incriminaţi fiind bacteriile gram-pozitive prezente la nivel tegumentar (Staphylococcus epidermidis – în aproximativ jumătate din cazuri şi Staphylococcus aureus).

Tratamentul este antibiotic, calea de administrare intraperitoneală fiind superioară celei intravenoase.

În funcţie de germenul cauzal sunt descrise următoarele forme: peritonita primitivă pneumococică, streptococică, stafilococică, meningococică, gonococică. Au fost descrise inclusiv peritonite primitive cu aerobacter, enterococ şi Escherichia coli.

Peritonita TBC reprezintă o formă particulară de peritonită, debutul fiind torpid, cu febră sau subfebrilităţi, transpiraţii nocturne, astenie fizică marcată, scădere ponderală şi distensie sau împăstare abdominală.

Contractura abdominală, deşi posibilă, nu este caracteristică acestei forme.

Datele intraoperatorii evidenţiază noduli multipli diseminaţi pe suprafaţa peritoneului şi epiploonului, cu lichid în cantitate moderată în faza „umedă”, sau minim, chiar absent, în faza „uscată” – aspect de peritonită plastică.

Tratamentul chirurgical se impune în stadiile complicate, perforative sau ocluzive, altfel impunându-se tratamentul etiologic cu tuberculostatice.

Peritonite secundare

Peritonita apendiculară este cea mai frecventă formă etiologică, inflamaţia acută a apendicelui cecal generând peritonita difuză prin două mecanisme patogenice: fie prin propagare de la un apendice flegmonos sau gangrenos, fie prin perforaţia unui apendice gangrenos.

Peritonita prin perforaţie gastro-duodenală constituie a doua cauză de peritonită ca şi frecvenţă în ţara noastră, tabloul clinic fiind unul clasic: debut brusc şi dureri epigastrice sub formă de „lovitură de pumnal”, rapid generalizate, însoţite de contractură musculară („abdomen de lemn”) şi pneumoperitoneu clinic şi radiologic.

Cea mai comună cauză incriminată este perforaţia ulcerului gastric sau duodenal, însă nu pot fi excluse nici cancerul gastric, volvulusul gastric sau gastrita acută flegmonoasă.

Peritonitele biliare sunt cel mai frecvent consecinţa perforaţiei unei colecistite acute, fiind însă descrise forme secundare puncţiilor hepatice, proceselor patologice ale căilor biliare intra- sau extrahepatice, traumatismelor ficatului sau ale CBP.

O altă formă etiopatogenică este cea prin permeaţie biliară, fără perforaţie macroscopică aparentă – coleperitoneul – ce apare uneori în contextul unei pancreatite acute.

Peritonita prin perforaţie intestinală apare în următoarele situaţii: strangularea unei anse intestinale, perforaţia diverticulului Meckel, a ansei necrozate în infarctul entero-mezenteric, perforaţia tifică, boala Crohn intestinală, ileita necrozantă acută, perforaţii prin corpi străini deglutiţi etc.

Peritonita prin perforaţie colonică este una dintre formele cele mai grave de peritonită – peritonita stercorală – datorită conţinutului hiperseptic al colonului.

Evoluează fie supraacut ca o peritonită hiperseptică, fie sub forma unei peritonite astenice la bătrâni şi taraţi.

Peritonita prin perforaţie colonică este consecinţa unei perforaţii locale (diverticulită, volvulus, infarct colonie, colite inflamatorii, cancere, corpi străini etc.) sau diastatice, cel mai frecvent la nivelul ceco-ascendentului, secundare unei obstrucţii distale (de obicei neoplazice).

Peritonita cu origine genitală poate fi generalizată sau localizată la nivelul pelvisului, sub forma unei pelviperitonite.

Însămânţarea peritoneului se face prin propagarea unei infecţii genitale sau efracţia unui pioovar sau piosalpinx.

Peritonita postpartum diferă de forma anterioară prin mecanismele etiopatogenice şi prin contextul clinic de apariţie.

Este consecinţa unui infarct, perforaţii sau abces uterin.

Peritonitele postoperatorii apar cel mai adesea ca urmare a dehiscenţei unor anastomoze digestive, alte circumstanţe de apariţie fiind lezarea accidentală a CBP, deraparea ligaturii de pe canalul cistic, smulgerea tubului Kehr, lavajul sau drenajul peritoneal inadecvat etc.

Diagnosticul este greu de stabilit doar pe baza tabloului clinic, deoarece tratamentul antialgic şi antiinflamator administrat postoperator maschează simptomatologia locală.

Primele semne care atrag atenţia sunt cele generale ale sepsisului: tahicardie, tahipnee, oligo-anurie, stare generală alterată.

Peritonitele posttraumatice, peritonita prin ruptura unor colecţii purulente hepatice, pancreatice, splenice, renale constituie alte variante etiopatogenice posibile.

Peritonite terţiare

Peritonitele terţiare reprezintă peritonite difuze, persistente, apărute atunci când infecţia sau agentul iritant nu delimitează colecţia datorită scăderii imunităţii gazdei.

Răspunsul inflamator nu depinde de patogenitatea germenilor, care este de obicei redusă, ci de răspunsul organismului, care nu poate regla cascada inflamatorie, de aici evoluând spre prăbuşirea mecanismelor de apărare ale gazdei.

De cele mai multe ori peritonitele terţiare coincid cu debutul insuficienţei multiple de organe (MODS).

Alte forme de peritonită

Peritonita aseptică sterilă este de obicei o peritonită chimică sau enzimatică, apărută în contextul contaminării cavităţii peritoneale cu lichid iritant (enzime pancreatice, bilă, suc gastric acid).

Se consideră că perforaţiile ulceroase gastro-duodenale cuprind un stadiu iniţial aseptic, ulterior suprainfectarea lichidului peritoneal determinând apariţia peritonitei bacteriene.

Peritonita periodică, endemică în bazinul mediteranean, este caracterizată prin inflamaţie peritoneală cu lichid de reacţie aseptic. Răspunde caracteristic la tratamentul cu colchicină.

Peritonita medicamentoasă este o formă de peritonită plastică, manifestată prin infiltrarea peritoneului şi aglutinarea anselor, după tratament cu beta-blocante. Incidenţa ei este redusă.

Diagnosticul diferenţial

Se face cu trei grupuri de afecţiuni: abdomenul acut medical, falsul abdomen acut chirurgical şi celelalte afecţiuni din cadrul abdomenului acut chirurgical.

Abdomenul acut medical cuprinde următoarele entităţi patologice: colici hepatice, nefretice, saturnină, tabetică, ulcerul gastro-duodenal în criză dureroasă sau perforativă, porfiria acută idiopatică, afecţiuni vasculare abdominale (pileflebita, infarctul splenic, renal, tromboflebita splenică, angorul intestinal, aortita abdominală), afecţiuni toxico-metabolice (crize diabetice, hiperlipemia esenţială, periarterita nodoasă, abdomenul acut alergic, acetonemia), epilepsia abdominală.

Falsul abdomen acut chirurgical: infarctul miocardic, pericardite, embolia pulmonară, pleurezii, pneumonii bazale, boli neurologice (tabes, herpes zoster, tumori vertebrale, radiculite, meningo-mielite), febra tifoidă, viroze cu adenită mezenterică, gripa cu manifestări abdominale, toxiinfecţii alimentare etc.

Alte afecţiuni ale abdomenului acut chirurgical: ocluzia intestinală, pancreatita acută, infarctul entero-mezenteric, torsiunile viscerale, hemoperitoneul atraumatic.

Diagnosticul acestor afecţiuni este important datorită conduitei terapeutice specifice pentru fiecare entitate patologică.

Complicaţii

Evoluţia este spre agravare în raport cu vechimea peritonitei.

Starea generală satisfăcătoare în primele 6 ore se agravează progresiv, pentru ca după 24 de ore să apară semnele şocului peritonitic, care netratat duce la deces în 2-3 zile.

Simptomatologia este uneori estompată pe tot parcursul bolii la bătrâni, la imunodeprimaţi sau la cei cu anumite comorbidităţi severe.

Dacă procesul inflamator sau septic peritoneal nu este descoperit precoce şi tratamentul adecvat nu este iniţiat la timp, atunci vom fi martorii apariţiei complicaţiilor, exprimate prin sindromul de disfuncţie multiplă de organe (MODS). Instalarea MODS are consecinţe dramatice atât pentru posibilităţile terapeutice cât şi pentru prognosticul vital imediat, elementele de obiectivare clinică ale acestuia incluzând:

Tulburări cardio-vasculare: într-o primă etapă frecvenţa cardiacă creşte, reuşind să menţină tensiunea arterială la valori normale sau chiar uşor crescute. într-o etapă următoare apar tahicardia, pulsul rapid şi slab şi hipotensiunea arterială, urmare a hipovolemiei, vasodilataţiei şi scăderii fracţiei de ejecţie ventriculare, tipică fazei hiperdinamice a sindromului de răspuns inflamator sistemic.

În faza şocului hiperdinamic întâlnim extremităţi calde, rozate pe când în faza hipodinamică extremităţile devin cianotice ca expresie a insuficienţei circulatorii periferice.

Afectarea funcţiei renale se manifestă prin oligurie sau anurie, expresie a hipovolemiei şi a scăderii perfuziei renale.

Tulburări respiratorii: sunt rezultatul insuficienţei respiratorii acute.

Aceasta este determinată de limitarea amplitudinii mişcărilor respiratorii prin distensia anselor, prezenţa lichidului peritoneal şi contractura musculaturii peretelui abdominal, dar şi de atelectazia consecutivă.

De asemenea statusul hipercatabolic determină creşterea necesarului de oxigen la nivel tisular şi tahipnee prin mecanism reflex nervos central.

Clinic se traduce printr-o frecvenţă respiratorie >20/minut (fără suport ventilator) sau PaCO2 < 32 mmHg (ventilaţie asistată).

Afectare neurologică centrală, manifestată prin tulburări de atenţie, confuzie, agitaţie: este în special expresia encefalopatiei septice, definită ca o disfuncţie cerebrală multifocală ce însoţeşte o afecţiune infecţioasă.

Noţiunea de encefalopatie septică exclude existenţa unei infecţii intracraniene (encefalită, meningită), traumatisme cranio-cerebrale sau a unei encefalopatii de altă natură (medicamentoasă, uremică, hepatică etc).

Tulburări neurologice periferice: în special la pacienţii în stare critică, la cei internaţi în secţiile de terapie intensivă, manifestate prin reducerea reflexelor osteo-tendinoase ajungând până la paralizia membrelor, consecinţă a polineuropatiei septice.

Leziuni mio-articulare: în situaţia persistenţei focarului infecţios peritoneal poate fi întâlnită miopatia catabolică (prin rabdomioliză).

Tulburări neuro-psihice: Afectarea neuro-psihică propriu-zisă apare abia în faze tardive, mai ales la pacienţii gravi, internaţi în secţiile de terapie intensivă. Se manifestă prin agitaţie psihomotorie, anxietate, dezorientare temporo-spaţială, delir.

Factorii care contribuie la apariţia acestei simptomatologii includ hipoxia cerebrală, deshidratarea, medicaţia etc.

Tratament

Tratamentul peritonitelor este complex, particularităţile acestuia fiind legate de etiologie, forma clinică, starea generală, intervalul de timp scurs între debut şi internare, vârstă etc. Se referă la:

compensarea funcţiilor vitale

chimioterapia antimicrobiană

tratamentul chirurgical

Compensarea funcţiilor vitale

punerea în repaus a tubului digestiv, realizată prin interzicerea alimentaţiei orale, prin aspiraţie digestivă superioară în scopul decompresiunii tubului digestiv, ameliorării ventilaţiei pulmonare şi evitării vărsăturilor şi a riscului de aspiraţie în căile respiratorii;

reechilibrarea electrolitică, volemică şi energetică. Pentru stabilirea volumelor de perfuzie se ţine cont de datele clinice (diureză, aspiraţie digestivă, temperatură etc.) şi biologice (uree, ionogramă, proteinemie), precum şi de patologia preexistentă. Ghidurile SSC (Surviving Sepsis Campaign) recomandă ca, în cazul pacienţilor cu hipovolemie, reechilibrarea să înceapă cu minim 1000 ml sol. cristaloizi sau 300-500 ml coloizi într-un interval de 30 minute;

atunci când nu răspunde la reechilibrarea volemică, susţinerea tensiunii arteriale şi a funcţiei cardiace se face cu ajutorul medicaţiei vasopresoare: dopamina şi, mai ales, noradrenalina (cu un răspuns superior în hipotensiunea arterială la pacientul septic). Alte vasopresoare folosite în special în şocul septic sunt vasopresina, epinefrina si dobutamina;

transfuzii de sânge şi plasmă: deşi majoritatea pacienţilor evoluează bine la valori ale hemoglobinei de 8-10 g/dl, există unele păreri conform cărora Hb trebuie menţinută la valori de 12-13 g/dl, pentru asigurarea unei rezerve în caz de complicaţii ca şocul septic sau HDS;

prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute, prin oxigenoterapie, tapotaj toracic, fluidifiante bronşice, ridicarea pacientului în poziţie semişezândă, ajungându-se până la intubaţie oro-traheală şi ventilaţie asistată.

Chimioterapia antimicrobiană

Scopul antibioterapiei este de a reduce şi de a controla bacteriemia şi focarele septice metastatice precoce, complicaţiile supurative şi extensia locală a procesului infecţios.

Antibioterapia trebuie să răspundă următoarelor deziderate:

bună penetrabilitate la nivelul focarului de infecţie;

concentraţii suficient de mari pentru a anihila condiţiile specifice micromediului intraperitoneal, ţinând cont de concentraţia bacteriană crescută, activitatea metabolică, pH-ul, potenţialul redox scăzut, prezenţa ţesutului necrotic şi a produşilor de sinteză ai bacteriilor, factori ce pot altera activitatea agentului antimicrobian.

Trebuie avut în vedere faptul că betalactamii sunt mai puţin activi în cazul unor densităţi bacteriene crescute, aminoglicozidele şi clindamicina sunt mai puţin active la un pH acid, aminoglicozidele sunt mai puţin active la potenţiale redox scăzute etc.

Antibioterapia de primă intenţie este administrată empiric, pentru ca ulterior să fie ajustată în funcţie de rezultatele frotiului prelevat intraoperator şi al antibiogramei.

În cazul peritonitelor în faza iniţială, la pacienţi imunocompetenţi sau în peritonite localizate se pot folosi ca agent unic următoarele antibiotice: cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecyclina, sau ticarcilina-acid clavulanic. Ca şi asocieri recomandate sunt citate: cefazolin, cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, ciprofloxacin sau levofloxacin, oricare în asociere cu metronidazol.

În cazurile severe se impun carbapenemi sau monobactami de generaţie mai nouă: imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem sau pipera-cillintazobactam. În ciuda acestor recomandări trebuie păstrat un grad de reţinere în folosirea fluorochinolonelor, având în vedere rezistenţa tot mai frecvent întâlnită a E. coli faţă de antibioticele din această clasă.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Dacă în peritonitele primitive rolul chirurgiei este redus, tratamentul de elecţie fiind cel non-chirurgical, în peritonitele secundare intervenţia chirurgicală este obligatorie şi are caracter de urgenţă majoră, calea de abord fiind cea clasică – deschisă – sau laparoscopică.

Tratamentul chirurgical ridică două probleme:

I. Alegerea momentului operator

depinde de etiologia, vechimea şi stadiul evolutiv al peritonitei precum şi de statusul biologic şi vârsta pacientului

în prezent, este unanim acceptat că nicio peritonită secundară nu trebuie operată înainte de instituirea unor minime măsuri de reanimare, necesare stabilizării funcţiilor vitale.

aceste măsuri de reanimare nu trebuie să depăşească 6 ore, peste acest interval devenind ineficiente sau chiar periculoase în contextul clinic dat.

II. Intervenţia chirurgicală practicată

indiferent de afecţiunea cauzală, de calea de abord, de tipul sau de amploarea gestului chirurgical, intervenţia chirurgicală trebuie să răspundă următoarelor deziderate:

a. Suprimarea sursei de contaminare a peritoneului

b. Tratamentul propriu-zis al peritonitei

Calea de abord clasic

1. Acces optim, care să permită evidenţierea sursei de contaminare, explorarea adecvată a cavităţii peritoneale, evitarea pe cât posibil a contaminării şi difuziunii procesului septic la restul cavităţii peritoneale şi practicarea în siguranţă a intervenţiei chirurgicale propuse. Dacă până nu demult laparotomia mediană largă reprezenta calea de abord preferată (cu excepţia peritonitelor localizate, în care incizia putea fi centrată pe colecţie, şi a peritonitei la copiii până în 3 ani), actual abordul laparoscopic câştigă tot mai mult teren.

2. Explorarea completă şi sistematică a cavităţii peritoneale cu prelevarea de eşantioane multiple din exsudatul peritoneal pentru examen citologic, bacteriologic şi antibiogramă.

3. Suprimarea sursei de contaminare a peritoneului reprezintă cheia succesului intervenţiei chirurgicale, având la dispoziţie diverse procedee chirurgicale, în a căror selecţie trebuie ţinut cont de factori precum: etiologia peritonitei, intervalul debut-internare, statusul clinic şi biologic, comorbidităţi etc.

4. Rezolvarea afecţiunii cauzale: este posibilă doar în anumite situaţii. De exemplu, în peritonită apendiculară şi în cea prin perforaţia colecistului, prin apendicectomie respectiv colecistectomie sunt rezolvate atât sursa de contaminare, cât şi afecţiunea cauzală. În schimb, în ulcerul perforat chirurgul trebuie să aleagă între o intervenţie strict patogenică, de tipul suturii perforaţiei cu epiploonoplastie sau patch-ului cu epiploon (Graham), sau o intervenţie care să se adreseze şi afecţiunii cauzale: rezecţie limitată cu ridicarea leziunii ulceroase şi vagotomie. Rezecţia leziunii este recomandată ori de câte ori este posibil în cazul tumorilor perforate de colon, în acest caz fiind discutate modalităţile de restabilire a tranzitului intestinal: prin colostomii (terminală, pe baghetă, Wolkmann) sau anastomoză primară (contraindicată de unii autori în cazul peritonitei), protejate sau nu de colo-sau enteroproctii în amonte de anastomoză.

5. Toaleta riguroasă a cavităţii peritoneale: aspiraţia şi evacuarea colecţiilor, cu lavaj peritoneal abundent (2-3 litri ser fiziologic cald), repetată până la îndepărtarea completă a reziduurilor sau depozitelor de fibrină. Se poate adăuga la serul fiziologic soluţie diluată de Betadină (cu rezultate controversate) sau Taurolidină (cu unele rezultate favorabile).

6. Drenajul eficient al cavităţii peritoneale prin mijloace chirurgicale sau prin ghidaj ecografic sau CT. Drenajul trebuie menţinut atâta timp cât este eficient.

7. Închiderea peretelui abdominal: anatomică în peritonitele recente, în strat total, în semilaparostomie cu brăţări de politen sau lăsarea deschisă a abdomenului.

Relaparotomiile programate în scopul toaletei peritoneale s-au bucurat iniţial de o largă acceptare, pentru ca ulterior să fie descrise complicaţii precum supuraţii parietale, eventraţii, fistule intestinale, peritonite postoperatorii fungice sau chiar activarea sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS).

Laparoscopia: Ghidurile terapeutice actuale indică abordul laparoscopic în peritonitele apendiculare sau de cauză genitală.

În centrele cu experienţă în chirurgia laparoscopică se poate recurge la acest tip de abord şi în tratamentul perforaţiei ulceroase sau în peritonitele prin perforaţie endoscopică accidentală, în fazele iniţiale.

Avantajele metodei constau în reducerea complicaţiilor parietale, dureri postoperatorii reduse şi durata mai scurtă de spitalizare.

Dezavantajele ţin de rata mai mare a abceselor reziduale postoperatorii şi de riscul potenţial al difuzării infecţiei datorită pneumoperitoneului.