Traumatismele toracice prin plăgi sau contuzii sunt răspunzătoare sau contribuie la 75% din decesele prin traumatisme.

Mortalitatea pacienţilor spitalizaţi pentru leziuni toracice este de 5-10%, această rată creşte la 10-15% în cazul asocierii leziunii unui alt organ şi devine de 35-40% în cazul politraumatismelor. Cele mai multe contuzii toracice grave apar în cursul accidentelor de circulaţie.

Multe traumatisme toracice necesită un tratament imediat pentru salvarea vieţii pacientului, de obicei prin manevre simple şi care pot fi aplicate eficient de personalul medical antrenat la locul accidentului sau în unitatea de primire a urgenţelor. În 10- 20% din cazuri sunt necesare intervenţii chirurgicale, deseori de mare complexitate şi care solicită la maxim echipa chirurgicală care are în grijă pacientul.

Obiectivele terapeutice prioritare sunt asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii şi a ventilaţiei şi restabilirea circulaţiei (Basic Life Support).

În obstrucţia căilor respiratorii pacientul este cianotic-cenuşiu, excursiile respiratorii sunt ineficiente şi se percep zgomote stridoroase sau cornaj. Eliberarea căilor respiratorii se face prin curăţarea sângelui şi a corpilor străini din orofaringe precum şi ridicarea mandibulei şi a limbii.

La pacienţii cu traumatisme grave poate fi necesară intubarea nazotraheală sau oro-traheală, cricotiroidotomia sau traheostomia. Dacă pacientul nu respiră, se ventilează pe masca sau sonda de intubaţie.

În context traumatic, lipsa unei perfuzii periferice adecvate se datorează hipovolemiei sau insuficienţei cardiace. Sursele de sângerare externă se controlează prin compresiune directă şi se începe resuscitarea volemică.

În anumite situaţii, intervenţia chirurgicală de urgenţă pentru controlul hemoragiei, devine parte a efortului de resuscitare volemică. La politraumatizat insuficienţa cardiacă, cu puls filiform sau absent şi vene cervicale dilatate, se poate datora pneumotoracelui în tensiune, tamponadei cardiace, embolismului gazos coronarian sau contuziei cardiace cu infarct.

După stabilizarea funcţiilor vitale se face examinarea rapidă şi sistematică a pacientului, cu identificarea şi tratarea altor condiţii cu risc vital imediat. Eficienţa mişcărilor respiratorii se evaluează prin aprecierea amplitudinii şi caracterului excursiilor peretelui toracic, a mişcărilor paradoxale ale peretelui toracic (volete mobile) sau prezenţa plăgilor.

Intrarea şi ieşirea cu zgomot a aerului prin plăgile toracice (traumatopneea din pneumotoracele deschis) sau emfizemul subcutanat sunt impresionante. În pneumotoracele compresiv este prezentă hipersonoritatea la percuţie, iar venele cervicale sunt dilatate, în timp ce în hemotoracele masiv matitatea la percuţie este însoţită de vene cervicale colabate. În ambele situaţii traheea este dislocată spre partea sănătoasă și murmurul vezicular este absent.

Toracostomia cu tub poate fi diagnostică şi terapeutică, indicată în pneumotorace şi hemotorace.

Întrucât este o manoperă simplă şi cu riscuri reduse, se recomandă efectuarea ei cu ocazia evaluării iniţiale a pacientului şi în absenţa unui diagnostic de certitudine, spre exemplu la pacienţii în stare critică sau cu activitate electrică fără puls.

  • Se dezinfectează peretele toracic cu o soluţie antiseptică şi se izolează cu câmpuri sterile. Se face anestezia locală cu xilina 1% (nu este necesară la pacientul inconştient).
  • Incizia cutanată, de 2 -3 cm, se plasează la nivelul coastei V, pe linia axilară mijlocie.
  • Se incizează ţesuturile până la coastă, apoi se intră cu un instrument bont sau cu indexul (degetul mic la copil) pe marginea superioară a coastei, prin muşchii intercostali şi pleură, până în spaţiul pleural.
  • După explorarea digitală a cavităţii pleurale se introduce tubul de toracostomie >14F, orientat posterior şi pe apexul cavităţii toracice.
  • În continuare tubul se conectează la o sursă de aspiraţie cu presiune negativă de 20 cm H2O, într-un sistem de colectare cu etanşare prin apă.
  • Se indică administrarea profilactică a unei cefalosporine de generaţia I pentru 24 ore.
  • Urmărirea atentă şi îngrijirea tuburilor de toracostomie asigură evoluţia favorabilă.

În pneumotoracele masiv, starea pacientului se ameliorează spectaculos după toracostomia cu tub. Volumul de aer aspirat din pleură permite aprecierea gravităţii leziunilor căilor respiratorii şi necesitatea intervenţiei chirurgicale.

La pacienţii cu pneumotorace mic, evidenţiat prin CT, toracostomia cu tub poate fi utilă când se face ventilaţie mecanică, în insuficienţe respiratorii de orice fel sau când este asociată cu hemotoracele.

În sângerările masive se indică intervenţia chirurgicală de urgenţă pentru controlul sângerării.

Autotransfuzia sângelui aspirat din pleură cu dispozitive speciale (cell savers) nu este lipsită de riscuri (utilizarea heparinei, administrarea de sânge sărac în trombocite şi factori de coagulare, cu citokine şi detritusuri celulare etc.) şi nu a intrat în practica curentă.

În lipsa expansionării pulmonare şi cu persistenţa pneumo-hemotoracelui la 48 de ore de la accident se indică intervenţia chirurgicală. Toracostomia cu alte tuburi este rareori eficientă în aceste situaţii.

Radiografia toracică este greu de interpretat aşa încât se recomandă examenul CT.

Sângele constituie un mediu de cultură pentru bacterii iar întârzierea intervenţiei chirurgicale o face mai dificilă. În primele zile de la accident, toracoscopia video-asistată (VATS) este eficientă la pacienţii stabili hemodinamic şi la care este posibilă ventilaţia cu un singur plămân. Când intervenţia chirurgicală minim invazivă eşuează se intervine deschis prin toracotomie posterolaterală.

Empiemul post-traumatic este o complicaţie care apare la 5 -10% din pacienţi, prin infecţia hemotoracelui, pneumonii cu pleurezie parapneumonică sau abcese pulmonare rupte, corpi străini, fistule bronhopleurale etc.

Lipsa ameliorării stării pacientului cu persistenţa subfebrilităţilor şi a insuficienţei ventilatorii sugerează diagnosticul care este confirmat de CT cu contrast i.v.

Examenul bacteriologic al secreţiilor de pe tuburile de dren orientează tratamentul antibiotic.

La pacienţii septici se face drenajul toracic şi tratamentul antibiotic cu spectru larg, urmat de liza aderenţelor şi drenajul colecţiilor fluide prin VATS sau decorticarea pulmonară (rezecţia pleurei viscerale îngroşate care împiedică expansionarea plămânului) prin intervenţie chirurgicală deschisă.

Toracotomia de resuscitare în unitatea de primire a urgenţelor (UPU) este o intervenţie terapeutică eroică, la pacienţii care nu pot fi stabilizaţi până să ajungă în blocul operator sau cu stop cardiocirculator şi asistolie instalată imediat (minute) înainte de ajungerea în UPU.

  • După aplicarea unui antiseptic pe peretele toracic se face incizia în spaţiul IV intercostal stâng, de la stern la linia axilară mijlocie, cu secţionarea cartilajelor costale II-V şi aplicarea unui retractor.
  • Se verifică poziţia corectă a tubului de intubaţie traheală, se controlează hemoragia prin compresiune directă, se evacuează sângele din pericard în caz de tamponadă şi se face masajul cardiac.
  • În sângerări pulmonare majore, embolie gazoasă sau fistule bronho-pleurale mari se clampează hilul pulmonar, iar hemoragia masivă sistemică se controlează prin clamparea aortei descendente.
  • În embolii se evacuează aerul din aortă, iar plăgile cardiace se suturează temporar.
  • După controlul sângerării se continuă masajul cardiac intern şi resuscitarea volemică, iar în cazul în care pacientul supravieţuieşte, se transportă în blocul operator pentru completarea intervenţiei chirurgicale.
  • Rezultatele toracotomiei de resuscitare sunt mai bune în plăgile produse de arme albe;
  • supravieţuirea pacienţilor cu plăgi produse de arme de foc sau cu contuzii toracice este mult mai slabă.

Se completează examenul clinic şi se fac examinările paraclinice necesare. CT cu contrast este examinarea standard la pacienţii cu traumatisme toracice, exceptându-le pe cele minore. Ecografia în urgenţă este extrem de utilă în evaluarea plăgilor sau contuziilor cardiace.

Cele mai importante indicaţii ale tratamentului chirurgical în traumatismele toracice sunt hemoragia, leziunile majore ale căilor aeriene, leziunile cordului şi ale vaselor mari, leziunile esofagiene şi ale diafragmului.

Gravitatea hemoragiei este de cele mai multe ori apreciată prin măsurarea drenajului pe tubul de toracostomie.

La o hemoragie iniţială >1500 ml sau continuarea sângerării într-un ritm de >300 ml/oră timp de trei ore, se indică toracotomia.

Limitele utilizării drenajului pe tuburile de dren ca indicator al gravităţii lezionale sunt reprezentate de pacienţii prezentaţi la spital la distanţă de la accident, cu hemotorace constituit progresiv, prin leziuni minore sau tuburile de toracostomie ineficiente. O atenţie specială este necesară la pacienţii cu coagulopatii sau cu tratament anticoagulant, la care toracotomia poate fi inutilă.

Gravitatea leziunilor căilor aeriene poate fi apreciată prin observarea aspiratului gazos pleural.

  • Bulele aspirate intermitent semnifică leziuni minore.
  • Un aspirat gazos continuu cu imposibilitatea de a realiza volume curente normale şi de a expansiona plămânul complet, anunţă leziuni grave.
  • La pacienţii stabili şi fără sângerare se efectuează examinările paraclinice necesare pentru precizarea leziunii viscerale.
  • Prezenţa conţinutului esofagian sau gastric pe tubul de dren anunţă necesitatea intervenţiei chirurgicale. În aceste situaţii trebuie avute în vedere posibilele leziuni abdominale asociate.

Alegerea căii de acces, sternotomie mediană, toracotomie dreaptă sau toracotomie stângă, depinde de factori multipli:

  • urgenţa situaţiei
  • indicaţia operatorie
  • asocierile lezionale
  • rezultatele examinărilor imagistice

Când bilanţul lezional este incert (toracotomie exploratorie), alegerea căii de acces se face în funcţie de examenul clinic, mecanismul şi contextul lezional şi experienţa echipei chirurgicale.

Sternotomia mediană este rapidă şi permite controlul eficient al cordului şi vaselor mari şi al ambelor cavităţi pleurale. Este mai limitată în explorarea leziunilor mediastinale posterioare.

Pentru explorarea leziunilor laterale produse de arme albe sau împuşcare se preferă toracotomia posterolaterală, în spaţiul V intercostal, cu sau fără rezecţie de coastă. În situaţii de urgenţă sau în leziuni mediastinale se poate recurge la toracotomia anterioară transversală.

Toracoscopia videoasistată (VATS) este mai rar indicată în situaţii de urgenţă. Pentru echipe experimentate poate fi utilizată în leziunile diafragmatice, sau ale vaselor intercostale şi mamare interne.

Majoritatea pacienţilor cu traumatisme toracice pot fi intubaţi orotraheal.

Intubaţia selectivă, care permite ventilaţia unilaterală şi colabarea plămânului pe care se lucrează, poate fi utilă în leziuni ale hilului pulmonar sau mediastinale, la pacienţi stabili hemodinamic.

Când intubaţia orotraheală eşuează, accesul respirator se face prin cricotiroidotomie.

În leziunile traheale complete, segmentul traheal distal se controlează şi intubează printr-o incizie cervicală (traheostomie).

În prezenţa unor leziuni ale căilor aeriene mari este utilă bronhoscopia în sala de intervenţii chirurgicale şi avansarea tubului de intubaţie pe bronhoscop până într-o bronhie principală dispusă distal de leziune.

Fracturile costale

Fracturile costale simple interesează de obicei arcul costal în porţiunea sa laterală sau anterioară, cele mai expuse fiind coastele mijlocii, IV, V, VI şi VII.

Clinic se manifestă prin dureri locale în inspiraţie şi crepitaţii osoase la palpare.

Diagnosticul se face prin compresia toracică antero-posterioară şi laterală, manevră care generează durerea cu iradiere pe traiectul nervului intercostal. Confirmarea leziunii prin examen radiologic nu este de obicei necesară. Disjuncţiile costocondrale nu sunt vizibile radiologic.

Tratamentul constă în administrarea de analgezice minore şi kinetoterapie respiratorie.

Este utilă anestezia locală, în focarul de fractură sau anestezia nervului intercostal, pe marginea inferioară a coastei, la distanţă de focarul de fractură, cu soluţie de xilină 1% sau bupivacaină 0,5%.

Anestezia nervilor intercostali la nivelul celor două spaţii intercostale adiacente coastei fracturate asigură un control mai eficient al durerii şi facilitează tusea şi expectoraţia.

La pacienţii vârstnici, administrarea de analgezice majore, opiacee, care deprimă respiraţia, favorizează atelectaziile pulmonare şi infecţiile bronşice. La aceşti bolnavi se va practica kinetoterapia respiratorie activă, administrarea de aerosoli cu fluidificante ale secreţiilor bronşice, expectorante şi antibiotice.

Fracturile sternale

Survin frecvent în accidentele rutiere prin presiunea exercitată de centura de siguranţă sau, în lipsa acesteia, prin proiectarea toracelui în volanul automobilului. În ultima situaţie se pot însoţi de leziuni pleuro-pulmonare şi mediastinale, iar asocierea cu fracturile costale este obişnuită.

Sunt de obicei transversale, cu două fragmente, mai rar cominutive.

Clinic, pacientul prezintă durere intensă, spontană şi la palpare, în focarul de fractură, echimoze sau hematom local.

Diagnosticul clinic trebuie verificat radiologic. În fracturile fără deplasare, cu radiografie toracică, ECG şi ecografie cardiacă în limite normale, prezenţa unor leziuni viscerale grave este improbabilă.

La cazurile de fractură fără deplasare, tratamentul analgezic, antibiotic şi observaţia clinică sunt suficiente.

La fracturile cu deplasare, cu fragmente mobile şi fenomene de compresiune, trebuie efectuată reducerea şi fixarea chirurgicală a fracturii, precum şi tratamentul leziunilor asociate, cardiace, mediastinale şi pulmonare.

Voletul toracic şi toracele moale

Voletul este o porţiune mobilă a peretelui toracic, produsă prin aplicarea unor forţe mari, cu apariţia de fracturi etajate, duble, a două sau mai multe coaste adiacente.

Când linia etajată a fracturilor costale este situată anterior, în dreptul articulaţiilor costo-condrale sau condro-sternale, voletul include şi sternul.

Voletul toracic prezintă mişcări independente, în sens contrar mişcărilor cutiei toracice, cu alterarea dinamicii ventilatorii, insuficienţa ventilatorie şi împiedicarea tusei eficiente:

  • Respiraţia paradoxală. Voletul se mişcă în direcţia modificărilor presiunii intra-toracice, în inspiraţie fiind atras spre interior, iar în expiraţie împins spre exterior, în sens invers mişcărilor cutiei toracice.
  • Respiraţia pendulară. Datorită mişcărilor voletului, aerul viciat pendulează între cei doi plămâni, cu creşterea spaţiului mort respirator şi scăderea ventilaţiei efective.
  • Balansul mediastinal. Prin deplasarea mediastinului sunt comprimate sau cudate venele cave, cu scăderea debitului cardiac.

La majoritatea pacienţilor voletul este însoţit de contuzia pulmonară, cu acumularea de sânge şi fluide în spaţiul alveolar, şunt şi hipoxemie.

În evoluţie se instalează un cerc vicios autoagravant, prin acumularea secreţiilor bronşice datorită diminuării mişcărilor respiratorii prin durere, cu evitarea tusei şi expectoraţiei eficiente. Insuficienţa respiratorie restrictivă, datorată voletului, se combină astfel cu insuficienţa respiratorie obstructivă, prin colmatarea bronşică.

În evoluţie apar atelectaziile şi pneumonia. Ca urmare, prin creşterea efortului ventilator, se amplifică mişcările voletului şi se agravează insuficienţa respiratorie.

La pacientul care ventilează spontan, diagnosticul se face prin examen clinic şi observarea respiraţiei paradoxale.

La pacientul ventilat mecanic mobilitatea anormală a voletului nu este aparentă.

Radiografia toracică sau mai bine CT toracic precizează diagnosticul şi leziunile asociate.

Tratamentul de urgenţă al voletului mobil constă în:

  • imobilizarea provizorie a acestuia
    • se face cu pansamente fixate cu benzi adezive, care să depăşească cu 8-10 cm marginile voletului.
    • nu se vor utiliza în nici un caz benzi circulare toracice, care împiedică excursiile respiratorii.
  • tratamentul insuficienţei respiratorii şi cardio-circulatorii acute
    • intubaţia orotraheală şi stabilizarea provizorie a voletului prin ventilaţia mecanică cu presiune intermitent pozitivă pot fi necesare la politraumatizaţi, în special în traumatismele sistemului nervos central (SNC).

Tratamentul voletului costal se face prin:

  • combaterea durerii
    • antialgicele orale sunt mai rar eficiente şi trebuie completate cu antialgice şi antiinflamatorii parenterale sau opiacee administrate parenteral
    • blocul intercostal este foarte eficient şi poate fi repetat, chiar dacă există riscul de pneumotorace.
    • anestezia epidurală este cea mai elegantă modalitate de control al durerii (de evitat la pacienţii cu traumatisme craniocerebrale – TCC şi hipertensiune intracraniană, la care puncţia accidentală a durei poate precipita herniile substanţei cerebrale)
  • kinetoterapie respiratorie activă
    • dacă este posibil, se va evita intubaţia şi ventilaţia mecanică
    • la pacienţii cu volet şi contuzie pulmonară la care funcţia respiratorie se degradează progresiv cu hipoxemie şi hipercapnie, se face intubaţia orotraheală şi ventilaţia mecanică, realizând o expansiune toracică şi o ventilaţie suficiente pentru a controla hipercapnia.
    • hipoxemia se tratează prin presiuni end-expiratorii pozitive (PEEP) şi prin creşterea fracţiei inspiratorii de O2 (FiO2).
    • fixarea internă a voletului prin osteosinteze costale, utilizându-se metoda cea mai potrivită cazului respectiv, creşte eficienţa ventilatorie, scade necesarul de antialgice şi permite reluarea mai rapidă a ventilaţiei spontane la pacienţii ventilaţi mecanic.
  • stimularea tusei şi expectoraţiei
    • se încurajează mobilizarea activă, tusea şi expectoraţia eficientă.
    • nu se administrează profilactic antibiotice sau glucocorticoizi.

Hemotoracele

Apare în urma unor contuzii sau plăgi toracice, cu acumularea de sânge în cavitatea pleurală.

Cel mai frecvent sunt lezate vasele intercostale, dar în plăgi grave pot fi lezate marile vase sau cordul.

Consecinţa imediată a acumulării sângelui în cavitatea pleurală este colabarea plămânului şi insuficienţa respiratorie acută restrictivă. În continuare, în funcţie de cantitatea şi debitul hemoragiei, se poate instala anemia acută sau insuficienţa cardio-circulatorie şi şocul hemoragic.

Tratamentul constă în toracostomie şi drenaj pleural aspirativ, iar la pacienţii cu hemoragii grave sau continue, în toracotomie (VATS sau chirurgia deschisă).

În cele mai multe situaţii, sursa sângerării este reprezentată de vasele intercostale sau mamare interne.

Pneumotoracele

Reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală şi se întâlneşte frecvent în majoritatea traumatismelor toracice.

Aerul ajunge în cavitatea pleurală fie prin plăgi toracice parietale – pneumotorace deschis, fie prin leziuni viscerale, ale căilor respiratorii, pulmonare sau esofagiene – pneumotorace închis.

În pneumotoracele deschis, gravitatea situaţiei depinde de mărimea defectului toracic.

În plăgile de mici dimensiuni se obturează orificiul toracic cu benzi de leucoplast, vată, tifon sau orice alt material textil. Se poziţionează pacientul în decubit lateral pe partea lezată cu antebraţul sau braţul aplicat pe regiunea respectivă şi se transportă în serviciul chirurgical, unde se face închiderea definitivă a plăgii.

Când sunt prezente leziuni concomitente ale căilor respiratorii sau pulmonare este necesară toracotomia cu tub pentru a preveni penumotoracele închis în tensiune.

Plăgile toracice deschise de mari dimensiuni sunt de gravitate mare, colapsul pulmonar afectând dinamica ventilatorie, reîntoarcerea venoasă şi debitul cardiac. Intrarea şi ieşirea cu zgomot a aerului prin plaga toracică se numeşte traumatopnee şi este impresionantă. Prima urgenţă terapeutică, la locul accidentului, este închiderea toracelui prin pansamente şi suportul respirator prin intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică. În serviciul chirurgical se face tratamentul leziunilor intra-toracice asociate.

Calea de acces pentru toracotomie se alege în aşa fel încât să fie afectate cât mai puţin vasele de sânge şi muşchii din jurul plăgii toracice. După rezolvarea leziunilor viscerale intratoracice se face debridarea porţiunilor devitalizate ale peretelui toracic, urmată de reconstrucţia/închiderea toracelui, de obicei cu lambouri locale miocutanate sau miofasciale rotate, de pectoral mare, latissimus dorsi sau drept abdominal. Dificultăţile operatorii ale timpului reconstructiv pot fi considerabile, necesitând o bună înţelegere a mecanicii respiratorii, a drenajului pleural şi a tehnicilor de transfer tisular.

Pneumotoracele sufocant apare în rupturi pleuro-pulmonare extinse, cu interesarea unor bronşii mai mari, care nu se închid spontan.

Fragmentul tisular mobil care rezultă prin ruptura bronşică permite intrarea aerului în cavitatea pleurală în timpul inspiraţiei, în timp ce în expiraţie blochează evacuarea aerului printr-un mecanism de supapă (pneumotorace cu supapă).

Se produce o acumulare progresivă de aer în cavitatea pleurală cu colaps pulmonar total şi împiedicarea circulaţiei în venele mari. Rezultă o insuficienţă respiratorie acută severă şi rapidă (asfixie) însoţită de insuficienţă circulatorie acută.

Pacientul este cianotic, agitat, prezintă dispnee cu polipnee. Pulsul este tahicardic, filiform sau imperceptibil, venele cervicale sunt turgescente.

Puncţia pleurală cu ac 14G introdus în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară sau, preferabil, toracostomia cu tub >14F în spaţiul intercostal V, pe linia axilară anterioară, determină ameliorarea imediată şi spectaculoasă a dinamicii ventilatorii, pulsului, TA şi a stării pacientului.

Leziunile pulmonare

Traumatismele toracice interesează parenchimul pulmonar sub forma contuziilor sau plăgilor, de obicei în asociere cu leziuni ale peretelui toracic, pleurei sau mediastinului. Mortalitatea în leziunile pulmonare este proporţională cu volumul de sânge pierdut; hemotoracele mai mare de 1500 ml face necesară explorarea chirurgicală imediată.

Rupturile pulmonare

  • sunt produse de coaste fracturate, arme albe sau proiectile, sau prin creşterea bruscă a presiunii în căile respiratorii în cazul exploziilor sau a strivirilor.
  • gravitatea leziunii este direct proporţională cu apropierea de hilul pulmonar, cu interesarea vaselor importante sau a bronşiilor de calibru mai mare.
  • leziunea interesează în peste 85% din cazuri şi pleura, astfel încât tabloul clinic va fi al unei leziuni pleuro -pulmonare cu hemo-pneumotorace, insuficienţă respiratorie acută şi hemoragie externă, în plaga toracică sau exteriorizată prin căile respiratorii.
  • ruptura concomitentă a unor bronhii şi vene pulmonare mari determină embolia gazoasă, cu deteriorarea rapidă a stării de conştienţă şi insuficienţă cardiacă.

Plăgile pulmonare

  • cele superficiale sunt suturate;
  • cele profunde sunt tratate prin toracotomie (traiectul plăgii pulmonare este deschis cu un stapler liniar după care bronhiile şi vasele sanguine sunt ligaturate sau suturate sau rezecţii pulmonare, de obicei meca nice, marginale, neanatomice.
  • în rupturi grave, centrale, sunt necesare rezecţii anatomice, lobectomii sau pneumectomii.

Contuziile pulmonare

  • sunt produse prin traumatisme închise sau apar în jurul plăgilor penetrante prin proiectile cu energii mari.
  • în formele grave, apar dezechilibre importante ale raportului ventilaţie/perfuzie, cu creşterea spaţiului mort funcţional, şunt, hipoxemie şi hipercapnie, făcând necesară ventilaţia mecanică.
  • eliberarea mediatorilor inflamaţiei în zonele de contuzie (interleukine, prostaglandine etc.) amplifică disfuncţia pulmonară (ARDS post-traumatic).
  • suprapunerea infecţiei determină pneumonii sau abcese pulmonare.
  • gravitatea contuziei pulmonare şi a leziunilor asociate poate fi apreciată prin CT toracic cu contrast.
  • tratamentul este similar cu al voletului costal, şi impune combaterea durerii, kinetoterapie respiratorie activă, stimularea tusei şi a expectoraţiei cu suport ventilator.

Leziunile traheobronşice

Leziunile traheobronşice grave sunt rapid mortale; cele mai puţin grave permit diagnosticul şi intervenţia terapeutică eficientă.

Cele mai multe rupturi traheobronşice sunt localizate în vecinătatea carinei şi sunt asociate altor leziuni viscerale sau parietale.

Pneumomediastinul consecutiv rupturilor traheobronşice se manifestă prin emfizem subcutanat, evident în special la nivelul regiunii cervicale, supra- şi subclaviculare, alteori cu extindere impresionantă, toracică abdominală, scrotală sau la nivelul membrelor.

Leziunile cervicale se manifestă prin răguşeală, stridor, hemoptizie şi obstrucţie respiratorie.

Când este lezată şi pleura mediastinală se asociază tabloul clinic al pneumotoracelui sufocant, cu insuficienţă respiratorie şi cardio-circulatorie acută. Pe tubul de toracostomie aerul este aspirat continuu şi nu se reuşeşte expansionarea plămânului.

Leziunile diagnosticate tardiv se manifestă prin atelectazii, supuraţii pulmonare sau stenoze traheobronşice.

Diagnosticul se face prin CT toracic cu contrast şi bronhoscopie.

Tratamentul de urgenţă constă în toracostomie cu tub şi evacuarea aerului din ţesutul celular subcutanat prin introducerea unor ace în regiunea superioară a toracelui.

Tratamentul conservativ se face în leziuni minore, când plămânul se expansionează complet la aspiraţie şi nu este nevoie de ventilaţie mecanică, sau când tubul de intubaţie traheală se poate plasa distal de leziune.

Traheostomia scade presiunile din căile respiratorii şi poate fi utilă.

Tratamentul chirurgical necesită coordonarea perfectă între anestezist şi chirurg. După controlul căii respiratorii şi toracotomie se debridează ţesuturile devitalizate şi se face sutura traheală sau bronşică. Leziunile extinse necesită lobectomia sau pneumectomia.

Leziunile esofagului

Sunt însoţite de obicei de leziuni traheo-bronşice şi ale vaselor mari. Plăgile esofagiene sunt mai frecvente în porţiunea cervicală în timp ce contuziile sunt principala cauză de ruptură a esofagului intratoracic. Deşi rare, leziunile esofagului sunt de gravitate deosebită datorită diagnosticului întârziat, accesului chirurgical dificil şi contaminării septice a mediastinului.

În evoluţie se complică cu supuraţii mediastinale, uneori cu germeni anaerobi, sau cu fistule eso-traheale sau eso-bronşice urmate de supuraţii pleurale sau pulmonare.

Tabloul clinic este dominat de starea de şoc post-traumatic, dureri retrosternale violente, cianoză, emfizem subcutanat cervical. Leziunile pleurale sunt frecvent asociate.

Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin CT toraco-abdominal cu contrast digestiv şi i.v.

Pneumomediastinul şi exteriorizarea în spaţiul paraesofagian a substanţei de contrast hidrosolubile certifică diagnosticul. La pacienţii cu diagnostic neclar, stabili hemodinamic şi respirator şi fără leziuni vertebrale cervicale, se face examenul radiologic esofagian cu contrast şi endoscopia.

Când se intervine de urgenţă pentru leziuni asociate, esofagoscopia se poate face pe masa de intervenţii chirurgicale.

Tratamentul de urgenţă va viza şocul, insuficienţa respiratorie acută şi hemoragia, plus administrarea de antibiotice cu spectru larg, în doze maxime, aspiraţia esofagiană şi drenajul mediastinal sau pleural.

Este bine ca tratamentul chirurgical să fie făcut în primele 24 de ore, constând în sutura esofagiană primară, întărită sau nu cu lambouri de vecinătate (pericardic, muşchi intercostali, diafragmă etc.). Operaţia se completează cu drenajul mediastinal şi pleural şi cu gastrostomia sau jejunostomia de alimentaţie.

Leziunile ductului toracic

Leziunea traumatică a ductului toracic este rară şi însoţeşte leziunile vertebrale. Este urmată de acumularea lentă, în zile sau săptămâni, a limfei în mediastin şi apoi în pleură – chilotorace posttraumatic.

Acumularea limfei în pleură poate deveni masivă, producând insuficienţă respiratorie. După toracocenteze evacuatorii repetate sau toracostomia cu tub, se instalează malnutriţia protein-calorică şi tulburările imunologice.

Diagnosticul este precizat de aspectul lichidului pleural: lăptos, vâscos, cu un pH alcalin, fără miros, cu un conţinut proteic >3 g% şi lipidic între 0,5-5 g%, conţinând globule lipidice vizibile în coloraţia Sudan III şi cu limfocite şi rare hematii la examenul citologic. Sediul fistulei se precizează prin limfografie.

Tratamentul conservativ constă în alimentaţie săracă în trigliceride cu lanţ lung sau alimentaţie parenterală totală, toracostomie cu tub, aspiraţie continuă şi instalaţii intrapleurale de substanţe simfizante.

Când limforagia persistă, se intervine chirurgical, eventual prin VATS de partea chilotoracelui şi după administrarea de smântână sau coloranţi (negru Sudan), se ligaturează ductul toracic deasupra şi dedesubtul leziunii.

Leziunile cardiace

Incidenţa traumatismelor cardiace diagnosticate şi tratate în spitalele de urgenţă este în creştere, datorită accidentelor de circulaţie la viteze mari şi la impact frontal, cu centura de siguranţă în poziţie. Pe de altă parte, deoarece accidentaţii ajung în timp util la spital, se înregistrează şi progrese în diagnostic.

Plăgile cardiace ventriculare sau atriale se clasifică în

  • nepenetrante, când interesează doar parţial grosimea peretelui cardiac;
  • penetrante, când leziunea peretelui cardiac este completă, până la nivelul cavităţilor;
  • transfixiante, când agentul vulnerant traversează cordul în totalitate.

20% dintre pacienţii cu plăgi cardiace sunt asimptomatici. În aceste cazuri, leziunea cardiacă poate fi sugerată de traiectoria agentului vulnerant care traversează mediastinul, iar diagnosticul se pune prin examinări imagistice.

La alţi pacienţi cu plăgi cardiace tabloul clinic este dominat de şocul hemoragic, prin pierderea de sânge din plaga cardiacă în pericard şi pleure. În cele mai multe situaţii însă plăgile cardiace se manifestă prin tamponada cardiacă.

Tabloul clinic

  • este dominat de cianoză, turgescenţa venelor cervicale, hepatomegalie şi semnele insuficienţei cardio-respiratorii acute.
  • zgomotele cardiace sunt estompate şi uneori se percepe frecătura pericardică.
  • pe electrocardiogramă se înregistrează microvoltaj şi aspect de leziune subepicardică în toate derivaţiile.
  • examenul radiologic, computertomografia (CT), computertomografia cu angiografic (CTA) sau ecografia evidenţiază aria cardiacă mărită, colecţia pericardică, pulsaţiile superficiale ale inimii şi leziunile cardiace.
  • când examenul ecografic rămâne neconcludent, se explorează direct pericardul prin abord subxifoidian (fereastra pericardică), de obicei în sala de intervenţii chirurgicale.
    • printr-o incizie subxifoidiană se disecă şi se ridică xifoidul cu o pensă hemostatică, după care se pensează şi se incizează pericardul.
    • prezenţa sângelui sau cheagurilor în pericard este diagnostică şi impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.
    • pericardocenteza prin puncţie în unghiul dintre xifoid şi rebordul costal rămân cu indicaţii reduse, datorită numeroaselor rezultate fals pozitive sau negative şi riscului de leziuni cardiace.
    • în plus, pe acul de puncţie nu se poate extrage sângele coagulat din pericard şi, prin urmare, nu se poate decomprima cordul.

Intervenţia chirurgicală

  • se face prin sternotomie mediană (abord cardiac optim) sau toracotomie stângă anterolaterală, în spaţiul IV-V intercostal, cu sau fără sternotomie transversală (permite clamparea aortei descendente şi rezolvarea leziunilor intratoracice asociate).
  • după deschiderea pericardului, plaga cardiacă se obturează digital, după care se evacuează sângele şi se face bilanţul lezional.
  • plăgile cardiace simple se suturează direct, cu fire neresorbabile „mattress” sprijinite pe petec de pericard sau dacron, cu evitarea prinderii în sutură a coronarelor.
  • concomitent se face reconstrucţia vaselor coronare mari lezate.
  • în blocul atrio-ventricular complet este necesară stimularea electrică endocavitară (pace-maker).
  • leziunile intracardiace cu răsunet hemodinamic important, diagnosticate ecografic sau identificate intraoperator prin palparea prin plaga cardiacă, trebuie rezolvate chirurgical imediat, prin bypass cardiopulmonar.

Contuziile cardiace prin strivire toracică antero-posterioară

  • sunt mai frecvente decât plăgile cardiace şi rămân deseori nediagnosticate.
  • ventriculul drept este mai expus şi fracturile sternale şi costale sunt frecvent asociate.
  • se produc:
    • dilacerări/rupturi ale atriilor şi ventriculilor, septelor cardiace sau ale aparatelor valvulare, cu hemoragii sau tamponadă cardiacă, insuficienţe valvulare sau tulburări de ritm. Decesul se produce de cele mai multe ori rapid, la locul accidentului sau în cursul transportului la spital.
    • contuzii cardiace, cu infarct traumatic prin afectare miocardică directă sau leziuni coronariene, insuficienţă de pompă, disfuncţii valvulare sau tulburări de ritm, şi în evoluţie, anevrisme ventriculare.
  • la pacienţii cu rupturi cardiace care ajung în viaţă în spital, tabloul clinic este de tamponadă cardiacă.
  • se face decomprimarea pericardică rapidă, tratamentul leziunilor cardiace şi a celor intratoracice asociate.
  • pacienţii cu suspiciune de contuzie cardiacă şi modificări ECG sunt ţinuţi sub observaţie 24-48 de ore.
  • în prezenţa tulburărilor de ritm grave sau la pacienţii instabili hemodinamic se face ecografia cardiacă.
  • urmărirea enzimelor cardiace sau studiile de medicină nucleară nu sunt utile la aceşti pacienţi.
  • insuficienţa ventriculară dreaptă se tratează prin suport inotrop şi reducerea postsarcinii, la care se adaugă tratamentul tulburărilor de ritm.

Leziunile aortice

Rupturile aortei sunt cauza decesului în 10-15% dintre accidentele de circulaţie şi sunt de obicei asociate unor leziuni multiple. Se produc prin deceleraţia bruscă, în accidente de automobil sau cădere de la înălţime.

Apar mai frecvent la nivelul arcului aortic, distal de ligamentul arterial, la nivelul joncţiunii dintre zona mobilă şi cea fixată a aortei sau, mai rar, proximal de emergenţa trunchiului brahiocefalic.

Plăgile aortei sunt produse de arme albe sau proiectile. Diagnosticul de certitudine se face prin angiografie computer tomografică (CTA) şi ecografie transesofagiană.

Rupturile complete ale aortei sunt de obicei mortale, prin hemoragii grave.

Rupturile aortice parietale incomplete, prin traumatisme închise, interesează doar intima şi media arterei şi sunt urmate, în timp, de constituirea unor anevrisme. Anevrismul posttraumatic se manifestă prin compresia structurilor anatomice învecinate, trombozare şi embolii arteriale în periferie. Accidentul cel mai grav îl constituie însă ruperea anevrismului cu hemoragie masivă şi rapid mortală.

Tratamentul clasic în rupturile traumatice ale aortei constă în sutura arterială, iar când aceasta nu este posibilă, înlocuirea segmentului arterial lezat cu proteze (Dacron, Goretex).

În intervenţiile chirurgicale laborioase cu timp de ischemie lung se face bypassul cardiopulmonar şi perfuzia aortei distale, care previne eficient leziunile medulare şi paraplegia.

În prezent se preferă ca tratament de primă elecţie în rupturile traumatice ale aortei, protezele endovasculare, cu o mortalitate mai mică decât a tratamentului chirurgical deschis.

Leziunile diafragmului

Se produc prin tensionarea diafragmului, la creşterea bruscă a presiunii intraabdominale. Mai rar sunt urmarea traumatismelor directe, deschise sau închise, ale bazei toracelui. În aceste situaţii, leziunile asociate multiple, ale viscerelor abdominale dispuse în etajul supramezocolic şi ale organelor intratoracice, determină dificultăţi diagnostice şi terapeutice deosebite.

Rupturile diafragmului

  • interesează mai frecvent cupola şi mai rar periferia muşchiului (dezinserţia frenocostală)
  • în 90-95% din cazuri sunt situate la nivelul hemidiafragmului stâng.
  • sunt urmate de hernierea intratoracică a viscerelor abdominale, în stânga stomacul, colonul, epiploonul mare, intestinul subţire şi splina, iar în dreapta ficatul, colonul sau intestinul subţire.
    • iniţial, tabloul clinic este dominat de şocul posttraumatic şi hipovolemic.
    • hernierea intra-toracică a viscerelor abdominale afectează uneori dinamica respiratorie şi circulatorie.
  • riscul major îl constituie însă complicaţiile hemoragice, prin rupturi viscerale şi septice, în perforaţiile tubului intestinal.
  • rupturile mici ale diafragmului pot trece neobservate în momentul producerii lor, hernierea intratoracică a viscerelor abdominale progresând în luni sau ani.
    • tabloul clinic este dominat de fenomenele de compresiune cardio-pulmonară şi volvulusul gastric sau ocluzia intestinală prin strangularea viscerelor abdominale herniate intratoracic.

Tratamentul chirurgical al herniilor acute constă în laparotomie cu reducerea intraabdominală a viscerelor herniate, rezolvarea eventualelor leziuni asociate ale acestora şi refacerea diafragmului, prin sutură sau plastii cu materiale sintetice sau autogene (pericard, muşchi latissimus dorsi etc.).

În cazuri selecţionate este indicat abordul laparoscopic.

Existenţa unor leziuni concomitente toracice, parietale sau viscerale, impune şi toracotomia exploratorie şi terapeutică.

Herniile diafragmatice cronice se rezolvă de preferinţă prin abord toracic, datorită aderenţelor intratoracice ale viscerelor herniate, la care se asociază uneori laparotomia.

Concluzii

Cele 6 condiţii cu risc vital imediat în traumatismele toracice, care trebuie tratate cu ocazia evaluării iniţiale şi a primului ajutor, la locul accidentului sau în UPU, sunt reprezentate de:

  • obstrucţia căilor respiratorii
  • pneumotoracele în tensiune
  • pneumotoracele deschis
  • tamponada cardiacă
  • hemotoracele masiv
  • toracele moale.

Alte şase condiţii post-traumatice se manifestă cu o simptomatologie ştearsă sau înşelătoare şi au un risc vital imediat sau în evoluţie:

  • rupturile aortei toracice
  • rupturile traheobronşice
  • contuzia miocardică
  • rupturile diafragmatice
  • rupturile esofagiene
  • contuzia pulmonară.

Diagnosticul corect şi în timp util presupune un înalt indice de suspiciune şi utilizarea metodelor imagistice moderne. Eficienţa terapeutică este asigurată de cooperarea în echipe multidisciplinare bine antrenate, cu suportul intensiv al funcţiilor vitale şi tratamentul chirurgical efectuat la timp şi corect, deschis, minim invaziv videoasistat (VATS), endoscopic sau endovascular.

Principiile managementului optim în traumatismele abdominale sunt reprezentate de:

  • diagnosticul corect
  • prioritizarea leziunilor
  • abordarea leziunilor într-un mod standardizat, complet şi expeditiv.

În ultimele două decenii a crescut proporţia pacienţilor cu traumatisme abdominale închise, trataţi neoperator, conservativ. Fenomenul este datorat introducerii pe scară largă a diagnosticului CT, posibilităţii de a controla sângerarea prin embolizare după cateterism arterial selectiv şi mai bunei calităţi a supravegherii şi tratamentului în secţiile de terapie intensivă.

Clasificarea împarte traumatismele abdominale în traumatisme închise sau contuzii şi traumatisme deschise sau plăgi.

Contuziile abdominale se produc prin:

  • percuţie (agentul traumatizant loveşte peretele abdominal)
  • compresiune sau strivire (abdomenul este prins între două corpuri dure)
  • deceleraţie (proiectarea corpului în mişcare asupra unui obiect fix, zona de impact fiind abdomenul sau prin inerţia viscerelor, care tind să îşi continue deplasarea în momentul opririi bruşte a corpului). Acest ultim tip de mecanism se întâlneşte predilect în accidentele rutiere, precum şi în căderile de la înălţime, pe călcâie sau pe fese.

Configuraţia leziunilor abdominale depinde de:

  • natura şi energia agentului traumatic
  • contextul accidentului şi mecanismul de producere
  • regiunea anatomică interesată
  • gradul de relaxare a peretelui abdominal şi de umplere a viscerelor cavitare
  • procesele patologice intra-abdominale preexistente (splenomegalie, hidronefroză etc.)

Traumatismele abdominale centrale interesează în special organele cavitare, stomac, intestin, vezică urinară, în timp ce impactul pe zonele laterale afectează preponderent organe parenchimatoase, ficat, splină, rinichi.

Leziunile etajului abdominal superior şi ale bazei toracelui determină leziuni asociate abdominale, diafragmatice, costale şi ale organelor intratoracice, iar cele ale etajului abdominal inferior se pot însoţi de fracturi ale oaselor bazinului şi hematoame retroperitoneale.

Organele mai frecvent interesate în contuziile abdominale sunt splina, rinichii, intestinul şi ficatul.

În accidentele grave, leziunile extra-abdominale sunt prezente la peste 90% din victimele cu deces înainte de a ajunge la spital şi la mai mult de 60% dintre pacienţii aduşi la spital în viaţă.

Leziunile peretelui abdominal sunt reprezentate de:

  • echimoze
  • hematoame
  • rupturi musculare
  • rupturi vasculare
  • fracturi vertebrale sau ale bazinului.

Traumatismele prin contuzia viscerelor cavitare determină:

  • echimoze sau hematoame
  • rupturi incomplete sau complete (perforaţii)
  • rupturi ale mezourilor.

Leziunile intestinale sunt localizate mai ales în prima porţiune, duodeno-jejunală şi pe ultima porţiune, ileo-cecală.

Contuziile organelor parenchimatoase fără efracţia capsulei organului sunt urmate de hemoragie subcapsulară sau intraparenchimatoasă (hematoame), a căror ruptură se poate solda cu hemoragie în doi timpi. Dilacerările parenchimului visceral sau leziunile hilare sau juxtahilare, cu rupturi sau smulgerea pediculilor vasculari, evoluează cu hemoragie internă, intra- sau retroperitoneală.

În funcţie de integritatea peritoneului parietal, plăgile abdominale pot fi:

  • nepenetrante, cu peritoneu parietal integru
    • plăgile nepenetrante ale peretelui abdominal posterior pot determina leziuni ale viscerelor retroperitoneale, rinichi, pancreas, duoden, vase mari etc.
  • penetrante, cu peritoneu parietal lezat.
    • în funcţie de caracteristicile fizice ale agentului traumatizant, plăgile penetrante ale peretelui abdominal anterior sau lateral pot fi urmate de leziuni viscerale, izolate sau asociate.

Plăgile produse prin arme albe

  • sunt de obicei unice, penetrante şi cu leziuni viscerale
  • leziunea este liniară, “curată”
  • sediul şi direcţia plăgii tegumentare sugerează leziunile viscerale asociate.

Plăgile produse prin arme de foc

  • sunt mai grave
  • leziunile parietale sunt uni- sau biorificiale, cu orificiu de intrare şi de ieşire a proiectilului
  • leziunile viscerale sunt anfractuoase, cu dilacerare semnificativă, în funcţie de tipul proiectilului; contaminarea septică este importantă, agentul vulnerant antrenând corpi străini.
  • de o gravitate deosebită sunt leziunile produse prin proiectile de vânătoare multiple (alice), cu forţă de penetraţie variată şi leziuni diseminate.

Plăgile produse prin agenţi contondenţi asociază efectul distructiv al contuziei cu dilacerarea, strivirea sau smulgerea organelor şi a pediculilor vasculari.

Prin discuţia cu pacientul sau cu martorii la accident se urmăresc şi se consemnează momentul şi circumstanţele producerii traumatismului, caracteristicile agentului traumatizant, locul impactului şi consecinţele imediate ale acestuia (pierderea stării de conştientă, modificările respiratorii, exteriorizarea unor hemoragii), primul ajutor, elemente privind starea biologică anterioară traumatismului (boli asociate, sarcina etc.) şi statusul fiziologic (postalimentar, consumul de băuturi alcoolice etc.).

Examenul obiectiv general, efectuat rapid şi sistematic, va consemna prezenţa insuficienţei respiratorii, instabilitatea cardio-circulatorie, alterarea stării de conştienţă şi leziunile asociate, toracice, craniene şi ale extremităţilor. Starea generală poate fi profund modificată de la început, mergând până la şocul traumatic. Alteori pacientul are iniţial o stare generală bună şi acuze subiective minime, pentru ca substratul lezional să se manifeste în următoarele ore sau zile.

Examenul obiectiv al abdomenului va decela în primul rând leziunile de la locul impactului cu agentul traumatizant: escoriaţii, echimoze tegumentare, hematoame, rupturi musculare, plăgi, evisceraţii posttraumatice.

Leziunile viscerale se manifestă prin intricarea celor trei mari sindroame traumatice: hemoragia internă, sindromul de iritaţie peritoneală şi şocul traumatic. Cronologia apariţiei şi posibilităţile combinative fac uneori dificil diagnosticul de leziune.

Semnele abdominale de hemoragie internă (abdomen moderat destins cu durere difuză, uneori exacerbată la palpare, dar fără contractură musculară) sunt greu interpretabile în contextul lezional al traumatismului abdominal.

În iritaţia peritoneală prin peritonită, abdomenul nu participă la mişcările respiratorii şi este prezentă contractura musculară.

Atât hemoragia internă cât şi peritonita pot fi prezente de la început, izolate sau asociate, sau apar ulterior, prin ruptura hematoamelor subcapsulare hepatice, splenice sau renale (hemoragie în doi timpi) sau prin detaşarea escarelor din peretele viscerelor cavitare, cu peritonită secundară. Sondajul naso-gastric şi cateterismul vezicii urinare evidenţiază hemoragia din leziunile gastrice sau ale căilor urinare.

Şocul traumatic, tulburările stării de conştientă şi leziunile vertebro-medulare fac examenul clinic mai dificil şi maschează semnele clinice relevante pentru leziuni viscerale.

În traumatismele abdominale grave, investigaţiile paraclinice sunt efectuate în paralel cu terapia intensivă de pregătire preoperatorie.

Tomografia computerizată (CT) este examinarea standard în traumatismele abdominale grave la pacienţii stabili hemodinamic, permiţând un bilanţ lezional rapid şi pre cis. La pacienţii stabili hemodinamic cu traumatisme abdominale închise se face CT.

Examenul ecografic efectuat de urgenţă în UPU, în trei incidenţe: standard, hipocondru drept şi stâng respectiv pelvis (focused abdominal sonography for trauma – FAST) evidenţiază colecţiile lichidiene intra-abdominale >400 ml. Lichidul liber în peritoneu este considerat hemoragie, exceptând pacienţii cu hepatopatie şi ascita cunoscută. Utilitatea ecografiei este limitată la pacienţii cu emfizem subcutanat, cu obezitate morbidă sau cu hemoragii retroperitoneale.

Radiografia abdominală simplă a fost în mare măsură înlocuită de CT şi ecografie. În lipsa CT, radiografia simplă îşi păstrează valoarea în decelarea pneumoperitoneului, a leziunilor osoase şi a leziunilor asociate toraco- pulmonare sau craniene.

Puncţia abdominală simplă sau puncţia-lavaj, de preferinţă sub ghidaj ecografic, are cea mai mare utilitate în cazul hemoragiilor interne, dar şi în revărsatele peritoneale de altă natură – bilă, urină, lichid intestinal sau aer.

A fost înlocuită în multe servicii de urgenţă de examenul ecografic – FAST. Puncţia negativă nu exclude diagnosticul de leziune viscerală. Pacienţii instabili hemodinamic, cu plăgi abdominale sau cu lichid în peritoneu evidenţiabil ecografic (FAST) sunt operaţi de urgenţă.

Puncţia peritoneală diagnostică se indică la pacienţii instabili hemodinamic şi fără sursă evidentă de hemoragie, la care FAST este nediagnostică.

Laparoscopia diagnostică se poate indica la pacienţii stabili hemodinamic, la care diagnosticul de leziune viscerală rămâne incert după examenul clinic şi CT.

Laparotomia exploratorie rămâne indicată în toate situaţiile în care suspiciunea de leziune viscerală persistă şi nu poate fi obiectivată altfel. Chiar dacă complică îngrijirea pacientului, laparotomia albă este de preferat ignorării unor leziuni abdominale evolutive.

Indicaţia operatorie implică o mare responsabilitate sub aspectul momentului şi a justificării ei diagnostice. Afirmaţia lui Mondor, conform căruia traumatismul abdominal omoară pacientul în minute prin hemoragie gravă, în ore prin hemoragie lentă şi în zile prin peritonită, reflectă cum nu se poate mai bine necesitatea unei decizii terapeutice urgente.

Lipsa unor elemente suficiente de diagnostic pentru afirmarea unei leziuni viscerale nu trebuie să ducă la temporizarea indicaţiei operatorii dacă evoluţia clinică a pacientului reclamă acest lucru. De asemenea, aparenta ameliorare a stării generale şi chiar a constantelor hemodinamice nu trebuie să ducă la întreruperea supravegherii continue şi minuţioase a cazului.

Pregătirea preoperatorie

Resuscitarea hemodinamică în hemoragii grave se face cu cristaloizi, coloizi şi sânge.

În prezent se preferă transfuziile de plasmă proaspătă congelată şi masa eritrocitară a administrării masive de cristaloizi.

Hipotermia, frecventă la pacienţii cu traumatisme grave, prin expunere şi administrarea masivă i.v. de fluide reci, se complică cu acidoza şi coagulopatii şi creşte riscul infecţiilor postoperatorii. Se corectează prin încălzirea blocului operator şi a pacientului şi prin administrarea i.v. de fluide calde.

Profilaxia antibiotică a infecţiilor post-operatorii se face cât mai devreme, în doze mari şi prin administrare i.v. repetată în primele 24 de ore, de medicamente cu spectru larg, care să acopere flora bacteriană intestinală.

Se pregăteşte sala de intervenţii chirurgicale de urgenţă, bine echipată, cu instrumentar, staplere, tubulatură şi materiale de sutură de calitate. Câmpul operator trebuie pregătit larg, incluzând toracele, abdomenul şi rădăcina membrelor, pentru a permite abordul chirurgical în funcţie de bilanţul lezional. Zonele care nu intră în câmpul operator se acoperă şi se încălzesc.

A. Laparotomia Exploraratorie abdominală

  • laparotomia exploratorie în urgenţă se face printr-o incizie mediană xifo-pubiană, prelungită la nevoie în sternotomie mediană sau branşată lateral, cu atenţie la cicatricile după laparotomii anterioare, unde pot exista aderenţe.
  • după intrarea în peritoneu, se face explorarea abdominală rapidă şi cu delicateţe, pentru a evita leziunile suplimentare şi contaminarea excesivă.
  • se exteriorizează intestinele şi se evacuează cheagurile mari.
  • în continuare, se controlează hemoragia prin tamponarea cu câmpuri de laparotomie a celor patru cadrane abdominale, începând cu hipocondrul drept, stâng şi apoi cele inferioare.
  • după stabilizarea pacientului se începe explorarea abdomenului prin ridicarea succesivă a câmpurilor de laparotomie.
  • se inspectează sursele de sângerare care se clampează sau se lasă tamponate până la rezolvarea definitivă, după caz.
  • se explorează apoi sistematic tubul intestinal, inclusiv zonele greu accesibile, prin deschiderea bursei omenale şi prin decolarea duodenopancreatică şi parietocolică.
  • după explorarea completă a peritoneului se trece la explorarea spaţiului retroperitoneal.
  • se caută sistematic leziunile duodenale şi pancreatice, renale, ureterale, rectale, vezicale şi ale vaselor mari.

Controlul temporar al sângerării

  • hemoragiile care nu pot fi oprite prin tamponare sunt controlate direct, prin compresiune şi pensare digitală, urmate de descoperirea şi controlul proximal şi distal al vasului lezat.
  • sângerările din rupturile hepatice sunt controlate temporar prin pensarea pediculului hepatic (manevra Pringle) digital, cu pensa vasculară atraumatică sau garou, iar cele splenice prin pensarea vaselor în hilul splinei.
  • la cei mai mulţi pacienţi, pensarea pediculului vascular şi tamponamentul cu câmpuri de laparotomie plasate în jurul organului asigură controlul hemoragiei.
  • în leziunile profunde, controlul hemoragiei se face prin meşaj sau tamponament cu sonda cu balonaş (Foley).
  • când sângerarea hepatică nu poate fi controlată sau în leziunile venei cave retrohepatice se face excluderea vasculară hepatică prin manevra Pringle şi clamparea venei cave inferioare proximal şi distal de ficat. În aceste situaţii, decompresia venoasă se poate face prin şunt veno-venos (vena portă şi vena iliacă drenate cu pompă în vena jugulară internă) sau prin şunt atrio-cav (între vena cavă inferioară şi atriul drept). Chiar şi în centre cu experienţă şi dotare adecvată, mortalitatea în aceste situaţii este mai mare de 80%.
  • controlul retroperitoneal al vaselor mari este dificil şi se poate face prin clamparea aortei prin abord intratoracic, la nivelul hiatului aortic, transperitoneal, prin decolarea viscerelor digestive înaintea fasciei urogenitale sau prin decolarea viscerală de pe planul parietal, înapoia fasciei urogenitale.

Controlul temporar al contaminării abdominale

  • conţinutul intestinal revărsat în peritoneu se aspiră sau se evacuează cu câmpurile de laparotomie.
  • în continuare, contaminarea este limitată prin aplicarea de pense atraumatice şi sutură manuală sau mecanică a rupturilor intestinale.

Tratamentul leziunilor vasculare

  • după descoperirea şi clamparea vasculară proximal şi distal de leziune, leziunile vaselor care nu pot fi ligaturate sunt tratate prin sutură, angioplastie cu patch venos sau interpoziţie de grefă de safenă sau proteză sintetică.
  • pentru leziunile extinse aortice şi iliace este acceptabilă ligatura primară cu bypass extra-anatomic cu grefon sintetic.
  • după controlul sângerării, contaminării abdominale şi al ischemiei se trece la rezolvarea chirurgicală a leziunilor viscerale (vezi subcapitolele următoare).
  • abdomenul se închide ori de câte ori este posibil prin sutură fascială cu fir monofilament, continuu sau în puncte separate.
  • când sutura fascială nu este posibilă datorită edemului visceral, abdomenul se lasă deschis (vezi în continuare).
  • în contaminările importante, datorită riscului de infecţie, pielea nu este suturată, lăsând plaga să se vindece secundar sau se suturează ulterior (sutura primară întârziată sau sutura secundară).

B. Laparotomia abreviată sau laparotomia de control lezional

  • La pacienţii în stare gravă, cu risc imediat de instalare a sindromului de hipotermie, acidoză şi coagulopatie, intervenţia chirurgicală este încheiată după controlul sângerărilor şi a contaminării abdominale.
  • Abdomenul este închis rapid, de obicei prin sutură la piele cu fire sau pense de câmp chirugical sau lăsat deschis şi pacientul este transferat în secţia de terapie intensivă.
  • La interval de ore sau zile, după stabilizarea hemodinamică şi corectarea hipotermiei, acidozei, anemiei şi tulburărilor electrolitice şi acido- bazice, se reintervine chirurgical pentru rezolvarea definitivă a leziunilor viscerale.
  • Laparotomia de control lezional permite salvarea unor pacienţi aflaţi în stare critică şi este posibilă în secţii chirurgicale cu experienţă şi dotare corespunzătoare.
  • La aceşti pacienţi apar două alte probleme majore de îngrijire: abdomenul deschis şi sindromul de compartiment abdominal.

Abdomenul deschis

  • edemul visceral şi tamponamentul abdominal cu câmpuri chirurgicale pentru controlul sângerării fac închiderea abdomenului dificilă sau imposibilă.
  • în aceste situaţii, fascia se lasă nesuturată – abdomen deschis şi viscerele sunt protejate cu pansamente.
  • actualmente este disponibilă aşa-numita terapie a plăgii cu presiune negativă.
    • viscerele sunt protejate cu o folie protectoare, acoperită de un burete absorbant şi o altă folie impermeabilă, care previne contaminarea din exterior şi permite aplicarea unei presiuni negative în pansament cu o pompă.
    • presiunea negativă în plagă, fixează pansamentele pe viscere şi absoarbe eficient secreţiile din peritoneu, prevenind iritaţia tegumentelor şi pierderea de căldură (hipotermia).
    • după evacuarea câmpurilor chirurgicale de hemostază şi rezolvarea definitivă a leziunilor intraabdominale, terapia cu presiune negativă asigură protejarea conţinutului abdominal până la remisia edemului visceral, când închiderea abdomenului prin sutura aponevrotică şi cutanată devine posibilă.
  • închiderea definitivă a abdomenului după traumatisme grave este de multe ori extrem de dificilă, datorită îndepărtării marginilor aponevrotice prin retracţia peretelui şi necrozele musculare şi fasciale.
  • la pacienţii cu abdomen deschis, viscerele portejate sau nu de marele epiploon sunt acoperite progresiv de un ţesut de granulaţie pe care se poate face grefarea cu piele liberă despicată. Eventraţia care rezultă este tratată ulterior.
  • abdomenul poate fi închis utilizând diverse procedee plastice (incizii de degajare, lambouri) sau cu materiale protetice. Principalul dezavantaj al acestora din urmă îl constituie riscul de apariţie a infecţiilor şi fistulelor intestinale.
  • sunt în curs de validare matricele biologice (umane, bovine sau porcine), care ar putea înlocui în viitor plasele sintetice şi ar evita inconvenientele legate de utilizarea acestora la pacienţii cu traumatisme abdominale.

Sindromul de compartiment abdominal (SCA)

  • apare la pacienţii cu traumatisme abdominale grave, cu resuscitare volemică agresivă şi transfuzii masive
  • este urmarea edemului intestinal, acumulării de fluide în peritoneu şi scăderii complianţei pereţilor abdominali
  • la acestea se adaugă, la pacienţii cu laparotomie abreviată, câmpurile chirurgicale cu care se tamponează sângerarea.
  • presiunea intraabdominală se măsoară indirect, pe sonda vezicală, iar SCA este definit ca fiind creşterea presiunii intraabdominale >25 mmHg şi disfuncţia de organ: cord, plămân sau rinichi.
  • dagnosticul SCA face necesară decomprimarea imediată a abdomenului.

C. Tratamentul conservativ în traumatismele abdominale

  • tratamentul conservativ este indicat la pacienţii cu traumatisme abdominale închise, stabili hemodinamic şi fără peritonită sau alte leziuni care să necesite intervenţia chirurgicală la examinarea CT.
  • majoritatea traumatismelor închise hepatice, splenice şi renale pot fi tratate conservativ.
  • la pacienţii cu leziuni grave (de grad înalt) ale viscerelor parenchimatoase, cu hemoperitoneu mare sau cu extravazarea substanţei de contrast la CT, poate fi necesară embolizarea prin cateterism arterial selectiv.
  • pacientul este atent monitorizat în secţia de terapie intensivă, prin controale clinice abdominale şi ecografice repetate.
  • în cazul în care leziunile evoluează sau pacientul devine instabil hemodinamic (de obicei în primele 24-48 de ore de la accident) se intervine chirurgical.

Leziunile hepatice, biliare şi splenice

În leziunile hepatice, hemostaza definitivă se face prin compresiune, electro-coagulare sau coagulare cu argon, hemostatice locale (colagen, trombină, fibrină etc.), ligaturi vasculare, hepatotomii sau rezecţii hepatice.

Rezecţiile hepatice majore sunt indicate doar în situaţii speciale, de exemplu leziuni grave ale lobului stâng sau devitalizarea lobară ca urmare a unor ligaturi vasculare.

În leziuni grave, sau când pacientul devine instabil, se recurge la laparotomia abreviată de control lezional:

  • se face tamponamentul perihepatic şi se întrerupe intervenţia chirurgicală;
  • se face embolizarea zonelor de sângerare prin cateterism arterial selectiv;
  • se controlează hipotermia, acidoza şi caogulopatiile;
  • în final pacientul este readus în sala de intervenţii chirurgicale, unde câmpurile chirurgicale de tamponament perihepatic se ridică succesiv şi se face hemostaza definitivă.

În leziunile hilare, ramurile arteriale pot fi ligaturate (proximal de artera hepatică proprie) sau refăcute prin sutură sau interpoziţie de grefa (venă safenă).

Ramurile venei porte pot fi ligaturate selectiv, în timp ce leziunile portale se suturează sau se repară cu patch venos sau interpoziţie de grefon (PTFE). Leziunile pancreatice asociate complică situaţia şi sunt însoţite de o mortalitate mare.

În leziunile colecistului se face colecistectomia, iar leziunile limitate ale CBP sunt suturate, cu drenaj cu tub Kehr al CBP. În leziunile extensive ale CBP se face hepatico-jejunostomia pe ansa exclusă în Y a la Roux.

Complicaţiile postoperatorii

  • necrozele hepatice necesită reintervenţia, pentru rezecţie şi drenaj.
  • fistulele biliare şi colecţiile biliare perihepatice (biliom, sau când se infectează, abces) se drenează percutanat sau chirurgical. Sfincterotomia endoscopică scade presiunea în căile biliare şi favorizează închiderea fistulelor; când acestea persistă sau în comunicările cu pleura, prin leziuni asociate diafragmatice, este necesară reintervenţia.
  • hemobilia este o eventualitate rară, rezultatul rupturilor arterei hepatice în arborele biliar, cu episoade intermitente de hemoragie digestivă superioară. Se tratează prin cateterism arterial selectiv şi embolizare.
  • fistulele bilio-venoase sunt tratate prin sfincterotomie endoscopică.

În leziunile splinei, ca şi în cele hepatice, se încearcă tratamentul neoperator de câte ori este posibil. În situaţiile în care se intervine chirurgical se încearcă conservarea totală sau parţială a organului, în special la copii.

Hemostaza se obţine prin electrocoagulare, coagulare cu argon, aplicare de hemostatice locale, sutură, împachetarea splinei cu plasa resorbabilă, rezecţii parţiale sau splenectomie.

În ultimă situaţie se recurge la auto-transplantul unor fragmente mici de splină în marele epiploon.

Prevenirea infecţiilor grave postsplenectomie cu germeni încapsulaţi (Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae şi Neisseria meningitidis) se previne prin vaccinare în primele 14 zile şi eventual revaccinare după 6 ani.

Leziunile organelor cavitare

Leziunile viscerelor cavitare sunt de cele mai multe ori urmarea traumatismelor deschise.

Plăgile penetrante produse prin arme albe sunt explorate în anestezie locală şi dacă sunt penetrante se intervine chirurgical. În cazuri selecţionate se poate încerca tratamentul conservativ, nonoperator.

În plăgile prin împuşcare, explorarea chirurgicală se face de rutină.

În traumatismele închise diagnosticul este deseori dificil, în special la pacienţii cu senzoriu alterat sau cu leziuni neurologice. În situaţiile în care CT cu contrast este de aspect normal pacientul este ţinut în observaţie. La pacienţii cu modificări la CT se face puncţia-lavaj peritoneală, laparoscopia sau laparotomia. Întârzierea diagnosticului şi tratamentul la aceşti pacienţi este însoţită de creşterea morbidităţii şi mortalităţii.

Profilaxia antibiotică pentru 24 de ore reduce frecvenţa infecţiilor post-operatorii. Zonele devitalizate intestinale se debridează în ţesuturi viabile, cu vascularizaţie bună.

Plăgile gastrice pot fi de cele mai multe ori suturate; la fel, leziunile intestinale care interesează mai puţin de 1/2 din circumferinţa intestinală.

Plăgile intestinale extinse sau multiple, situate pe segmente intestinale apropiate sau în prezenţa unor leziuni mezenterice cu devascularizare, sunt tratate prin enterectomie segmentară şi sutură manuală sau mecanică. Leziunile limitate ale colonului se tratează prin sutură. Pentru cele extinse se fac rezecţii colonice, urmate de anastomoză primară. La pacienţii cu transfuzii masive sau comorbidităţi, contaminare importantă şi intervenţii chirurgicale tardive, se preferă ileostomia sau colostomia proximală şi fistula mucoasă/punga Hartmann distală.

Leziunile rectale se suturează, cu colostomie proximală de protecţie.

Leziunile duodenale şi pancreatice

Leziunile duodenale şi pancreatice sunt rare însă greu de diagnosticat şi însoţite de o morbiditate şi mortalitate considerabile.

Semnele clinice sunt subtile sau necaracteristice, iar diagnosticul presupune un înalt grad de suspiciune, într-un context caracteristic: contuzie epigastrică, fracturi vertebrale etc. Valorile crescute ale amilazelor, în special după trei ore de la accident, constituie un semn de alarmă.

Examenul ecografic în urgentă rămâne orientativ, diagnosticul fiind făcut de obicei prin CT cu contrast digestiv.

La pacienţii stabili şi cu un înalt grad de suspiciune se indică colangiopancreatografia RM (cu sau fără stimulare cu secretină) sau colangiopancreatografia endoscopică retrogradă.

Când dubiile presistă, se recurge la laparoscopia diagnostică sau laparotomie.

Explorarea intraoperatorie a hematoamelor abdominale centrale este dificilă şi presupune deschiderea bursei omentale şi decolarea capului şi cozii pancreatice.

Leziunile duodenului şi pancreasului sunt sugerate de edemul masiv, petele de steatonecroză şi colorarea cu bilă a retroperitoneului şi confirmate de evidenţierea dilacerărilor duodenale şi pancreatice.

Explorarea chirurgicală poate fi completată de ERCP intraoperator, pancreatografie prin canularea ampulei sau injectarea contrastului în colecist sau ecografie intraoperatorie.

Tratamentul conservativ este indicat la pacienţii cu leziuni minore, stabili şi fără semne de peritonită.

În hematoamele duodenale se face aspiraţie gastrică şi alimentaţie parenterală cu reevaluare peste 7-14 zile.

Leziunile duodenale iatrogene prin ERCP pot fi ţinute sub observaţie, cu intervenţie chirurgicală când explorarea CT indică leziuni grave sau când starea pacientului se agravează.

În leziunile duodenale minore se face sutura după debridare, iar când aceasta nu este posibilă, rezecţia cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală pentru D1 şi plastia cu ansa exclusă în Y à la Roux pentru D2-D4.

Leziunile pancreatice minore, fără interesarea ductului Wirsung, pot fi tratate prin drenaj larg.

Pentru leziunile corpului şi cozii pancreatice se face pancreatectomia distală, cu păstrarea splinei când este posibil, sau stentarea postoperatorie a Wirsungului prin ERCP, în special la copii.

În leziunile grave ale capului pancreatic sau ale complexului duodeno-pancreatic se poate face diverticulizarea duodenului (antrectomie cu anastomoză gastro-jejunală, vagotomie şi drenaj duodenal), ori excluderea pilorului (închiderea pilorului cu un fir neresorbabil, gastrojejunostomie laterală, cu sau fără vagotomie), asociate sau nu cu operaţii de drenaj biliar şi jejunostomie de alimentaţie sau duodenopancreatectomia cefalică.

Complicaţiile postoperatorii sunt numeroase:

  • fistule şi stricturi duodenale
  • fistule pancreatice, pancreatite cu sângerări secundare
  • colecţii infectate
  • pseudochisturi pancreatice
  • insuficienţa pancreatică exocrină şi endocrină.

Leziunile vaselor mari

Hematoamele retroperitoneale se clasifică în:

  • centrale, dispuse între marginile mediale ale rinichilor, de la hiatusul diafragmatic la bifurcaţia aortei
  • laterale, între marginile mediale ale rinichilor şi şanţurile parietocolice
  • pelvine.

Şocul hemoragic produs prin pierderile sanguine mari este acompaniat de pareza intestinală reflexă, urmare a iritaţiei plexurilor nervoase de la acest nivel. De multe ori sunt asociate leziuni traumatice duodenale, colo-rectale sau uro-genitale.

Tabloul clinic

  • este necaracteristic şi dominat de şocul hemoragic
  • durerile abdominale spontane sunt uneori difuze şi vagi, alteori localizate la nivelul hematomului sau dorsale.
  • sensibilitatea la palpare poate fi însoţită de prezenţa unei mase abdominale.
  • la tuşeul rectal sau vaginal se percepe bombarea ţesuturilor perirectale sau perivaginale.
  • hematuria este un semn comun al traumatismelor aparatului urinar şi uneori primul indiciu asupra unei afectări traumatice a structurilor retroperitoneale.

Diagnosticul se face prin CT abdominal cu contrast şi timp urografic, care precizează natura şi localizarea leziunilor vasculare, viscerale şi musculo-scheletale asociate.

La pacienţii instabili hemodinamic

  • se trece direct la explorarea chirurgicală şi hemostază provizorie
  • înaintea explorării hematoamelor retroperitoneale, pentru a preveni sângerările necontrolate, este obligatoriu controlul vascular proximal de leziune.
  • după stabilizarea parametrilor hemodinamici se deschide hematomul, se evacuează cheagurile care maschează leziunea vasculară şi se trece la rezolvarea acesteia (ligatură, sutură, angioplastie, patch venos, interpoziţie de grefon, rezecţie de organ etc.).

Plăgile produse prin arme albe sau prin împuşcare sunt explorate chirurgical de rutină.

În contuzii, hematoamele retroperitoneale centrale se explorează întotdeauna, putând masca leziuni grave aortice, ale cavei, pancreatice sau duodenale.

Hematoamele laterale, produse prin leziuni renale şi ale pediculului vascular al rinichiului, cele retrohepatice şi cele pelvine, ori cele consecutive fracturilor pelvine şi rupturilor vaselor hipogastrice, se explorează doar în situaţiile în care sunt expansive. În situaţiile în care explorările paraclinice nu sunt concludente sau există suspiciunea de leziuni viscerale asociate este preferabilă explorarea chirurgicală.

Câştigă teren intervenţiile chirurgicale endovasculare, de stentare şi plasare de endoproteze, în leziunile aortice, ale vaselor iliace şi renale sau ale venei cave inferioare.

Traumatismele aortice şi iliace

Plăgile aortei sau ale ramurilor mari ale acesteia:

  • sunt de cele mai multe ori mortale, prin exsanguinarea pacientului înainte de orice intervenţie terapeutică.
  • în cazuri excepţionale, la pacientul în colaps circulator, toracotomia sau laparotomia cu hemostază “de resuscitare” sunt efectuate concomitent cu măsurile de resuscitare cardio-circulatorie şi respiratorie.
  • clampajul aortei proximal de leziune încetineşte ritmul pierderii sanguine şi face uneori eficiente măsurile de resuscitare volemică.
  • în plăgile minore sau când ritmul sângerării se reduce uneori temporar, datorită tamponării realizate de hematom, este posibilă salvarea pacientului.
  • contuziile arteriale cu rupturi incomplete, ale intimei şi mediei, sunt urmate în timp de constituirea unor anevrisme posttraumatice.

Plăgile aortice şi ale arterelor iliace comune şi externe

  • se suturează.
  • defectul arterial larg rămas după debridarea zonelor devitalizate face uneori necesare plastiile cu petec venos sau interpoziţiile de proteze de Dacron sau Goretex.
  • suturile sau protezele arteriale trebuie acoperite cu ţesuturi viabile.
  • în prezenţa unor contaminări importante prin leziuni intestinale asociate există riscul dehiscenţei suturilor arteriale şi al hemoragiilor grave. În aceste situaţii se preferă bypassul extraanatomic la distanţă de focarul septic (de exemplu, bypass axilo-femural şi femuro-femural, prin proteze de Dacron sau Goretex).

Leziunile ramurilor viscerale importante ale aortei se tratează prin sutură directă, cu petec venos, interpoziţie de grefa venoasă sau proteză din materiale sintetice, reimplantarea aortică sau prin bypass între aortă şi trunchiul arterial distal de leziune sau una din ramurile importante.

Ligaturile arteriale sunt acceptabile doar în condiţiile unei circulaţii colaterale adecvate (de exemplu, ligaturile trunchiului celiac sau ale arterei mezenterice inferioare).

Artera hipogastrică poate fi ligaturată, uni- sau bilateral la emergenţă, fără consecinţe.

Traumatismele venei cave inferioare

Mortalitatea în traumatismele venei cave inferioare depăşeşte 50% şi se datorează hemoragiei grave şi leziunilor asociate extinse, în special în plăgi produse prin împuşcare sau după contuzii abdominale.

Cele ale segmentului suprarenal ale venei sunt grave datorită abordului chirurgical dificil şi a afectării concomitente frecvente a venelor renale şi suprahepatice.

Mortalitatea este de asemenea crescută pentru sângerările active, comparativ cu cele sistate prin autotamponare, înaintea intervenţiei chirurgicale.

Explorarea abdominală se face prin laparotomie mediană prelungită prin sternotomie mediană în leziunile înalte, care necesită plasarea şunturilor intracave transatriale şi abordul leziunilor hepatice asociate.

În dilacerări extinse ligatura venei cave reprezintă o soluţie bună doar pentru segmentul subrenal al venei cave.

Segmentul suprarenal al venei trebuie reparat, inclusiv prin plastii cu autogrefă de venă cavă intrarenală sau venă iliacă.

Traumatismele pelvisului

Traumatismele pelviene grave pot fi produse prin căderea de la înălţime, accidente de automobil, proiectile cu energii mari etc., evoluează de cele mai multe ori cu şoc hipovolemic, prin hematom pelvian consecutiv rupturii plexurilor venoase parietale şi viscerale de la acest nivel.

Interesarea viscerală este frecventă, în primul rând vezicală şi uretrală şi apoi rectală sau genitală, iar leziunile nervoase afectează plexul sacrat şi ramurile somatice şi viscerale ale acestuia.

Fracturile deschise sau cele cu interesare concomitentă rectală sau vaginală, responsabile de o contaminare importantă, sunt însoţite de mortalităţi mari.

Fracturile instabile se imobilizează de preferinţă cu fixatoare externe. Stabilizarea osoasă şi transfuziile masive sunt de cele mai multe ori suficiente pentru controlul hemoragiei şi stadializarea hemodinamică a pacientului.

În hemoragii persistente prin rupturi arteriale, arteriografia selectivă cu injectarea de substanţe vasopresoare sau embolizarea vaselor care sângerează este de obicei eficientă şi preferabilă intervenţiei chirurgicale de hemostază. Când abordul chirurgical se impune, se recurge la ligatura uni- sau bilaterală a arterelor hipogastrice şi tamponamentul pelvian cu câmpuri chirurgicale.

Fracturile pelviene deschise necesită o debridare largă a ţesuturilor devitalizate, drenajul deschis, stabilizarea osoasă prin osteosinteză sau fixatoare externe, colostomia derivativă proximală şi drenajul urinar prin sondă vezicală sau cistostomie.

Morbiditatea şi mortalitatea sunt mari şi sechelele de multe ori considerabile (lipsa consolidării fracturilor, instabilitatea articulară, deformări, osteomielite cronice, paralizii ale membrelor inferioare, vezică neurogenă, fistule urinare etc.).

Traumatismele renale şi ureterale

Leziunile renale sunt prezente la 8-10% dintre pacienţii cu contuzii abdominale şi sunt în 20% dintre cazuri însoţite de leziuni asociate ale altor organe intraabdominale.

Mecanismul obişnuit de lezare renală în contuzii este cel direct, prin comprimarea rinichiului între ultimele coaste şi coloana vertebrală.

Leziunile prin mecanism indirect, de tipul acceleraţie-deceleraţie sunt mai rare (de exemplu, căderea de la înălţime, sau accidentele de automobil).

De cele mai multe ori se produc leziuni ale pediculului renal şi cu precădere ale intimei arteriale, urmate de tromboză arterială extensivă distal de leziune.

Hematuria este simptomul cel mai constant. Hematuria macroscopică indică în general o leziune traumatică renală gravă, mai ales atunci când este însoţită de şocul hipovolemic. Absenţa hematuriei nu exclude interesarea traumatică a rinichiului.

Durerea lombară, colica reno-ureterală prin pasajul ureteral al cheagurilor, spasmul muşchilor lombari şi ai flancului etc. sunt variabile. Pacienţii cu tromboză acută de arteră renală prezintă o durere localizată în flanc sau sunt asimptomatici. Hematuria poate fi absentă.

Rupturile sau avulsia pediculului renal se manifestă prin şoc hipovolemic şi apariţia la nivelul flancului a unei mase care creşte rapid în volum. Precizarea tipului şi gravităţii leziunilor renale se face prin CT cu contrast şi timp urografic.

La pacienţi stabili hemodinamic, cu leziuni de grad redus şi extravazarea minimă a substanţei de contrast se preferă tratamentul conservativ. Multiplele complicaţii posibile fac necesară urmărirea ecografică şi radiologică în dinamică, în primul an după accident. În situaţiile în care pacientul este instabil hemodinamic sau cu leziuni renale majore la CT se indică explorarea chirurgicală. La pacienţii fără examen CT preoperator se confirmă funcţia renală controlaterală prin urografie i.v. pe masa de intervenţii chirurgicale.

Abordul chirurgical

  • se face prin laparotomie mediană sau transversală şi controlul sângerării prin clamparea aortei la nivelul hiatului esofagian sau a vaselor renale sub mezocolonul transvers.
  • în continuare, se face decolarea coloparietală şi explorarea hematomului perirenal: se evacuează cheagurile, se debridează ţesuturile devitalizate şi se face o hemostază minuţioasă.
  • de câte ori este posibil, se încearcă conservarea parenchimului renal, în totalitate sau parţial.
  • se suturează sistemul colector apoi parenchimul şi capsula renală, urmată de drenajul spaţiului retroperitoneal.
  • sutura renală se întăreşte prin plastie cu marele epiploon.
  • aplicarea de hemostatice locale este utilă în controlul hemoragiei.
  • în leziunile pediculului vascular renal reuşita intervenţiilor de revascularizare este condiţionată de gradul şi timpul de ischemie.
  • după 12 ore de la accident rezultatele sunt slabe (la 10-12 ore salvare renală în 10-20% dintre cazuri)
  • în situaţii extreme, se poate face nefrectomia, cu reconstrucţie renală “ex vivo”, conservare şi transplant, în momentul în care starea pacientului se stabilizează.
  • când intervenţiile de reconstrucţie şi revascularizare renală nu sunt posibile sau când acestea eşuează, se recurge la nefrectomie.

Contuziile ureterale pot evolua spre necroză şi fistulizare secundară, prin tromboze ale vaselor ureterale, sau spre vindecare cicatriceală, cu stenoză.

Plăgile ureterale pot fi parţiale sau complete.

Leziunile ureterale neglijate sunt urmate de constituirea unor colecţii retroperitoneale (urinom) cu stare septică şi apariţia ascitei urinare cu hiperazotemie, a fistulelor urinare şi a stenozelor ureterale, care în evoluţie determină alterare uneori importantă a parenchimului renal.

Tratamentul constă în debridarea ţesuturilor devitalizate cu sutura protejată cu tub tutore siliconat ureteral, de tipul “pig tail” sau dublu X sau cu tub de nefrostomie.

În leziunile ureterului terminal se face reimplantarea vezicală printr-o tehnică antireflux.

În leziunile ureterului mijlociu cu pierdere mare de substanţă, drenajul ureteral se face în ureterul controlateral (trans-uretero-ureterostomie), iar în cele extinse se recurge la plastia ureterală cu ansă ileală sau la autotransplantul renal.

Traumatismele vezicii urinare şi ale uretrei

Sunt de obicei urmarea unor contuzii cu vezica urinară plină, tensiunea parietală fiind proporţională cu presiunea intracavitară şi raza organului.

Fracturile oaselor bazinului sunt prezente la majoritatea pacienţilor.

În ruptura peretelui vezical anterior urina ajunge în spaţiul Retzius.

Urina ajunge în spaţiul pelvisubperitoneal şi apoi retroperitoneal în rupturile peretelui vezical posterior subperitoneal şi în peritoneu, în ruptura domului vezical.

Hematuria şi disuria sunt prezente la majoritatea pacienţilor, cu dureri spontane şi la palpare suprapubian şi tumefiere pararectală la tuşeul rectal.

În evoluţie, prin infectarea hematomului sau urinomului, devin manifeste fenomenele inflamatorii generale şi locale, în zonele de difuzare a urinei (suprapubian, scrotal, la coapsă, gluteal, perineal).

Rupturile vezicale intraperitoneale sunt urmate de disurie extremă. Durerile abdominale sunt iniţial localizate subombilical, pentru ca în evoluţie să se generalizeze, iar cazurile neglijate evoluează cu peritonită urinară, ileus paralitic, uremie, hiperkaliemie şi şoc septic.

Rupturile uretrei posterioare survin în contuzii pelviene grave, cu fracturi ale bazinului. Urina se infiltrează de-a lungul planurilor fasciale ale regiunii, prin constituirea unui urinom şi hematom care, în evoluţie, se pot infecta.

Leziunile uretrei anterioare se produc prin contuzii perineale, cu zdrobirea uretrei de marginea inferioară a simfizei pubiene, plăgi produse prin tăiere sau împuşcare şi, mai rar, prin manopere medicale inadecvate (iatrogene).

Integritatea uretrei se explorează prin efectuarea uretrografiei retrograde. În cazul în care uretra este indemnă, se introduce un cateter Foley în vezică şi se face o cistografie CT retrogradă.

Iniţial se injectează aproximativ 100 ml substanţă de contrast, iar dacă aceasta nu se exteriorizează extravezical, se pune vezica în tensiune prin injectarea a 300 – 400 ml substanţă de contrast.

Examenul radiologic se repetă după golirea şi lavajul vezicii urinare cu ser fiziologic.

Rupturile extraperitoneale ale vezicii urinare se suturează prin abord transvezical iar cele intraperitoneale prin abord transperitoneal. Hematomul pelvian nu se drenează dacă nu este prezentă infecţia. Vezica se drenează cu un cateter Foley şi un tub de cistostomie exteriorizat suprapubian.

În rupturile uretrei posterioare sau când acestea sunt suspicionate, cateterismul uretral este riscant, putând agrava leziunile deja existente. Se preferă drenajul vezical suprapubian, printr-un tub larg de cistostomie.

Rupturile incomplete se vindecă prin cicatrizarea şi urotelizarea plăgii uretrale în aproximativ 3 săptămâni.

În rupturile complete se face debridarea plăgii, sutura primară a uretrei pe un cateter Ch24 şi drenajul vezical prin cistostomie supra pubiană.

La pacienţii în stare critică se face cistostomia suprapubiană şi drenajul perineal, urmate de reconstrucţia uretrală la 4 -6 luni de la accident, când procesul inflamator periuretral se remite. În prezenţa unei lipse de substanţă uretrală se recurge la diferite procedee plastice.

Complicaţiile cele mai frecvente ale tratamentului conservativ sau chirurgical sunt stricturile uretrale, incontinenţa urinară şi impotenţa erectilă.

Traumatismele utero-anexiale

Leziunile traumatice ale uterului negravid sunt rare şi urmarea exclusivă a unor plăgi produse prin arme albe sau prin împuşcare.

La pacienta gravidă cu contuzie abdominală diagnosticul este dificil, datorită modificărilor topografice produse de uterul gravid şi reactivităţii modificate.

Chiar dacă uterul gravid oferă o oarecare protecţie, leziunile asociate, ale viscerelor abdominale, pot fi prezente şi trebuie căutate sistematic. Examinările radiologice trebuie limitate la minimum, date fiind riscurile expunerii fetale la raze X, iar puncţia peritoneală şi puncţia-lavaj peritoneal se indică cu rezerve.

Avortul sau naşterea prematură sunt frecvente şi se produc la 90% dintre paciente la scurt timp după accident.

Hemoragia postpartum sau postabortum face necesar chiuretajul uterin şi administrarea de ocitocice.

Simptomatologia clinică a rupturii uterului gravid este cea a hemoragiei intraperitoneale grave, la care se adaugă absenţa mişcărilor şi a bătăilor cardiace fetale.

Se evacuează uterul şi se suturează rupturile şi plăgile uterine. Leziunile extinse sau cele ale segmentului pot face necesară histerectomia de hemostază. În hemoragiile uterine necontrolabile sau recidivate se poate face ligatura bilaterală a arterelor hipogastrice.