Hipotiroidismul adultului 2018-09-07T20:04:53+00:00

Definiţie

Sindrom clinic şi paraclinic determinat de scăderea cantităţii de hormoni tiroidieni la nivelul ţesuturilor.

Mixedemul este o formă severă de hipotiroidism, caracterizat de infiltrarea tegumentelor, viscerelor şi seroaselor cu glicozaminoglicani (muco-poli-zaharide).

Prevalenţa

În diferite studii populaţionale, prevalenţa hipotiroidismului subclinic (TSH 4,5-10 mUI/l, FT4 normal) este de cca 4,3-8,5%, iar a hipotiroidismului clinic manifest este de cca 0,3-0,4%.

Incidenţa hipotiroidismului este de 3,5/1000 subiecţi/an la femei, 0,6/1000 subiecţi/an la bărbaţi. Predomină la femei (5:1 ).

Clasificare patogenică

Hipotiroidism primar (sediul leziunii este tiroidian) – 95%

autoimun

tiroidita cronică limfocitară Hashimoto

tiroidita Riedl

iatrogen, postablativ

post-tiroidectomie totală sau subtotală

post-radio-iodo-terapie

post iradiere externă a gâtului (limfoame, cancere ale gâtului)

indus de medicamente

cu conţinut excesiv de iod – substanţe de contrast iodate, amiodaronă

litiu

antitiroidiene de sinteză

interferon

inhibitorii de tirozinkinază – sunitinib

congenital (1/3000-4000 naşteri)

absenţa tiroidei

tiroidă ectopică

dishormonogeneză

mutaţii ale receptorului pentru TSH

deficitul iodat

boli infiltrative

sarcoidoză

amiloidoză

hemocromatoză

Hipotiroidism secundar (sediul leziunii este la nivel hipofizar sau hipotalamic) – 5%

hipopituitarism

tumori hipofizare

postchirurgie sau iradiere hipofizară

boli infiltrative – sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, necroză hemoragică

sindrom Sheehan

posttraumatic

genetic

deficit izolat de TSH

tratamentul cu analogi de somatostatin (octreotid), bexaroten

boli hipotalamice

tumori

boli infiltrative

idiopatic (defecte congenitale)

Clinic

Debutul este insidios.

Simptome

Semne generale

Etiologie autoimună asociată

oboseală, fatigabilitate

uscăciune tegumentară

căderea părului

frilozitate (intoleranţă la frig)

scăderea memoriei

dificultăţi de concentrare

constipaţie

creştere ponderală cu inapetenţă

disfonie

tulburări de ciclu menstrual (menoragii, ulterior oligo- sau amenoree)

scăderea libidoului (la ambele sexe)

parestezii

hipoacuzie/surditate de conducere

rigiditate

crampe

dureri musculare.

voce răguşită

facies şi extremităţi infiltrate (aspect mixedematos)

extremităţi reci

piele groasă, aspră, palidă/portocalie (carotenodermie palmară şi plantară)

edeme palpebrale

edeme gambiere care nu lasă godeu

alopecie difuză, rărirea treimii externe a sprâncenelor

macroglosie cu prezenţa amprentelor dentare

bradicardie

HTA diastolică

efuziuni ale cavităţilor seroase (pleurezie, pericardită, ascită)

sindrom de tunel carpian

bradipsihie

bradilalie

bradikinezie

reflexe osteotendinoase diminuate,

ileus paralitic

encefalopatie

rareori psihoză

ataxie cerebeloasă

encefalopatie Hashimoto (ATPO crescuţi, mioclonus, activitate cu unde lente pe EEG, răspuns la corticosteroizi)

amenoree/menometroragii

galactoree sporadic

infertilitate şi creşterea incidenţei avorturilor

libidou redus

dispnee sporadic

apnee de somn

oftalmopatie tiroidiană (rar, cca 5%)

vitiligo

alopecia areata

boala Addison

diabet zaharat tip 1

anemie pernicioasă

boală celiacă

artrită reumatoidă

lupus eritematos sistemic

sindrom Sjögren

miastenie gravis

Tiroidita Hashimoto poate face parte din sindroamele poliglandulare autoimune de tip 1 (alături de hipoparatiroidism, boala Addison, candidoză muco-cutanată etc.) sau de tip 2 (alături de boala Addison, diabet zaharat tip 1 – sindrom Schmidt etc.). Foarte rar, tiroidita limfocitară se poate asocia cu un limfom tiroidian.

Paraclinic

Dozări hormonale

Pentru hipotiroidismul primar, TSH-ul este testul de screening, fiind cel mai sensibil marker al disfuncţiei tiroidiene. Un TSH normal exclude o disfuncţie tiroidiană primară (dar nu şi secundară, hipotalamo-hipofizară).

TSH crescut

> 4,5 mUI/l

hipotiroidism primar

TSH crescut cu FT4 normal

4,5-10 mUI/l

hipotiroidismul subclinic

TSH crescut cu FT4 scăzut

> 10 mUI/l

hipotiroidismul clinic manifest

TSH inadecvat normal cu FT4 scăzut

0,5-4,5 mUI/l

hipotiroidism secundar

TSH scăzut cu FT4 scăzut

< 0,5 mUI/l

Free T4 (FT4, T4 liber) scăzut – diagnostichează hipotiroidism clinic; dozarea FT4 este inferioară TSH-ului ca test de screening, pentru că nu diagnostichează cazurile de hipotiroidism subclinic;

T3 total este de obicei scăzut (dar poate fi normal la cca 25% din pacienţii cu hipotiroidism, prin activarea deiodinazelor); în boli cronice netiroidiene apare scăderea T3, cu T4 normal (euthyroid sick syndrome); din aceste motive dozarea T3 total nu este recomandată de rutină;

Anticorpii antitiroidieni sunt crescuţi în tiroidita Hashimoto (ATPO – anticorpi anti-tiroperoxidază sau/şi Ac anti Tgl – anticorpi anti-tiroglobulină – crescuţi în cca 90% din cazuri, mai rar cca 10-20% – anticorpi blocanţi ai receptorului de TSH) – utili pentru diagnosticul etiologic.

Alte investigaţii

lipidograma: dislipidemie mixtă: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute, creşterea Lp (a);

anemie, fie normocromă, normocitară, fie feriprivă prin pierdere de sânge, fie macrocitară prin deficit de vitamina B12 (anemie pernicioasă asociată în context autoimun) sau prin deficit de acid folic;

hiponatremie de diluţie;

creştere a creatinkinazei sau a altor enzime musculare şi hepatice;

hiperprolactinemie moderată – în hipotiroidismul primar sever, via creşterii TRH, fiind cauză de infertilitate asociată. Se recomandă ca nivelul TSH să fie adus sub 2,5 mUI/l la femeile de vârstă fertilă cu hipotiroidism primar, pentru ca fertilitatea să fie optimă;

radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardită, pleurezie);

radiografie de şa turcească: şaua turcească este mărită, lărgită în mixedemul primar, prin hiperplazia tireotrofelor +/- lactotrofelor hipofizare.

tomografie computerizată hipofizară sau RMN: hiperplazie hipofizară;

ECG – complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative.

Diagnostic

Diagnostic pozitiv

simptome şi semne clinice sugestive, coroborate cu valori scăzute ale FT4;

dozarea TSH-ului diagnostichează forma patogenică (TSH crescut – hipotiroidism primar, TSH scăzut sau inadecvat normal – hipotiroidism secundar)

pentru formele subclinice de hipotiroidism primar, dozarea TSH-ului are sensibilitate superioară, în timp ce pentru formele de hipotiroidism secundar, dozarea TSH-ului este insuficientă.

Diagnostic diferenţial

sindromul nefrotic

sindromul bolii eutiroidiene “sd. T3 scăzut”

“euthyroid sick syndrome”, caracterizat de T3 seric scăzut, T4 iniţial nemodificat şi TSH normal sau scăzut, datorită fracţiei libere a T4 care este ridicată şi compensează deficitul de T3. Acest sindrom este provocat de stres şi bolile consumptive cronice, ca rezultat al deficitului de conversie periferică a T4 în T3.

Etiologie

Hipotiroidismul autoimun din tiroidita Hashimoto este datorat unei combinaţii de susceptibilitate genetică (polimorfismul HLA DR3, HLA DR4, HLA DR5 la caucazieni, mai puţin polimorfismul CTLA4, gene de pe cromozomul 21 – posibil responsabile de asocierea hipotiroidism autoimun – sindrom Down etc.) şi factori de mediu (aport iodat crescut).

Patogeneză

În hipotiroidismul din tiroidita autoimună Hashimoto apare o distracţie a celulelor tiroidiene mediată de limfocitele T citotoxice CD 8+ (necroză indusă de perforine sau apoptoză). Limfocitele T produc o serie de citokine (TNF α, IL1, IFN γ) care mediază apoptoza. ATPO fixează complementul şi apar complexele de atac membranar.

În hipotiroidismul primar atrofic, importanţi sunt anticorpii blocanţi ai receptorului de TSH.

Hipotiroidismul post-ablativ (posttiroidectomie sau postradioiodoterapie) apare prin scăderea semnificativă a ţesutului tiroidian funcţional.

Hipotiroidismul secundar, hipotalamo-hipofizar apare datorită scăderii secreţiei de TSH sau prezenţei în ser a unui TSH cu efect biologic scăzut.

Fiziopatologie

scăderea catabolizării glicozaminoglicanilor creşterea conţinutului dermului în glicozaminoglicani care atrag apa aspect mixedematos cu edeme care nu lasă godeu;

vasoconstricţie periferică paloarea tegumentelor, HTA diastolică;

hipercarotenemie carotenodermia;

cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanţurilor grele ale miozinei, dilatarea cordului, apariţia de revărsat pericardic bogat în proteine, colesterol şi mucopolizaharide cardiomegalie;

scăderea contractilităţii miocardice şi a alurii ventriculare scăderea volumului bătaie şi bradicardie;

retenţie hidrosalină şi creşterea rezistenţei periferice (prin vasoconstricţie periferică)  HTA diastolică;

retenţie hidrosalină în ţesuturile mixedematoase creştere ponderală;

menometroragii sau deficit asociat de factor intrinsec anemie paloare tegumentară;

hiperprolactinemie uşoară datorată creşterii TRH-ului libidou redus, infertilitate, galactoree;

acumulare de lichide în urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere;

infiltrare cu glicozaminoglicani şi apă în corzile vocale şi limbă voce îngroşată, disfonie;

scăderea frecvenţei respiratorii, scăderea răspunsului respirator la hipoxie şi hipercapnie insuficienţă respiratorie, stop respirator (în coma mixedematoasă);

scăderea catabolizării colesterolului hipercolesterolemie.

Anatomie patologică

În tiroidita Hashimoto există un marcat infiltrat limfo-plasmocitar cu formare de centri germinativi, atrofie de foliculi tiroidieni, absenţa coloidului, metaplazie oxifilă, fibroză. În stadiile finale, cu tiroidită atrofică, foliculii tiroidieni sunt aproape absenţi şi fibroza este extensivă.

Evoluţie şi complicaţii

Evoluţia este lentă, insidioasă. În absenţa terapiei substitutive, pot apărea complicaţii: ateroscleroză, pleurezie, pericardită, demenţă, psihoză, coma mixedematoasă.

Hipotiroidismul autoimun se poate asocia cu boala Addison autoimună (sindromul Schmidt), diabet zaharat tip 1, vitiligo, artrita reumatoidă, anemie Biermer, miastenie gravis.

Tratament

Obiective

corectarea deficitului de hormoni tiroidieni (normalizarea TSH-ului plasmatic în hipotiroidismul primar, normalizarea FT4 în hipotiroidismul secundar)

menţinerea eutiroidismului

prevenirea şi/sau tratamentul complicaţiilor acute şi cronice.

Principii

Se tratează obligatoriu toţi pacienţii cu hipotiroidism primar şi valori ale TSH peste 10 mUI/l.

Se substituie cu levotiroxină, medicament ieftin, bine tolerat.

Necesarul de hormoni tiroidieni depinde de sex, vârstă şi greutate corporală, fiind mai mare la copilul mic (10-15 μg/kgc/zi) decât la adult (1,6-1,7 μg/kgc/zi).

La vârstnici şi/sau pacienţii cu boală coronariană se începe cu doze foarte mici de levotiroxină (12,5-25 μg/zi), cu creşterea progresivă, foarte lentă, a dozei de substituţie, 2-3 luni, până la normalizarea TSH plasmatic. Pacienţii vârstnici au un necesar mai redus cu cca 20% comparativ cu adulţii trataţi cu levotiroxină.

Decizia de a trata pacienţi cu hipotiroidism subclinic (TSH între 4,5-10 mUI/L) trebuie individualizată (se tratează pacienţii cu simptome, ATPO pozitivi, dislipidemie, insuficienţă cardiacă, femeile care doresc să aibă o sarcină etc.). Dozele de levotiroxină sunt de cca. 25-75 μg/zi.

La pacientele gravide cu hipotiroidism, evaluarea TSH, FT4 trebuie făcută imediat după confirmarea sarcinii, întrucât hipotiroidismul și hipotiroxinemia maternă au efecte defavorabile asupra dezvoltării neurologice a fătului, cresc riscul de avort, greutate mică la naştere, HTA gestaţională, eclampsie.

În sarcina cu hipotiroidism, necesarul de hormoni tiroidieni este crescut şi trebuie suplimentat cu >50%, pentru a asigura valori ale TSH-ului sub 2,5 mUI/l în primul trimestru de sarcină şi sub 3 mUI/l ulterior; monitorizarea TSH, TT4 şi FT4 se face la 4 săptămâni în prima jumătate a sarcinii, apoi la 4-6 săptămâni; postpartum se reduce doza la valorile anterioare sarcinii.

Când se suspicionează asocierea hipotiroidismului primar ↔ boală Addison (sindromul Schmidt) sau asocierea hipotiroidismului secundar ↔  insuficienţă cortico-suprarenală secundară (în cadrul unui panhipopituitarism), se iniţiază întâi terapia de substituţie glucocorticoidă (hidrocortizon, prednison) şi apoi terapia de substituţie tiroidiană.

Mijloace terapeutice

Medicamente

✫ preferabil levotiroxină (LT4): se administrează în priză unică, matinală, pe stomacul gol, cu 30-60 minute înainte de micul dejun, pentru a se maximiza absorbţia;

se pot administra şi preparate combinate T4 şi T3 (exemplu: Novothyral), care nu au dovedit beneficii suplimentare în studiile clinice; nu sunt indicate în timpul sarcinii, când se va administra doar levotiroxină;

Doze

la pacienţii cu vârsta sub 60 ani şi fără boală coronariană se poate începe cu 50-100 μg levotiroxină/zi

la pacienţii cu vârsta peste 60 ani şi/sau boală coronariană se începe cu 12,5-25 μg/zi.

doza zilnică se creşte după 1-2 săptămâni cu 12,5-25 μg/zi, până se ajunge la doza optimă de 100 -150 μg/zi (1,6-1,7 μg/kg corp/zi)

în afară de criteriile clinice, se monitorizează FT4 şi TSH serice.

în sarcină se creşte doza de hormoni tiroidieni pentru menţinerea unui TSH sub 2,5 mUI/L şi a FT4 în jumătatea superioară a intervalului de normalitate (uneori cu cca 50%, până la 200 μg/zi).

Monitorizarea terapiei

TSH în hipotiroidismul primar, FT4 în hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 săptămâni de la începerea terapiei sau de la orice schimbare de doză sau de preparat comercial, anterior administrării dozei de levotiroxină din ziua recoltării

după normalizarea TSH şi FT4, monitorizarea TSH se poate face la 6-12 luni; testarea la intervale mai scurte poate verifica o complianţă adecvată la tratament

clinic: dispariţia simptomelor poate necesita chiar şi 3-6 luni de la iniţierea terapiei;

ECG la pacienţii cu boală coronariană

Reacţii adverse

Supradozarea cu levotiroxină duce la supresia TSH-ului şi creşterea riscului de fibrilaţie atrială şi de pierdere de masă osoasă. Rar, la copii, a fost citată apariţia de pseudo-tumori celebrale.

Coma mixedematoasă

Este o complicaţie rară, ameninţătoare de viaţă, a unui hipotiroidism cu evoluţie îndelungată, sever, neglijat terapeutic, cu o mortalitate crescută, chiar şi cu tratament intensiv.

Apare de regulă la pacienţi vârstnici, cu hipotiroidism netratat, sub acţiunea unui factor precipitant, în momentul în care factorii adaptativi (vasoconstricţia periferică, HTA diastolică, scăderea volemiei) nu mai reuşesc să menţină homeostazia organismului.

Factori precipitanţi

expunerea la frig

infecţii (de exemplu: infecţii de tract urinar, pneumonii etc.)

factori deprimanţi ai respiraţiei (sedative, analgezice, anestezice, antidepresive, pneumonie, boli pulmonare cronice obstructive, insuficienţă cardiacă)

factori care determină hipovolemie (sângerări gastrointestinale, tratamente diuretice)

accidente trombotice (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral)

sepsis

traumatisme

Clinic

1. alterarea statusului mental: letargie, somnolenţă şi comă, uneori convulsii;

2. hipotermie (88% din cazuri) sau absenţa febrei în prezenţa unei infecţii; deseori coma apare în timpul iernii; au fost înregistrate şi temperaturi de 23,3°C (trebuie folosite termometre adecvate);

3. semne clinice de hipotiroidism: bradicardie, bradipnee, piele uscată, reflexe osteotendinoase încetinite, efuziuni pleurale, pericardice, peritoneale (vezi anterior);

4. prezenţa unui factor precipitant

Fiziopatologie

Scăderea concentraţiei intracelulare de T3 determină:

afectarea sistemului nervos central cu alterarea statusului mintal;

scăderea termogenezei cu hipotermie, scăderea sensibilităţii la hipercapnie şi hipoxemie, insuficienţă respiratorie, anoxie cerebrală;

scăderea inotropismului şi cronotropismului cardiac, cu hipovolemie, şoc;

creşterea permeabilităţii vasculare, retenţie de apă, hiponatremie.

Paraclinic

hipoxemie, hipercapnie, acidoză respiratorie;

creatinkinaza, TGO, LDH crescute în absenţa infarctului miocardic;

hiponatremie;

hipoglicemie;

la începutul tratamentului se recoltează sânge pentru TSH, FT4, cortizol seric- TSH marcat crescut, FT4 scăzut în hipotiroidismul primar; FT4 marcat scăzut în hipotiroidismul secundar;

Diagnostic diferenţial: cu euthyroid sick syndrome, în care pacienţii prezintă valori scăzute ale T3, valori normale sau scăzute ale TSH, dar FT4 este normal.

Tratament – este o urgenţă medicală

Se instituie într-o secţie de terapie intensivă, cu asigurarea suportului ventilator (oxigenoterapie, la nevoie intubaţie oro-traheală şi ventilaţie mecanică), monitorizarea gazelor sanguine şi monitorizare cardiacă.

Obiective: corectarea deficitului de hormoni tiroidieni, hipoventilaţiei, hipotermiei şi înlăturarea sau tratarea factorilor precipitanţi.

Principiu: se tratează din momentul suspectării diagnosticului, fără a aştepta confirmarea de laborator, într-o secţie de terapie intensivă cu suport ventilator şi administrare intravenoasă a medicaţiei.

1. Levotiroxină bolus 300-500 μg iv (doză de încărcare, pentru saturarea proteinelor de legare);

■ dacă preparatul pentru administrare intravenoasă nu este disponibil, se poate administra levotiroxină pe sonda nazogastrică;

■ se continuă apoi cu doze de 50-100 μg/zi iv sau oral dacă pacientul este conştient;

dacă nu există răspuns în 24 ore, se poate asocia liotironină sau liotironină (T3) intravenos sau pe sonda nazogastrică 10-25 μg la 8-12 ore, dar acest tratament are risc mai mare de a induce aritmii cardiace (se administrează de regulă la pacienţii mai tineri, fără istoric de boală coronariană ischemică sau aritmii);

sau levotiroxină 200-300 μg bolus şi liotironină 10-25 μg bolus intravenos, apoi 50-100 μg/zi levotiroxină şi 10 pg la 8 ore liotironină;

2. Hidrocortizon ivs 50-100 mg la 6-8 ore (200-400 mg/zi) în primele 48 de ore → pentru combaterea hipocortizolismului (dacă valorile iniţiale ale cortizolului seric sunt peste 30 g/dl, corticosteroizii nu sunt de obicei necesari), cu scădere progresivă a dozelor în următoarele zile;

3. suport ventilator;

4. corecţia hipotermiei încălzire pasivă, cu pături, nu activă, deoarece aceasta poate determina colaps vascular;

5. corecţia hipotensiunii arteriale/şocului → soluţii cristaloide, la nevoie dopamină dacă administrarea de fluide nu corectează şocul);

6. corecţia hiponatremiei → restricţie de fluide, soluţie salină izotonă, la nevoie soluţie salină hipertonă; se vor evita soluţiile hipotone intravenoase, care pot accentua hiponatremia.

7. coreţia hipoglicemiei → administrarea de glucoză intravenos, mai ales dacă există şi insuficienţă adrenală;

8. tratamentul factorilor precipitanţi → antibioterapie pentru infecţii etc.

Monitorizarea terapiei

temperatura; majoritatea pacienţilor îşi cresc temperatura în 24 de ore; dacă nu apare creşterea temperaturii în 48 ore, trebuie considerată o terapie mai agresivă

saturaţia O2

alura ventriculară şi ritmul cardiac

tensiunea arterială

debitul urinar.

Prognostic

Chiar cu terapie intensivă, mortalitatea este ridicată, variind între 25-52%.

Principalii predictori ai mortalităţii sunt:

→ hipotensiunea şi bradicardia la diagnostic

→ necesitatea ventilaţiei mecanice

→ hipotermie neresponsivă la tratament

→ prezenţa sepsisului

→ administrarea de sedative

→ scor Glasgow scăzut

→ vârsta avansată

→ necesarul mare de hormoni tiroidieni (>500 μg/zi LT4 sau >75 μg/zi LT3).

Hipotiroidismul congenital

Definiţie: cea mai frecventă afecţiune endocrină la vârsta pediatrică, care determină deficienţe neurologice, motorii şi de creştere, retardarea mentală ireversibilă reprezentând cea mai redutabilă complicaţie.

Incidenţă: 1/3000-1/4000 de nou-născuţi.

Etiologie

Poate fi:

→ permanent

─ disgenezii tiroidiene – 80-85%

─ defecte ale sintezei hormonilor tiroidieni – 10-15%

─ insuficienţă hipofizară, hipotalamică

mai rar tranzitor

─ transfer transplacentar de anticorpi antireceptor de TSH blocanţi – cca 5%

─ antitiroidiene de sinteză

─ exces de iod

Clasificare

1. Hipotiroidism congenital primar

fără guşă (defect de morfogeneză) cu disgenezie sau agenezie tiroidiană

cu guşă (defect de hormonogeneză)

2. Hipotiroidism congenital secundar (hipotalamo-hipofizar)

3. Hipotiroidism congenital prin rezistenţa la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff)

Clinic

Majoritatea copiilor au aspect normal la naştere, datorită pasajului transplacentar de T4; înălţimea la naştere este normală, dar greutatea la naştere şi circumferinţa capului pot fi crescute.

Simptomele şi semnele clinice includ:

→ icter prelungit

→ alimentaţie dificilă

→ hipotonie

→ macroglosie

→ somnolenţă

→ ţipăt răguşit

→ întârzierea maturării osoase

→ hernie ombilicală

→ fontanela anterioară cu dimensiuni crescute.

Întârzierea terapiei determină retard mental ireversibil.

De regulă, greutatea şi talia sunt normale până la 3 luni, apoi apare scăderea ritmului de creştere liniară asociată retardului psihomotor, întârzierii osificării cu modificări faciale (nas turtit, trilobat, hipertelorism) şi menţinerea proporţiilor embriofetale.

Datorită retardului mental asociat hipotiroidismului congenital netratat sau tratat tardiv, s-au instituit programe de screening neonatal.

Alte malformaţii congenitale, mai ales cardiace (stenoza pulmonară, defectul septal atrial şi defectul septal ventricular), sunt mai frecvente la copiii cu hipotiroidism congenital.

Metode de screening

Recoltare de sânge capilar din călcâi, în maternitate, la nou-născut, între a doua şi a patra zi postnatal, pe hârtie de filtru (dry-spot).

La prematuri, nou-născuţii foarte bolnavi şi cei cu greutate foarte mică la naştere, screening-ul ar trebui repetat şi mai târziu, la 2-4 săptămâni postnatal.

1. Determinare iniţială de TSH, urmată de dozare ulterioară a T4 total (când TSH-ul depăşeşte 20 mUI/l). Nou-născutul suspect de hipotiroidism congenital este rechemat pentru confirmarea diagnosticului prin dozare de TSH, FT4 din sânge venos.

2. Determinare iniţială a T4 total, urmată de dozare ulterioară a TSH (la cei cu valori ale T4 total sub percentilla 10).

3. Determinare iniţială a TSH şi T4 total – ideal, dar are costuri mai mari.

Diagnostic

Confirmarea diagnosticului: dozare TSH, FT4 T4 total din sângele venos.

Explorări adiţionale

hiperbilirubinemie neconjugată, hiponatremie;

vârsta osoasă întârziată;

dozarea tiroglobulinei (atiroglobulinemie în cazul ageneziei tiroidiene)

ecografie tiroidiană, care poate evidenţia: prezenţa sau absenţa ţesutului tiroidian eutopic, ţesut tiroidian ectopic (oriunde pe traiectul ductului tireoglos, ex. tiroidă sublinguală)

scintigrafie tiroidiană cu techneţiu 99 m sau I123 (nu I131): pe lângă detaliile morfologice oferă informaţii şi asupra capacităţii de captare şi de organificare a ţesutului tiroidian.

Diagnostic diferenţial

hipotiroidismul tranzitor al nou-născutului, în special la prematuri (considerat un indicator al endemiei de deficit de iod);

alte hipotiroidisme tranzitorii:

prin transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocanţi (ATPO, TRAb blocanţi) de la mamele cu boală tiroidiană autoimună;

prin transfer transplacentar de antitiroidiene de sinteză;

prin expunere la cantităţi excesive de iod (amniofetografie cu substanţe de contrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul mamei cu amiodaronă – antiaritmic bogat în iod).

în 10% din cazuri hipotiroidismul neonatal este tranzitor;

cretinismul endemic;

deficitele neuropsihice de alte cauze;

prematurii sau nou-născuţii cu boli netiroidiene pot prezenta valori scăzute de T4, FT4, dar nivel normal de TSH.

Tratament

Principii

trebuie instituit cât mai precoce

se tratează atât hipotiroidismul manifest cât şi cel subclinic, cu guşă sau fără guşă

iniţial se tratează atât hipotiroidismul permanent, cât şi cel tranzitor

Obiective

asigurarea unei dezvoltări neuropsihice şi motorii normale

asigurarea unei creşteri normale

creşterea nivelului T4 10 μg/dl şi a FT4 (care va fi menţinut în jumătatea superioară a intervalului de normalitate pentru vârsta respectivă), cât mai rapid (maxim 2 săptămâni)

menţinerea unui TSH în limite normale o întârziere de peste 2 săptămâni în normalizarea T4 determină deficite cognitive şi de atenţie.

Mijloace

Levotiroxină 10-15 μg/kgc/zi per os (37,5-50 μg/zi).

copiii la termen şi cu greutate normală trebuie să primească 50 μg/zi LT4.

pentru prematuri şi copiii cu greutate mică la naştere se recomandă doze calculate pe kg corp

când se suspectează hipotiroidismul tranzitor se începe precoce tratamentul cu levotiroxină, care se opreşte la 3 ani pentru 30 zile pentru a proba o eventuală revenire a funcţiei tiroidiene

persistenţa valorilor scăzute ale T4, FT4, şi a TSH crescut confirmă hipotiroidismul permanent

se vor evita formulele de lapte care conţin soia, care scad absorbţia LT4.

Monitorizarea terapiei

dozare de TSH, FT4 la 2 şi 4 săptămâni de la iniţierea terapiei, apoi lunar în primele 6 luni de viaţă, la fiecare 3-4 luni între 6 luni-3 ani, la 6-12 luni de la 3 ani până la finalizarea creşterii.

dozarea de TSH şi FT4 se repetă la 4 săptămâni după fiecare schimbare de doză. Este importantă consilierea familiei pentru a asigura complianţa la tratament.

este necesară dozarea atât a TSH-ului, cât şi a FT4 pentru optimizarea terapiei de substituţie cu levotiroxină în cazul copiilor, folosind valori de referinţă corelate cu vârsta.

toţi copiii trebuie reevaluaţi la 3 ani, după o perioadă de întrerupere a tratamentului cu tiroxină de 2 săptămâni – 1 lună, pentru a exclude posibilitatea efectului tranzitor al anticorpilor materni.

Urmărirea eficienţei tratamentului

menţinerea T4 şi FT4 în jumătatea superioară a intervalului de normalitate (T4 10 μg/dl), scăderea TSH 4,5 mUI/l (de preferinţă sub 2,5 mUI/l).

Reacţii adverse

supradozajul determină tireotoxicoză iatrogenă cu craniosinostoză prematură, tulburări de comportament, de atenţie.

Prognostic

fără tratament: retard mental ireversibil.

prognosticul în condiţiile unui tratament precoce, cu doze adecvate de levotiroxină care determină normalizarea rapidă a hormonilor circulanţi: valori normale ale coeficientului de inteligenţă.

No No