Tireotoxicoza 2018-09-07T19:46:15+00:00

Definiţie

Tireotoxicoza reprezintă sindromul clinic caracterizat prin expunerea excesivă a ţesuturilor la niveluri crescute de hormoni tiroidieni, ceea ce duce la accelerarea generalizată a proceselor metabolice.

În cele mai multe cazuri, tireotoxicoza se datorează hiperactivităţii glandei tiroide (funcţie tiroidiană crescută, hipertiroidie) cum este cazul în boala Basedow-Graves, guşa polinodulară hipertiroidizată sau nodului autonom; alteori tireotoxicoza apare în contextul blocării funcţiei tiroidiene, cum este cazul unei tiroidite subacute, după administrarea excesivă de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza iatrogenă, factitia) sau prin producţie ectopică de hormoni tiroidieni (metastaze de carcinom tiroidian folicular, struma ovarii).

Evaluarea funcţională, prin radioiodocaptare tiroidiană a I123, permite clasificarea formelor de tireotoxicoză în forme cu radio-iodo-captare (RIC) normală sau crescută şi forme clinice cu captare blocată.

Etiologia tireotoxicozei

1. Hiperproducţie susţinută de hormoni tiroidieni (hipertiroidism)

TSH supresat

RIC crescută

Boala Graves

Adenomul toxic

Guşa polinodulară hipertiroidizată

Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionică (hipertiroidismul fiziologic de sarcină, boala trofoblastică, coriocarcinomul)

Hipertiroidismul familial nonautoimun

TSH supresat

RIC scăzută

Hipertiroidismul iod-indus (efect iod-Basedow)

Hipertiroidismul indus de amiodaronă, datorat eliberării de iod

Stroma ovarii

Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcţional

TSH normal sau crescut

Adenomul hipofizar secretant de TSH

Sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni cu predominenţă hipofizară

2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza)

TSH supresat

RIC scăzut

Tiroidita autoimună (silenţioasă, nedureroasă, postpartum)

Tiroidita subacută virală (de Quervain)

Tiroidita indusă de medicamente (amiodaronă, litiu, interferon-α, interleukina-2)

Tiroidita acută infecţioasă

Tireotoxicoza iatrogenă

Tireotoxicoza factitia

Guşa toxică difuză (boala Graves)

Boala Graves se caracterizează prin guşă difuză şi hipertiroidism, care pot fi însoţite de oftalmopatie şi rareori de dermopatie infiltrativă pretibială şi acropatie.

Este una dintre cele mai frecvente boli tiroidiene, reprezentând 50-80% din cauzele de tireotoxicoză. Este de cinci ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi şi poate apărea la orice vârstă, cu un vârf de incidenţă între 20 şi 40 de ani.

Etiopatogenie

Este o boală tiroidiană autoimună, multifactorială, determinată de efectele combinate ale mai multor factori de susceptibilitate, genetici şi de mediu.

79% din susceptibilitatea de a dezvolta boala Graves este atribuită factorilor genetici, cum ar fi genele specifice tiroidiene (receptor pentru TSH, tireoglobulina) şi genele imunoreglatorii (HLA, CTLA4, PTPN22).

21% din susceptibilitate este atribuită factorilor de mediu (fumat, stres, iod, sarcină şi perioada postpartum, interferon, tratament antiretroviral).

Boala Graves se caracterizează prin producţie de autoanticorpi stimulanţi împotriva receptorului pentru TSH (TRAb), care determină hipertiroidie prin stimularea funcţiei celulei tiroidiene.

Patogenia oftalmopatiei din boala Graves

limfocitele şi anticorpii citotoxici se orientează împotriva unui antigen comun, cum ar fi receptorul pentru TSH, care se găseşte în fibroblaştii orbitali, musculatura extrinsecă a globilor oculari şi ţesutul tiroidian

are loc activarea şi proliferarea fibroblaştilor oculari şi pre-adipocitelor, cu creşterea grăsimii retro-orbitale, infiltrarea cu glicozaminoglicani şi hipertrofia musculaturii extrinseci a globilor oculari

pe măsură ce boala progresează, inflamaţia scade şi musculatura se fibrozează.

Diagnostic

Diagnostic clinic

Semnele şi simptomele produse de excesul de hormoni tiroidieni (prezente în toate formele etiologice de tireotoxicoză):

scăderea ponderală cu apetit păstrat

tremorul, tahicardia, palpitaţiile, nervozitatea, fatigabilitatea, hiperkinezia

tranzitul intestinal accelerat cu scaune frecvente

transpiraţiile excesive, intoleranţa la căldură

slăbiciune musculară şi amiotrofie care pot fi atât de severe încât să împiedice pacientul să se ridice de pe scaun fără ajutor (semnul taburetului).

la copii poate apărea creşterea rapidă, cu accelerarea maturizării osoase.

la pacienţii de peste 60 de ani predomină simptomele miopatice şi cardiovasculare.

Examenul clinic în boala Graves decelează:

guşa difuză asociată, uneori, cu thrill la palpare, suflu la auscultaţie, rar mixedem pretibial şi foarte rar acropatie.

retracţia palpebrală poate fi observată în toate formele de tireotoxicoză, datorându-se stimulării adrenergice a pleoapei superioare

oftalmopatie (1/3 – fumatul reprezintă un factor de risc) edemul periorbital, hiperemia şi edemul conjunctival, proptoza, infiltrarea şi fibroza musculaturii extraoculare, cu limitarea mişcărilor oculare şi apariţia diplopiei, leziunile corneene (keratită), pierderea vederii prin afectarea nervului optic.

Tabelul 21.1. Clasificarea modificărilor oculare din boala Graves, clasificate de Werner:

Clasa

Caracteristici

0

N

Fără semne sau simptome

1

O

Numai semne, fără simptome (semne limitate la retracţia pleoapei superioare, privire fixă,  “lid lag”)

2

S

Afectarea ţesuturilor moi (semne şi simptome)

3

P

Proptoză (măsurată cu exoftalmometrul Hertel)

4

E

Afectarea musculaturii extraoculare

5

C

Afectarea corneei

6

S

Pierderea vederii (afectarea nervului optic)

Diagnostic paraclinic

Test screening – TSH (ultrasensibil) care, în tireotoxicoză, este supresat <0,1 mUI/L.

Asocierea tireotoxicozei cu un nivel crescut de TSH este foarte rară şi sugerează un adenom hipofizar secretant de TSH.

Nivelul plasmatic crescut de FT4 (tiroxină liberă, biologic activă) şi un TSH supresat = tireotoxicoză.

Aproximativ 5% din pacienţi prezintă niveluri normale de FT4, dar un nivel ridicat de T3, situaţie definită ca tireotoxicoză prin T3.

Forma uşoară de boală, care se caracterizează prin niveluri de FT4 şi T3 în limitele normale şi TSH supresat este denumită tireotoxicoză subclinică.

Autoanticorpii tiroidieni – anti-tiroglobulina şi anti-tireoperoxidaza sunt, de obicei, pozitivi în boala Graves.

TRAb-urile (autoanticorpi antireceptori TSH) sunt specifice bolii Graves. Sunt utile şi în diagnosticul diferenţial al pacienţilor care se prezintă cu exoftalmie uni- sau bilaterală, dar fără semne clinice evidente sau analize hormonale relevante pentru boala Graves (boala Graves eutiroidiană).

Ecografia tiroidiană pune în evidenţă guşa difuză, hipoecogenă, în boala Graves, sau un parenchim neomogen, cu fibroză, noduli solizi şi transformare chistică în guşile polinodulare. Nodulul autonom toxic este, de obicei, solid echografic, cu atrofia parenchimului extranodular.

Examenul Doppler vascular este util în diferenţierea formelor de hipertiroidie cu circulaţie accentuată faţă de tiroiditele distructive în care circulaţia este redusă.

Scintigrafia cu I123 sau Tc 99mpertechnetatechnețiu (la pacienţii alergici la iod) este utilă pentru determinarea morfologiei şi activităţii tiroidiene, respectiv detectarea nodulilor calzi sau reci. Este contraindicată în sarcină.

Scintigrafia relevă:

─ în boala Graves – tiroidă mărită global, omogenă

─ în adenomul toxic – un nodul cald izolat şi restul parenchimului tiroidian necaptant

─ în guşa polinodulară – noduli multipli, cu diferite grade de captare

Radio-iodo-captarea. Captarea ridicată este tipică bolii Graves. Este uneori utilă în diagnosticul diferenţial cu alte forme de tireotoxicoză: tiroidita subacută, tiroidita silenţioasă postpartum, tireotoxicoză factiţia sau la pacienţii încărcaţi cu iod, situaţii în care captarea iodului este scăzută sau absentă.

Ecografia, CT, IRM orbital pot evidenţia, în oftalmopatia Graves, hipertrofia musculaturii extraoculare, mărirea conţinutului orbitar, compresia nervului optic.

Alte investigaţii necesare:

hemograma (diagnostic diferenţial cu tiroidita acută care asociază leucocitoză cu neutrofilie);

monitorizarea reacţiilor adverse (agranulocitoza) la antitiroidienele de sinteză,

VSH (diagnostic diferenţial cu tiroidita subacută care asociază sindrom inflamator intens),

glicemie (tireotoxicoză modifică homeostazia glicemică, mai ales la pacientul diabetic),

transaminaze, fosfatază alcalină, γ GPT, bilirubină (monitorizarea sindromului de citoliză/colestază asociat tionamidelor)

profil lipidic (obişnuit, în hipertiroidie, scad valorile colesterolului şi trigliceridelor)

EKG (diagnosticul şi monitorizarea ischemiei cardiace şi a tulburărilor de ritm, frecvente în tireotoxicoze).

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferențial al bolii Graves se face cu celelalte forme de tireotoxicoză, în funcţie de semnele clinice şi investigaţiile paraclinice:

tiroidita subacută – se diferenţiază prin asimetria glandei, durerea la palpare şi inflamaţia sistemică.

formele de tireotoxicoză fără hipertiroidie – RIC foarte scăzută, în absenţa excesului de iod.

tiroidita cronică Hashimoto sau guşa simplă netoxică – dacă boala Graves este într-o fază inactivă şi tireotoxicoza lipseşte, sau la pacienţii cu forme extrem de uşoare de boală

Diagnosticul diferenţial al oftalmopatiei

orbitopatia Graves bilaterală şi asociată cu hipertiroidie nu necesită diagnostic diferenţial cu exoftalmia de alte origini.

în exoftalmia unilaterală, chiar şi atunci când asociază tireotoxicoză, trebuie exclusă o cauză locală, determinată de cele mai multe ori de boli rare precum: neoplasme orbitale, fistule carotidă – sinus cavernos, tromboze de sinus cavernos, boli infiltrative, pseudotumor orbital.

exoftalmia uşoară bilaterală, fără semne infiltrative poate fi întâlnită în: obezitatea severă, sindromul Cushing, ciroză, uremie, boala pulmonară obstructivă, sindromul de venă cavă superioară sau poate fi constituţională.

oftalmoplegia, ca singura manifestare a orbitopatiei Graves, necesită excluderea diabetului zaharat şi a altor boli neurologice. CT-ul, IRM-ul sau ecografia orbitară demonstrează edemul şi hipertrofia musculaturii extraoculare în boala Graves.

HISTOPATOLOGIE

Tiroida pacienţilor cu boală Graves este crescută de dimensiuni şi uniform afectată.

Microscopic, foliculii tiroidieni sunt mici cu un epiteliu hiperplastic columnar, cu coloid puţin şi vacuolizare marginală.

Nucleii sunt veziculari, localizaţi bazal şi cu mitoze ocazionale. Proiecţii papilare ale epiteliului hiperplastic se extind în lumenul foliculilor.

Vascularizaţia este crescută şi există diverse grade de infiltrare cu limfocite, predominant de tip T, şi celule plasmatice care se adună în conglomerate, putând forma centri germinativi. Dimensiunea celulelor epiteliale foliculare corelează cu intensitatea infiltratului local, sugerând stimularea locală a celulelor tiroidiene prin TRAb- uri.

Atunci când pacientul primeşte iod sau antitiroidiene de sinteză, tiroida poate involua, dacă nivelul de TRAb scade. Atunci scade vascularizaţia, hiperplazia, regresează proiecţiile papilare, foliculii se re-expansionează şi se umplu cu coloid.

Tratament

Principii şi măsuri medicale adjuvante

nutriţie corespunzătoare

renunţare la fumat

odihnă

β-blocante – ameliorează simptomele de tireotoxicoză (tremor, palpitaţii, transpiraţii, retracţia palpebrală, frecvenţa cardiacă).

Propranololul 20-40 mg la 6-8 ore inhibă şi conversia periferică T4 la T3 este contraindicat la pacienţii cu astm, boală pulmonară cronică obstructivă, la pacienţii cu blocuri cardiace sau insuficienţă cardiacă congestivă.

Se pot folosi şi agenţi β-blocanţi cu durată scurtă de acţiune, administraţi iv, preferaţi în criza tireotoxică.

Se pot folosi şi β-blocante cu durată lungă de acţiune, administrate în priză unică zilnică, precum atenololul sau metoprololul.

sedative

contracepţia eficientă la femei

Deşi mecanismul responsabil de apariţia bolii Graves este autoimun, terapia se adresează hipertiroidismului. Sunt disponibile 3 metode eficace: tratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sinteză, intervenţia chirurgicală şi tratamentul cu iod radioactiv.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Antitiroidiene de sinteză (tionamide)

metimazol carbimazol propil-tio-uracil (PTU)

inhibă procesul de formare a T4 şi T3 şi reprezintă tratamentul de primă intenţie în majoritatea cazurilor de hipertiroidie.

spre deosebire de metimazol, PTU blochează conversia periferică de la T4 la T3, efect clinic important la pacienţii cu tireotoxicoză severă sau criză tireotoxică.

antitiroidienele de sinteză pot avea şi efecte imunosupresoare implicate în remisia bolii Graves.

în general, tratamentul cu antitiroidiene se începe cu doze mari (20-30 mg/zi), care ulterior sunt reduse progresiv până la doze de întreţinere de 5-10 mg/zi, în cazul metimazolului.

din cauza riscului crescut de hepatotoxicitate, în general, se preferă metimazolul ca medicament de primă intenţie în locul PTU.

PTU este preferat în primul trimestru de sarcină, deoarece metimazolul poate avea, rar, efecte teratogene, şi, de asemenea, se poate administra la pacienţii alergici la metimazol.

testele serologice utilizate iniţial în monitorizarea tratamentului sunt niveluri serice de FT4 şi T3. De cele mai multe ori, TSH-ul rămâne supresat pentru mai multe săptămâni sau chiar luni, nefiind, la început, un indice de încredere în monitorizarea eficacităţii tratamentului.

ulterior TSH-ul şi hormonii tiroidieni se repetă la fiecare 2-3 luni, iar doza de antitiroidiene se modifică pentru a menţine eutiroidismul.

alternativă la acest regim terapeutic este regimul “block and replace”

pacientul este tratat cu metimazol până la obţinerea eutiroidiei (3-6 luni), însă, în loc să se scadă doza de metimazol se asociază tratament substitutiv cu levotiroxină.

pacientul va primi combinaţia de antitiroidian cu levotiroxină pentru 12-24 luni, când se poate tenta întreruperea tratamentului.

terapia combinată are avantajul dezvoltării mai rare a hipotiroidismului iatrogen, însă rata de recidivă este similară în ambele regimuri.

acest regim este mai scump şi grefat mai frecvent de apariţia reacţiilor adverse (16% versus 9%) faţă de regimul clasic, nefiind recomandat majorităţii pacienţilor.

tratamentul în boala Graves se administrează 1-2 ani, după care se întrerupe pentru a verifica remisia bolii.

remisia apare la aproximativ 30-50% din pacienţi, însă este posibil ca aceasta să nu dureze toată viaţa.

factorii de prognostic favorabil privind remisia pe termen lung sunt:

normalizarea dimensiunilor glandei tiroide

controlul bolii cu o doză mică de antitiroidiene

TRAb-uri nedetectabile la sfârşitul tratamentului.

reacţii adverse la tratamentul cu antitiroidiene:

hipotiroida

reacţiile alergice

icterul colestatic

toxicitatea hepatocelulară

vasculita

artrita acută

cea mai gravă, dar rară, agranulocitoza. Aceasta este relevată clinic prin apariţia febrei sau a unor dureri faringiene severe şi impune întreruperea imediată a tratamentului cu antitiroidiene, instituirea terapiei antibiotice şi schimbarea opţiunii terapeutice (ex. carbonat de litiu, iod şi tiroidectomie rapidă).

Inhibitorii transportului de iod

tiocianatul percloratul

sunt folosiţi numai în circumstanţe speciale din cauza efectelor adverse frecvente.

Iodul şi alţi agenţi care conţin iod

iodul poate fi administrat direct sau conţinut în substanţele de contrast iodate

nu se foloseşte ca terapie singulară.

administrarea a mai mult decât câteva miligrame de iod inhibă acut organificarea iodului (efect Wolff-Chaikoff), fenomen care este tranzitor şi care este de mai mică importanţă în tratamentul hipertiroidiei.

efectul cel mai important este inhibarea eliberării hormonilor tiroidieni.

la pacienţii cu boala Graves, iodul inhibă rata de secreţie a T4, efect care încetează rapid când administrarea de iod este întreruptă.

dezavantajul este că depozitul de iod organic întârzie răspunsul clinic la administrarea ulterioară de tionamide, iar scăderea RIC împiedică administrarea tratamentului cu iod radioactiv pentru câteva săptămâni.

la oprirea administrării iodului se reia o eliberare accelerată de hormoni tiroidieni, care poate exacerba boala.

inhibarea rapidă a eliberării hormonilor tiroidieni de către iod, este mai importantă decât tionamidele, în cazul crizei tireotoxice.

indicaţiile tratamentului cu iod: pregătirea preoperatorie, criza tireotoxică, cardiotireoza, urgenţele chirurgicale, situaţii în care se asociază cu doze mari de tionamide.

Litiul

carbonatul de litiu inhibă secreţia hormonilor tiroidieni şi nu interferă cu acumularea iodului radioactiv.

300-450 mg de litiu la 8 ore controlează numai temporar tireotoxicoza, la pacienţii care nu pot primi iod şi tionamide, efectul blocant dispărând în timp.

Dexametazona

2 mg la 6 ore inhibă conversia periferică de la T4 la T3, efect aditiv la cel al tratamentului cu PTU, iod, propranolol şi are efecte imunosupresoare.

Colestiramina, colestipol

sunt răşini orale care leagă T4 în intestin şi previn recircularea lui.

TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV

Tratamentul oral cu iod radioactiv (I131) reprezintă o opţiune terapeutică în cazul pacienţilor de peste 21 de ani, efectul survenind ulterior, în 6-12 luni.

Tratamentul se efectuează, de obicei, după atingerea eutiroidiei cu antitiroidiene de sinteză. Hipotiroidia apare la aproximativ 80% din pacienţii astfel trataţi.

Nivelul seric de FT4 şi de TSH trebuie monitorizat la fiecare 6-8 săptămâni, iar când hipotiroidismul este detectat se instituie prompt tratament de substituţie cu levotiroxină.

Studiile de urmărire pe termen lung au demonstrat că iodul radioactiv nu provoacă ulterior infertilitate, defecte congenitale sau neoplazii.

Oftalmopatia severă din cadrul bolii Graves, mai ales la pacienţii fumători şi cu hipertiroidism sever poate fi exacerbată şi reprezintă o contraindicaţie relativă pentru tratamentul cu iod radioactiv. Exacerbarea poate fi prevenită prin administrarea de prednison pentru 1-2 luni după tratamentul cu iod radioactiv.

Tratamentul chirurgical

Tiroidectomia totală sau cvasi-totală este tratamentul de primă intenţie în următoarele cazuri:

pacienţi cu guşă mare sau polinodulară

pacienţi cu suspiciune de noduli maligni

pacienţi alergici sau non-complianţi la tratamentul cu antitiroidiene

pacienţi care refuză tratamentul cu iod radioactiv

paciente însărcinate, cu boala Graves avansată, care sunt alergice sau prezintă reacţii adverse severe la tratamentul cu antitiroidiene. Se recomandă ca intervenţia să se facă în trimestrul 2 de sarcină.

Pacientul este tratat cu antitiroidiene până la eutiroidie, iar cu 2 săptămâni înainte de operaţie, se poate administra soluţie saturată de iodură de potasiu, care scade vascularizaţia tiroidei şi diminuează riscul de hemoragie intraoperator.

În aproximativ 1% din cazuri pot apărea ca şi complicaţii post-operatorii hipoparatiroidismul şi lezarea nervilor laringei recurenţi.

Postoperator imediat se iniţiază tratament substitutiv cu levotiroxină.

Alegerea tratamentului

medicamentele antitiroidiene în cazul copiilor, adolescenţilor sau adulţilor cu o formă uşoară de boală sau guşi mici.

iodul radioactiv în cazul tuturor celorlalţi pacienţi

chirurgia rezervată pentru pacienţii non-complianţi, care refuză tratamentul cu iod radioactiv sau cu guşi voluminoase.

Iodul radioactiv şi chirurgia se folosesc după atingerea stării de eutiroidie, altfel există riscul crizei tireotoxice.

Tratamentul complicaţiilor

Criza tireotoxică

Reprezintă exacerbarea acută a tuturor simptomelor şi semnelor de tireotoxicoză, deseori ameninţătoare de viaţă. Poate apărea după intervenţii chirurgicale, terapie cu iod radioactiv, naştere, asociat cu afecţiuni severe, stresante sau condiţii precum: diabetul dezechilibrat, traumatismele, infecţiile acute, reacţiile adverse medicamentoase severe sau infarctul miocardic.

Simptomele clinice care pot apărea în criza tireotoxică sunt: febra, transpiraţiile, tahicardia marcată, fibrilaţia atrială, hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă, greaţa, vărsăturile, diareea, icterul, agitaţia severă, delirul şi coma. Şocul şi insuficienţa cardiacă sunt asociate cu un prognostic fatal.

Se tratează, în urgenţă, într-o unitate de terapie intensivă, suportiv cu: oxigen, reechilibrare hidroelectrolitică iv, antitermice, multivitamine şi tratamentul bolii care a dus la dezechilibrarea funcţiei tiroidiene.

Tratamentul specific include: beta-blocante (ex. propranolol, esmolol) oral sau iv, şi antitiroidiene de sinteză. În criza tireotoxică, PTU este preferat metimazolului deoarece blochează conversia periferică a T4 în T3. Dacă pacientul este în imposibilitatea de a primi medicaţie orală, metimazolul sau PTU pot fi administrate prin supozitoare rectale sau clismă.

După administrarea unui antitiroidian, eliberarea hormonală este întârziată prin administrarea orală a unei soluţii de iodură de potasiu (soluţie Lugol) sau substanţe de contrast orale ca ipodatul de sodiu sau acidul iopanoic.

Se poate asocia hemisuccinatul de hidrocortizon 50 mg intravenos la fiecare 6 ore sau dexametazonă 2 mg la 6 ore.

Colestiramina sau colestipolul leagă T4 în intestin, interferă cu circuitul lui enterohepatic, ajutând la scăderea mai rapidă a nivelurilor plasmatice.

În cazuri rare, se poate efectua plasmafereza sau dializa peritoneală pentru a scădea nivelurile circulante ale hormonilor tiroidieni liberi.

Oftalmopatia

Sunt recomandate: renunţarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare, lacrimi artificiale, protecţie oculară nocturnă.

În cazul formelor uşoare, diureticele şi menţinerea capului ridicat pe parcursul nopţii pot reduce edemul periorbital.

În formele mai severe se administrează glucocorticoizi orali sau puls terapie cu metilprednisolon iv, în doze mari. În cazul în care corticoterapia nu este eficientă sau dacă apar recurenţe la diminuarea dozelor, se poate folosi radioterapia externă a zonei retrobulbare.

În cazuri foarte severe, în care vederea este ameninţată, se poate apela la decompresia orbitală chirurgicală.

După remisia episodului acut, pot persista: diplopia, anomalii ale pleoapelor sau poziţii vicioase ale globilor oculari, care se pot corecta chirurgical.

Tireotoxicoza şi sarcina

Tireotoxicoza în sarcină este rară. Nivelurile serice de TSH-ului pot fi, fiziologic, tranzitor, subnormale la sfârşitul primului trimestru de sarcină la aproximativ 20% dintre femeile sănătoase.

Această situaţie apare din cauza nivelurilor crescute de hCG, care activează receptorii pentru TSH. Pacientele cu boală Graves însărcinate sunt tratate cu antitiroidiene.

PTU este preferat metimazolului în primul trimestru de sarcină, deoarece metimazolul are, rar, efecte teratogene.

Dozele de antitiroidiene se reduc progresiv, către minimul necesar pentru controlul simptomatologiei şi menţinerea FT4 la limita superioară a normalului, deoarece atât metimazolul cât şi PTU traversează placenta şi pot afecta funcţia tiroidei fetale.

Iodul radioactiv reprezintă o contraindicaţie absolută.

Nivelurile serice de TRAb trebuie măsurate în trimestrul 3 de sarcină, întrucât un titru înalt se poate asocia cu boala Graves neonatală.

Boala Graves neonatală apare datorită trecerii transplacentare a TRAb, este autolimitată şi se remite după 4-12 săptămâni, moment ce coincide cu scăderea nivelului de TRAb.

Terapia pentru copil cuprinde: nutriţie adecvată, antitiroidiene, soluţie Lugol şi propranolol. Alăptatul este permis cu oricare dintre antitiroidiene, deoarece nivelurile scăzute din laptele matern nu afectează funcţia tiroidiană la nou-născuţi.

Evoluţia şi prognosticul bolii Graves

Evoluţia bolii Graves, tratată cu antitiroidiene, se caracterizează prin perioade de remisiuni şi exacerbări.

După întreruperea tratamentului cu antitiroidiene, 30-50% din pacienţii cu boala Graves recidivează. În cazul recidivei se indică tratamentul radical cu iod radioactiv sau chirurgical.

Pe de altă parte, deşi o parte din pacienţii trataţi cu antitiroidiene de sinteză rămân eutiroidieni pentru o perioadă îndelungată, 25% dezvoltă hipotiroidie.

Pacienţii cu boală Graves necesită monitorizare toată viaţa.

Alte forme de tireotoxicoză

Adenomul toxic

Pacientul este tipic peste 40 de ani, a observat o creştere recentă a unui nodul tiroidian existent de mai multă vreme şi prezintă simptome de hipertiroidism.

Nu asociază oftalmopatie.

Nodulul toxic secretă cantităţi crescute de T3/T4 care, treptat, supresează secreţia endogenă de TSH, fapt ce duce la hipofuncţia lobului controlateral al glandei.

La examenul clinic se palpează un nodul bine definit, cu ţesut tiroidian controlateral redus.

Analizele de laborator relevă un TSH supresat şi un nivel de T3 seric ridicat, de obicei cu un FT4 uşor peste limita superioară a normalului.

Scintigrafia descrie un nodul cald, cu funcţie diminuată sau absentă în lobul controlateral, iar echografia tiroidiană arată un nodul solid, bogat vascularizat, de regulă peste 3 cm în diametru, cu hipofuncţia/atrofia parenchimului tiroidian din afara nodulului.

Din punct de vedere histopatologic adenoamele toxice sunt adenoame foliculare benigne, aproape niciodată maligne.

Pentru normalizarea funcţiei tiroidiene se utilizează antitiroidienele de sinteză, dar acestea nu sunt o soluţie eficientă pe termen lung deoarece, spre deosebire de boala Graves, nu apar vindecări.

Tratamentul radical poate fi chirurgical (în cazul nodulilor mari, care provoacă simptome compresive precum disfonia, disfagia, presiunea cervicală sau dispneea) sau cu iod radioactiv (vârstnici, pacienţi cu complicaţii cardiovasculare).

Guşa toxică polinodulară

Apare în cazul pacienţilor cunoscuţi de multă vreme cu guşi polinodulare netoxice.

Hipertiroidia poate fi precipitată de administrarea iodului sau a medicamentelor care conţin iod, de exemplu amiodarona. Pacientul se prezintă cu simptome de hipertiroidie, iar la examenul clinic se constată o guşă polinodulară, de dimensiuni variabile, uneori extinsă retrosternal.

Analizele de laborator evidenţiază un TSH supresat şi valori crescute ale hormonilor tiroidieni, mai ales ale T3.

Scintigrafia descrie noduli multipli, cu grade diferite de captare şi distribuţie a iodului.

Tratamentul guşii polinodulare toxice se face cu antitiroidiene până la obţinerea eutiroidiei, urmat de administrarea de iod radioactiv sau tiroidectomie, dacă comorbidităţile pacientului permit.

Tireotoxicoza indusă de amiodaronă

Amiodarona este un medicament antiaritmic bogat în iod, care se depozitează în ţesutul adipos, miocard, ficat şi plămâni şi care are un timp de înjumătăţire de aproximativ 50 de zile.

Are un efect complex asupra tiroidei, datorat atât medicamentului per se, cât şi excesului de iod, 14-18% din pacienţii trataţi cu amiodaronă dezvoltând hipotiroidie sau tireotoxicoză.

Amiodarona inhibă conversia de la T4 la T3 şi are efecte toxice directe asupra celulelor foliculare tiroidiene, putând duce la tiroidită distructivă.

Autoreglarea normală previne dezvoltarea hipertiroidiei după expunerea la cantităţi mari de iod. Totuşi, atunci când concentraţia intratiroidiană de iod depăşeşte un nivel critic, transportul iodului şi sinteza de hormoni tiroidieni sunt inhibate tranzitoriu, până la revenirea la normal a depozitelor de iod intratiroidiene (efect Wolff-Chaikoff).

Pacienţii cu o patologie tiroidiană subiacentă au o autoreglare deficitară, fie că nu pot scăpa de sub efectul Wolff-Chaikoff şi dezvoltă guşă şi insuficienţă tiroidiană (ex. tiroidita autoimună), fie, prin fenomen iod-Basedow, sintetizează hormoni tiroidieni în exces (ex. guşa polinodulară).

Pacienţii care primesc tratament cu amiodaronă trebuie evaluaţi iniţial cu examen clinic al tiroidiei, ecografie tiroidiană, TSH, TT4, FT4, TT3, FT3 si ATPO, iar ulterior la fiecare 6 luni sau mai devreme, în cazul apariţiei simptomelor sugestive pentru hipo- sau hipertiroidie.

Clasic există 2 forme de tireotoxicoză amiodaron indusă:

tipul I

apare la pacienţi cu patologie tiroidiană preexistentă şi este datorat sintezei şi eliberării în exces de hormoni tiroidieni, iod induse

se tratează cu metimazol, perclorat de potasiu şi β-blocante

ecoDoppler: circulație tiroidină accentuată

tipul II

este o tiroidită distructivă, cu importantă componentă inflamatorie, datorată toxicităţii tiroidiene a amiodaronei, care duce la eliberarea din celulele foliculare tiroidiene afectate a hormonilor tiroidieni preformaţi

răspunde la tratamentul cu glucocorticoizi, care poate dura câteva luni

ecoDoppler: circulație tiroidină diminuată

forme mixte

sunt întâlnite caracteristici din ambele tipuri de tireotoxicoză

pot răspunde la tratamentul combinat cu antitiroidiene şi glucocorticoizi

Tiroidectomia totală este curativă şi poate fi necesară în cazul pacienţilor non-responsivi la tratamentul farmacologic.

Tiroidita subacută

Tiroidita subacută (De Quervain) este o boală inflamatorie tiroidiană datorată unei infecţii virale.

Histopatologic se caracterizează prin distrucţia paranchimului tiroidian şi infiltrat cu fagocite mari şi celule gigante.

Apare frecvent vara, mai ales la femei.

Pacientul cu tiroidită subacută prezintă: febră, stare de rău, durere spontană şi la deglutiţie în regiunea cervicală anterioară şi poate asocia, iniţial, simptome de tireotoxicoză, fără oftalmopatie asociată.

La examenul clinic tiroida este dureroasă la palpare şi nu sunt semne locale de inflamaţie.

Paraclinic valorile hormonilor tirodieni şi ale TSH-ului variază odată cu evoluţia bolii. La debut FT4 şi T3 sunt crescute, iar TSH-ul şi radioiodocaptarea sunt foarte scăzute. Autoanticorpii antitiroidieni sunt obişnuit negativi. Se asociază un sindrom inflamator important cu VSH mult crescut, uneori peste 100 mm/oră. Ulterior FT4 şi T3 plasmatic scad, TSH-ul creşte şi pot apărea simptome de hipotiroidie.

Radioiodocaptarea creşte pe măsură ce tiroida se reface după insulta inflamatorie.

Tiroidita subacută se tratează simptomatic cu antiinflamatoare nesteroidiene, iar în cazurile severe cu glucocorticoizi în doze antiinflamatorii, oral, câteva luni.

Simptomele de hipertiroidism se remit sub tratament cu beta-blocante. Antitiroidienele de sinteză nu sunt indicate. În timpul fazei de hipotiroidism se asociază tratament cu levotiroxină în doze substitutive.

Evoluţia este către rezoluţie spontană în câteva săptămâni sau luni, rareori ani, însă pot surveni recăderi. 90% din pacienţi se vindecă fără defect, însă 10% pot dezvolta hipotiroidism permanent care necesită tratament substitutiv pe termen lung.

No No