Definiţie

Termenul de boală ulceroasă circumscrie ansamblul nosologic al patologiei ulceroase peptice gastrointestinale (simptomatice sau asimptomatice) şi complicaţiilor acesteia.

Noţiunea de ulcer peptic reuneşte totalitatea leziunilor caracterizate de un defect de structură exprimat printr-o pierdere de substanţă de la nivelul mucoasei gastrice, duodenale, esofagiene, intestinale sau anastomozelor gastrointestinale, cu infiltrate celulare inflamatorii şi necroze de coagulare, depăşind în profunzime muscularis mucosae, cu potenţial perforativ-penetrant.

Epidemiologie

Epidemiologia ulcerului gastric şi duodenal a cunoscut o dinamică particulară în ultimul secol, cu semnificative diferenţe geografice ale incidenţei şi prevalenţei şi o larg exprimată tendinţă de scădere a acestora, în special la populaţia de vârstă tânără. Studiile epidemiologice relevă o prevalenţă crescută a ulcerului duodenal în rândul populaţiei ţărilor occidentale şi o incidenţă dominantă a ulcerului gastric la populaţia ţărilor asiatice. În Europa, deşi în scădere în ultimele patru decenii, patologia ulceroasă peptică rămâne caracterizată de o incidenţă relativ crescută, de 1-2/1000 de locuitori.

Prevalenţa bolii este estimată la 5-10%, aceasta fiind de 4-10 ori mai mare în populaţia Helicobacter pylori (H. pylori) pozitivă. În contrast cu tendinţa de scădere a incidenţei ulcerelor gastrice şi duodenale necomplicate, este subliniată o incidenţă cvasiconstantă a ulcerelor gastrice complicate, fapt atribuit creşterii consumului de antiinflamatorii non-steroidine (AINS) în rândurile unei populaţii aflate într-un proces constant de îmbătrânire.

Este formulată concluzia că, într-o populaţie dată, epidemiologia bolii ulceroase este relaţionată parametrilor cu semnificaţie etiopatogenică – infecţia cu H. pylori şi consumul de AINS. Prevalenţa ulcerului peptic este, de asemenea, dependentă de comorbidităţi documentate statistic, între care pot fi menţionate afecţiunile bronhopulmonare cronice obstructive, deficitul de alfa 1-antitripsină, fibroza chistică, ciroza hepatică, boala cronică de rinichi şi sindroamele endocrine precum Zollinger-Ellison, neoplaziile endocrine multiple de tip I (Multiple Endocrine Neoplasia – MEN I), hiperparatiroidismul.

Patogeneza ulcerului peptic este complexă şi multifactorial fundamentată. Deşi percepţia originară a rezervat potenţialului agresiv al hipersecreţiei acide rolul primordial, în prezent, ulcerul peptic este acceptat a fi expresia dezechilibrului dintre factorii de agresiune luminală (pH-ul acid, indicele termic şi osmolaritatea bolului alimentar, substanţele cu efect detergent şi acţiune citotoxică, compuşii bacterieni cu potenţial inflamator local şi sistemic) şi funcţia de apărare mucoasă (ansamblul de elemente care conservă indemnitatea mucoasei).

Apărarea mucoasă este un proces dinamic, rezistenţa mucoasei la factorii de agresiune fiind permanent adaptată nivelului de expunere prin creşterea fluxului sanguin local şi a volumului de mucus secretat la suprafaţa celulelor epitaliale. Fenomenul de apărare a mucoasei este organizat secvenţial de la nivel luminal spre straturile profunde, direct relaţionat cu tipul şi intensitatea factorilor de agresiune:

→  factori luminali (stratul mucos alcalin, imunoglobulinele, lactoferina)

→  factori epiteliali (integritatea joncţiunilor intercelulare, repararea şi regenerarea celulară)

→  fluxul sanguin mucos

Tabelul 14.1. Factori de agresiune şi de apărare a mucoasei gastrice

Factori de agresiune

Factori de apărare

Secreţia acidă (acidul clorhidric) şi pepsina

Fluxul sanguin mucos optim

Infecţia cu H. pylori

Funcţionalitatea biochimică a stratului mucos

Consumul de AINS

Joncţiunile intercelulare strânse

Refluxul biliar duodenogastric

Repararea celulară

Alcoolul

Regenerarea tisulară

Descoperirea frecventei asocieri dintre infecţia cu H. pylori şi ulcerul peptic a schimbat conceptul de fundamentare patogenetică în ulcerogeneză, consacrând natura infecţioasă a bolii. Şi alţi factori de mediu sau dependenţi de gazdă sunt comentaţi ca factori de risc în ulcerogeneză: fumatul şi stresul fizic sau emoţional.

În acest context, trebuie subliniat faptul că noţiunea de ulcer de stres este rezervată ulcerelor (frecvent complicate hemoragie) apărute ca şi consecinţă a unor afecţiuni organice severe (traumatisme cerebrale, arsuri, sepsis cu insuficienţă multiplă de organ) la pacienţii asistaţi în unităţile de terapie intensivă.

Rolul Helicobacter pylori

Helicobacter pylori este o bacterie gram negativă prezentă atât la nivelul suprafeţei luminale a epitelului gastric cât şi intraepitelial, cauzatoare de inflamaţie mucoasă cronică.

Peste jumătate din populaţia generală este infectată cu H. pylori, infecţia constituindu-se co-factor important în patogeneza bolii peptice gastrice şi duodenale prin mecanisme diverse precum:

(a) modificările epiteliale de suprafaţă

(b) creşterea secreţiei acide corelate cu o sensibilitate particulară la stimularea secreţiei de gastrină

(c) producerea de toxine agresive local

(d) perturbarea secreţiei duodenale de bicarbonat

Faptul că dintre pacienţii care probează o infecţie cu H. pylori doar o minoritate (aprox. 10-15%) asociază ulcerul peptic justifică ipoteza că factori dependenţi de gazdă ar avea un rol critic în determinarea bolii ulceroase.

La pacienţii H. pylori pozitivi sunt citaţi factori ce ar putea avea un rol în dezvoltarea leziunilor ulceroase:

→  modelul histologic al gastritei induse

→  schimbările în homeostazia hormonilor gastrici

→  nivelul secreţiei acide

→  metaplazia gastrică la nivelul duodenului

→  interacţiunea bacteriei cu bariera mucoasă şi mecanismele imunopatogenice amorsate

→  tipul de tulpini bacteriene

→  factori genetici

Metaplazia duodenală de tip gastric este dezvoltată în contextul supraîncărcării acide duodenale şi reprezintă sediul grefei bacteriene, H. pylori având tropism selectiv pentru mucoasa de tip gastric.

Corolare sunt modificările de duodenită subsecvente, premisă a apariţiei leziunilor ulceroase şi la nivel duodenal.

Infecţia cu H. pylori a fost asociată statistic şi cu patogeneza adenocarcinomului gastric şi a limfomului MALT.

Rolul AINS

Consumul de AINS este raportat etiopatogenic bolii ulceroase prin:

→  inhibarea la nivel local şi sistemic a secreţiei de prostaglandine implicate în repararea şi protecţia tisulară mucoasă

→  reducerea hidrofobicităţii mucusului alcalin

→  alterarea semnificativă a fluxului vascular intramucos

→  blocarea activităţii enzimatice a ciclooxigenazei 1 (COX 1) în special, dar şi a COX 2.

Rolul esenţial în iniţierea leziunilor mucoase generate de AINS se substituie prin:

→  modificări ale aderenţei neutrofilelor la microcirculaţia gastrică

→  eliberarea de proteaze şi de radicali liberi de oxigen

→  obstrucţia fluxului sanguin capilar

Consumul de AINS trebuie privit ca element etiopatogenic al bolii ulceroase independent de infecţia cu H. pylori, determinând frecvent patologie peptică şi la pacienţii H. pylori negativi.

AINS sunt considerate a exercita chiar un efect toxic local, independent de inhibiţia COX.

Creşterea considerabilă a consumului global de AINS la persoane în vârstă, caracterizate printr-o alterare a integrităţii fiziologice a mucoasei tubului digestiv, a condus la o prevalenţa din ce în ce mai crescută a patologiei peptice AINS-induse.

În ceea ce priveşte corticoterapia, deşi rolul acesteia în ulcerogeneză rămâne controversat, asocierea corticosteroizilor cu AINS este acceptată ca factor de risc pentru patologia peptică.

Alte circumstanţe cu rol etiopatogenic

(a) prezenţa unor profiluri genetice particulare (cu descrierea unor forme familiale de ulcer gastric şi duodenal), acestea putând influenţa chiar formele diferite de răspuns la terapia de eradicare a H. pylori,

(b) chimioterapia şi radioterapia,

(c) obstrucţiile duodenale,

(d) toxicomania,

(e) infecţia cu virus Herpes simplex de tip l

(f) gastrinoamele din cadrul sindromului Zollinger-Ellison.

Manifestări clinice

Frecvent, evoluează asimptomatic.

Descoperirea bolii ulceroase este astăzi însă mult mai facilă datorită folosirii pe scară largă a tehnicilor de endoscopie digestivă superioară în investigarea altor speţe patologice precum: boala de reflux gastroesofagian (BRGE), anemia hipocromă microcitară sau boala peptică în programul de monitorizare; de asemenea, patologia ulceroasă gastro-duodenală poate fi adesea decelată cu ocazia unei evaluări endoscopice preoperatorii sau la pacienţi care reclamă tratamente cu agenţi farmacologici de risc ulcerogen.

Trebuie reţinut faptul că în categoria ulcerelor asimptomatice se încadrează frecvent cele determinate de consumul de AINS la vârstnici, identificate în cadrul evaluării etiologice a unei hemoragii digestive superioare inaugurale.

Date anamnestice mandatorii: antecedentele personale patologice (în special cele de patologie peptică sau de infecţie cu H. pylori), medicaţia de fond administrată (AINS, glucocorticosteroizi, medicaţie antiagregantă şi/sau anticoagulantă), consumulul de etanol şi a fumatul.

Sindromul ulceros al cărui simptom principal este durerea epigastrică.

→  durere cu caracter de arsură, fără o iradiere particulară şi cu debut obişuit postprandial: imediat postprandial în cazul ulcerului gastric, respectiv postprandial tardiv (peste 2-3 ore), în cazul ulcerului duodenal.

→  durerea nocturnă şi ameliorarea acesteia de către antiacide sau antisecretorii reprezintă un factor de sugestie diagnostică fundamental.

→  periodicitatea durerii în relaţie cu mesele (mica periodicitate), respectiv cea sezonieră (marea periodicitate) constituie un element diagnostic important.

→  alte elemente subiective sunt reprezentate de:

(a) sindromul dispeptic (eructaţiile, meteorismul, distensia abdominală, senzaţia de saţietate precoce),

(b) pirozisul

(c) durerea toracică anterioară

(d) simptomele sindromului anemic (astenie, fatigabilitate, dispnee, palpitaţii, vertij).

Examenul obiectiv în cadrul bolii ulceroase necomplicate este în mod obişnuit sărac, sensibilitatea la palparea epigastrică şi, mai rar, a hipocondrului drept reprezentând singurul semn clinic decelabil.

Sindromul ulceros cu complicații ale leziunilor ulceroase

→  hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză, melenă sau hematochezie (examenul digital rectal)

→  clapotaj în caz de insuficienţă evacuatorie gastrică manifestă clinic sugerează complicaţii ale leziunilor ulceroase, care pot fi anticipate şi de evoluţia precipitată a mai multor elemente clinice particulare prin intensitate şi percepţie subiectivă.

Tabelul 14.2. Semnele de alarmă din cadrul bolii ulceroase

Hemoragia exteriorizată sau decelarea unui sindrom anemic

Saţietatea precoce

Pierderea involuntară în greutate, inexplicabilă clinic

Disfagia sau odinofagia progresivă

Vărsăturile recurente

Antecedentele eredo-colaterale de cancer în sfera digestivă

Explorări paraclinice în boala ulceroasă

Acestea sunt indicate în vederea confirmării unei leziuni ulceroase şi a localizării acesteia, fiind fundamentale în diagnosticul pozitiv al bolii ulceroase, în condiţiile unui pacient stabil hemodinamic.

Cazurile de instabilitate hemodinamică pe fondul complicaţiilor hemoragice şi/sau septice sistemice impun cu prioritate management specific medicinei de urgenţă şi terapiei intensive, programul explorator gastroenterologie fiind desfăşurat ulterior. Monitorizarea parametrilor vitali, asigurarea unei căi de abord venos şi Oxigenoterapia sunt deziderate terapeutice de primă linie.

Resursele exploratorii în practica clinică sunt radiologice şi endoscopice, aplicabile diferenţiat în raport cu nivelul dotării unităţilor spitaliceşti. Ideală este cu prioritate investigarea endoscopică.

Endoscopia digestivă superioară (EDS)

→  permite diagnosticul pozitiv, cu descrierea leziunii şi precizarea localizării, formei şi dimensiunilor acesteia.

→  trebuie considerate sediile predilecte ale leziunilor ulceroase – regiuni învecinate mucoaselor joncţionale (zona de tranziţie esofagogastrică, corporeoantrală, gastroduodenală).

→  ulcerele obiectivate în duodenul distal trebuie să conducă la suspiciunea bolii Crohn, originii ischemice a acestora sau sindromul Zollinger-Ellison.

→  permite prelevarea de biopsii (în vederea excluderii naturii maligne a leziunilor, a evaluării gradului de afectare a mucoasei gastrice, a detectării leziunilor displazice, respectiv evidenţierii infecţiei cu H. pylori) şi efectuarea unui gest terapeutic.

→  ulcerul peptic este diagnosticat endoscopic prin obiectivarea unui defect de mucoasă cu diametrul mai mare de 5 mm, acoperit cu fibrină.

→  majoritatea ulcerelor sunt descrise ca având un contur ciclic, cu o bază netedă şi pliuri radiare ale mucoasei, cu dispunere până în vecinătatea discontinuităţii acesteia; ulcerele sunt cel mai adesea solitare, iar dimensiunile nu depăşesc obişnuit 3 cm

→  leziunile cu diametrul sub 5 mm sunt definite ca eroziuni; din acest punct de vedere, limita dimensională de încadrare a leziunilor este arbitrară, criteriul de definiţie raportându-se în particular confirmării atingerii în profunzime a muscularis mucosae.

→  spre deosebire de localizarea duodenală unde biopsierea şi histodiagnosticul nu se impun de rutină, pentru localizarea gastrică a ulcerului, benignitatea trebuie confirmată anatomopatologic în toate cazurile.

→  ulcerul gastric necesită reevaluare endoscopică (şi redocumentare hispopatologică, eventual) la 6-12 săptămâni, pentru a verifica vindecarea completă.

→  în cazul unui histodiagnostic de benignitate, ulcerele gastrice care nu probează vindecare la termenul de monitorizare sunt suspecte de malignitate/malignizare şi justifică indicaţia tratamentului chirurgical.

Investigarea infecţiei cu H. pylori face parte din protocolul diagnostic uzual al oricărei patologii peptice. Funcţie de planul de investigare a pacientului şi de momentul la care este cercetată infecţia, testele diagnostice pot fi invazive (dependente de EDS) sau neinvazive.

Explorări

invazive

pacienţii care au indicaţie pentru EDS

a. testul rapid pentru activitate ureazică din proba bioptică de mucoasă gastrică

b. expertiza histopatologică a probelor prelevate din mucoasa gastrică antrală şi fundică, cu evidenţierea bacteriei şi realizarea de culturi şi antibiograme

Explorări

neinvazive

pacienţilor al căror diagnostic de ulcer peptic a fost stabilit radiologie

pacienţilor aflaţi în programul de monitorizare a eradicării H. pylori sau cu antecedente de ulcer peptic recrudescent clinic

a. testele serologice: reacţia ELISA, testul rapid capilar şi testul salivar,

b. dozarea antigenului fecal H. pylori

c. testele respiratorii – urea breath test

Explorările imagistice

→  aplicabilitate în contextul contraindicaţiilor pentru instrumentarea endoscopică, atunci când aceasta este imposibil de realizat, sau când pacientul o refuză.

→  examenul imagistic radiologic cu sulfat de bariu, standard sau cu dublu contrast, este o alternativă viabilă a diagnosticului endoscopic.

→  imaginea clasică de ulcer peptic presupune detectarea unei nişe pentru care sunt descrise caractere de benignitate sau de malignitate.

→  nu poate delimita cert între cele două tipuri de ulcer și presupune explorarea endoscopică ulterioară şi prelevarea de biopsii

→  are utilitate în atestarea unora dintre complicaţiile ulcerului gastric şi duodenal (stenozele medio-gastrice sau piloro-bulbare, respectiv, sem nele imagistice care evocă complicaţia perforativă – pneumoperitoneul) şi poate oferi informaţii utile în calificarea şi estimarea amplorii refluxului gastroesofagian.

Explorările funcţionale

În cazuri particulare, explorarea funcţiei secretorii gastrice prin dozarea secreţiei acide bazale şi maximale se poate dovedi utilă chiar dacă este apreciată ca fiind de interes istoric.

Aceasta se impune în principal în cazul ulcerelor multiple, al celor cu localizare distală bulbului duodenal, ulcerelor recurente sau refractare la tratamentul antisecretor standard, ulcerelor asociate cu diaree, steatoree şi scădere ponderală şi în evaluarea postoperatorie a bolii ulceroase pentru care s-au practicat tehnici de vagotomie.

Alte explorări

Determinarea gastrinemiei se indică în suspiciunea de sindrom Zollinger-Ellison.

Se face cu o serie de entităţi patologice:

→  în principal specifice sferei gastrointestinaletulburările dispeptice gastroduodenaledispepsia funcţională – caz în care examinarea endoscopică sau imagistică atestă absenţa oricărei mărci lezionale morfologice.

→  secundar – entităţi patologice manifeste morfologic, cu tablou clinic asemănător:

✧ duodenita şi gastroduodenita (congestivă sau erozivă)

✧ esofagita de reflux

✧ neoplasmele gastrice şi pancreatice care se justifică considerate în contextul sindromului dureros

O a doua categorie de entităţi patologice care pretează la diagnostic diferenţial cu boala ulceroasă este cea în care ulcerul este prezent ca entitate morfopatologică:

→  ulcerele din sindromul Zollinger Ellison (patologie distinctă de boala ulceroasă)

→  ulcerele din cadrul bolii Crohn cu localizare gastrică (rar) sau duodenală

✧ în aceste cazuri, diagnosticul diferenţial este realizat cu ajutorul dozării gastrinemiei, respectiv prin distribuţia şi caracterele histopatologice ale leziunii ulceroase.

Alte patologii de interes mai scăzut în cadrul diagnosticului diferenţial al ulcerelor peptice includ ischemiile mezenterice, pancreatita cronică, colecistopatiile sau sindromul de intestin iritabil.

Hemoragia digestivă superioară

✧  una din principalele urgenţe în gastroenterologie

✧  în formă acută – exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă (rareori prin hematochezie), fiind deseori gravă şi putând conduce la instalarea stării de şoc hipovolemic.

✧  în formă cronică – hemoragia digestivă superioară se manifestă ocult, silenţios, prin elemente ale unui sindrom anemic cu profil paraclinic de carenţă marţială (anemie microcitară hipocromă hiposideremică).

✧  în cazul formelor cu evoluţie acută după resuscitarea volemică – endoscopia digestivă superioară în urgenţă încadrează originea sângerării şi poate permite un gest terapeutic (hemostază endoscopică).

Recurenţele hemoragice reclamă o reevaluare responsabilă a factorilor de risc. Aceştia sunt prezentaţi rezumativ în tabelul 14.3. În cazul identificării unuia sau mai multor factori de risc trebuie avută în vedere internarea pacientului în serviciul de terapie intensivă şi programarea unei endoscopii digestive superioare de control („second-look”).

Tabelul 14.3. Factori de risc de resângerare în cazul hemoragiilor digestive superioare non-variceale

1.  Imposibilitatea aplicării terapiei cu inhibitori de pompă de protoni

2.  Decelarea unei sângerări active la momentul explorării endoscopice

3.  Hemostaza endoscopică aplicată ca unică resursă terapeutică

4.  Necesitatea administrării de heparină după hemostaza endoscopică

5.  Hemoragia digestivă superioară la un pacient cu hepatopatie severă

6.  Instabilitatea hemodinamică

7.  Prezenţa comorbidităţilor

8.  Decelarea de ulcere de dimensiuni mari

9.  Ulcerul duodenal bulbar de faţă posterioară

Perforaţia, peritonita secundară şi evoluţia penetrantă

✧  clinic, contractură abdominală cu apărare şi a semn Blumberg

✧  debut dureros brusc şi de mare intensitate

✧  penetrarea organelor de vecinătate se poate manifesta clinic estompat sau polimorf, cu elemente specifice suferinţei organului implicat; este importantă recunoaşterea elementelor de pancreatită acută, potenţial de mare gravitate evolutivă.

✧  managementul complicaţiilor perforative sau penetrante este chirurgical.

Stenoza

✧  complicaţie cu localizare preponderent piloro-bulbară

✧  manifestată clinic prin vărsături alimentare postprandial tardiv, cu apetit păstrat în contrast cu scăderea ponderală, adesea importantă.

✧  induce dezvoltarea unei alcaloze metabolice hipocloremice, cu tulburări psiho-neurologice care impun un diagnostic diferenţial aprofundat.

✧  se decelează prin examenul endoscopic după evacuarea prealabilă a conţinutului gastric

✧  prelevarea de biopsii pentru excluderea unei neoplazii este obligatorie

✧  relaţii imagistice contributive în diagnosticul obstrucţiilor pilorobulbare pot fi obţinute şi prin examenul radiologie baritat

✧  terapia suportivă, de echilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică şi de susţinere nutriţională este justificat iniţiabilă de primă intenţie (remiterea simptomatică sub tratament de reechilibrare şi antisecretor este posibilă şi probează caracterul organofuncţional al stenozei)

✧  evoluţia trenantă a manifestărilor clinice sub tratament adecvat impune reconsiderarea strategiei terapeutice, tratamentul endoscopic (divulsia pneumatică pilorobulbară) sau chirurgical reprezentând principalele opţiuni.

Măsuri generale

Atitudinea terapeutică în cadrul bolii ulceroase este determinată în principal de etiologia acesteia şi de prezenţa sau absenţa complicaţiilor. Măsurile de resuscitare şi terapie intensivă sunt necesare cu precădere în toate cazurile de patologie peptică complicată cu o stare de şoc (hemoragic, septic). Pe de altă parte, obiectivarea infecţiei cu H. pylori impune asocierea terapiei de eradicare.

Rolul măsurilor generale igieno-dietetice este inconstant probat. Educarea pacienţilor pentru evitarea alimentelor şi băuturilor apreciate subiectiv drept agravante ale simptomatologiei reprezintă o atitudine legitimă. Limitarea consumului de alcool face parte deopotrivă din rândul recomandărilor uzuale. Abordarea unui tratament antisecretor profilactic în cazul pacienţilor supuşi unor evenimente de stres acut (internări în spital, intervenţii chirurgicale, imobilizări la pat etc.).

În termeni practici, managementul bolii peptice în cazul pacienţilor tineri, în lipsa semnelor de alarmă sau a complicaţiilor clinic manifeste, presupune iniţierea unui tratament empiric antisecretor care poate conduce la o rezoluţie promptă a manifestărilor clinice tipice pentru sindromul ulceros, şi reprezintă resursa terapeutică suficientă.

Evoluţia nesatisfăcătoare sub tratament empiric antisecretor face necesară evaluarea endoscopică. Investigarea endoscopică iniţială necesară stabilirii planului de management este indicată atât în cazul pacienţilor de peste 45-50 de ani (vârsta fiind un factor de risc independent în patologia ulceroasă, cu impact direct proporţional), cât şi în cazul prezenţei semnelor de alarmă; de asemenea, endoscopia este indicată în cazul prezenţei altor factori de risc (dintre care menţionăm: antecedentele personale patologice de boală ulceroasă, infecţia cu H. pylori, consumul de AINS şi fumatul), chiar dacă aceştia pot fi decelaţi la mai mult de 2/3 din pacienţii cu patologie peptică.

Tratamentul medicamentos

Cura medicală în cazul patologiei ulceroase este dictată în principal de obiectivarea infecţiei cu H. pylori (când eradicarea se impune cu prioritate), respectiv de documentarea consumului de AINS (care face trimitere la reconsiderarea medicaţiei antiinflamatorii – opţiunea pentru substanţe cu efect inhibitor sel ectiv pentru COX 2, asocierea terapiei antisecretorii pe durată extinsă sau asocierea terapiei citoprotective cu misoprostol).

Resursele farmacologice pentru cazurile cu evoluţie independentă de infecţia cu H. pylori şi/sau de consumul de AINS sunt numeroase, de inegală eficacitate terapeutică şi reprezentate în principal de antagonişti ai receptorilor histaminici H2, inhibitori ai pompei de protoni, factori cu valoare citoprotectivă şi de neutralizarea acidului clorhidric.

Protocoalele terapeutice vizează ca principale obiective:

(a) identificarea căii optime de eradicare a infecţiei cu H. pylori în contextul creşterii ratei de eşec a schemelor terapeutice consacrate;

(b) stabilirea celor mai eficiente metode de prevenire a ulcerului dezvoltat sau recurent pe fondul consumului de AINS;

(c) descoperirea celei mai bune metode de tratament pentru ulcerul H. pylori negativ, non-AINS-dependent.

Tabelul 14.4. Principalele resurse farmacologice în tratamentul bolii ulceroase

Inhibitori de pompă de protoni (IPP)

Omeprazol

UG: 40 mg, p.o./zi, dimineaţa preprandial.

UD: 20 mg, p.o./zi, dimineaţa preprandial.

Alte substanţe farmacologic active:

Pantoprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol

Blocanţi ai receptorilor H2

Famotidină

UG: 40 mg, p.o./zi, seara la culcare

UD: 40 mg, p.o./zi, urmat de 20 mg p.o./zi, seara la culcare

Alte substanţe farmacologic active:

Cimetidină, Ranitidină, Nizatidină

Antibiotice

A se vedea ERADICAREA INFECŢIEI CU H.P.

Antidiareice cu acţiune antisecretorie

şi/sau anti-H.Pylori

Subsalicilat de Bismut

525 mg/zi, tablete, p.o. 30 ml/zi, soluţie buvabilă, p.o.

Agenţi citoprotectivi

Misoprostol

100-200 mcg p.o. x 4-6/zi, în timpul meselor şi la culcare

Sucralfat

1 g, p.o. x 2-4/zi, preprandial

Tratamentul farmacologic în boala ulceroasă H. pylori pozitivă impune terapia de eradicare, ulcerul peptic (complicat sau necomplicat) regăsindu-se în primele cinci indicaţii în care eradicarea este strict recomandată.

Protocoalele terapeutice sunt în continuă adaptare realităţilor evolutive ale infecţiei, propuse în scheme aplicabile succesiv în funcţie de răspunsul la tratament.

De interes în contextul lucrării de faţă este prima linie terapeutică, aceasta fiind reprezentată în cele mai multe situaţii pe de o parte de tripla terapie aplicabilă pe o durată de 7 până la 14 zile şi, pe de altă parte, de terapia de tip secvenţial de eradicare a H. pylori.

Schemele terapeutice standard conform consensurilor din domeniu sunt prezentate în cadrul tabelului 14.5.

Tabelul 14.5. Terapii standard de eradicare a infecţiei cu H. pylori

TRIPLA TERAPIE

7-14 zile

IPP doză dublă*

+ Amoxicilină lg x 2/zi (Metronidazol, 500 mg, p.o. la 12 ore în caz de alergie la peniciline)

+ Claritromicină 0,5 g x 2/zi

TERAPIA SECVENŢIALĂ

5-7 zile

IPP doză dublă

+ Amoxicilină lg x 2/zi

urmată de:

IPP doza dublă

+ Claritromicină 0,5 g x 2/zi

+ Metronidazol 0,5 g x 2/zi

*IPP doză dublă: Omeprazol/Esomeprazol/Rabeprazol 20 mg x 2/zi, sau Lansoprazol 30 mg x 2/zi, sau Pantoprazol 40 mg x 2/zi, dimineaţa, preprandial

Durata tratamentului medicamentos este corelată cu localizarea leziunii ulceroase şi este prezentată în tabelul 14.6.

Tabelul 14.6. Durata tratamentului în boala ulceroasă în funcţie de localizarea leziunii

Ulcer gastric

Regim igieno-dietetic şi tratament medical timp de 4-6 săptămâni (inclusiv faza de eradicare a H. pylori, în caz de infecţie asociată) urmat de control endoscopic la 6-8 săptămâni

Ulcer duodenal necomplicat,

fără risc,

responsiv simptomatologic la tratament

Regim igieno-dietetic şi tratament medical simptomatic +/- Eradicarea infecţiei cu H. pylori în caz de infecţie asociată

Ulcer duodenal complicat sau care asociază:

terapia concomitentă cu aspirină, AINS, anticoagulante,

vârsta peste 65 ani,

comorbidităţi importante

Regim igieno-dietetic şi tratament medical timp de 3 săptămâni (inclusiv faza de eradicare a H. pylori în caz de infecție asociată)

În toate cazurile de boală ulceroasă complicată, terapia de eradicare poate fi prelungită corelat cu evoluţia clinică, până la documentarea paraclinică a eradicării.

Prelungirea schemei de eradicare este recomandată în toate cazurile cu evoluţie atipică, mai ales în condiţiile absenţei remisiunii clinice sau în cazul recurenţei simptomatice.

Consecutiv, examinarea endoscopică la 6-8 săptămâni de la diagnostic cu prelevarea de biopsii în vederea excluderii unei neoplazii este mandatorie în cazul tuturor ulcerelor gastrice.

Tratamentul endoscopic, chirurgical sau prin tehnici de radiologie intervenţională

✧  este destinat cazurilor de ulcer gastric sau duodenal complicat

✧  ulcerele hemoragice prezintă indicaţie de hemostază endoscopică (injectare de soluţii vasoactive, aplicare de clip hemostatic, sau tehnici de coagulare endoscopică), după resuscitarea volemică iniţială şi stabilizarea pacientului. Eşecul sau imposibilitatea curei endoscopice indică embolizarea arterială selectivă. Chirurgia trebuie privită ca ultimă resursă terapeutică în cazul ulcerelor hemoragice.

✧  pentru ulcerele perforate sau penetrante, cura chirurgicală se impune drept opţiune cardinală.

✧  în funcţie de tipul şi amploarea complicaţiei, sau de experienţa echipei de chirurgi, pot fi practicate:

→ rezecţia gastrică (cu anastomoza gastroduodenală Billroth I sau anastomoza gastrojejunală Billroth II)

→ antrectomia

→ sutura perforaţiei duodenale.

✧  alte tehnici chirurgicale includ:

→ vagotomia şi piloroplastia în caz de ulcer duodenal complicat cu stenoză pilorică

→ vagotomia înalt selectivă ca metodă chirurgicală de suprimare a secreţiei acidopeptice.