Bolile inflamatorii intestinale 2018-08-03T21:38:46+00:00

Definiţie

Bolile inflamatorii cronice cuprind două entităţi: colita ulcerativă, în care inflamaţia este localizată la nivelul mucoasei, afectează colonul şi rectul şi boala Crohn, care se poate extinde la orice nivel al tubului digestiv şi în care procesul inflamator este transmural.

Există un procent de 10-15% dintre cazuri, care nu prezintă elemente definitorii clinice, endoscopice sau histologice pentru boala Crohn sau colita ulcerativă şi acest grup este etichetat ca având boală inflamatorie intestinală neclasificată.

Epidemiologie

Există o mare variabilitate geografică în distribuţia bolilor inflamatorii intestinale (BII), iar aceasta a suferit schimbări importante în ultima perioadă. În Europa domină colita ulcerativă cu o incidenţă anuală de 24,3/100.000 locuitori, iar în SUA domină boala Crohn cu incidenţă anuală de 20,2/100.000 locuitori.

În ceea ce priveşte prevalenţa colitei ulcerative şi boala Crohn, aceasta este mai înaltă în ţările europene: 505/100.000 locuitori, comparativ cu SUA: 322/100.000 locuitori.

În trecut, ţările în curs de dezvoltare şi cele asiatice aveau o incidenţă scăzută a BII, însă acest lucru s-a schimbat în ultimii ani, cel mai probabil datorită factorilor de mediu şi sociali. Migraţia populaţiei din zone cu risc scăzut în zone cu risc crescut pentru bolile inflamatorii intestinale, conduce la creşterea riscului de apariţie a acestor boli, corespunzător schimbării stilului de viaţă.

Bolile inflamatorii intestinale pot apărea la orice vârstă, însă se înregistrează o incidenţă bimodală, cu un vârf important între 15-40 de ani, şi al doilea vârf mai puţin exprimat, între 50-80 de ani.

Repartiţia pe sexe este aproximativ egală; există o uşoară predominanţă a sexului feminin în boala Crohn, explicată prin profilul hormonal şi o uşoară predominanţă a sexului masculin în colita ulcerativă.

Factorii de risc sunt reprezentaţi de:

1.factori genetici: gene, echilibrul oxidanţi-antioxidanţi, autofagia

2.factori de mediu: dieta, fumatul, factori infecţioşi

Factorii genetici

→  există anumite gene specifice implicate în declanşarea inflamaţiei intestinale și sindroame genetice asociate cu bolile inflamatorii intestinale.

→  variabilitatea poligenică este răspunzătoare atât de susceptibilitatea la apariţia bolilor, cât şi de expresia fenotipică a acestora, dar modificările genetice singure nu pot declanşa procesul inflamator în absenţa expunerii la un factor de mediu.

→  modificările genetice sunt diferite în boala Crohn şi colita ulcerativă şi au un rol determinant în extensia şi severitatea inflamaţiei, în tipul comportamental, mai ales în boala Crohn cât şi în răspunsul la tratamentul medicamentos sau chirurgical.

→  implicarea factorilor genetici este dovedită de diferenţele etnice, de studiile pe gemeni, mai ales monozigoţi, de agregarea familială şi de asocierea cu alte sindroame genetice; din punct de vedere etnic, riscul cel mai mare există la rasa albă, urmată de rasa neagră şi asiatici.

→  bolile inflamatorii intestinale se asociază cu sindroame genetice precum sindroamele Turner sau Hermansky-Pudlak.

GENE

7 locusuri în genomul pacienţilor cu boli inflamatorii intestinale, cromozomii implicaţi sunt:

16q12, 12q13, 6p13, 14q11, 5q, 19p, 1p

genele afectate sunt cele care exprimă:

CARD 15/NOD2 – cea mai studiată mutație, se asociază mai frecvent cu boala Crohn, cu localizarea ileală, cu debutul la vârstă tânără şi un comportament de tip stricturant. NOD2 este o proteină celulară care detectează peptide bacteriene, declanşează producţia de citochine proinflamatorii şi modificări inflamatorii prin răspunsul imun dobândit

CARD 9 – este o proteină care are rolul de a integra semnalele de la receptorii imuni înnăscuţi, ce recunosc componente bacteriene, virale, fungice şi declanşează căile efectorii prin modularea răspunsului Thl7 şi citochinele IL-23 şi IL-1

CSF 2 (factor de stimulare a coloniilor-izoforma-2);

EGFR (receptorul factorului de creştere epidermal);

HGF (factor de creştere a hepatocitelor);

ICAM-1 (molecula de adeziune intercelulară-1);

IL (interleukina) -3, -4, -5, -13;

IRF-1 (factor de reglare interferon izo- forma-1);

MMP (metaloproteaza matricei);

NRAMP2 (proteina macrofagelor asociată cu rezistenţa naturală);  

TCR (receptorii celulelor T);  

TNF (factor de necroza tumorală).

Echilibrul oxidanȚi-antioxidanȚi

Echilibrul dintre oxidanţi (radicali liberi oxigen – ROS, specii reactive nitrogen – NO) şi antioxidanţi (glutation peroxidaza, glutation S transferaza) are rol important în menţinerea homeostaziei intestinale.

Radicalii liberi de oxigen intervin în activitatea antimicrobiană, sinteza citochinelor inflamatorii şi semnalizarea intracelulară. Mutaţii ale NOD2, CARD9 afectează sinteza de ROS.

Autofagia

Autofagia are importanţă în homeostazia intracelulară prin degradarea şi reciclarea diverselor componente ale citosolului şi prin rezistenţa antimicrobiană intracelulară. Defecte ale NOD2, duc la afectarea autofagiei şi alterarea răspunsului imun înnăscut.

Factorii de mediu

Alimentari

Dieta bogată în grăsimi, mai ales cele nesaturate, consumul scăzut de fibre vegetale, proteinele din lapte, dulciurile rafinate, pot favoriza apariţia bolii Crohn.

În colita ulcerativă au rol hipersensibilitatea la proteinele din lapte şi aportul de grăsimi nesaturate. Aceşti factori acţionează cel mai probabil prin antigene neidentificate încă, cu rol de trigger care declanşează un răspuns imunologic.

Fumatul

Fumatul creşte riscul de apariţie al bolii Crohn, de aproximativ 2 ori comparativ cu nefumătorii, de asemenea se asociază cu o rată mai mare de recurenţă a bolii.

Nicotina şi produşii de degradare prin ardere pot contribui la declanşarea bolii prin vasoconstricţie, creşterea permeabilităţii intestinale sau declanşarea răspunsului imunologic mucosal.

În colita ulcerativă fumatul are efect protectiv, iar renunţarea la fumat se poate însoţi de creşterea activităţii bolii sau recăderi. Pornind de la aceste considerente există studii care au analizat efectul plasturilor cu nicotină la pacienţii cu colită ulcerativă şi care au arătat un răspuns benefic asupra simptomatologiei.

Factorii care par să fie implicaţi în acest rezultat sunt creşterea stratului de mucus şi reducerea fluxului sanguin de la nivelul colonului.

Infecțioși

Factorii infecţioşi care au fost identificaţi la pacienţii cu boli inflamatorii intestinale sunt numeroşi: Mycobacterium paratuberculosis, E.coli invaziv, Clostridium difficile, Lysteria monocitogenes, Bacteroides vulgatus, Chlamydia, Pseudomonas maltophilia, Cytomegalovirus.

Răspunsul imun

Există mai multe ipoteze cu privire la modul de acţiune a acestor factori:

a. este declanşat un răspuns imun adecvat dar ineficient,

b. este amorsat un răspuns anormal şi susţinut la un antigen microbian nepatogen sau la un antigen alimentar,

c. este provocat un răspuns autoimun datorită similitudinii antigenice între componente ale epiteliului şi ale unor factori luminali alimentari sau microbieni.

Factorii genetici şi de mediu acţionează ca trigger şi declanşează răspunsul imun prin:

→  afectarea barierei intestinale

→  dezechilibrul microbiotei intestinale

→  migrarea şi aderarea leucocitelor

→  pierderea toleranţei imune şi răspuns imunologic.

BARIERA INTESTINALĂ

➤  formată din stratul de mucus (celule Paneth, goblet) şi joncţiunea strânsă a celulelor epiteliale

➤  este în perfect echilibru cu răspunsul imun mucosal înnăscut (prin secreţia de citochine cu rol în recrutarea celulelor inflamatorii: PMN, limfocite) şi răspunsul imun dobândit (prin limfocitele B şi T)

celulele epiteliale au rol de prelucrare şi prezentare a antigenelor luminale către celulele imune ale mucoasei, cu declanşarea răspunsului imun înnăscut şi dobândit, controlul inflamaţiei şi menţinerea toleranţei imune prin celulele T reglatoare şi efectoare.

➤  distrugerea acestei bariere conduce la un dezechilibru între secreţia citochinelor proinflamatorii şi răspunsul imunologic.

➤  microbiota intestinală are rol în dezvoltarea sistemului imun intestinal şi în asigurarea necesarului de nutrienţi şi energie.

➤  în intestinul uman există peste 1000 specii şi aproximativ 1014 bacterii gram negative şi pozitive.

➤  bariera intestinală, stratul de mucus, secreţia de IgA, activarea receptorilor “Toll like” (TLRs), “NOD like” (NLRs), oferă protecţie împotriva infecţiilor prin activarea celulelor T reglatoare.

➤  în epiteliul intestinal există celule imune înnăscute (PMN, celule natural killer T, macrofage, celule dendritice) şi celule adaptative (limfocitele B şi T) care asigură toleranţa imună faţă de microbiomul intestinal sau specii patogene.

➤  disbioza, prin excesul de antigene bacteriene, creşte permeabilitatea intestinală, declanşează răspunsul imun patogenic, cu activarea şi diferenţierea limfocitelor Th şi Th17 şi apariţia inflamaţiei. În bolile inflamatorii, infiltrarea laminei propria cu celule înnăscute şi adaptative este mult crescută, cu augmentarea secreţiei de citochine proinflamatorii (TNFα, INFγ, IL23), ca atare se pierde toleranţa imună.

ADERAREA, MIGRAREA ŞI INVAZIA LEUCOCITELOR LA NIVELUL EPITELIULUI INTESTINAL

➤  este dependentă de integritatea barierei intestinale, de vascularizaţia parietală, de moleculele de adeziune (selectine, integrine), de chemochine.

➤  în bolile inflamatorii intestinale există o exacerbare a aderării, migrării şi invaziei leucocitare mediată de IL-8, TNFa, de factorul plachetar şi LT-B4.

➤  prostaglandinele sunt sintetizate de către celulele epiteliale intestinale sub acţiunea a două enzime COX1 şi COX2 induse de citochinele inflamatorii. În bolile inflamatorii intestinale aceste enzime sunt secretate în exces.

➤  aceste fapte sunt în concordanţă cu efectul benefic al aminosalicilaţilor şi cel negativ al AINS.

➤  consecinţele aderării şi migraţiei leucocitare sunt apariţia edemului, hiperemiei, creşterea permeabilităţii intestinale prin eliberarea de proteaze şi specii reactive de oxigen cu distracţia epiteliului intestinal.

RĂSPUNSUL  IMUNOLOGIC

➤  diferă  la cele  două entităţi  ale bolilor inflamatorii intestinale:

→ în boala Crohn există un răspuns de tip Th1 cu secreţia de citochine: IL-12, interferon gama şi TNFα,

→ în colita ulcerativă se asociază cu un răspuns de tip Th2, cu secreţia de IL-4,-5.

➤  elementul trigger reprezentat de factori de mediu, antigene alimentare sau microbiene, este preluat şi prelucrat de macrofagele din epiteliu şi este prezentat limfocitelor T, împreună cu antigenele complexului major de histocompatibilitate HLA II.

➤  acestea secretă IL-2 care activează limfocitele T citotoxice şi determină activarea celulelor T CD4 (helper) şi limfocitelor B.

➤  activarea limfocitelor helper (CD4) este urmată de activarea a trei subseturi: Th1, Th2 şi Th17 prin intermediul IL-1, -2, INF gama şi TGF-β.

➤  răspunsul de tip Th1 şi Th17 apare cu precădere în boala Crohn, iar cel de tip Th2 este asociat cu colita ulcerativă.

➤  activarea subsetului Th1 exprimă IL-2, INFγ şi IgG2, iar stimularea Th17 exprimă IL-23R şi produce IL-17.

➤  activarea subsetului Th2 duce la secreţia citochinelor: IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 şi IgGl.

Figura 15.1. Patogenia bolilor inflamatorii intestinale adaptată după AINS-antiinflamatoare nonsteroidiene, APC-celula prezentatoare antigen, Th-T helper, IFN-interferon, IL-interleuchina, TNFα-factor de necroză tumorală.

Consecinţele secreţiei în exces a citochinelor inflamatorii sunt reprezentate de: creşterea permeabilităţii intestinale, vasoconstricţie, hipersecreţie de mucus, eliberarea de factori chemotactici responsabili de recrutarea şi aderarea celulelor inflamatorii la peretele intestinal.

În bolile inflamatorii intestinale apare şi activarea limfocitelor B cu producere de imunoglobuline de tip IgM şi IgG. Expresia activării limfocitelor B este prezenţa anticorpilor anticolon, ASCA, pANCA.

Bolile inflamatorii intestinale pot prezenta simptome asemănătoare, dar şi particularităţi, dependente de localizare, extensie, severitate şi forma evolutivă.

Colita ulcerativă

Se caracterizează printr-un proces inflamator continuu, distribuit uniform la nivelul mucoasei, care poate evolua progresiv de la nivelul rectului până la nivelul valvei ileocecale. În forma extensivă de boală (pancolita) pot fi prezente modificări inflamatorii şi la nivelul ileonului terminal, formă denumită ileită de reflux (backwash ileitis).

Debutul bolii este de obicei insidios, dar poate fi acut în formele severe, iar manifestările clinice caracteristice sunt reprezentate de:

✧  sindrom diareic însoţit de produse patologice (mucus, puroi) – este reprezentat de scaune numeroase, apoase, în cantitate mică acompaniate de senzaţia de defecaţie imperioasă. Numărul scaunelor variază în raport cu extensia şi severitatea bolii, iar în formele extinse sau severe, ele sunt prezente atât în cursul zilei, cât şi nocturn. În localizarea rectală poate fi prezentă constipaţia, însoţită de rectoragii şi eliminare de mucus.

✧  rectoragii – simptom important, pot însoţi scaunele sau pot apărea independent, iar culoarea sângelui poate sugera extensia procesului inflamator. Prezenţa sângelui roşu indică afectarea rectală, pe când sângele închis la culoare arată extensia în amonte.

✧  tenesme rectale – se datorează procesului inflamator rectal cu declanşarea reflexului de defecaţie

✧  dureri abdominale – sunt mai puţin frecvente comparativ cu boala Crohn, sunt localizate mai ales în fosa iliacă şi flancul stâng, apar în formele extinse sau severe de boală, sunt intense înaintea defecaţiei şi diminuează în intensitate după eliminarea scaunelor

✧  simptome şi semne de afectare sistemică – în formele severe sau extinse de boală, pacienţii pot prezenta manifestări sistemice: febră, transpiraţii, greţuri şi vărsături

✧  simptome şi semne datorate complicaţiilor

Corespunzător extensiei inflamaţiei, colita ulcerativă se clasifică în:

Proctită ulcerativă – reprezintă aproximativ 25-30% din totalitatea cazurilor, se întinde pe o lungime de 15-20 cm la nivelul rectului, se caracterizează în general prin evoluţie uşoară, dominată de hematochezie, pacienţii pot acuza diaree sau constipaţie, iar manifestările sistemice sunt rare. În marea majoritate a cazurilor, inflamaţia rămâne cantonată la nivelul rectului, dar într-o treime de cazuri poate evolua ascendent.

Proctosigmoidită ulcerativă – reprezintă afectarea rectului şi sigmei, se întâlneşte la 40-50% dintre cazuri şi se manifestă prin diaree, rectoragii, tenesme, eliminare de mucus, dureri abdominale în fosa iliacă stângă.

Colita stângă – cuprinde aproximativ 40% din totalul cazurilor, simptomele sunt reprezentate de diaree, rectoragii, tenesme, dureri abdominale colicative în flancul şi fosa iliacă stângă, coardă colică la palpare, iar în formele severe sunt prezente semnele sistemice: paloare tegumentară, febră, greţuri, vărsături.

Pancolita – este definită de extensia bolii dincolo de flexura stângă a colonului, reprezintă 10-15% dintre cazuri şi se caracterizează prin scaune diareice numeroase, inclusiv nocturne, rectoragii, eliminare de mucus şi puroi, dureri abdominale difuze, iar semnele sistemice sunt mai exprimate.

Colita acută fulminantă – este o formă rară de boală (1-2%), dar severă, caracterizată prin febră, frisoane, tahicardie, anemie severă care necesită administrarea de transfuzii, diaree cu peste 10 scaune/zi, rectoragii importante, distensie abdominală marcată.

Examenul obiectiv în colita ulcerativă de cele mai multe ori este sărac, dar în formele extinse sau severe, se observă paloarea tegumentară secundară anemiei, se poate palpa coarda colică stângă, iar pacienţii sunt febrili sau tahicardici.

Tabelul 15.1. Scorul Truelove-Witts

Caracteristici

Forma uşoară

Forma severă

Forma fulminantă

Număr scaune/zi

<4

>6

>10

Rectoragii

Intermitent

Frecvent

Continuu

Temperatură

Normală

>37,5°C

>37,5°C

Puls

Normal

>90

>90

Ht

normal

<75%

Necesar transfuzii

VSH (mm/oră)

<30

>30

>30

Evoluţia

Activitatea  zilnică se desfășoară normal

Activitatea  zilnică este  sever influențată, simptomele apar frecvent și nocturn, iar semnele sistemice sunt prezente

Stare   generală   profund afectată, poate evolua spre megacolon toxic sau perforație

Ht = hematocrit, VSH = viteza de sedimentare a hematiilor

Sub aspect evolutiv, colita ulcerativă se împarte în:

  1. Forma fulminantă 5-15% din cazuri, care evoluează cu un puseu sever de activitate, debut brutal cu stare generală afectată, febră, diaree cu scaune numeroase, rectoragii;
  2. Forma cronic recurentă care este cea mai frecventă, aproximativ 60% din cazuri, evoluţie sub 6 luni, cu pusee uşoare/moderate repetate, separate de perioade de remisiune;
  3. Forma cronic continuă care se caracterizează prin pusee uşoare cu durată de peste 6 luni.

Boala Crohn

Se poate localiza la orice nivel al tubului digestiv, se caracterizează prin inflamaţie transmurală la nivelul peretelui intestinal, dar care se distribuie neuniform şi lasă zone normale de mucoasă.

Din punct de vedere simptomatic, tabloul clinic poate fi polimorf, în funcţie de localizarea şi extensia la nivelul intestinului, cât şi de prezenţa manifestărilor extra-digestive.

Debutul bolii este cel mai frecvent insidios, prin apariţia sindromului diareic, dar poate fi şi acut prin complicaţii reprezentate de ocluzia intestinală sau mase abdominale însoţite de dureri abdominale şi febră.

Simptomele care se pot regăsi în boala Crohn sunt:

a. sindrom diareic ± steatoree – diareea este simptomul principal, scaunele sunt în cantitate mai mare şi pot avea aspect steatoreic în localizarea ileală

b. scădere din greutate – Scăderea din greutate este mai semnificativă comparativ cu colita ulcerativă, mai ales în formele extinse la nivelul intestinului subţire

c. dureri abdominale – Durerile abdominale pot fi difuze (cauzate de procesul inflamator) sau pot fi localizate (secundare unei stenoze ileale, unui abces abdominal, unei fistule digestive)

d. sindrom de malabsorbţie – Sindromul de malabsorbţie apare în localizarea ileală, în prezenţa fistulelor entero-enterale sau în cazul intestinului subţire contaminat

e. simptome şi semne de afectare sistemică – În formele severe sau extinse sunt prezente greţuri, vărsături, febră şi alterarea stării generale

f. simptome şi semne datorate complicaţiilor

În funcţie de localizare, există mai multe tipuri de boală Crohn şi anume:

➤  localizare pe tubul digestiv superior – se poate acompania de pirozis, dureri epigastrice, greţuri, vărsături, fistule duodenale sau icter obstructiv şi se asociază în marea majoritate a cazurilor cu extensie şi la nivelul intestinului subţire sau colonului

➤  ileală – evoluează cu diaree, dureri abdominale, malabsorbţie sau populare bacteriană, stenoze intestinale care pot conduce la obstrucţie

➤  ileo-colonică – se caracterizează prin diaree, scădere din greutate, febră, dureri abdominale colicative, datorate adesea maselor abdominale rezultate din aglutinarea anselor şi stenozarea acestora

➤  colonică – este dificil de diferenţiat de colita ulcerativă, deoarece evoluează cu simptome similare, diaree, rectoragii, tenesme, însă de obicei rectul este cruţat de procesul inflamator

➤  perianală – se manifestă prin fistule şi abcese perianale, pacienţii acuză dureri la defecaţie, secreţii purulente sau sanguinolente

Examenul obiectiv poate evidenţia ulceraţii aftoase la nivelul cavităţii bucale, tegumente palide, mase abdominale datorate stenozelor sau abceselor, fistule sau abcese perianale.

Tabelul 15.2. Scorul CDAI – Aprecierea severităţii bolii Crohn

Variabilă clinică/laborator

Factor

Numărul de scaune lichide/moi zilnic, timp de 7 zile

x 2

Dureri abdominale (scor de la 0-3) zilnic, timp de 7 zile

x 5

Starea generală zilnic, timp de 7 zile (0-bună, 4-proastă)

x 7

Prezenţa complicaţiilor: artralgii, artrite, uveite, eritem nodos, pioderma gangrenosum, fistule sau fisuri

x 20

Administrarea de opiacee sau antidiareice

x 30

Prezenţa maselor abdominale (0-fară, 5-definită)

x 10

Hematocrit sub 47% la bărbaţi şi 42% la femei

x 6

Procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard

x 1

Scorul CDAI variază între 0-600; un scor mai mic de 150 defineşte remisiunea, un scor între 150-400 defineşte boala activă, iar peste 450 forma severă.

Explorările paraclinice folosite în bolile inflamatorii intestinale sunt examinările biochimice (hemoleucograma, examenul scaunului, markerii serologici) endoscopia, capsula endoscopică, examinările radiologice, examenul histopatologic.

Examinările biochimice

✧  pun în evidenţă consecinţele bolilor inflamatorii asupra organismului.

✧  Hemoleucogramă: anemie de tip feripriv (pierderi sanguine, deficit de absorbţie al fierului) sau anemie de tip macrocitar prin deficit al vitaminei B12 (deficit de aport, malabsorbţia vitaminei B12), leucocitoză cu neutrofilie secundară complicaţiilor infecţioase sau tratamentului cortizonic, trombocitoză care poate conduce la tromboze sau embolie.

✧  Markerii inflamatorii: VSH, proteina C reactivă, α1- α2 globulinele sunt reacţionate în puseele de activitate şi se corelează cu severitatea inflamaţiei.

✧  Hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnezemia, scăderea proteinelor şi albuminei, deficitul vitaminei B12 sau a vitaminelor liposolubile, sunt expresia malabsorbţiei, populării bacteriene sau pierderilor intestinale datorate inflamaţiei mucoasei.

✧  Markerii fecali: calcoproteina fecală şi lactoferina se corelează cu severitatea şi activitatea bolilor inflamatorii intestinale.

✧  Markerii serologici: anticorpii anticitoplasma perinucleară a neutrofilelor de tip IgG (pANCA), anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae de tip IgA şi IgG (ASCA), anticorpi anti antigene bacteriene E. coli de tip IgA (OMPc).

✧  aceşti markeri serologici au rol în diferenţierea colitei ulcerative de boala Crohn, în cazurile în care manifestările clinice, aspectul endoscopic sau histopatologic nu este caracteristic. În colita ulcerativă sunt pozitivi îndeosebi pANCA, iar în serul pacienţilor cu boala Crohn se regăsesc cu precădere ASCA şi OMPc.

Endoscopia

Examinarea endoscopică este una dintre principalele metode imagistice de diagnostic în bolile inflamatorii intestinale. Informaţiile oferite de aceasta sunt:

  1. diagnostic pozitiv prin aspect macroscopic şi prelevare de biopsii;
  2. aprecierea localizării şi extensiei inflamaţiei;
  3. diagnostic diferenţial faţă de alte afecţiuni colonice;
  4. supravegherea displaziei şi apariţia cancerului colorectal;
  5. evaluarea stenozelor intestinale prin biopsiere şi tratamentul endoscopic al acestora;
  6. aprecierea rezultatelor tratamentului medicamentos sau chirurgical.

În colita ulcerativă în puseu este suficientă pentru diagnostic rectoscopia sau rectosigmoidoscopia, iar colonoscopia totală se efectuează pentru aprecierea extensiei inflamaţiei după remisiunea simptomelor.

În boala Crohn colonică şi ileocolonică este indicată colonoscopia totală cu ileoscopie terminală, iar în localizarea la nivelul tubului digestiv proximal este indicată eso-gastro-duodeno-scopia.

De reţinut este faptul că în colita ulcerativă rectul este întotdeauna afectat, iar inflamaţia este distribuită continuu şi circumferenţiar, progresiv de la rect spre valva ileocecală.

În boala Crohn, rectul este cruţat, inflamaţia este segmentară şi neuniformă şi poate afecta orice segment al tubului digestiv.

Tabelul 15.3. Modificările endoscopice (leziuni) de la nivelul mucoasei

Colita ulcerativă

Boala Crohn

eritem

eritem

edem cu ştergerea desenului vascular

ulceraţii aftoide

granularitate

ulcere serpiginoase

friabilitate, sângerare spontană la atingere

ulcere profunde

eroziuni

fisuri

ulceraţii pleomorfe

„piatră de pavaj”

pseudopolipi inflamatori

pseudopolipi inflamatori

Pentru supravegherea displaziei şi apariţiei cancerului colorectal se poate recurge la colonoscopia convenţională cu prelevare de biopsii. Având în vedere sensibilitatea crescută, se preferă la ora actuală tehnici noi endoscopice precum: cromoendoscopia, endoscopia în bandă îngustă sau endoscopia cu magnificaţie, care cresc semnificativ acurateţea metodei.

De asemenea, examinarea endoscopică are un rol terapeutic important în stenozele intestinale prin efectuarea de dilatări sau montare de proteze.

În megacolonul toxic, obstrucţia intestinală, forma fulminantă a colitei ulcerative sau formele severe, colonoscopia este contraindicată.

Capsula endoscopică

Aduce informaţii referitoare la localizarea şi extensia inflamaţiei şi ajută la evaluarea rezultatelor post chirurgicale. Din punct de vedere semiologic, se evidenţiază aceleaşi modificări macroscopice descrise la examinarea endoscopică.

Marele dezavantaj al acestei explorări este imposibilitatea de prelevare de biopsii.

Capsula endoscopică nu poate fi utilizată în prezenţa stenozelor intestinale dat fiind riscul de impactare şi ocluzie intestinală.

Examinările radiologice

Sunt: radiografia abdominală simplă, enteroclisma, irigografia, computer tomografia, imagistica prin rezonanţă magnetică IRM, fistulografia.

Radiografia abdominală simplă se efectuează în situaţii de urgenţă, cum ar fi diagnosticul megacolonului toxic (creşterea diametrului colonului transvers peste 6 cm), ocluzia intestinală (nivele hidroaerice), perforaţia intestinală (pneumoperitoneu).

Examinarea radiologică cu contrast a intestinului subţire include enteroclisma, enterografia computer tomografică, enterografia prin rezonanţă magnetică (entero IRM); acestea oferă informaţii cu privire la localizarea şi extensia bolii, distensibilitatea şi peristaltica intestinală, lungimea şi severitatea stenozelor, existenţa fistulelor, abceselor sau cancerului colonic.

Enteroclisma presupune intubaţia jejunală şi administrarea contrastului la acest nivel, cu posibilitatea de explorare a intestinului subţire în boala Crohn. Modificările radiologice nu sunt patognomonice şi includ evidenţierea ulceraţiilor aftoide, ulcerelor, aspectului în “piatră de pavaj”, fistulelor, abceselor, stenozelor.

Computer tomografia standard, enterografia computer tomografică (entero CT), IRM, entero IRM au indicaţie cu precădere în boala Crohn, atât pentru obiectivarea îngustării lumenului şi prezenţa de polipi sau ulceraţii, cât şi pentru aprecierea grosimii peretelui intestinal şi existenţa complicaţiilor de tipul stenozelor, fistulelor, abceselor abdominale sau perianale.

Examinarea radiologică cu contrast a colonului include irigografia; aceasta este utilizată pentru aprecierea lungimii stenozelor care nu pot fi depăşite cu endoscopul sau atunci când nu se poate efectua colonoscopia. Se pot vizualiza: granularitatea mucoasei datorată edemului, ulceraţii, pseudopolipi, fistule şi abcese.

Fistulografia presupune introducerea unui cateter în orificiul fistulos extern şi injectarea unui agent de contrast. Examinarea are indicaţie în leziunile perianale din boala Crohn şi obiectivează traiectul şi complexitatea fistulelor şi abceselor.

Ecografia abdominală de înaltă rezoluţie este o metodă imagistică puţin costisitoare, repetitivă, fără efecte secundare, complementară endoscopiei şi care poate fi utilă în aprecierea extensiei inflamaţiei, a activităţii bolii şi în evaluarea răspunsului la tratament. Elementele ecografice sugestive sunt: îngroşarea peretelui intestinal, alterarea stratificaţiei parietale, adenopatii periintestinale cu caracter inflamator, gradul de vascularizaţie al segmentului intestinal afectat şi parametrii hemodinamici ai vaselor peretelui intestinal sau arterelor mezenterice.

Ecografia cu agenţi de contrast: Sonovue este utilă în aprecierea vascularizaţiei intraparietale şi a ţesuturilor din jur şi are importanţă în evaluarea activităţii bolii şi mai ales a răspunsului la tratament.

Ecografia endocavitară sau ecoendoscopia au utilitate în explorarea regiunii peri-rectale cu posibilitatea identificării traiectelor fistuloase sau a abceselor de la acest nivel.

Examenul histopatologic

Modificările histopatologice sunt caracteristice, dar nu sunt patognomonice pentru bolile inflamatorii.

Tabelul 15.4. Modificările macroscopice din BII

Caracteristica

Colita ulcerativă

Boala Crohn

Localizare

Rect şi colon

Orice segment al tubului digestiv

Rect

Totdeauna afectat

Cruţat

Colon

Frecvent colonul stâng

Frecvent colonul drept

Ileon

Rar: ileită de reflux

Frecvent

Distribuţia

Continuă, circumferenţiară

Discontinuă, asimetrică

Straturi perete intestinal

Mucoasa

Toate

Ţesuturi periintestinale

Nu

Frecvent

Ulcere

Ulceraţii superficiale

Ulcere aftoide, ulcere profunde

Fisuri

Colita fulminantă

Da

Fistule

Colita fulminantă

Da

„Piatră pavaj”

Nu

Prezent

Polipi inflamatori

Da

Rar

Stricturi

Rar

Frecvent

Diagnosticul histologic de colită ulcerativă este stabilit pe baza: afectării rectale şi colonice, eritemului, granularităţii mucoasei, a ulceraţiilor superficiale confluente, precum şi a modificărilor microscopice: ramificaţia şi dezorganizarea glandelor criptice, criptite şi abcese criptice, depleţia de mucus, infiltratul inflamator difuz cu plasmocite sau cu neutrofile în fazele acute.

În boala Crohn inflamaţia se localizează la orice nivel al tractului digestiv, peretele este mult îngroşat, sunt prezente adenopatii inflamatorii, ulcere aftoide apoi profunde, fisuri, aspect “în piatră de pavaj”, stricturi. Microscopic se regăsesc agregate limfoide, granuloame, fisuri, colagenizare, hiperplazie neuronală şi hipertrofie musculară.

Există un procent de 10-15% din cazuri în care examenul histologic nu poate face distincţia între colita ulcerativă şi boala Crohn, formă denumită colită nedeterminată sau boală inflamatorie neidentificată. În această situaţie de regăsesc atât depleţia celulelor caliciforme, celule inflamatorii distribuite difuz, cât şi fisuri, ulcere profunde şi afectare transmurală, iar granuloamele lipsesc.

Tabelul 15.5. Modificările microscopice din BII

Caracteristica

Colita ulcerativă

Boala Crohn

Localizare

Mucoasa

Toate straturile

Glande criptice distorsionate, ramificate

Prezent

Rar

Infiltrat inflamator

Difuz

Focal

Inflamaţie acută

Difuz

Focal

Criptite, abcese criptice

Difuz

Rar

Depleţie de mucus

Frecvent

Rar

Agregate limfoide

Rar

Frecvent

Granuloame

Rar

Frecvent

Hipertrofie musculară

Rar

Frecvent

Hiperplazie neuronală

Rar

Frecvent

Metaplazia celulelor Paneth

Prezentă

Rar

Colagenizare

Nu

Frecvent

DIAGNOSTICUL COLITEI ULCERATIVE

➤  se stabileşte în principal prin simptomatologie (diaree, rectoragii), examinarea endoscopică (eritem, granularitate, ulceraţii superficiale, pseudopolipi), examenul histopatologic (criptite, abcese criptice, depleţie de mucus, infiltrat inflamator).

➤  atât manifestările clinice cât şi cele endoscopice sau histologice nu sunt patognomonice pentru colita ulcerativă, ele pot fi regăsite şi în alte boli colonice de care trebuie diferenţiate.

Diagnosticul diferențial

Cel mai important diagnostic diferenţial rămâne cu boala Crohn, mai ales în forma cu afectare colonică. În această diferenţiere se ţine cont de prezenţa modificărilor inflamatorii şi la alte segmente ale tubului digestiv (evaluate prin capsula endoscopică, esogastroduodenoscopia), de existenţa leziunilor perianale, de aspectul endoscopic, de rezultatul histopatologic şi de markerii serologici ANCA şi ASCA, elemente care coroborate ajută la diferenţierea celor două afecţiuni.

Diagnosticul diferenţial al colitei ulcerative se impune şi cu:

a) colitele infecţioase determinate de bacterii (E. Coli, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile), virusuri (Cytomegalovirus), paraziţi (Entamoeba histolytica, Schistosoma, Trichinella spiralis), prin coproculturi, examen coproparazitologic, biopsii;

b) diverticulita colonică (endoscopie, computer tomografie);

c) tratamentul cronic cu antiinflamatoare nonsteroidiene (diaree, rectoragii);

d) ulcerul rectal solitar (endoscopie);

e) colita ischemică (clinic, vârsta, endoscopia, biopsii); cancerul recto-colonic (endoscopia, biopsii).

Diagnosticul de severitate al colitei ulcerative

Se stabileşte prin mai multe scoruri. Unul dintre cele mai folosite în practică este scorul Truelove-Witts menţionat mai sus.

Scorul Mayo include atât parametri clinici, cât şi endoscopici. Un scor mai mic sau egal cu 2 semnifică inactivitate, în formele uşoare scorul este cuprins între 3-5, în formele medii între 6-10, iar în formele severe între 11-12 (tabelul 15.6).

Tabelul 15.6. Scorul Mayo

0

1

2

3

Numărul de scaune peste normal

Normal

1-2

3-4

>5

Rectoragii

Urme de sânge

Fecale cu sânge <1/2

Amestec fecale cu sânge > ½ timp

Sânge pur

Aprecierea medicală a severității

Normal

Uşor

Moderat

Sever

Aspect endoscopic

Normal sau inactiv

Uşor: eritem, ştergerea desenului vascular

Moderat: eritem marcat, ștergerea desenului vascular, eroziuni, friabilitate

Sever: eritem marcat, ștergerea desenului vascular, ulcerații, sângerare spontană

În endoscopie se foloseşte scorul UCEIS (ulcerative colitis endoscopic index severity), care include aprecierea modelului vascular, hemoragia, ulcerele şi friabilitatea.

DIAGNOSTICUL BOLII CROHN

În boala Crohn diagnosticul se stabileşte prin prezenţa sindromului diareic, însoţit sau nu de scădere din greutate, malabsorbţie, rectoragii, leziuni perianale.

La endoscopie se evidenţiază ulceraţii aftoide, ulcere profunde, fisuri, “piatra de pavaj”, iar examenul histopatologic arată infiltrate limfoide, granuloame, colagenizare şi hipertrofie musculară.

La fel ca şi în colita ulcerativă aceste modificări pot fi întâlnite şi în alte boli intestinale cum ar fi: intestinul iritabil (sindrom diareic, colonoscopia normală), intoleranţa la lactoză (sindrom diareic după ingestia de lapte, glicemia modificată, biopsii jejunale, teste respiratorii), colitele infecţioase cu E. coli, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter (diaree, febră, biopsii intestinale, coprocultură), tuberculoza intestinală (diaree, febră, malabsorbţie, colonoscopie, biopsii, culturi, PCR), limfomul intestinal (diaree, anemie, colonoscopie, biopsii, imunofenotipare), apendicita (dureri în fosa iliacă dreaptă, apărare musculară, febră, computer tomografie).

Diagnosticul de severitate al bolii Crohn se stabileşte prin mai multe sisteme de scorificare, cele mai utilizate fiind scorul CDAI, Montreal (tabelul 15.7) şi CDEIS (tabelul 15.8).

Tabelul 15.7. Clasificarea Viena şi Montreal

VIENA

MONTREAL

Vârstă diagnostic

AA1

AA2

AA3

<40

>40

<16

17-40

>40

Localizare

LL1

LL2

LL3

LL4

Ileală

Colonică

Ileocolonică

Tub digestiv superior

Ileală

Colonică

Ileocolonică

Tub digestiv superior (se poate adăuga la celelalte localizări

Comportament

BB1

BB2

BB3

PP

Nonstricturant,nonpenetrant

Stricturant

Penetrant

Non stricturant, nonpenetrant

Stricturant

Penetrant

Leziuni perianale (se poate adăuga la B1-3)

Necesitatea elaborării scorului Montreal rezultă din faptul că se identifică 3 grupe de vârstă (utile în boala Crohn la copii), localizarea superioară se poate asocia la alte localizări, iar leziunile perianale pot însoţi stricturile sau pot apărea independent de acestea.

Scorul CDEIS (Crohn disease endoscopic index of severity) este cel mai important scor endoscopic de evaluare a bolii Crohn. Din păcate este greoi, consumator de timp şi nu se corelează foarte bine cu activitatea bolii şi răspunsul la tratament.

Tabelul 15.8. Scorul CDEIS

Rect

Sigmă și colon descendent

Colon transvers

Colon drept

Ileon

Total

Ulceraţii profunde (12 când sunt prezente)

Total 1

Ulcere superficiale (12 când sunt prezente)

Total 2

Suprafaţa afectată (cm)

Total 3

Suprafaţa afectată de ulceraţii (cm)

Total 4

Total 1+2+3+4 = Total A

Numărul de segmente explorate total/parţial = n

Total A/n = Total B

Stenoze ulcerate se adaugă 3 = Total C

Stenoze neulcerate se adaugă 3 = Total D

Total B+C+D = CDEIS

Bolile inflamatorii intestinale se pot complica cu manifestări intestinale sau extra-intestinale.

Tabelul 15.9. Complicaţiile intestinale şi extraintestinale ale bolilor inflamatorii intestinale

CU

frecvență

BC

frecvență

Complicaţii intestinale

Megacolon toxic

Perforație

Stenoze

Ocluzie

HDI

Displazie, CCR

Fistule, abcese abdominale

Leziuni perianale

Malabsorbție

++

++

+

+

++

++

Rar

Rar

Rar

+

++

++

++

+

+

++


++

Manifestări extraintestinale

Cutanate: eritem nodos, pioderma gangrenosum

Ocular: uveite, irite, episclerite

Oase și articulare: osteoporoză, osteopenie, artrite, spndilită anchilopoietică

Pulmonare: bronșiectazie, bronșită cronică, sarcoidoză

Hepatobiliare: steatoză, hepatită cronică, hepatită autoimună, colangită sclerozantă primitivă, litiază biliară

Renale: litiază renală

Hematologice: trombembolism pulmonar, anemie megaloblastică

++

++

++

++

++


+

++

++

++

++

++

+


++

++

CU=colica ulcerativa, BC=boala Crohn

Complicaţiile intestinale

Megacolonul toxic apare cu precădere în colita ulcerativă, în procent de 1-5% din cazuri, frecvent este declanşat de severitatea bolii, hipopotasemie sau de o colonoscopie intempestivă. Se manifestă clinic, prin alterarea stării generale, reducerea zgomotelor intestinale, abdomen destins, rectoragii importante, hipotensiune, tahicardie. Diagnosticul se stabileşte prin computer tomografie sau radiografie abdominală pe gol care arată creşterea diametrului colonului peste 6 cm. În absenţa răspunsului la tratament, riscul major este perforaţia colonică.

Perforaţia intestinală se manifestă prin sindromul de iritaţie peritoneală. Ea apare ca o complicaţie a bolii Crohn, secundară unei stenoze sau obstrucţii intestinale, sau ca o complicaţie a colitei ulcerative prin evoluţia megacolonului toxic sau secundar colonoscopiei în formele severe.

Stenozele apar la o treime dintre pacienţii cu boală Crohn şi sunt secundare inflamaţiei sau fibrozei. Clinic sunt prezente dureri abdominale localizate, borborisme intestinale sau chiar sindrom König. Stenozele care apar în colita ulcerativă sunt de natura inflamatorie şi de obicei sunt scurte şi largi, sau pot fi de natură malignă prin apariţia cancerului colonic. Diagnosticul stenozelor se stabileşte prin endoscopie, enteroscopie cu dublu balon sau spirală, prin enteroclismă, computer tomografie, rezonanţă magnetică nucleară, iar tratamentul este fie endoscopic prin dilatări cu balonaş sau stentare, fie chirurgical.

Ocluzia intestinală apare cu precădere în boala Crohn, secundar stenozelor şi reprezintă o urgenţă chirurgicală.

Displazia din bolile inflamatorii intestinale este în relaţie cu procesul inflamator de durată şi cu pierderea heterozigotismului pentru gena p53 şi activarea genei src. Displazia se observă fie ca o modificare de culoare a mucoasei, fie asociată cu existenţa de leziuni sau mase polipoide (DALM). Recunoaşterea zonelor displazice este dificil de identificat la colonoscopie, date fiind modificările inflamatorii din jur. La examenul histopatologic, modificările displazice constau în creşterea mitozelor, modificarea mărimii şi formei nucleilor, stratificarea acestora. Displazia certă are indicaţie de colectomie totală datorită riscului crescut de apariţie a cancerului colonic.

La ora actuală nu există un consens în ceea ce priveşte intervalul de timp şi modul exact de supraveghere a displaziei, tehnicile imagistice folosite fiind colonoscopia cu prelevare de biopsii multiple, cromoendoscopia, endoscopia în bandă îngustă sau detecţia mutaţilor genice. Recomandările sunt de efectuare a colonoscopiei anual sau la doi ani, cu prelevare de biopsii mucoase multiple şi realizarea colectomiei dacă se surprinde displazie definită de orice grad.

Cancerul colonic care apare în bolile inflamatorii intestinale, are aspect polipoid, ulcerat sau infiltrativ, poate fi sincron, se localizează în rect şi sigmă în colita ulcerativă şi oriunde la nivelul colonului în boala Crohn. Din punct de vedere histologic, cel mai frecvent este adenocarcinom, dar se întâlnesc şi forme mucinoase sau slab diferenţiate.

Fistulele abdominale complică boala Crohn în 30-50% din cazuri şi apar secundar fisurilor care străbat peretele intestinal datorită inflamaţiei transmurale. Ele pot fi entero-cutanate (exteriorizarea conţinutului intestinal la nivel tegumentar), entero-vezicale (infecţii urinare, pneumaturie), entero-enterale (mase abdominale palpabile), entero-vaginale (eliminare de materii fecale prin vagin). Diagnosticul fistulelor se stabileşte prin entero CT sau entero IRM.

Fisurile penetrante pot conduce la abcese localizate sau la distanţă, care clinic se manifestă cu dureri localizate, febră, semne de iritaţie peritoneală şi probe inflamatorii reacţionate. Pentru diagnostic se utilizează ecografia abdominală, ecografia cu substanţă de contrast, computer tomografia sau IRM.

Leziunile perianale, care pot fi prezente în boala Crohn, sunt reprezentate de fisuri, fistule, abcese, stenoze. Acestea apar la o treime dintre pacienţi şi sunt asociate mai ales cu localizarea colonică. Clinic se manifestă prin dureri perianale, eliminare de secreţii purulente, rectoragii, incontinenţă anală. Existenţa leziunilor perianale se certifică prin examen obiectiv, ecografie perineală, fistulografie.

Stenozele, fistulele sau abcesele perianale cu evoluţie îndelungată au risc de apariţie a carcinomului scuamos sau a adenocarcinomului anal.

Sindromul de malabsorbţie apare cu predilecţie în boala Crohn cu localizare pe intestinul subţire şi este secundar malabsorbţiei sărurilor biliare, contaminării intestinului datorită stazei din stenozele intestinale şi fistulelor entero-enterale. Se manifestă clinic prin malnutriţie, tetanie, diaree apoasă sau steatoree.

Manifestările extraintestinale

manifestări cutanate

✧  eritemul nodos – apare clinic sub forma unor noduli roşietici, dispuşi mai ales la nivelul membrelor inferioare, cu dimensiuni de câţiva centimetri, iar evoluţia lor este în relaţie cu activitatea colitei ulcerative sau a bolii Crohn.

✧  pioderma gangrenosum – apare cu precădere în colita ulcerativă şi constă din papule roşietice care se ulcerează prin necroza ţesuturilor subiacente, iar leziunile sunt localizate mai ales la nivelul membrelor inferioare. Evoluţia este favorabilă sub tratamentul administrat în bolile inflamatorii.

complicaţiile oculare

✧  episclerita şi uveita – clinic se manifestă prin senzaţie de corp străin, fotofobie, hipersecreţie lacrimală. Evoluţia lor este independentă de a bolilor inflamatorii şi necesită frecvent terapie cortizonică locală sau sistemică.

manifestări osteo-articulare

✧  osteoporoza, osteomalacia şi osteopenia – sunt secundare malabsorbţiei vitaminei D şi Ca şi apar cu predilecţie în boala Crohn în care există afectarea intestinului subţire, în stenozele intestinale cu populare bacteriană sau secundar rezecţiilor intestinale.

✧  artritele din bolile inflamatorii afectează articulaţiile periferice, sacroiliace, coloana vertebrală şi se asociază cu alte manifestări extraintestinale de genul serozitelor, uveitei, eritemului nodos şi piodermei gangrenosum. Ele pot fi acute şi remit sub tratament sau pot avea o evoluţie cronică.

✧  spondilita şi sacroiliita apar la 1-26% dintre pacienţi, se manifestă prin redoare matinală sau după odihnă prelungită, se asociază cu HLA B27 sau polimorfismul genei CARD15 (sacroileita).

✧  Diagnosticul se stabileşte prin radiografii ale coloanei vertebrale şi articulaţiilor care arată prezenţa edemului, osteoporoză juxtaarticulară, periostită uşoară şi colecţii intraarticulare; nu sunt prezente eroziunile sau osteoliza.

manifestările pulmonare

✧  dispnee, dureri toracice, tuse – reprezintă consecinţa afectării de tip inflamator a căilor aeriene mici şi mari, a parenchimului, seroaselor şi sunt mai frecvente în boala Crohn. Ele pot fi secundare tratamentului cu salazopirină sau imunosupresoare.

✧  Diagnosticul se stabileşte prin teste respiratorii funcţionale, toracocenteză (serozite), computer tomografie sau tomografie de înaltă rezoluţie, pentru leziunile parenchimului pulmonar.

complicaţiile  hepatobiliare  

✧  colangita sclerozantă primitivă, pericolangita, steatoza hepatică, hepatita autoimună, litiaza biliară

✧  colangita sclerozantă primitivă (CSP)

→ constă în inflamaţia, fibroza şi stricturi etajate la nivelul căilor biliare mari şi medii şi se asociază până la 60-80% cu bolile inflamatorii intestinale

→ clinic, pacienţii sunt asimptomatici sau acuză prurit şi astenie. Ulterior poate apărea icterul sau manifestări de colangită, cu febră, frisoane, dureri în hipocondrul drept.

→ la examenul obiectiv sunt prezente leziuni de grataj, icter, hepatomegalie.

→ probele de laborator evidenţiază sindrom de colestază, hiperbilirubinemie conjugată, uşoară creştere a transaminazelor hepatice, hipergamaglobulinemie, IgG crescut, pANCA pozitivi şi leucocitoză în episoadele de angiocolită.

→ confirmarea diagnosticului se face prin colangiografie endoscopică retrogradă, colangiografie percutană sau prin colangiografie IRM, la care se observă stricturi şi dilatări ale căilor biliare.

→ cel mai frecvent sunt afectate căile biliare intra- şi  extrahepatice (87%), urmate de căile biliare intrahepatice (11%) şi cele extrahepatice (2%).

→ Biopsia hepatică se foloseşte arareori, deoarece modificările nu sunt distribuite uniform în parenchimul hepatic

➤  Examenul histopatologic este diferit în cele 4 stadii ale bolii după cum urmează:

Stadiul 1 – infiltrat inflamator plasmocitar în spaţiile porte, necroză hepatocitară, proliferarea ductelor biliare;

Stadiul 2 – se adaugă fibroză în spaţiile porte şi în parenchimul hepatic adiacent;

Stadiul 3 – fibroză în punţi;

Stadiul 4 – ciroză.

→ în evoluţie, CSP se poate complica cu malabsorbţia vitaminelor liposolubile ADEK angiocolite, litiază coledociană, colangiocarcinom, ciroză biliară secundară, anomalii metabolice osoase.

✧  litiaza biliară – este secundară malabsorbţiei sărurilor biliare, care apare prin afectarea intestinului subţire sau ca urmare a rezecţiilor ileale.

✧  pericolangita are o prevalenţa de 50-80%, se manifestă prin sindrom de colestază, iar diagnosticul se stabileşte prin biopsie hepatică şi excluderea imagistică a CSP.

complicații renale

✧  litiaza renală de tip oxalic, apare ca urmare a diareei şi steatoreei, iar cea de tip uratic apare prin acidoză metabolică şi deshidratare.

complicații hematologice

✧  trombozele, tromboembolismul pot complica evoluţia bolilor inflamatorii atunci când există o stare de hipercoagulabilitate şi trombocitoză.

Tratamentul bolilor inflamatorii se efectuează prin tatonare, urmând recomandări bazate pe studii şi nu este întotdeauna încununat de succes, deoarece nu se cunosc în totalitate factorii etiologici şi mecanismele patogenetice implicate.

În bolile inflamatorii intestinale, principalele obiective ale tratamentului sunt:

→  tratamentul puseelor active;

→  inducerea remisiunii clinice, endoscopice, histologice;

→  menţinerea remisiunii şi prevenirea recăderilor;

→  prevenirea şi tratamentul complicaţiilor.

Eficacitatea tratamentului este indicată de:

remisiunea clinică – se apreciază prin scorurile de activitate (Truelove-Witts şi CDAI)

remisiunea mucosală – se evaluează prin dispariţia ulceraţiilor la examinarea endoscopică

remisiunea histologică – se stabileşte prin absenţa neutrofilelor, reducerea plasmocitelor şi a eozinofilelor în lamina propria

?Trebuie să respecte principiile de cruţare termică, chimică şi mecanică.

În puseele de activitate, pentru menajarea intestinului, se va recomanda excluderea laptelui şi a lactatelor fermentate, a grăsimilor, fructelor şi legumelor crude.

Dacă există intoleranţă la alimentaţia orală, aceasta va fi realizată pe cale nazo-gastrică, iar în formele severe se recurge la nutriţia parenterală. Se asigură necesarul de proteine mai ales la pacienţii cu hipoproteinemie, hipoalbuminemie, se corectează dezechilibrele hidroelectrolitice, se suplimentează aportul de vitamine.

Tratamentul medicamentos

CLASE DE MEDICAMENTE
Aminosalicilaţii

✩  cuprind mai multe preparate: salazopirina, mesalazina, olsalazina, balsalazina etc.

✩  au efect antiinflamator prin modularea producţiei de citochine inflamatorii, inhibă sinteza prostaglandinelor şi leucotrienelor şi inhibă metabolismul acidului arahidonic.

✩  administrarea lor se indică în tratamentul formelor uşoare şi moderate ale bolilor inflamatorii intestinale şi pentru menţinerea remisiunii.

✩  Salazopirina a fost primul preparat folosit, acţionează la nivelul colonului, dar are efecte secundare datorate sulfapiridinei, care apar îndeosebi la acetilatorii lenţi. Ele constau în greţuri, vărsături, cefalee, reacţii alergice, pneumonii, pancreatită.

✩  Mesalazina are mult mai puţine reacţii adverse şi este disponibilă sub mai multe forme de prezentare: tablete, microclisme, supozitoare.

✩  au eliberare diferită de-a lungul intestinului, dependentă de pH, fapt care trebuie luat în considerare atunci când se alege un preparat.

Corticosteroizii

✩  au efect antiinflamator, inhibă recrutarea şi proliferarea celulelor inflamatorii, inhibă metabolismul acidului arahidonic, stimulează apoptoza limfocitelor din peretele colonic.

✩  sunt indicaţi doar în puseele de activitate, cu precădere în formele moderate sau severe ale bolilor inflamatorii, în colita fulminantă şi în megacolonul toxic.

✩  se pot administra sub formă topică (supozitoare, microclisme), orală, intravenoasă, iar alegerea depinde de severitatea şi extensia inflamaţiei.

✩  efectele secundare sunt bine cunoscute, cele mai frecvente sunt reacţia cushingoidă, hipertensiunea arterială, retenţia hidrosalină, osteoporoza, hiperglicemia, obezitatea, insomnia. Pentru a reduce aceste efecte secundare se recomandă ca utilizarea lor să fie limitată la perioade scurte de timp. Renunţarea la cortizon se realizează treptat prin reducerea progresivă a dozelor. Pe parcursul tratamentului se recomandă un regim alimentar hiposodat şi suplimentarea cu calciu şi vitamina D.

✩  există forme de cortizon fără efecte sistemice, cum este Budesonidul, dar acţiunea acestuia este limitată la nivelul ileonului şi colonului drept.

Imunosupresoarele

✩  inhibă sinteza ribonucleotidelor, induc apoptoza limfocitelor şi au efect imunomodulator.

✩  indicaţiile de administrare sunt: eliminarea cortizonului din tratament, reducerea necesarului de cortizon, formele corticorezistente sau corticodependente, menţinerea remisiunii.

✩  Azatioprina se administrează în doză de 2-2,5 mg/kg/zi, 6 mercaptopurina 6 MP în doză de 1-1,5 mg/kg/zi; eficienţa apare după 3-6 luni, iar durata tratamentului este de câţiva ani. Reacţiile secundare care pot apărea sunt supresie medulară, hepatotoxicitate, alergii, diaree, motiv pentru care administrarea acestora necesită monitorizare.

✩  Metotrexatul are efect antiinflamator şi se foloseşte în boala Crohn, la pacienţii care nu tolerează sau au contraindicaţii pentru administrarea azatioprinei sau 6 MP.

✩  Ciclosporina se administrează în formele refractare de colită ulcerativă sau în colita fulminantă ca terapie de salvare.

Antibioticele

✩  au rol în reducerea florei bacteriene, a diseminării bacteriene şi în tratarea microabceselor

✩  se indică atunci când există complicaţii infecţioase, în colita fulminantă şi în megacolonul toxic

✩  cele mai folosite antibiotice sunt ciprofloxacina (1 g/zi), metronidazolul 10-20 mg/kg, rifaximina şi claritromicina.

Agenţii biologici

✩  utilizaţi în bolile inflamatorii intestinale sunt: infliximabul (Ac monoclonal hibrizi IgG 1), adalimumabul (Ac monoclonal uman recombinat IgG 1).

✩  acţionează prin inhibiţia TNFα, un factor important în patogeneza acestei boli.

✩  indicaţiile de administrare pentru infliximab sunt:

  1. Formele moderate sau severe de boală Crohn fără răspuns la tratamentul convenţional;
  2. Formele de boală Crohn corticodependente sau corticorefractare la tratamentul cortizonic;
  3. Formele fistulizante de boală Crohn;
  4. Formele moderate sau severe de colită ulcerativă fără răspuns la tratamentul convenţional.

✩  se folosesc atât în puseele acute, cât şi în menţinerea remisiunii.

✩  tratamentul de inducţie cu Infliximab se face cu 3 doze în săptămânile 0, 2 şi 6, iar tratamentul de menţinere necesită o administrare la 8 săptămâni interval. Dozele folosite sunt de 5-10 mg/kg/administrare.

✩  tratamentul cu agenţi anti TNF poate avea reacţii adverse: alergii, şoc anafilactic, infecţii, reactivarea tuberculozei, insuficienţă cardiacă. Din aceste considerente, anterior administrării lor, pacienţii efectuează un bilanţ clinic şi paraclinic care prevede excluderea tuberculozei sau a altor infecţii.

✩  Adalimumabul este indicat în boala Crohn şi colita ulcerativă care nu prezintă răspuns la Infliximab. Se administrează subcutan 160 mg săptămâna 0, 80 mg săptămâna 2 şi 40 mg la 2 săptămâni pentru tratamentul de menţinere.

✩  Eficacitatea tratamentul biologic, se urmăreşte prin tabloul clinic, scorurile de activitate, remisiunea endoscopică şi histologică.

TRATAMENTUL ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZAREA ȘI SEVERITATEA BOLII
Colita ulcerativă în puseu

În rectita şi rectosigmoidita ulcerativă forma uşoară şi moderată se preferă administrarea topică a derivaţilor de 5 ASA, sub formă de supozitoare sau microclisme, cu efecte bune asupra inducerii remisiunii clinice şi asupra îmbunătăţirii aspectului endoscopic şi histopatologic. Supozitoarele acţionează la nivel rectal şi se administrează în doză de 2 g/zi, iar microclismele acţionează la nivel rectosigmoidian, iar doza necesară este de 4 g/zi. În caz de intoleranţă sau lipsa răspunsului la tratament în decurs de 4-6 săptămâni, se vor adăuga la tratament 5 ASA pe cale orală în doză de 1,5-4 g/zi.

Intoleranţa la preparatele de 5 ASA impune folosirea corticosteroizilor pe durată limitată, calea de administrare fiind cea topică sub formă de supozitoare sau microclisme.

În colita stângă şi pancolită, formele uşoare şi moderate, se administrează 5 ASA pe cale orală, la care se asociază 5 ASA sau corticosteroizi pe cale topică. Dacă se constată lipsa de răspuns, se adaugă cortizonul pe cale orală, fie budesonid 9 mg/zi, fie prednison 40 mg/zi.

Formele severe de colită ulcerativă necesită introducerea de la început a corticosteroizilor.

Iniţial aceştia se administrează oral, dar în lipsa unui răspuns adecvat se trece la administrarea intravenoasă: metilprednisolon 60 mg/zi sau hidrocotizon 300 mg/zi.

Menţinerea efectelor favorabile ale corticosteroizilor se realizează prin reducerea progresivă a dozelor într-un interval de aproximativ 8-12 săptămâni după stabilizarea pacientului.

Formele fără răspuns terapeutic la 3-7 zile de cortizon injectabil se consideră refractare şi impun introducerea ciclosporinei sau infliximabului.

În complicaţiile infecţioase, în megacolonul toxic, în colita acută fulminantă, se administrează antibiotice injectabil (chinolone, cefalosporine). De asemenea, este obligatoriu să se renunţe la opioide, antidiareice.

Colita ulcerativă în remisiune

Pentru menţinerea remisiunii se continuă tratamentul cu 5 ASA pe cale topică în formele distale de colită, sau pe cale orală în formele extinse (colită stângă, pancolită).

Doza necesară este >2 g/zi. În situaţia în care remisiunea nu poate fi menţinută cu 5 ASA sau există mai mult de 2 pusee pe an, se recomandă introducerea azatioprinei sau mercaptopurinei.

Boala Crohn

Conform scorului CD AI, se consideră remisiune un scor sub 150 şi formă activă un scor peste această valoare. Între 150-220 puseul este uşor, între 220-450 puseul este moderat, iar peste 450 puseul este sever.

Boala Crohn în puseu

Puseul activ se tratează în directă relaţie cu localizarea şi extensia bolii.

Leziunile cavităţii bucale răspund de obicei la tratamentul bolii intestinale.

Afectarea gastroduodenală impune administrarea inhibitorilor de pompă de protoni sau antagonişti de receptori H2, iar în cazul lipsei de răspuns se trece la administrarea corticosteroizilor sau chiar a imunosupresoarelor de genul azatioprină.

Ileita şi colita moderată se tratează iniţial cu 5 ASA 2,4 – 4,8 g/zi pentru o perioadă de o lună, iar dacă există lipsă de răspuns se asociază un antibiotic.

Absenţa răspunsului la aceste măsuri impune introducerea cortizonului 40 – 60 mg/zi pentru 4 săptămâni, sau chiar administrarea imunosupresoarelor. În localizarea ileală sau colonică dreaptă a bolii Crohn se poate folosi budesonidul în doză de 9 mg/zi deoarece are efecte secundare sistemice reduse.

Formele severe sau refractare de boală Crohn necesită spitalizare şi introducerea de la bun început a corticosteroizilor sub formă injectabilă. Lipsa de răspuns la cortizon obligă la introducerea imunosupresoarelor, Azatioprină sau 6 mercaptopurină. Metotrexatul se administrează atunci când acestea nu sunt tolerate. Eficienţa imunosupresoarelor apare după 3-6 luni de tratament, iar durata terapiei este prelungită.

Agenţii biologici se introduc în formele moderate sau severe care nu au răspuns la terapia convenţională, dozele administrate fiind similare cu cele din colita ulcerativă.

Tratamentul fistulelor necesită administrarea antibioticelor, a imunosupresoarelor, a agenţilor biologici sau tratamentul chirurgical, în funcţie de complexitatea acestora.

Boala Crohn în remisiune

Menţinerea remisiunii se face cu 5 ASA 3-3,6 g/zi, sau cu imunosupresoare, respectiv agenţi biologici.

Tratamentul chirurgical

Reprezintă adeseori ultima modalitate de tratare sau salvare a acestor pacienţi.

Tabelul 15.10. Indicaţiile tratamentului chirurgical în bolile inflamatorii intestinale

Indicaţii de urgenţă

Indicaţii elective

Colita ulcerativă

1.Colita acută fulminantă

2.Megacolonul toxic

3.Perforaţia

3.Perforaţia

4.Hemoragia digestivă inferioară

1.Formele refractare la tratament

2.Displazia

3.Polipi adenomatoşi

4.Cancer colo-rectal

5.Manifestări extraintestinale: anemia hemolitică, artrite, tromboembolism, eritem nodos, fără răspuns la tratament

Boala Crohn

1.Perforaţie intestinală

2.Abcese abdominale

3.Hemoragie digestivă

4.Ocluzie intestinală

1.Stricturi fibrotice

2.Fistule intratabile

3.Cancer colonie

4.Lipsa de răspuns la tratament

În colita ulcerativă procedurile chirurgicale alese diferă în funcţie de forma de prezentare; astfel se poate opta pentru proctocolectomie totală cu ileostomă, proctocolectomie totală cu anastomoză ileoanală sau colectomie cu anastomoză ileo-rectală.

În boala Crohn la care există un risc mare de recurenţă a bolii post chirurgical, se optează pentru rezecţii intestinale limitate.

Tratamentul endoscopic

În boala Crohn stricturile tubului digestiv superior, cele ileocolonice sau cele postchirurgicale, cu o lungime până la 4 cm, se pot trata iniţial endoscopic, fie prin dilatări cu balonaş, fie prin stentare.

Înainte de tratamentul endoscopic se impune excluderea naturii neoplazice a stricturilor. Dilatările cu balonaş sunt posibile în aproximativ 90% dintre cazuri, au o rată de succes de 50-85% şi reprezintă metoda endoscopică de elecţie în tratamentul stricturilor.

Ulterior dilatărilor cu balonaş se poate reduce riscul de restenoză, prin administrarea intralezională a corticosteroizilor.

Pentru tratamentul stricturilor se pot folosi cu aceeaşi eficacitate, stenturile metalice extractibile, la care există însă riscul de migrare sau stenturile biodegradabile care nu necesită scoaterea acestora.

În colita ulcerativă tratamentul endoscopic al stenozelor are indicaţie doar după excluderea certă a malignităţii acestora. Se pot folosi stenturi acoperite, cu rezultate bune, dar cu risc mare de migrare a acestora.

No No