Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii digestive. Este o afecţiune cronică, cauzată de refluxul conţinutului gastric în esofag, determinând apariţia unor simptome, asociate uneori, cu leziuni ale mucoasei esofagiene.

Epidemiologie

În lumea occidentală, aprox. 25% din populaţie acuză pirozis cel puţin o dată pe lună, 12% cel puţin o dată pe săptămână, iar 5% acuză simptome de reflux zilnic.

Principala cauză pentru refluxul gastro-esofagian este contracţia insuficientă a sfincterului esofagian inferior (SEI) şi relaxarea patologică tranzitorie a SEI.

La apariţia esofagitei de reflux poate contribui şi existenţa unei hernii hiatale mari, care predispune la relaxarea tranzitorie a SEI.

Alţi factori gastrici care pot determina BRGE sunt: volum gastric crescut după mese, presiune gastrică crescută determinată de obezitate sau sarcină, clinostatism după masă, evacuare gastrică întârziată sau gastropareză.

Anumite medicamente şi alimente (tabelul 13.1), alături de stilul de viaţă (fumat, creştere în greutate) determină scăderea tonusului SEI.

Tabelul 13.1. Medicamentele şi alimentele care pot determina RGE.

Medicamente

Alimente

blocanţii canalelor de calciu

anticolinergicele

agonişti β-adrenergici

antagonişti α-adrenergici

diazepam

antidepresive triciclice

estrogeni

progesteroni

teofilina

narcotice

suc de portocale

ciocolată

mentă

produse pe bază de roşii

mâncăruri grase

băuturi carbogazoase

oţet

cafea şi produse pe bază de cofeină

Principalele simptome ale BRGE sunt pirozisul şi regurgitaţiile acide, cu accent pe frecvenţa, durata şi severitatea acestora.

Se consideră că pacienţii care prezintă aceste simptome de cel puţin 2 ori pe săptămână, în decurs a 4-8 săptămâni, au BRGE. La fel, vârsta pacientului sau/şi prezenţa semnalelor de „alarmă” (tabelul 13.2) au un rol semnificativ şi impun evaluarea prin endoscopie digestivă superioară.

Tabelul 13.2. Semnale de „alarmă” în caz de RGE

disfagie

odinofagie

scădere în greutate

anemie

hemoragie digestivă superioară

istoric familial de cancer de tract digestiv superior

În  cazul  BRGE pot  să apară însă  şi simptome atipice,  extradigestive cum ar fi: manifestări ORL, respiratorii şi durerea toracică (tabelul 13.3).

Tabelul 13.3. Manifestări extradigestive ale BRGE

faringodinie

laringospasm

senzaţie de corp străin faringian

tuse cronică

globus

astm bronşic

disfonie

traheobronşită

otită medie

durere toracică noncardiacă

sinusită cronică

„sleep apnea”

Cele mai frecvente manifestări extradigestive sunt cele respiratorii şi anume: tusea cronică şi astmul bronşic.

Prevalenţa BRGE conform studiilor, în cazul astmului este de 45-80%, iar în cazul tusei cronice de 20%.

În caz de durere toracică, în primul rând trebuie eliminată o cauză cardiacă. BRGE poate sta la originea unei dureri toracice de tip anginos, localizată retrosternal, cu iradiere uneori spre posterior, interscapular şi ascendent spre mandibule.

În marea majoritate a cazurilor, diagnosticul de BRGE se pune pe baza unei anamneze minuţioase şi este confirmat printr-un răspuns complet la administrarea de inhibitori de pompă de protoni (IPP).

Se recurge la examinări complementare (în principal endoscopie digestivă superioară) în timpul doi, cu excepţia pacienţilor cu semne de alarmă.

Endoscopia digestivă superioară (eso-gastro-duodeno-scopia)

examinarea cea mai utilă

singura capabilă să diagnosticheze şi să gradeze esofagita de reflux (clasificarea Los Angeles)

poate exclude esofagite de alte cauze (ex. esofagita eozinofilică, prin biopsie) şi să depisteze leziuni asociate, cum ar fi ulcerul gastro-duodenal

are o specificitate foarte bună (90-95%), însă sensibilitatea este mai slabă (aprox. 50%) în cazul BRGE cu simptome digestive.

este normală într-un caz din două de BRGE (cazurile de BRGE fără esofagită), iar când sunt prezente manifestările extradigestive, aceasta nu arată leziuni în 8 din 10 cazuri.

explorarea de primă intenţie, în caz de apariţie a semnelor de „alarmă” şi pentru excluderea unui posibil cancer esofagian.

indicată în următoarele cazuri: vârsta pacientului peste 50 de ani, cu boala de reflux frecventă, semnale de alarmă (odinofagie, disfagie), simptomatologie atipică, eşec terapeutic la IPP sau recidivă după sfârşitul tratamentului.

Clasificarea Los Angeles, în funcție de severitate

Grad

Caracteristici

A

una sau mai multe pierderi de substanţă

nici una depăşind 5 mm în lungime

B

fără leziuni confluente între două pliuri

cel puţin o eroziune peste 5 mm

C

cel puţin o eroziune confluentă între două sau mai multe pliuri

nedepăşind 75% din circumferinţa esofagiană

D

pierderi de substanţă (ulceraţii)

cuprind peste 75% din circumferinţa esofagiană

Clasificarea franco-belgiană

esofagite non-severe

pierdere de substanţă necircumferenţială

esofagite severe

leziuni circumferenţiale

esofagite complicate

stenoze, ulceraţii, epiteliu Barrett

pH-metria

ambulator, cu o sondă care înregistrează pH-ul la nivelul esofagului distal (supracardial) pe 24 de ore. Sonda este introdusă transnazal până la 5 cm deasupra cardiei. Este conectată la un sistem “holter”, care achiziţionează toate informaţiile şi care înregistrează apariţia simptomelor şi date legate de alimentare, cât şi de poziţia pacientului (verticală sau orizontală).

permite înregistrarea frecvenţei episoadelor de reflux, durata, cât şi momentul apariţiei acestora.

se consideră că există reflux acid, când pH-ul esofagian este sub 4. Acest lucru se întâmplă şi la subiecţi normali, dar timpul de expunere este de până la 4-5% din totalul timpului.

deşi pH-metria este testul cel mai sensibil pentru depistarea prezenţei refluxului acid intraesofagian, ea este utilizată doar în cazuri selecţionate:

✧ pacienţi cu simptome tipice de BRGE şi nonresponsivi la tratament (pentru stabilirea diagnosticului corect sau necesitatea unui tratament medicamentos suplimentar sau chiar chirurgical)

✧ pacienţi cu simptome atipice (ex. tuse cronică, astm bronşic)

✧ pacienţi post-chirurgie anti-reflux.

poate fi realizată şi sub tratament cu inhibitori de pompă de protoni (IPP), în cazul în care se suspicionează controlul insuficient al secreţiei acide. Se estimează că sub terapie cu IPP, expunerea acidă (pH <4) a esofagului inferior trebuie să fie mai mică de 1,6% din timp.

Manometria esofagiană

este utilizată doar în cazurile în care este suspicionată o tulburare motorie esofagiană (acalazie, spasm difuz esofagian) sau anterior unei intervenţii chirurgicale antireflux.

Complicaţiile BRGE cronic includ sângerări din eroziuni esofagiene, ulceraţii, disfagie prin stenoze şi esofagul Barrett (metaplazie intestinală), care are risc crescut de apariţie a adenocarcinomului esofagian.

Esofagul Barrett (EB)

→ reprezintă o metaplazie de tip intestinal la nivelul esofagului distal, ca rezultat al expunerii îndelungate la acid.

→ se suspicionează endoscopic (ascensionarea liniei Z) şi se confirmă prin biopsii multiple (metaplazie de tip intestinal).

→ în cazul existenţei EB este importantă existenţa sau absenţa displaziei, care va influenţa atitudinea alterioară.

→ trebuie efectuate controale endoscopice regulate pentru a depista displazia sau un neoplasm incipient, cu potenţial terapeutic.

→ adenocarcinomul se dezvoltă la nivelul ariilor de metaplazie Barrett în mai multe etape progresând de la displazie uşoară la displazie severă, până la apariţia neoplaziei adevărate. Frecvenţa urmăririi endoscopice a pacienţilor cu metaplazie intestinală este determinată de gradul displaziei.

→ la pacienţii fără displazie dovedită la două endoscopii succesive cu biopsii, se recomandă reevaluare endoscopică la 3-5 ani.

→ în caz de displazie cu grad redus se vor face endoscopii anuale,

→ la pacienţii cu grad înalt se recomandă mucosectomie (rezecţie endoscopică a mucoasei), ablaţie prin radiofrecvenţă sau chirurgie.

Tip de tratament

Efect direct

Efecte asociate sau secundare

Medicație

Regimul igieno-dietetic

scădere în greutate în caz de obezitate,

reducerea volumului meselor,

evitarea factorilor favorizanţi

eficacitatea limitată în controlul simptomatologiei şi nu vindecă o posibilă esofagită

Antiacidele şi alginaţii

neutralizează pH-ul

efect de tamponare

acţiunea lor este de scurtă durată şi nu duce la vindecarea esofagitelor

Blocanţii de receptori H2 histaminici

acţiune antisecretorie de câteva ore

cresc pH-ul cu până la o unitate în 24 de ore

eficacitate pe simptomatologie (pirozis)

eficacitate redusă în cicatrizarea esofagitelor

efectul scade în timp, în caz de tratament prelungit, prin apariţia toleranţei farmacologice

Ranitidina+ Nizatidina 2 x 150 mg/zi

Famotidina 40 mg/zi

Inhibitorii de pompă de protoni (IPP)

efect antisecretor demonstrat

(pe termen scurt şi lung)

uşoară hipergastrinemie

nu induc malabsorbţie clinic

semnificativă

omeprazolul (40 mg/zi)

pantoprazolul (30 mg/zi)

lanzoprazolul (30 mg/zi)

rabeprazolul (20 mg/zi)

esomeprazolul (40 mg/zi)

Administrare IPP

    • în cazul în care nu s-a făcut endoscopie sau nu există esofagită, se administrează IPP 4 săptămâni, iar apoi IPP la nevoie
    • la pacienţii care nu au esofagită severă (pierdere de substanţă noncircumferenţială) IPP 4-8 săptămâni şi întreţinere cu IPP intermitent sau continuă, în funcţie de simptomatologie
    • în cazul esofagitelor severe se recomandă IPP 8 săptămâni, iar întreţinerea se face cu IPP doză minimă eficientă

În trecut se recomanda un abord terapeutic gradat „step-up” (antiacide, blocanţi H2 şi în final, în caz de necesitate, IPP).

În prezent s-a renunţat la această atitudine şi cele mai multe ghiduri recomandă strategia „step-down”, începându-se în general cu IPP în doza normală, urmată apoi, în caz de succes de reducerea la jumătate de doză în cazul pacienţilor cu simptome tipice şi frecvente: esomeprazol 20 mg/zi, omeprazol 20 mg/zi, pantoprazol 15 mg/zi, lansoprazol 15 mg/zi, rabeprazol 10 mg/zi. Terapia „step-down” este urmată de succes în marea majoritate a cazurilor şi poate scădea costurile fără a avea efecte adverse ce pot afecta calitatea vieţii.

Complicaţiile care pot să apară în BRGE (stenoze, hemoragii, esofagul Barrett) se rezolvă de regulă pe cale endoscopică.

În cazul esofagitelor severe şi în caz de insucces la terapia medicamentoasă, se poate recurge la diverse proceduri antireflux endoscopice sau chirurgicale.

Tehnici endoscopice antireflux, concepute pentru a modifica anatomia sau fiziologia joncţiunii gastro-esofagiene, impiedicând refluxul gastroesofagian:

radiofrecvenţa (procedeul Stretta)

sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice (Endo-CinchTM, gastroplicatura transmurală NDO)

terapia prin injectare de substanţe nonabsorbabile la nivelul joncţiunii (retrasă de FDA în 2003 din motive de nesiguranţă).

Chirurgical se poate interveni (cazuri foarte rare, de boală severă şi refractară la terapia medicamentoasă corect condusă) prin abord clasic sau laparoscopic, practicându-se fundoplicaturarea Nissen. Aceasta constă în utilizarea marii tuberozităţi gastrice pentru a crea un manşon în jurul esofagului distal. Fundoplicatura poate fi totală sau parţială. Pacienţii trebuie informaţi însă asupra faptului că intervenţia chirurgicală este grevată de morbiditate şi mortalitate (0,5-1 %), dar şi de apariţia uneori, a disfagiei postoperatorii.

În final se poate spune că în faţa unui pacient cu simptome tipice de BRGE (mai ales tineri şi fără semne de alarmă), nu se va începe printr-o explorare endoscopică, ci de primă intenţie rămâne proba terapeutică, în principal cu IPP.

RECOMANDĂRILE AGA (American Gastroenterological Association)

PRIVIND TRATAMENTUL BRGE

I

Scăderea ponderală pentru pacienţii obezi

II

Medicamente antisecretorii pentru tratamentul pacienţilor cu GERD. IPP sunt mai eficiente decât blocantele H2

III

Utilizarea pe termen lung a IPP pentru tratamentul pacienţilor cu esofagită după ce s-au dovedit clinic eficiente. Tratamentul de lungă durată ar trebui să fie titrat până la cea mai mică doză eficientă

IV

În cazul pacienţilor cu durere toracică la care se suspectează BRGE, se admi-nistrează empiric IPP în 2 doze zilnic după excluderea unei patologii cardiace

V

Endoscopie cu biopsie la pacienţii cu BRGE care acuză disfagie. în cazul în care nu există leziuni endoscopice, trebuie prelevate biopsii esofagiene (minim 5 fragmente) pentru excluderea unei esofagite eozinofilice

VI

La pacienţii la care terapia antisecretorie empirică este ineficientă, se recomandă endoscopie digestivă superioară

VII

Manometria nu se recomandă de rutină, ci este rezervată cazurilor care nu răspund la terapia empirică şi au un aspect normal la endoscopia digestivă superioară