Definiţie

Boala cronică de rinichi (BCR) este definită de anomalii ale structurii sau funcţiei rinichiului care au o durată mai mare de 3 luni şi inluenţează starea de sănătate (tabelul 25.1).

Tabelul 25.1. Criteriile de diagnostic al BCR (oricare cu o durată mai mare de 3 luni)

a. Indicatori ai lezării rinichiului

→ Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi)

→ Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici etc.)

→ Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfuncţiilor tubilor renali

→ Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renală)

→ Leziuni structurale ale rinichiului diagnosticate prin examene imagistice

→ Transplant renal

b. Rata filtrării glomerulare mai mică de 60 ml/min/1,73 m2

Boala cronică de rinichi trebuie privită ca un sindrom care reuneşte manifestările clinice şi de laborator ale bolilor rinichiului cu cele ale insuficienţei renale cronice (figura 25.1).

Epidemiologie

Prevalenţa Bolii cronice de rinichi evaluată pentru prima dată în SUA a fost iniţial considerată surprinzător de mare (11%), însă prevalenţe asemănătoare au fost găsite şi în Australia (16%), China (13%) şi România (7,3%). Mai mult, riscul de a dezvolta BCR stadiul 3a+ în cursul vieţii în populaţia SUA este de 59%, comparativ cu 38% pentru evenimente cardio-vasculare aterosclerotice (la persoanele cu doi factori majori de risc) şi de 45% (bărbaţi), respectiv 38% (femei). De aceea, BCR a devenit o problemă de sănătate publică, alături de diabetul zaharat şi bolile cardio-vasculare.

Figura 25.1. Boala cronică de rinichi.

Studiile epidemiologice au stabilit asocieri ale BCR cu o serie de condiţii care definesc populaţia la risc de a dezvolta Boală cronică de rinichi (tabelul 25.2).

Tabelul 25.2. Condiţii asociate unui risc crescut de boală cronică de rinichi

Diabet zaharat

HTA

Boli cardio-vasculare

Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de exemplu, lupus eritematos sistemic)

Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia de prostată

Antecedente de injurie acută a rinichiului

Greutate sub 2,5 kg la naştere

Rude de gradul I în tratament substitutiv renal sau cu boli ereditare ale rinichiului

Expunere cronică la nefrotoxice (plumb, siliciu, solvenţi organici, benzină şi derivaţi, unele medicamente:

antiinflamatoare nesteroidiene, ciclosporină, săruri de litiu)

În absenţa vreuneia dintre condiţiile de mai sus, vârsta şi obezitatea nu sunt factori de risc pentru BCR

Substratul bolii cronice de rinichi

Conform definiţiei, Boala cronică de rinichi include toate afecţiunile, primare sau secundare, ale rinichiului. În populaţia generală numai 12% dintre pacienţii cu BCR au afecţiuni nefrologice propriu-zise (glomerulopatii, nefropatii tubulo-interstiţiale sau ereditare etc.), în timp ce 50% au diabet zaharat şi 27% boli vasculare (atero- sau arterioscleroză, eventual determinate de HTA) (figura 25.2). Cum majoritatea pacienţilor cu BCR provine din afara practicii nefrologice, îngrijirea şi mai ales depistarea lor în stadii incipiente presupune colaborare medicală interdisciplinară (vezi Modele de îngrijire a Bolii cronice de rinichi).

Diagnosticul pozitiv

Presupune demonstrarea prezenţei indicatorilor de leziune a rinichiului şi/sau a reducerii eRFG sub 60 ml/min/1,73 m2 şi al caracterului lor cronic.

Indicatorii leziunilor rinichiului

Leziunile rinichiului precedă reducerea ratei de filtrare estimată (eRFG), dar confirmarea lor poate fi obţinută exclusiv prin biopsie renală, utilizată însă numai într-o minoritate din cazuri. De aceea, în practică, sunt folosiţi curent indicatori ai leziunilor rinichiului (tabelul 25.3).

Tabelul 25.3. Indicatori ai leziunilor rinchiului

Indicator

Comentarii/Semnificaţie clinică

Albuminuria >30 mg/24 zi

(Proteinurie peste 150 mg/zi)

Leziunea rinichiului

Anomalii ale sedimentului urinar

Hematurie microscopică cu hematii dismorfe / glomerulopatie

Cilindri hematici/glomerulonefrite proliferative

Cilindri leucocitari/pielonefrite sau alte nefropatii interstiţiale

Alţi cilindri (epiteliali, granuloşi, ceroşi) / nefropatii diverse (nespecifici)

Corpi grăsoşi/proteinurie nefrotică (glomerulopatie)

Anomalii hidro-electrolitice, acido-bazice şi metabolice datorate leziunilor tubilor renali

Acidoză sistemică cu urini alcaline/Acidoză tubulară renală

Poliurie, polidipsie normoglicemică/Diabet insipid nefrogen

Aminoacidurie glicozurie, acidoză tubulară/sindrom Fanconi

Hipokaliemie, hiperkaliurie; alcaloză metabolică şi pierdere urinară de magneziu/sindrom Bartter (Gitelman)

Cistinurie

Leziuni ale rinichiului la examenul histopatologic

Presupune biopsie renală

Leziuni structurale ale rinichiului evidenţiate prin explorări imagistice

Polichistoza renală

Displaziile renale chistice

Hidronefroza

Cicatrice corticale sau asociate infarctului renal, pielonefritei şi/sau

refluxului vezico-ureteral

Tumori renale sau infiltrarea difuză a parenchimului renal

Ambii rinichi mici hiperecogeni (stadiu evolutiv final în majoritatea

nefropatiilor)

Stenoza arterelor renale

Transplant renal

Albuminuria

este un semn precoce al glomerulopatiilor

este componenta principală a proteinuriei în majoritatea bolilor rinichiului

creşterea ei peste 30 mg/zi a fost asociată cu mărirea riscului renal, de mortalitate/morbiditate generală, cât şi cardio-vasculară.

în prezent este recomandată utilizarea albuminuriei şi nu a proteinuriei ca indicator principal al leziunilor rinichiului, cu un prag arbitrar stabilit la 30 mg/zi.

poate fi măsurată

✧ în urina spontan emisă (de preferinţă în prima urină de dimineaţă)

⭑semi-cantitativ cu bandeletă reactivă (dipstick)

⭑cantitativ (mg albumină/g creatinină urinară; raport albumină/creatinină urinară – RAC)

✧ în urina colectată într-o perioadă determinată de timp, de regulă 24 ore (mg albumină/24 ore).

Testele cu bandeleta indicatoare sunt mai puţin precise decât metodele de dozare, dar pot fi utilizate pentru triaj.

Deoarece eliminarea urinară a creatininei este constantă în 24 ore, raportul dintre albumină şi creatinină în urina spontan emisă corectează variaţia concentrării urinii.

Este un indicator bun al pierderii urinare de proteine şi poate fi utilizată pentru triaj sau monitorizare. însă, trebuie confirmată prin măsurarea albuminuriei în urina colectată într-un interval determinat de timp.

Mai mult, deoarece creşterea albuminuriei poate fi observată fără să existe leziuni ale rinichiului, este necesară confirmarea albuminuriei prin repetarea testării după 2-4 săptămâni.

Analiza relaţiei dintre riscul renal, cel de mortalitate/morbiditate cardio-vasculară şi generală şi albuminurie a permis definirea a trei categorii de risc în funcţie de nivelul albuminuriei (tabelul 25.4).

Proteinuria

mai mare de 150 mg/zi (+1) poate semnifica, de asemenea, lezarea rinichiului

deoarece este încă mult utilizată în practică, categoriile de risc pot fi stabilite şi în funcţie de aceasta (tabelul 25.4).

Tabelul 25.4. Categoriile de risc în boala cronică de rinichi în funcţie de albuminurie

Categoria

Bandeletă indicatoare

Albuminurie

Proteinurie

Raport albumină/creatinină în urină emisă spontan

Eliminare  în urina din 24 ore

Raport proteine/creatinină în urina spontan emisă

Eliminare  în urina din 24 ore

A1

Absent – urme

<30 mg/g

<30 mg/24 ore

<15 mg/g

<150 mg/24 ore

A2

Urme – 1+

30-300 mg/g

30-300 mg/24 ore

15-50 mg/g

150-500 mg/24 ore

A3

>1 +

>300 mg/g

>300 mg/24 ore

>50 mg/g

>500 mg/24 ore

Reducerea ratei filtratului glomerular

Indică, atunci când este persistentă mai mult de 3 luni sub 60 ml/min, insuficienţa renală.

Determinarea directă a ratei de filtrare glomerulară

se face prin măsurarea clearance-ului unor substanţe, endo- sau exogene, eliminate numai prin filtrare glomerulară.

→ clearance-ul inulinei este „etalonul de aur”, dar utilitatea sa clinică este redusă din cauza tehnicii laborioase.

este folosit curent clearnce-ul creatininei endogene, a cărui utilizare se bazează pe faptul că producţia endogenă a creatininei este constantă şi că eliminarea sa face o rată constantă predominant prin filtrare glomerulară.

dozarea creatininei este grevată de imprecizie analitică, o parte a creatininei este eliminată şi prin secreţie tubulară, iar producţia endogenă de creatinină depinde de masa musculară (la persoanele cu masă musculară mare RFG este subestimată, iar la cele cu masă musculară mică – vârstnici, femei – supraestimată).

Estimarea ratei de filtrare glomerulară (eRFG)

este recomandată în prezent pentru evaluarea funcţiei renale, plecând de la creatinină serică, vârstă, sex şi etnie, variabile care sunt introduse în formulele CKD EPI 2012 sau MDRD cu patru variabile.

această metodă are limite impuse atât de de precizia analitică a măsurării creatininei, cât şi de aproximarea realizată de formula utilizată.

laboratoarele au obligaţia de a raporta rata estimată a filtrării glomerulare (eRFG) atunci când determină creatinina serică (KDIGO).

Cistatina C

✦ este un polipeptid cu masă moleculară mică (13kDa), produs de toate celulele nucleate şi eliminat aproape exclusiv prin filtrare glomerulară

✦ nivelurile ei serice par mai puţin dependente de vârstă, sex şi etnie decât cele ale creatininei şi mai mult de masa adipoasă.

✦ estimarea RFG bazată pe cistatina C serică (sau pe combinaţia cistatină C – creatinină) este indicată atunci când filtrarea glomerulară are valori de graniţă la estimarea bazată numai pe creatinina serică şi nu există indicatori de leziune a rinichiului.

Studiile epidemiologice au demonstrat asocierea dintre riscul renal, al complicaţiilor BCR şi al morbidităţii/mortalităţii, cardio-vasculare şi generale, şi nivelul eRFG de la valori mai mici de 60 ml/min şi au permis definirea categoriilor de risc (G1-G5) în funcţie de eRFG (tabelul 25.5).

Tabelul 25.5. Stadiile bolii cronice de rinichi (modificat după KDIGO)

Stadiul

eRFG

(ml/min/1,73m2)

Descriere

Manifestări clinice

G1

>90

Normal crescut

Boala renală primară

HTA (18% – mai frecvent decât în populaţia generală)

G2

60-89

Puțin crescut

Boala renală primară

HTA (41% – mai frecvent decât în populaţia generală)

G3a

45-59

Puțin până la moderat scăzut

Boala renală primară HTA (60-70%)

HVS

Hiperlipoproteinemie

Retenţie azotată (±)

Anemie (12%)

Alterări ale metabolismului mineral (±)

G3b

30-44

Moderat până la sever scăzut

Boala renală primară HTA (78%)

HVS

Hiperlipoproteinemie

Retenţie azotată

Anemie (23%)

Alterări ale metabolismului mineral

Retenţie sare şi apă (±)

Hiperkaliemie (±)

Acidoză (9%)

G4

15-29

Sever scăzut

Boala renală primară (±)

HTA (82%)

HVS

Hiperlipoproteinemie

Retenţie azotată

Anemie (52%)

Alterări ale metabolismului mineral

Retenţie sare şi apă

Hiperkaliemie

Acidoză (18%)

Malnutriţie (10%)

G5

<15

Decompensat (se adaugă D dacă este necesară dializa)

Boala renală primară (±) HTA (>80%)

HVS

Hiperlipoproteinemie  

Retenţie azotată  

Anemie (60-70%)

Alterări ale metabolismului mineral  

Retenţie sare şi apă  

Hiperpotasemie

Acidoză (32%)

Malnutriţie (10%)

Eventual, leziuni viscerale uremice (pericardită, gastro-entero-colită, polineuropatie, encefalopatie)

HVS – hipertrofie ventriculară stângă

Caracterul cronic

Evidenţierea evoluţiei cronice este necesară pentru diferenţierea BCR de injuria acută a rinichiului, respectiv de bolile renale acute.

Este definită de persistenţa mai mult de 3 luni a indicatorilor de leziune a rinichiului sau a reducerii eRFG sub 60 ml/min.

Dacă cronicitatea nu poate fi documentată de istoricul investigaţiilor anterioare, este necesară repetarea investigaţiilor într-un interval de 3 luni.

Testele de triaj pentru BCR sunt eRFG şi proteinuria.

Deoarece prevalenţa BCR nu este foarte mare, raportul cost/eficienţă al depistării active în populaţia generală este prea mare pentru a justifica testarea de rutină (în populaţia generală, trebuie investigate 20.000 de persoane pentru a preveni dializa într-un caz). De aceea, triajul trebuie adresat populaţiei cu risc de BCR (vezi tabelul 25.2) şi urmat de intervenţie terapeutică.

Pentru confirmarea BCR sunt necesare trei determinări anormale ale eRFG şi RAC (rap alb/cret urin) într-un interval de 3 luni. Repetarea determinărilor permite şi diagnosticul injuriei acute a rinichiului în cazul eRFG şi excluderea variaţiilor ocazionale în cazul RAC (figura 25.2).

Reducerea ratei de filtrare glomerulară interacţionează cu creşterea proteinuriei pentru a mări riscul. Analiza acestei interacţiuni a condus la definirea categoriilor de risc renal (iniţierea tratamentului substitutiv renal), de morbiditate/mortalitate cardiovasculară şi generală (tabelul 25.6).

Cum şi cauza bolii cronice de rinichi – nefropatia subiacentă – poate influenţa prognosticul, în îngrijirea pacienţilor, deciziile trebuie fundamentate pe cauza bolii cronice de rinichi, nivelul ratei filtrării glomerulare şi cel al albuminuriei [KDIGO CKD].

Odată instalată, boala cronică de rinichi are o evoluţie progresivă stadială.

Modificările histopatologice ale rinichiului le precedă de obicei pe cele funcţionale.

Reversibilitatea este redusă, depinde de natura bolii renale primare şi scade pe măsura progresiei.

Complicaţiile (cardio-vasculare, endocrine şi metabolice) se amplifică şi sunt mai frecvente cu creşterea stadiului.

Caracterul progresiv şi stadial permite, în general, anticiparea evoluţiei şi planificarea îngrijirilor în raport cu stadiul (figura 25.3).

Figura 25.3. Model al bolii cronice de rinichi, descriind evoluţia progresivă şi stadială a BCR, ca şi obiectivele programului de îngrijire. Săgeţile orizontale descriu evoluţia progresivă (cele orientate spre stânga reflectă reversibilitatea). Riscul complicaţiilor cardio-vasculare şi generale creşte progresiv cu stadiul. TSFR – tratament de substituţie a funcţiilor renale.

Reducerea iniţială a numărului de nefroni funcţionali realizată de boala renală primară impune mai întâi activarea masei nefronale „de rezervă”, apoi hipertrofia nefronilor restanţi şi ulterior hiperperfuzia, hipertensiunea intraglomerulară şi hiperfiltrarea – antrenând şi creşterea proteinuriei – în fiecare dintre nefronii rămaşi intacţi.

Aceste mecanisme compensatorii asigură excreţia atunci când numărul de nefroni este redus, însă, hipertensiunea intraglomerulară, hiperfiltrare şi proteinuria crescută generează glomeruloscleroză, care reduce în timp numărul nefronilor funcţionali.

Procesul este reiterat la fiecare reducere a numărului de nefroni funcţionali şi determină distrugerea progresivă de noi nefroni.

Leziunile glomerulare determină şi fibroză interstiţială, astfel încât pierderea de masă funcţională renală este globală.

Progresia acestor procese avansează fără ca intervenţia bolii renale primare să mai fie necesară dacă numărul nefronilor afectaţi iniţial a fost suficient de mare.

În centrul mecanismelor compensatorii se află sistemul renină-angio-tensină-aldosteron (SRAA), responsabil nu numai de hipertensiunea intraglomerulară cu hiperfiltrare şi creşterea proteinuriei, dar şi de fibroza glomerulară şi interstiţială. Ca urmare, SRAA este ţinta principală a tratamentului de reducere a progresiei BCR.

Principalii determinanţi ai progresiei sunt boala renală primară, albuminuria, eRFG la momentul diagnosticului şi presiunea arterială.

Progresia BCR este evaluată folosind dinamica valorilor eRFG determinate la vizitele de monitorizare stabilite conform categoriei de risc (vezi tabelul 25.6).

Pentru evaluare, sunt necesare cel puţin trei determinări într-un interval de 12-24 luni. Rezultatele sunt exprimate fie ca schimbare a stadiului BCR, fie ca variaţia valorii absolute a eRFG (ml/min pe an) sau ca procent din valoarea iniţială a eRFG (procente pe an).

Un declin al eRFG de 1 ml/min pe an este acceptat ca „fiziologic” la persoanele peste 50 ani, ca şi reducerile cu mai puţin de 1-5% pe an. Progresia este indicată de trecerea într-un stadiu superior asociată cu reducerea cu mai mult de 25% faţă de valoarea iniţială a eRFG, iar progresia rapidă (accelerată) de scăderea eRFG cu mai mult de 5 ml/min pe an.

Tabelul 25.6. Categoriile de risc în funcţie de albuminurie şi eRFG în BCR

Categorii de risc în boala cronică de rinichi

(KDIGO, 2012)

Categorii albuminurie

A1

A2

A3

< 30 mg/g*

30-299 mg/g

> 300 mg/g

absentă – urme **

urme – 1+

> 1+

Categorii eRFG

(ml/min 1,73 m2)

G1

> 90

12

12

6

G2

60-89

12

12

6

G3a

45-59

12

6

4

G3b

30-44

6

4

4

G4

29-15

4

4

< 3

G5

< 15

< 3

< 3

< 3

Risc minim

Risc mic

Risc mediu

Risc mare

Risc foarte mare

Cifrele din tabel indică intervalul de monitorizare în luni

* Raport albumină/creatinină în urină (mg/g)

** Albuminurie determinată cu bandeleta indicatoare

Determinarea progresiei este importantă pentru planificarea îngrijirilor, evaluarea rezultatelor terapiei şi pentru identificarea pacienţilor cu progresie accelerată (care având un risc renal de 10 ori mai mare trebuie trimişi pentru evaluare nefrologică) şi a celor care dezvoltă injurie acută a rinichiului.

Scopul tratamentului este reducerea declinului eRFG cât mai aproape de – 1 mL/min pe an.

Poate fi atins prin controlul hipertensiunii presiunii arteriale şi al proteinuriei. Există indicii că atingerea simultană a acestor obiective multiplică eficienţa intervenţiei. De aceea, tratamentul trebuie să fie condus pentru a controla simultan HTA şi proteinuria, conform indicaţiilor din tabelul 25.7.

Tabelul 25.7. Obiective ale tratamentului de prevenire a progresiei bolii cronice de rinichi

Parametru

Obiectiv

Declinul eRFG

Cât mai aproape de – 1 ml/min an

PA*

RAC**

Diabetic

Non-diabetic

A1 (<30 mg/g Cr)

<140/90

<140/90

A2 (30-300 mg/g Cr)

<130/80

<130/80

A3 (>300 mg/g Cr)

<130/80

<130/80

Proteinurie

<0,3 g/g Cr

** RAC – raport albumină/creatinină urinară (Cr) sau proteinuria echivalentă;

* Iniţierea tratamentului se face atunci când valorile sunt persistent mai mari, iar evaluarea rezultatelor se bazează pe valori persistent mai mici decât cele înscrise în tabel. Valori sub 140/90 mmHg nu sunt indicate celor cu vârste peste 70 de ani.

Obiectivele tratamentului trebuie individualizate în fiecare caz, deoarece sunt încă imprecis definite, existând relativ puţine studii controlate adresate efectului diferitelor mijloace terapeutice asupra progresiei BCR.

Obiectivele şi mijloacele terapeutice pot varia în funcţie de boala renală primară, de nivelul eRFG, de vârsta biologică a pacienţilor şi de co-morbidităţi. De aceea, cel puţin aceşti factori trebuie luaţi în considerare atunci când sunt stabilite obiectivele şi mijloacele terapeutice într-un anume caz.

Tratamentul trebuie început cât mai precoce şi continuat şi după iniţierea tratamentului substitutiv renal pentru limitarea riscului cardio-vascular. Deoarece reducerea declinului funcţional renal sub tratament pare a fi chiar mai mare la pacienţii cu eRFG mic (sub 30 ml/min) la iniţierea terapiei, o eRFG redusă nu constituie o contraindicaţie pentru iniţierea măsurilor de prevenţie a progresiei BCR.

Dieta şi modificarea stilului de viaţă

Sunt componente fundamentale ale intervenţiei de reducerea progresiei BCR (tabelul 25.8).

Tabelul 25.8. Modificarea stilului de viaţă în boala cronică de rinichi

Dieta

Aportul de sare: <6 g/zi

Aportul de energie: 35 kcal/kg zi şi 30-35 kcal/kg zi, la pacienţi sub şi peste 60 de ani (25% din lipide)

Aportul de proteine: 1 g/kg zi pentru eRFG >30 ml/min şi 0,6-0,75 g/kg zi pentru eRFG <30 ml/min

Controlul masei corporale: Indice de masă corporală 20-25 kg/m2

Activitate fizică: mers pe jos 30 minute/zi, 5 zile/săptămână

Reducerea aportului de sare scade presiunea arterială (PA) sistemică şi intraglomerulară, rezultând un control mai bun al HTA, diminuarea proteinuriei cu aproape 20% şi potenţarea acţiunii inhibitorilor SRAA.

Este recomandată reducerea aportului de sare sub 6 g/zi (echivalentul a 100 mmoli sau 2,4 g sodiu/zi), dacă nu sunt contraindicaţii (nefrită care pierde sare). Sarea adăugată la prepararea alimentelor reprezintă numai 20% din aportul zilnic de sare, restul provine din sarea constitutivă a alimentelor şi din „amelioratorii de gust”. De aceea, cât şi din cauza aderenţei problematice la dietele fără sare, este necesară consiliere dietetică.

Aportul de energie este analog celui recomandat populaţiei generale: 35 kcal/kg zi la pacienţi sub 60 de ani şi de 30-35 kcal/kg zi la cei peste, dar trebuie adaptat în funcţie de starea de nutriţie şi co-morbidităţi (diabet zaharat, obezitate).

Aportul excesiv de proteine creşte presiunea intraglomerulară şi proteinuria, este o sursă de fosfaţi (contribuie la acidoză şi la accentuarea tulburărilor metabolismului mineral) şi de produşi de catabolism care scad apetitul şi cresc degradarea proteinelor din muşchi.

Cu toate acestea, rolul restricţiei proteice în limitarea progresiei BCR este controversat.

Când eRFG este mai mare de 30 ml/min, aportul de proteine recomandat este de 1 g/kg pe zi, pentru a fi redus la 0,75-0,6 g/kg pe zi când eRFG scade sub 30 ml/min.

Deoarece şi natura proteinelor contează, dietele vegetariene suplimentate cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali pot fi avantajoase.

Controlul masei corporale; asocierea dintre progresia BCR şi obezitate este incertă în absenţa diabetului zaharat şi a hipertensiunii arteriale, dar scăderea în greutate a determinat reducerea presiunii arteriale şi a proteinuriei, anulând hiperfiltrarea şi prevenind scăderea eRFG.

Pacienţilor cu BCR obezi le sunt recomandate programe de control al greutăţii, incluzând componente educaţionale, de exerciţiu fizic, intervenţie nutriţională şi chiar chirurgie bariatrică, având ca obiectiv atingerea unui indice de masă corporală de 20-25 kg/mp.

Activitatea fizică; pe măsură ce eRFG scade, pacienţii cu BCR îşi restrâng activitatea fizică, ceea ce reduce capacitatea de efort, favorizează obezitatea şi reduce percepţia calităţii vieţii.

Studii controlate au arătat că exerciţiul fizic regulat (mers pe jos) reduce morbiditatea necesitând spitalizare, contribuie la controlul masei corporale şi ameliorează calitatea vieţii. De aceea, este recomandat mers pe jos, cel puţin 30 minute/zi, 5 zile pe săptămână.

Fumatul, factor de risc cardio-vascular, este asociat şi cu accelerarea progresiei BCR. Pacienţii cu BCR trebuie susţinuţi pentru a renunţa la fumat.

Modificarea stilului de viaţă presupune intervenţie multidisciplinară (nefrolog, nutriţionist, psiholog).

Controlul presiunii arteriale şi al proteinuriei

Riscul renal şi cardio-vascular creşte cu valorile presiunii arteriale PA şi ale proteinuriei în studiile observaţionale, iar în studiile controlate intervenţia terapeutică a ameliorat prognosticul.

Există o interacţiune între creşterea proteinuriei şi cea a presiunii arteriale: cu cât proteinuria este mai mare, cu atât efectul negativ al valorilor mari ale PA (pres art) este mai pronunţat. De aceea, ghidurile recomandă conducerea terapiei anti-hipertensive şi în funcţie de nivelul albuminuriei (vezi tabelul 25.7).

În studiile observaţionale la pacienţi cu BCR relaţia dintre PA şi mortalitatea sau insuficienţă renală terminală are forma literei J: mortalitatea descreşte cu reducerea PA, pentru a creşte apoi la valori mici ale PA. Cu alte cuvinte, „fereastra terapeutică” este mică.

Valori mai mari sau mai mici de 130-139 mmHg, respectiv de 60-79 mmHg sunt asociate cu un prognostic prost.

La persoanele cu vârste peste 70 de ani, cea mai bună supravieţuire a fost înregistrată la valori de 140/90 mmHg sau 140/70 mmHg, iar reducerea prea accentuată a PA a fost asociată cu risc de injurie acută a rinichiului şi de fracturi prin cădere. De aceea, obiectivul terapeutic trebuie individualizat, iar în cursul tratamentului trebuie cercetate hipotensiunea ortostatică şi ameţeala. La persoanele cu vârsta de 70 de ani, sunt acceptabile valori de 140/90 mmHG sau 140/70 mmHg.

Antagoniştii sistemului renină angiotensină aldosteron

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) şi blocanţii receptorilor angiotensinei I

✦ sunt indicaţi ca antihipertensive de primă intenţie atunci când albuminuria este mai mare de 300 mg/g creatinină

✦ au efect antihipertensiv bun

✦ pot reduce proteinuria cu peste 20% prin efect hemodinamic

✦ reduc progresia BCR şi influenţează pozitiv prognosticul cardio-vascular.

✦ unele dintre aceste efecte pot fi independente de reducerea PA. De exemplu, la pacienţii diabetici cu albuminurie peste 300 mg/g creatinină, funcţia renală şi retinopatia sunt favorabil influenţate de inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) chiar atunci când PA este normală; de aceea, ei sunt indicaţi la diabetici cu albuminurie peste 300 mg/g creatinină chiar dacă PA este normală.

Nu par a exista diferenţe importante între efectele inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei şi cele ale blocanţilor receptorilor angiotensinei. De aceea, alegerea unui anumit preparat este orientată de considerente de disponibilitate şi de cost. Asocierea lor pare a avea unele avantaje (reducerea mai pronunţată a proteinuriei), dar nu ameliorează semnificativ riscul renal sau cel cardio-vascular şi este grevată de creşterea riscului efectelor adverse (îndeosebi hiperkaliemie şi injurie acută a rinichiului).

În afară de reducerea PA, efectul favorabil al inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei şi al blocanţilor receptorilor angiotensinei I asupra progresiei BCR se datorează şi vasodilataţiei arteriolei eferente, rezultând reducerea presiunii de perfuzie a glomerulului.

Scăderea presiunii de perfuzie poate avea şi consecinţe nedorite, cum sunt reducerea marcată a eRFG la pacienţii cu stenoze bilaterale ale arterelor renale sau creşterea riscului de injurie acută a rinichiului în caz de hipotensiune arterială sau de hipovolemie (deshidratare, inclusiv prin exces de diuretice), din cauza anulării autoreglării perfuziei renale. Aceste consecinţe nedorite sunt mai frecvente la iniţierea tratamentului cu inhibitori ai SRAA şi amplificate de asocierea cu anti-inflamatoare nonsteroidiene, care pot reduce şi mai mult presiunea de perfuzie a glomerulului prin anularea vasodilataţiei prostaglandin-dependente a arteriolei aferente. În plus, inhibitorii enzimei de conversie şi sartanii pot induce hiperkaliemie prin reducerea sintezei de aldosteron.

Sunt recomandate o serie de precauţii în administrare:

✦ presiunea arterială (inclusiv în ortostatism), diureza, creatinina şi potasiul trebuie urmărite în primele 1-3 zile şi la 7 zile de la iniţierea tratamentului (sau de la modificarea dozei)

✦ dacă apar creşteri ale creatininei serice mai mari de 30% faţă de valorile iniţiale sau ale potasiului seric peste 5 mEq/l, trebuie investigată cauza şi revizuită atitudinea terapeutică.

✦ evaluările ulterioare se fac la intervale de 1-6 luni, cu atât mai frecvente cu cât eRFG este mai mică, titrând dozele pentru a controla atât PA cât şi proteinuria.

✦ asocierile cu anti-inflamatoarele non-steroidiene trebuie atent evaluate.

✦ pacienţii trebuie instruiţi să oprească administrarea IECA în caz de febră, tulburări digestive (vărsături, diaree), pregătire pentru examene endoscopice sau cu substanţe de contrast şi înainte de intervenţiile cirurgicale.

Deşi antagoniştii reninei (Aliskiren) pot reduce suplimentar proteinuria faţă de blocanţii receptorilor angiotensinei, ei cresc riscul hipotensiunii (cu posibilă injurie acută a rinichiului) şi al hiperkaliemiei, mai ales la diabetici. Sunt contraindicaţi atunci când eRFG scade sub 60 ml/min şi în asocierea cu alţi inhibitori ai sistemului RAA.

Antagoniştii aldosteronului spironolactonă şi eplerenonaau acţiune anti-hipertensivă (prin efectul diuretic), anti-proteinurică, anti-fibrozantă şi de limitare a remodelării vasculare şi ventriculare (prin antagonizarea efectelor tisulare ale aldosteronului). Efectul anti-proteinuric este important (reducerea proteinuriei cu 30-40% în plus faţă de enalapril), ceea ce face din aldosteron o ţintă potenţială utilă pentru reducerea progresiei BCR. Însă, există riscul hiperkaliemiei, care apare mai frecvent atunci când eRFG scade sub 30 ml/min şi este prelungită. În consecinţă, anti-aldosteronicele trebuie administrate în doze mici (20 mg/zi) şi cu prudenţă când eRFG este mai mic de 60 ml/min şi sunt formal contraindicate la valori mai mici de 30 ml/min.

Diureticele

Sunt de obicei necesare, deoarece retenţia de apă şi sare este frecventă în BCR şi contribuie la creşterea presiunii arteriale.

Diureticele saluretice

acţionează la polul endolumenal al celulelor tubulare distale (tiazidice) sau ale ansei Henle (furosemid) prin inhibiţia reabsorbţiei sodiului

efectul diuretic este proporţional cu cantitatea de sodiu din urina primitivă

diureticele ajung în lumenul tubilor prin sistemele de transport transcelular al anionilor.

în stadiile avansate ale BCR, atât cantitatea de sodiu filtrat, cât şi cea de diuretic este mai mică din cauza scăderii RFG şi respectiv a inhibiţiei sistemelor de transport prin competiţie cu anionii şi uratul retenţionat; eficienţa efectului diuretic este diminuată şi sunt necesare doze mai mari.

Diureticele tiazidice

au o eficienţă natriuretică redusă comparativ cu cele de ansă

atunci când eRFG scade sub 50 ml/min efectul lor diuretic este limitat.

sunt indicate în monoterapie numai în stadiile 1-3a, în doze crescânde cu reducerea eRFG (50-100 până la 200 mg/zi pentru hidroclorotiazidă).

Diureticele de ansă

sunt de elecţie în stadiile 3b+ ale BCR, de asemenea, în doze mai mari (120 şi 200 mg/zi atunci când eRFG este mai mic de 10-15 ml/min).

în caz de rezistenţă, acţiunea lor poate fi potenţată prin asociere cu tiazidice, mai ales când eRFG >15 ml/min.

Asocierea diureticelor cu inhibitorii sistemului RAA este eficientă, dar necesită precauţii, deoarece hipovolemia pe care o induc poate genera, în acest context, injurie renală acută şi asocierea cu calciu-blocante este utilă, pentru că diureticele pot reduce edemele induse de vasodilataţia arteriolară.

Blocantele canalelor de calciu

Atât dihidropiridinele (nifedipină, amlodipină), cât şi non-dihidropiridinele (verapamil, diltiazem) sunt anti-hipertensive vasodilatatoare eficiente.

Non-dihidropiridinele în combinaţie cu inhibitorii enzimei de conversie reduc adiţional proteinuria din nefropatia diabetică şi au şi efect cardiodepresor.

Ambele clase pot fi utile în disfuncţia ventriculară diastolică şi au efect potenţat de diuretice.

Alte antihipertensive

Atunci când nu se obţine controlul PA cu inhibitori ai sistemului RAA, diuretice şi calciu-blocante, pot fi utile asocieri cu beta-blocante, anti-adrenergice centrale (clonidină, rilmenidină) sau metil-DOPA.

Alte măsuri de prevenire a progresiei BCR

Din cauza relaţiei patogenice strânse dintre BCR, bolile cardio-vasculare şi diabetul zaharat, controlul hipercolesterolemiei şi al glicemiei este de asemenea important, atât pentru prognosticul renal, cât şi pentru cel cardio-vascular sau general.

Controlul dislipidemiei

reduce riscul cardio-vascular şi poate contribui la reducerea celui renal.

statinele (eventual în asociere cu ezetimib) sunt recomandate, dar strategia diferă faţă de populaţia generală: evaluarea dislipidemiei trebuie făcută numai când se decide iniţierea tratamentului şi nu mai trebuie repetată pentru a urmări efectul.

→ tratamentul este indicat la pacienţii de peste 50 de ani cu hipercolesterolemie

la cei sub 50 de ani cu hiperolesterolemie este indicat numai celor diabetici, cu antecedente de evenimente ocluzive arteriale sau cu risc de deces de cauză cardiovasculară estimat pentru următorii 10 ani mai mare de 10%.

bolnavilor dializaţi le este recomandată continuarea, dar nu şi iniţierea tratamentului cu statine.

deşi statinele nu au o toxicitate mai mare în BCR, pentru evitarea efectelor adverse, este recomandată ajustarea dozelor.

fibraţii par utili, mai ales la pacienţii cu nefropatie diabetică şi hipertrigliceridemie, la care pot contribui şi la reducerea proteinuriei.

Controlul intensiv al glicemiei (HbA1c < 7%)

ameliorează complicaţiile macro- şi microvasculare ale diabetului zaharat.

din punct de vedere al nefropatiei diabetice a fost demonstrată numai reducerea frecvenţei de apariţie a micro- şi macroalbuminuriei, dar nu şi a declinului eRFG.

controlul strict al glicemiei a fost asociat cu un risc crescut de hipoglicemie, mai ales la pacienţii cu BCR.

obiectivul tratamentului îl constituie menţinerea în jur de 7% a HbA1c, iar valori mai mari de 7% sunt acceptabile la pacienţii cu multiple co-morbidităţi şi risc mare de deces în următorii 2 ani.

utilizarea antidiabeticelor în BCR presupune precauţii

Anomaliile induse de declinul funcţional renal se instalează gradual, în paralel cu reducerea eRFG, şi determină în final afectarea tuturor sistemelor şi organelor (vezi figura 25.3).

Figura 25.3. Model al bolii cronice de rinichi, descriind evoluţia progresivă şi stadială a BCR, ca şi obiectivele programului de îngrijire. Săgeţile orizontale descriu evoluţia progresivă (cele orientate spre stânga reflectă reversibilitatea). Riscul complicaţiilor cardio-vasculare şi generale creşte progresiv cu stadiul. TSFR – tratament de substituţie a funcţiilor renale.

Apar de obicei atunci când eRFG scade sub 20 ml/min. Instalarea lor în stadii mai incipiente ale BCR aduce în discuţie circumstanţe specifice (nefropatii tubulo-interstiţiale, disfuncţii endocrine, medicamente), care trebuie investigate.

Sodiul şi apa. Hiperhidratarea.

Atunci când funcţia renală scade sub 30 ml/min, neexistând alternativă la calea renală de eliminare, dacă aportul nu este redus corespunzător, sodiul se acumulează.

Consecutiv, osmolalitatea mediului intern creşte, determinând sete, creşterea ingestiei de lichide şi expansiunea volumului extracelular; pentru un exces de 9 g de sare este retenţionat 1 litru de apă.

Rezultă hipervolemie şi creşterea rezistenţei periferice.

Retenţia de sodiu şi apă are şi efecte pleiotropepro-inflamator, pro-oxidant şi pro-fibrotic – care, împreună cu hipervolemia, contribuie la apariţia şi rezistenţa la tratament a hipertensiunii arteriale, la creşterea rigidităţii arterelor mari, la patogenia HVS şi a decompensării insuficienţei cardiace. In plus, a fost asociată şi cu accelerarea progresiei BCR.

Hiperhidratarea este frecventă în BCR: apare la 50-80% dintre pacienţii în stadiul 5 şi este de ordinul a 5-10% din greutatea corporală. Evaluarea stării de hidratare prin metode clinice – variaţia masei corporale, edeme (devin evidente la o retenţie mai mare de 5 litri), revărsate – este relativ imprecisă. De aceea, pentru creşterea preciziei evaluării pot fi utilizate metode instrumentale, din care cea mai utilizată este bioimpedanţa multifrecvenţă.

Tratamentul hiperhidratării presupune restricţia aportului de sare (nu a celui de lichide) şi creşterea eliminării renale de sodiu şi apă cu diuretice.

Rezistenţa edemelor la tratamentul saluretic poate apărea în condiţiile unui aport mare de sare, modificării farmacocineticii (proteinurie nefrotică, insuficienţă cardiacă sau hipovolemie) şi farmacodinamicii diureticelor (administrare concomitentă de antiinflamatoare non-steroidiene), respectiv al dozelor prea mici.

Potasiul. Hiperpotasemia.

În BCR, fracţia excretată a potasiului creşte în nefronii restanţi atât din cauza hiperaldosteronismului, cât şi a efectului stimulator direct al potasiului asupra nefrocitelor. În plus, şi eliminarea pe cale digestivă creşte. De aceea, hiperpotasemia este rară în BCR până când RFG scade sub 10-15 ml/min, dar este de peste 3 ori mai frecventă decât în populaţia generală.

Cauze ale hiperpotasemiei din BCR sunt:

✦ aportul crescut (fructe, legume, dar şi substituenţi ai sării de bucătărie)

✦ administrarea necontrolată a inhibitorilor SRAA (inclusiv antagoniştii aldosteronului), mai ales în asociere cu antiinflamatoare non-steroidiene

✦ hipovolemie (deshidratare)

✦ acidoză

✦ hipercatabolism (hemoliză, sângerări digestive) şi poate fi severă (peste 6,5 mEq/l).

Când potasiul seric este între 5,5 şi 6,5 mEq/l, tratamentul vizează corectarea dietei şi eliminarea cauzelor medicamentoase (antagonişti ai SRAA, antiinflamatoare non-steroidiene),

Când potasiul este peste 6,5 mEq/l, sunt necesare antagonizarea efectelor elecrofiziologice ale potasiului (calciu gluconic IV), deplasarea potasiului în spaţiul intracelular (corectare acidoză, glucoză + insulină, beta adrenomimetice) sau creşterea excreţiei potasiului (diuretice kaliuretice sau răşini schimbătoare de ioni administrate pe cale orală).

Acidoza metabolică

Este cea mai frecventă tulburare a metabolismului acido-bazic în BCR.

Apare când eRFG scade sub 40 ml/min (18% dintre pacienţi) şi se accentuează odată cu scăderea eRFG (31% dintre pacienţi cu RFG sub 30 ml/min).

Rinichiul elimină protonii rezultaţi din catabolism (1 mEq/kg pe zi) ca ioni de amoniu (60%) şi ca aciditate titrabilă (fosfaţi sau sulfaţi acizi – 40%), procese în care se regenerează bicarbonatul, necesar susţinerii sistemului tampon plasmatic, acid carbonic/bicarbonat.

În BCR, este afectată mai întâi amoniogeneza, când RFG devine mai mică de 40 ml/min, iar apoi sunt retenţionaţi anionii ficşi (sulfaţi, fosfaţi), când eRFG scade sub 15-20 ml/min, rezultând acidoză şi reducerea bicarbonatului seric.

Deshidratarea, reducerile acute ale eRFG şi hipercatabolismului (sângerări digestive, boli acute) agravează acidoza.

Acidoza cronică are o multitudine de consecinţe metabolice:

✦ hipercatabolism muscular

✦ creşterea rezistenţei la insulină

✦ creşterea resorbţiei şi reducerea formării ţesutului osos

✦ accelerarea progresiei BCR.

✦ a fost asociată cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii pacienţilor cu BCR, dializaţi sau nu, iar corectarea ei a permis, în unele studii, ameliorarea acestor anomalii.

De obicei acidoza din BCR nu este severă, consecinţele metabolice instalându-se insidios.

Acidoza severă decompensată (pH <7,2; bicarbonat plasmatic <15 mEq/l) este asociată cu hiperventilaţie (dispnee Küssmaul), efect inotrop negativ, vasodilataţie şi hiperpotasemie (prin deplasarea potasiului din celule spre spaţiul extracelular, este caracteristică uremiei).

Ghidurile sugerează menţinerea bicarbonatului seric >22 mEq/l.

Dieta bogată în fructe şi legume şi săracă în proteine animale, bogată în valenţe alcaline, poate fi recomandată pacienţilor cu risc scăzut de hiperpotasemie, cu urmărirea atentă a kaliemiei, administrarea orală de bicarbonat devenind necesară în lipsa răspunsului.

Bicarbonatul se administrează pe cale orală în doza iniţială de 650 mg de 2 ori/zi, care poate fi crescută în absenţa răspunsului. Deoarece aportul suplimentar de sodiul din bicarbonat poate agrava hiperhidratarea şi HTA, valorile presiunii arteriale şi semnele de hiperhidratare trebuie urmărite şi, la nevoie, tratate prin introducerea (sau creşterea dozelor) de diuretice.

Alterarea metabolismului mineral din BCR determină anomalii ale scheletului osos, calcificări ectopice – inclusiv ale peretelui arterial – şi a fost asociată cu creşterea riscului de fracturi şi de morbiditate/mortalitate cardio-vasculară şi generală.

Patogenia tulburărilor metabolismului mineral şi osos

În stadiile iniţiale ale BCR, din cauza reducerii eRFG excreţia urinară a fosfaţilor scade, rezultând creşteri ale fosfatemiei. Însă, fosfatemia este menţinută în limite normale prin creşterea fosfaturiei determinată de secreţia mai mare de factor de creştere fibroblastic 23 (FGF 23) şi de parathormon (PTH).

Dar pe măsura progresiei BCR, consecinţele nivelurilor crescute ale FGF 23 şi PTH (deficitul de activare a vitaminei D, hiperplazia paratiroidiană, leziunile osoase etc.) fac mecanismele de compensare să devină din adaptative, maladaptative. Astfel, fosfatemia este menţinută, dar cu „preţul” consecinţelor hipersecreţiei persistente a acestor hormoni (figura 25.4).

Figura 25.4. Principalele mecanisme patogenice ale tulburărilor metabolismului mineral în BCR.

Factorul de creştere fibroblastic 23 (FGF 23)

Este principalul hormon fosfaturic.

Osteoblastele răspund la hiperfosfatemie prin hipersecreţia FGF 23.

Hipersecreţia FGF 23 determină creşterea fosfaturiei şi reducerea absorbţiei intestinale a fosfaţilor (prin scăderea nivelurilor calcitriolului rezultată din inhibiţia hidroxilazei).

FGF 23 este un inhibitor al secreţiei PTH. Creşterea FGF 23 este progresivă cu stadiul BCR şi a fost asociată cu progresia BCR, hipertrofia ventriculară stângă, cu evenimentele cardio-vasculare şi cu mortalitatea.

Calcitriolul – 1,25(OH)2D

Este forma activă a vitaminei D.

Derivă din colecalciferol (produs endogen sau obţinut din alimente animale) sau din ergocalciferol (provenit din alimente vegetale), care suferă o primă hidroxilare în ficat la forma de depozit – calcidiol, 25(OH)D – şi apoi, o a doua hidroxilare în rinichi sau în alte ţesuturi, rezultând forma activă, 1,25(OH)2D (calcitriol).

Hidroxilarea renală este responsabilă de fracţia calcitriolului cu efect endocrin (5% din total) şi este strict controlată de factori sistemici: este stimulată de calcemia scăzută, hipofosfatemie şi PTH crescut, iar nivelurile crescute ale calcitriolului, fosfatului şi FGF 23 o supresează.

În BCR, nivelurile calcitriolului scad progresiv începând din stadiul 1, reducerea fiind determinată în primele stadii de reducerea sintezei prin hipersecreţia FGF 23 şi, ulterior, prin hiperfosfatemie şi reducerea parenchimului renal funcţional.

În acelaşi timp, în BCR numărul receptorilor tisulari ai vitaminei D este redus – inclusiv la nivelul paratiroidelor – şi pot exista interferenţe ale toxinelor uremice cu răspunsul tisular la stimulare.

Nivelurile reduse în BCR ale calcitriolului determină reducerea absorbţiei intestinale a calciului şi hipocalcemie, ceea ce stimulează producţia de PTH şi hipertrofia paratiroidiană (care este favorizată şi de reducerea expresiei receptorilor vitaminei D de către celule paratiroidiene).

În plus, mineralizarea osteoidului este diminuată.

Diminuarea nivelurilor calcitriolului poate fi responsabilă şi de creşterea morbidităţii cardio-vasculare a pacienţilor cu BCR, prin supresia efectelor pleiotrope (modulator al SRAA şi angiogenezei, imuno-modulator).

Parathormonul (PTH)

Creşte din primele stadii ale BCR (hiperparatiroidism secundar), dar creşterea devine exponenţială în stadiile 4+ şi mai ales la bolnavii dializaţi.

Creşterea PTH este iniţiată de hipocalcemie şi de hiperfosfatemie şi susţinută ulterior de reducerea calcitriolului şi a expresiei paratiroidiene a receptorilor pentru vitamina D, care favorizează hipertrofia şi hiperplazia glandelor paratiroide.

În timp, numărul receptorilor senzitivi la calciu ai celulelor paratiroidiene scade şi secreţia PTH devine independentă de calcemie, situaţie descrisă ca hiperparatiroidism autonom (terţiar), întâlnită la bolnavii hemodializaţi peste 5 ani şi mai rar înainte de iniţierea dializei.

Deşi hipersecreţia PTH determină activarea atât a osteoblastelor cât şi a osteoclastelor, deoarece mineralizarea osteoidului este deficitară în BCR (deficit de calcitriol, acidoză, hiperfosfatemie, toxine uremice), zonele de resorbţie osoasă accentuată (eventual chistice) sunt însoţite de exces de osteoid nemineralizat, cu colagen dezorganizat şi fibroză, realizând în final aspectul tipic de osteopatie fibro -chistică.

În plus, şi alte complicaţii ale uremiei au fost asociate hiperparatiroidismului secundar BCR: calcificările vaselor mari şi ale celor mici (calcifilaxia), anemia, polineuropatia, encefalopatia, pericardita, unele tulburări metabolice (rezistenţa la insulină).

Manifestările clinice ale tulburărilor metabolismului mineral şi osos

Pentru abordarea globală a manifestărilor clinice a fost introdus conceptul de „Tulburări ale metabolismului mineral şi osos asociate bolii cronice de rinichi” (TMO-BCR), care include anomaliile biochimice, manifestările osoase şi calcificările vasculare.

Anomaliile biochimice

✦ au o evoluţie stadială

✦ iniţial, chiar la niveluri peste 60 ml/min ale RFG, apar creşterea FGF 23 şi scăderea calcitriolului, înainte de modificări notabile ale PTH, fosfatemiei şi calcemiei.

✦ hiperfosfatemia şi hipocalcemia se instalează, de obicei în stadiul 4, atunci când PTH şi FGF 23 înregistrează creşteri marcate, iar 25(OH)D şi calcitriolul scad pronunţat.

Anomaliile scheletului osos

✦ au fost descrise ca „osteodistrofie renală”.

✦ devin evidente clinic târziu, de obicei la bolnavi dializaţi timp de mai mulţi ani.

rezistenţa mecanică scăzută a osului se traduce prin dureri osoase, deformări osoase şi creşterea de 4 ori a incidenţei fracturilor (care sunt asociate cu dublarea riscului de deces).

biopsia osoasă este singura care permite identificarea tipului patogenic de afectare osoasă.

✦ au fost descrise patru categorii de modificări histopatologice:

→ osteitis fibroasa (turnover osos crescut, mineralizare normală, volum osos crescut)

→ osul adinamic (turnover osos redus, mineralizare normală, volumul osos mic)

→ osteomalacia (turnover osos redus, mineralizare redusă, volumul osos mic)

→ leziuni mixte (turnover osos crescut, mineralizare anormală, volum osos normal).

Osteitis fibrosa şi leziunile mixte sunt mai frecvente înainte de iniţierea dializei şi la bolnavii hemodializaţi.

Osul adinamic este preponderent la cei dializaţi peritoneal.

Fracturile par a fi mai frecvente în cazul leziunilor cu formare osoasă redusă (osteomalacie şi os adinamic), iar calcificările vasculare în cazul osului adinamic.

Nivelurile PTH sunt crescute în osteitis fibrosa şi scăzute în cazul osului adinamic.

✦ dintre indicatorii formării de ţesut osos, fosfataza alcalină serică (mai ales fracţiunea specifică osului, produsă de osteoblaşti) variază direct proporţional cu formarea osoasă şi înregistrează valori mai mari în formele cu formare osoasă crescută şi valori mici în caz de os adinamic.

✦ modificările radiologice ale osului sunt puţin specifice, iar densitatea minerală osoasă nu permite nici precizarea tipului de leziune osoasă, nici predicţia riscului de fractură sau de mortalitate, cum se întâmplă în populaţia generală.

Calcificările vasculare și valvulare

calcificările vasculare au fost găsite la peste 50% dintre bolnavii dializaţi sau nu, iar calcificări valvulare la 20-25% dintre bolnavi înainte de iniţierea dializei şi peste 30% dintre cei dializaţi.

calcificarea vasculară din BCR este privită în prezent ca un proces activ, mai curând decât un rezultat al simplei precipitări a calciului şi fosfatului indusă de concentraţiile crescute şi favorizată de acidoză. Procesul pare să implice schimbarea fenotipului celulelor musculare netede din peretele vascular cu transdiferenţiere osteogenă, unul dintre stimulii potenţiali fiind hiperfosfatemia.

✦ în procesul de calcificare intervin şi dezechilibrul dintre inhibitorii (fetuină A, proteine matriciale Gla, osteoprotegerină, pirofosfat) şi promotorii calcificării (Bone morphogenetic protein-2, factor de diferenţiere a osteoblastelor), ca şi îndepărtarea ineficientă a resturilor calcificate.

✦ spre deosebire de populaţia generală, unde calcificările vasculare se dezvoltă în intimă, în relaţie cu plăcile aterosclerotice, în BCR calcificările sunt localizate mai ales în medie şi pot apărea în absenţa plăcilor aterosclerotice.

✦ efectul net este scăderea elasticităţii vaselor, care are o contribuţie importantă la morbiditatea cardio-vasculară a pacienţilor cu BCR.

✦ calcificările vasculare indică un risc cardio-vascular crescut şi trebuie luate în calcul atunci când se stabileşte programul de îngrijire.

tomografia computerizată spiralată cu rază de electroni este cea mai precisă metodă de evaluare a calcificărilor vasculare, dar în acest scop pot fi utilizate şi alte metode – scorurile de calcificare a arterelor mari, calcificările valvulare evidenţiate echografic – care au, de asemenea, valoare prognostică.

calcifilaxia este o formă rară (4% dintre bolnavii dializaţi), dar gravă (45,8% şanse de supravieţuire 1 an) de calcificare vasculară care afectează arteriolele cutanate (arteriolopatie calcifică uremică), rezultând ulceraţii ischemice ale pielii.

Tratamentul TMO-BCR

Scopul tratamentului este controlul simultan al anomaliilor biochimice conform stadiului BCR, pentru a limita dezvoltarea leziunilor osoase şi a calcificărilor vasculare.

Evaluarea TMO-BCR devine necesară la scăderea eRFG sub 45 ml/min, când trebuie determinate cel puţin o dată, calcemia, fosfatemia, fosfataza alcalină, PTH şi eventual 25(OH)D. De asemenea, trebuie evaluate şi calcificările vasculare/valvulare.

Deciziile de iniţiere sau de modificare a terapiei vor fi fundamentate pe tendinţele evolutive ale parametrilor de urmărire şi nu pe valorile punctuale, utilizând ca referinţă valorile normale ale laboratorului (figura 25.5).

Figura 25.5. Abordarea TMO-BCR

Controlul fosfaţilor serici

✦ pentru a fi menţinuţi cât mai aproape de valorile normale se poate realiza prin dietă (sub 1000 mg/zi) şi chelatori intestinali ai fosfaţilor, calcici sau nu.

✦ sărurile de calciu (carbonat, acetat), cele de calciu şi magneziu (acetat de calciu şi carbonat de magneziu), deşi reduc fosfatemia, nu par a negativa bilanţul fosfaţilor şi pot pozitiva bilanţul calciului, favorizând calcificările extrascheletice.

✦ la pacienţii cu calcificări vasculare, utilizarea lor ar trebui limitată.

sevelamer (hidro-cloric sau carbonat) este un chelator al fosfaţilor non-calcic eficient, care prin chelarea acizilor biliari poate reduce şi LDL colesterolul.

sărurile de lanthanum, niacina şi mai recent unele săruri ale fierului pot fi utilizate pentru chelarea fosfaţilor.

Calcemia

✦ trebuie menţinută în limitele normale ale laboratorului (10,5 – 8,5 mg/dl)

✦ variaţiile calcemiei sunt influenţate mai mult de tratamentele administrate decât de hiperparatiroidismul secundar.

✦ derivaţii vitaminei D şi chelatorii calcici ai fosfaţilor cresc calcemia, în timp ce calcimimeticele şi citratul de sodiu (utilizat ca anticoagulant) pot determina hipocalcemie.

Vitamina D şi activatorii receptorilor vitaminei D

insuficienţa (10-32 ng/ml) sau deficienţa (<10 ng/ml) de vitamină D sunt frecvente în stadiile iniţiale ale BCR, dar deficitul de la hidroxilază apare în stadii avansate

tratamentul trebuie să asigure iniţial repleţia cu derivaţi naturali ai vitaminei D şi apoi, dacă nu este obţinut controlul PTH, substituţia cu activatori ai receptorilor vitaminei D, selectivi sau non-selectivi.

când eRFG < 15 ml/min şi la bolnavii dializaţi deficitul de la hidroxilază este probabil şi sunt preferaţi activatorii receptorilor vitaminei D, în doze titrate în funcţie de nivelul PTH.

✦ tratamentul cu vitamină D şi derivaţi trebuie atent monitorizat (calcemie, fosfatemie şi PTH), deoarece există riscul hipercalemiei, al hiperfosfatemiei şi, pe termen lung, al supresiei excesive a PTH cu apariţia osului adinamic.

✦ avantajul major al activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este că induc mai rar hipercalcemie şi hiperfosfatemie, în condiţiile unei supresii mai pronunţate a PTH comparativ cu antagoniştii non-selectivi.

Parathormonul

✦ deşi tratamentul TMO-BCR este orientat după nivelul PTH, valorile optime ale PTH în funcţie de stadiul BCR nu sunt cunoscute.

✦ studiile observaţionale în cohorte mari de pacienţi, dializaţi sau nu, sugerează că există o relaţie în forma literei „J” între riscul de deces şi nivelurile PTH: atât valorile mari cât şi cele mici sunt asociate cu creşteri ale riscului, „fereastra terapeutică” fiind mică, cuprinsă între 300-500 pg/ml în cazul bolnavilor hemodializaţi.

controlul PTH se realizează prin corectarea hiperfosfatemiei, hipocalcemiei şi a deficitului de 25(OH)D.

✦ dacă nivelurile crescute ale PTH persistă, sunt recomandaţi activatorii receptorilor vitaminei D, calcimimeticele şi, în caz de eşec, paratiroidectomia.

calcimimeticele

⭑ favorizează supresia PTH prin sensibilizarea receptorilor calcium-senzitivi ai celulelor paratiroidiene.

⭑ avantajul lor major este că permit reducerea PTH fără a creşte fosfaţii serici, inducând chiar hipocalcemie.

⭑ sunt indicaţi numai la bolnavii dializaţi şi în pofida controlului bun al PTH, fostatemiei şi calcemiei nu au ameliorat mortalitatea.

⭑ singurul preparat disponibil este cinacalcet, care pare indicat în hiperparatiroidismul sever necontrolat prin celelalte mijloace terapeutice la pacienţi dializaţi cu risc înalt (calcificări vasculare) şi şanse mari de transplant, mai curând decât pentru evitarea paratiroidectomiei.

paratiroidectomia este indicată atunci când hiperparatiroidismul este sever (PTH este mai mare de 800-1000 pg/ml, cel puţin o glandă este mai mare de 1 cm) şi şansele celorlalte mijloace terapeutice de a-l controla sunt minime.

În BCR riscul cardio-vascular este mult mai mare decât cel renal:

✦ probabilitatea de deces de cauză cardio-vasculară este de 6-10 ori mai mare decât cea de iniţiere a tratamentului substitutiv renal, iar cel al evenimentelor cardio-vasculare inclusiv fatale, substanţial mai mare decât în populaţia generală.

✦ explicaţia rezidă în faptul că pacienţii cu BCR au deja multiple co-morbidităţi (diabet zaharat, HTA, afecţiuni cardio-vasculare) la momentul diagnosticului afectării renale, iar efectul lor este amplificat de proteinurie şi scăderea RFG, factori suplimentari de risc cardio-vascular cu rol demonstrat.

Ateroscleroza

✦ complicaţiile ocluziv-ischemice ale aterosclerozei sunt de 2,5 ori mai frecvente la pacienţii cu BCR decât în populaţia generală

✦ infarctul miocardic şi accidentele vasculare cerebrale sunt responsabile de o proporţie mică a deceselor (10-13%, respectiv 7%)

✦ ateroscleroza membrelor inferioare este mai frecventă în BCR, fiind diagnosticată la unul din trei bolnavi dializaţi şi la unul din patru bolnavi nedializaţi, faţă de 1,7% în populaţia generală

✦ BCR creşte riscul de deces după infarct miocardic, accident vascular cerebral sau ischemie periferică critică, mai ales dacă acestea nu sunt tratate agresiv.

Disfuncţia endotelială

✦ este amplificată de condiţii specifice BCR, cum sunt:

stresul oxidativ, generator de compuşi care lezează endoteliul (produşi finali de glico-oxidare avansată – AGE, respectiv de oxidare proteică avansată – AOPP, particule LHL oxidate)

⭑ unele toxine uremice (dimetil arginina asimetrică – ADMA, para-cresol fosfat)

hiperhomocisteinemie

inflamaţie

dislipidemie (hiper- trigliceridemie, reducerea colesterolului HDL) (figura 25.6).

Figura 25.6. Mecanismele afectării vasculare şi cardiace din boala cronică de rinichi

ADMA- dimetil arginină asimetrică;

AGE – Advanced glycozidation end-products;

Ang II – angiotensina II;

AOPP – advanced oxidation protein products;

CMNV – celulă musculară netedă vasculară;

FGF-23 – factor de creştere fibroblastic 23;

HDL – HDL colesterol;

oxLDL – particule LDL oxidate;

PTH – parathormon;

RFO – radicali liberi oxidanţi;

SRAA – sistem renină angiotensină aldosteron;

TG – trigliceride;

Vs – ventricul stâng.

Manifestările clinice ale ischemiei miocardice

✦ sunt puţin specifice în BCR, ceea ce face ca infarctul miocardic să fie ignorat mai frecvent;

✦ mai mult de jumătate dintre pacienţii cu leziuni obstructive severe demonstrate coronarografic nu au crize anginoase, chiar şi testul de efort poate fi negativ, în timp ce crize anginoase tipice au fost observate la pacienţi având coronare permeabile.

indicatorii serici ai leziunii miocardice – CPK-MB, troponina – sunt utili şi în BCR, dar trebuie interpretaţi în dinamică, deoarece nivelurile bazale ale troponinei sunt mai mari în BCR decât în populaţia generală. Astfel, creşteri mai mari de 20% la pacienţi simptomatici pot indica sindrom coronarian acut.

angiografia coronariană este utilă atât diagnostic, cât şi terapeutic, dar complicaţiile şi restenoza după stentare sunt mai frecvente în BCR şi trebuie avut în vedere riscul nefropatiei induse de substanţa de contrast sau al atero-embolismului.

Ateroscleroza membrelor inferioare

✦ este puţin aparentă clinic;

✦ mai puţin de 15% dintre pacienţii BCR, cu ateroscleroza membrelor inferioare confirmată au claudicaţie intermitentă.

absenţa pulsului la membrele inferioare este un indicator util pentru aprofundarea evaluării, ca şi măsurarea indicelui gleznă-braţ care atunci când este <0,9 sugerează obstrucţia, dar când este peste 1,3 indică calcificări extensive ale mediei arterelor membrelor inferioare şi poate masca obstrucţia. În acest caz, un indice haluce-braţ <0,7 este mai sugestiv pentru obstrucţii arteriale mai mari de 50% la arteriografie.

ecografia duplex este, de asemenea utilă, iar angiografia este recomandată numai când se intenţionează revascularizare.

Accidentele vasculare cerebrale

✦ sunt în proporţii aproape egale hemoragice şi ischemice;

✦ apar mai frecvent la pacienţii dializaţi.

✦ riscul de transformare hemoragică al accidentelor vasculare cerebrale ischemice este de aproape 3 ori mai mare în BCR faţă de populaţia generală.

Arterioscleroza

  • este caracterizată de leziuni non-obstructive ale mediei arterelor elastice (ocluzia apare numai atunci când sunt asociate plăci aterosclerotice) care determină reducerea elasticităţii peretelui arterial şi este diagnosticată prin creşterea vitezei de propagare a undei pulsului.
  • în patogenia arteriosclerozei din BCR intervin

⭑ alterarea matricei extracelulare a mediei prin produşi ai stresului oxidativ (AGE, AOPP), activarea metaloproteinazelor şi inflamaţie

⭑ hipertrofia celulelor musculare netede (angiotensina II, aldosteron, endoteline)

⭑ calcificările vasculare (vezi figura 25.6).

  • reducerea elasticităţii peretelui arterial împiedică dilatarea vaselor mari în timpul sistolei – rezultând hipertensiune sistolică – şi lipsind reculul elastic, presiunea diastolică scade rapid.
  • microcirculaţia este expusă variaţiilor mari de presiune şi timpul efectiv de hematoză se reduce;
  • cele mai expuse organe sunt creierul, rinichiul şi cordul.
  • în cazul inimii, mărirea post-sarcinii prin hipertensiunea sistolică (care creşte consumul de oxigen) asociată cu scăderea rapidă a presiunii diastolice (care reduce debitul coronarian) favorizează ischemia subendocardică, care poate apărea chiar dacă coronarele sunt permeabile.
  • clinic, există hipertensiune arterială sistolică cu presiunea pulsului crescută consistent peste 100 mmHg şi mărirea vitezei de propagare a undei pulsului de la carotide la arterele ilio-femurale (PWV – pulse wave velocity) peste 12 m/sec.

Hipertrofia ventriculară stângă şi insuficienţa cardiacă

  • hipertrofia ventriculară stângă (HVS) este, ca şi în populaţia generală, un factor puternic de prognostic negativ al supravieţuirii şi al evenimentelor cardio-vasculare în BCR
  • frecvenţa ei creşte cu stadiul: 30%, 45% şi 75% în stadiile 3, 4 şi 5 dializă.
  • peste jumătate dintre pacienţii cu BCR au hipertrofie ventriculară stângă concentrică şi în jur de un sfert, hipertrofie ventriculară excentrică, determinate de supraîncărcarea volemică şi presională (HTA), hiperactivitatea SRAA şi simpatică, de rigiditatea crescută a arterelor mari şi de nivelurile crescute ale FGF 23 şi PTH.
  • urmărirea în dinamică a evoluţiei a arătat modificări mici ale geometriei ventriculului stâng din stadii avansate până la iniţierea dializei, dar reducerea semnificativă a fracţiei de ejecţie, în timp ce după iniţierea dializei a fost observată dilatarea progresivă a cavităţii ventriculului stâng.
  • iniţial există insuficienţă cardiacă diastolică, sugerată de episoade de edem pulmonar acut repetitiv (flush pulmonary edema), ulterior adăugându-se şi reducerea fracţiei de ejecţie, cu instalarea insuficienţei cardiace congestive.
  • modificările structurale ale miocardului asociate cu hipoxia cresc riscul de aritmii. De aceea, şi moartea subită şi insuficienţa cardiacă şi nu accidentele ocluzive sunt cauzele principale de deces în BCR.
  • ecografia cardiacă este necesară pentru diagnostic.
  • hiperhidratarea extra-vasculară pulmonară, strict dependentă de presiunea de umplere a ventriculului stâng, poate fi evaluată şi prin numărul imaginilor de „cometă” evidenţiate prin ecografia plămânului mai precis decât prin examenul radiologic standard (liniile Kerley B).
  • numărul cometelor este invers proporţional cu fracţia ejecţie 133 şi direct proporţional cu volumul atriului stâng și presiunea pulmonară, care este un predictor mai bun al mortalităţii decât parametrii congestiei vasculare evaluaţi ecografic sau decât hiperhidratarea evaluată prin bioimpedanţă.
  • nivelurile peptidelor natriuretice sunt mai mari la pacienţii cu BCR decât în populaţia generală, se corelează cu hipertrofia ventriculului stâng şi ischemia miocardică, dar şi cu gradul de hiperhidratare şi pot fi utilizate pentru evaluarea riscului cardiovascular. Însă, deoarece nu sunt definite niveluri prag în BCR, utilitatea lor clinică pentru diagnosticul insuficienţei cardiace acute este redusă.

Pericardita

  • apare la pacienţi cu eRFG sub 15 ml/min
  • constituie o indicaţie majoră de iniţiere a tratamentului prin dializă.
  • de obicei, este puţin exsudativă (sub 500 ml lichid), se manifestă prin durere precordială asociată cu frecătură pericardică şi are răsunet hemodinamic redus.
  • la 10-15% dintre bolnavi cantitatea mare de lichid poate determina tamponadă cardiacă.
  • tratamentul constă în şedinţe frecvente de dializă, efectuate cu heparinare regională sau minimă pentru a evita sângerarea intrapericardică, eventual corticoterapie intra-pericardică sau sistemică şi drenaj chirurgical.

Particularităţi terapeutice

Pacienţii cu BCR şi afecţiuni cardio-vasculare trebuie consideraţi a avea risc mare. Lipsa studiilor adresate acestei populaţii care să furnizeze dovezile necesare şi rezerva indusă de posibilele efecte adverse au impus o reţinere nejustificată în utilizarea mijloacelor terapeutice invazive la pacienţi cu BCR („renalism”). Cu toate că terapiile intervenţionale au rezultate mai puţin bune în BCR decât în populaţia generală, ele ameliorează cert prognosticul şi trebuie recomandate cu precauţiile de rigoare.

Profilaxia afecţiunilor cardio-vasculare se suprapune măsurilor de prevenire a progresiei BCR.

Tratamentul anti-adezivo-agregant plachetar este recomandat în profilaxia secundară a aterosclerozei, ca şi în populaţia generală, deşi sunt studii care sugerează că efectul favorabil poate fi diminuat în BCR, în timp ce sângerările sunt mai frecvente şi date observaţionale sugerează că aspirina în doză mică poate accelera progresia BCR. Nu par a exista deosebiri de eficacitate sau de siguranţă între diferitele clase de anti-adezivo-agregante plachetare.

Tratamentul sindroamelor coronariene acute este analog celui din populaţia generală. Din cauza riscului de acumulare a heparinelor fracţionate şi a lipsei antidotului în caz de sângerare, heparina nefracţionată este de preferat şi antagoniştii receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa recent introduşi (abciximab, tirofiban) pot fi utilizaţi, deoarece efectul terapeutic şi reacţiile adverse nu interacţionează cu gradul de reducere al eRFG.

Riscul de sângerare este mai mare după tromboliză; de aceea, ghidurile recomandă preferenţial angioplastia transluminală. Stent-urile au rate de restenoză asemănătoare cu cele observate în populaţia generală la pacienţii nedializaţi (33% vs. 28% la 1 an). Bypass-ul coronarian are rezultate mai bune decât angioplastia coronariană, dar este grevat de o mortalitate peri-operatorie mare (12,5-25% vs. 1-2% în populaţia generală).

Tratamentul insuficienţei cardiace este analog celui din populaţia generală.

În controlul volemiei cu diuretice trebuie avut în vedere că reducerea rapidă a volemiei în contextul insuficienţei cardiace poate fi asociată cu hipoperfuzie renală şi degradarea funcţiei renale sau cu diselectrolitemii, de aceea poate fi utilă conducerea tratamentului utilizând evaluarea prin bioimpedanţă a volemiei.

Beta-blocantele (metoprolol cu eliberare gradată, bisoprolol şi carvedilol) ameliorează simptomele şi reduc morbiditatea şi mortalitatea, generală şi cardio-vasculară, însă bradicardia şi hipotensiunea sunt de cinci ori mari frecvente în BCR.

Antagoniştii aldosteronului au o utilitate demonstrată în ameliorarea prognosticului insuficienţei cardiace în populaţia generală cu fracţie de ejecţie scăzută, dar nu şi atunci când fracţia de ejecţie este normală (>45%). La pacienţii cu BCR există puţine date, iar riscul hiperkaliemiei atunci când eRFG este mai mică de 30-45 ml/min (mai ales în administrarea concomitentă cu antagonişti ai angiotensinei) le limitează utilitatea.

Glicozizii digitalici sunt indicaţi în cazul controlului suboptim al simptomatologiei (sau al frecvenţei cardiace în fibrilaţia atrială) cu inhibitori SRAA şi beta-blocante. La pacienţii cu BCR experienţa este limitată şi există reţinere în a-i prescrie deoarece din cauza excreţiei preponderent renale pot fi atinse cu uşurinţă niveluri toxice, ceea ce reduce mult fereastra terapeutică.

Resincronizarea contracţiei ventriculilor cu pace-maker biventricular implantabil poate fi utilă şi pacienţilor cu BCR şi insuficienţă cardiacă severă cu disfuncţie sistolică şi complex QRS >0,12 sec refractară la tratamentul standard.

Greaţa şi vărsăturile

  • pot fi determinate de retenţia de uree, a cărei concentraţie creşte inclusiv în secreţiile digestive; este responsabilă de halena uremică şi, prin formarea de carbamat de amoniu, poate determina iritaţie sau leziuni ale mucoaselor.
  • modificările mediului intern – diselectrolitemia, dezechilibrele osmolarităţii şi acidoza – pot antrena, de asemenea, greaţă, vărsături. La fel şi multe medicamente.
  • atunci când apar la pacienţi cu RFG sub 10 ml/min indică iniţierea dializei.
  • propulsivele (metoclopramid) sunt utile, în doze adaptate deficitului funcţional renal.

Uremia favorizează şi dismicrobismul intestinal:

  • flora intestinală este mai bogată şi ascensionează până în duoden şi jejun, zone în mod normal sterile.
  • din metabolizarea de către bacterii a tirozinei şi triptofanului (neabsorbite în intestinul subţire) rezultă para-cresol sulfat şi indoxil sulfat, care ajung în circulaţia sistemică şi sunt considerate toxine uremice.
  • leziunile uremice ale mucoasei colonului permit trecerea bacteriilor sau toxinelor bacteriene în circulaţia sistemică, contribuind astfel la realizarea inflamaţiei.
  • probioticele (microorganisme vii din alimente fermentate, care restabilesc echilibrul florei digestive) şi prebioticele (aditivi alimentari non-resorbabili care favorizează dezvoltarea selectivă a unor tipuri de microorganisme) pot fi o soluţie, dar această cale terapeutică a fost puţin investigată.

Sângerarea digestivă cronică, evidenţiată prin testul pozitiv al scaunului pentru hemoragii oculte, este întâlnită la 16% dintre pacienţii cu BCR. Originea sângerării este superioară (duoden) la 61% şi în colonul proximal în restul cazurilor. Ulceraţiile şi angiodisplazia sunt cauzele cele mai frecvente ale sângerărilor tractului digestiv superior, iar cancerul în cele ale celui inferior.

Sângerările digestive superioare acute sunt mai frecvente în BCR decât în populaţia generală şi au drept substrat ulceraţiile mucoasei sau angiodisplazia. Au o gravitate mare, sângerările digestive fiind cauza decesului la 7% dintre pacienţii sub tratament substitutiv renal. Unii din factorii de risc tradiţionali – fumat, co-morbidităţi, mai ales cardio-vasculare – se regăsesc şi la pacienţii cu BCR, în timp ce alţii – antiinflamatoare non-steroidiene, anticoagulante – nu.

Sângerările digestive inferioare acute pot fi determinate de cancer sau angiodisplazie. Ocazional intră în discuţie şi amiloidoza β2 des microglobulinică sau colita ischemică.

Leziunile tractului digestiv superior esofagita, gastrita şi duodenita erozivă, hernia hiatală şi ulcerele duodenalesunt mai frecvent constatate la examenul endoscopic al pacienţilor dispeptici cu BCR decât la cei cu funcţie renală normală şi mai des la cei în pre-dializă decât la cei dializaţi.

Infecţia cu Helicobacter pylori pare mai frecventă în BCR decât în populaţia generală, iar diagnosticul este îngreunat de lipsa relaţiilor strânse între sindromul dispeptic şi infecţia cu H. pylori. Mai mult, utilitatea diagnostică a testelor serologice este mai mică în BCR decât evidenţierea prin cultură sau prin testul respirator.

De aceea, endoscopia digestivă pare indicată pentru diagnostic atunci când sindromul dispeptic este nou instalat, la pacienţi care nu au indicii de reflux esofagian şi nu utilizează antiinflamatoare nonsteroidiene.

De asemenea, endoscopia este indicată în prezenţa semnelor de „alarmă”: scădere ponderală, disfagie progresivă, vărsături, sângerare digestivă sau antecedente familiale de cancer gastric. Tratamentul este ca în populaţia generală.

Ischemia mezenterică este mai frecventă, mai severă şi cu preponderenţa leziunilor non-obstructive la pacienţii dializaţi decât în populaţia generală.

Episoadele acute sunt mai frecvente la pacienţii vârstnici, la cei dializaţi timp îndelungat, care au şi calcificări vasculare întinse. Deoarece ocluzia vasculară este rară, instalarea ischemiei acute este favorizată de hipotensiunea intra-dializă, de ratele mari de ultrafiltrare şi de insuficienţa cardiacă. Intestinul subţire şi colonul drept sunt interesate mai frecvent.

Tabloul clinic include febră, dureri abdominale (abdomen acut), vărsături, eventual oprirea tranzitului şi hematochezie.

La angiografie trunchiurile principale sunt permeabile, dar fluxul sanguin este absent în submucoasă, de aceea pentru diagnosticul definitiv este indicată laparoscopia, atunci când există suspiciune, mai ales că prognosticul pare mult mai bun atunci când intervenţia este precoce (3 ore de la debut). Uneori, numai reechilibrarea hemodinamică poate remite simptomele, de obicei mortalitatea depăşeşte 70%.

Perforaţia colonului are etiologie diferită în BCR unde este generată de asocierea sorbitol-polistiren sulfonat, fecaloame şi de amiloidoză β2 globulinică – faţă de populaţia generală, unde cauzele principale sunt diverticulita şi obstrucţia.

Tratamentul este chirurgical, iar mortalitatea mare.

Frecvenţa mare a necrozei colonului (şi intestinului subţire) după administrarea de polistiren sulfonat în asociere cu sorbitol pe cale orală sau în clisme pentru tratamentul hiperpotasemiei impune folosirea de alternative (diuretice) sau înlocuirea sorbitolului cu un laxativ non-osmotic.

Pregătirea pentru colonoscopie cu fosfat de sodiu a fost asociată cu un risc mare de degradare a funcţiei renale, la pacienţi hipertensivi, cu RFG scăzut, hipovolemici sau trataţi cu antagonişti ai sistemului renină angiotensină şi diuretice. Nu este clar dacă şi alte preparate folosite pentru pregătirea colonului au acelaşi efect.

Pancreatita acută; incidenţa pancreatitelor acute de 10 ori mai mare la pacienţii cu BCR dializaţi decât în populaţia generală.

Factorii patogenici principali ai pancreatitei din BCR sunt hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismul secundar şi medicamentele, nu calculii biliari ca în populaţia generală.

Tabloul clinic şi criteriile de diagnostic sunt similare celor din populaţia generală, dar mortalitatea este mai mare (poate atinge 50% faţă de 10% la cei fără BCR), dar rata recurenţelor este mică (9%).

Poate determina BCR, are o prevalenţa mare la pacienţii cu BCR hemodializaţi şi ridică probleme la primitorii de grefe renale infectaţi sau care primesc grefe infectate cu virusuri hepatitice. Infecţiile cu virusuri hepatitice reduc şansele de supravieţuire şi cresc riscul de ciroză sau neoplasm hepatic la bolnavii sub tratament substitutiv renal.

Diagnosticul infecţiei cu virusuri hepatitice este sugerat de creşterea alanin amino-transferazei (ALT). Determinarea anticorpilor anti-virali prin teste ELISA este un test de triaj, dar confirmarea şi monitorizarea infecţiei cu virusuri hepatitice este realizată prin determinarea calitativă (sau cantitativă) a ARN viral. Determinarea genotipului VHC este utilă pentru orientarea terapiei.

Măsurile nespecifice de prevenire au un rol fundamental în abordarea infecţiilor cu virusuri hepatitice. Status-ul viral trebuie cercetat din stadii incipiente ale BCR (obligatoriu la cei candidaţi la tratament substitutiv renal), bolnavii seronegativi pentru VHB trebuie vaccinaţi, iar măsurile de control al răspândirii virusurilor în serviciile medicale şi în centrele de dializă au o eficienţă demonstrată şi sunt absolut necesare.

Tratamentul infecţiei cu virusuri hepatitice are ca obiectiv clearance-ul persistent al acizilor nucleici virali din ser. Însă, este la fel de importantă limitarea leziunilor organelor ţintă, rinichiul şi ficatul.

Tratamentul antiviral standard al infecţiei cu VHC constă în asocierea de interferon peghilat (IFN) cu ribavirină. Dozele trebuie adaptate la genotipul VHC (genotipurile 1 şi 4 au rată de răspuns de 45-50%, iar cele 2 şi 3, de 70-80% şi necesită doze mai mari de ribavirină) şi nivelului eRFG (din cauza acumulării, dozele de ribavirină trebuie reduse când eRFG scade).

Adefovir şi tenofovir pot determina tubulopatie proximală toxică prin leziuni mitocondriale, asociată cu declin al RFG cronic sau acut.

Tratamentul anti-viral standard al infecţiei cu VHB constă în asocierea dintre interferon peghilat (IFN-Peg) şi lamivudină sau analogi ai nucleo(ti)zidelor, în doze care trebuie adaptate nivelului eRFG. La bolnavii transplantaţi este contraindicată administrarea de IFN.

Anemia renală

Anemia renală are o prevalenţă care creşte gradual de la 12% în stadiul 3a, până la peste 70% în stadiul 5 al BCR.

Patogenia anemiei renale include reducerea producţiei renale de eritropoietină şi a răspunsului seriei roşii la eritropoietină, deficitul de fier (absolut, relativ sau prin imobilizarea fierului în depozite) şi reducerea duratei de viaţă a hematiilor.

Anemia renală este moderată, normocromă, normocitară şi hiporegenerativă. Atunci când se adaugă deficit de fier, poate fi hipocromă sau microcitară. Este bine tolerată clinic, dar în studii observaţionale a fost asociată cu reducerea şanselor de supravieţuire.

Nivelul hemoglobinei trebuie monitorizat în raport cu stadiul BCR şi atunci când hemoglobina scade sub 11-12 g/dl este necesară excluderea unei cauze secundare.

Cea mai frecventă cauză este deficitul de fier, întâlnit la mai mult de jumătate dintre pacienţii cu BCR nedializaţi şi la o treime dintre cei dializaţi. Alte situaţii – carenţa de vitamină B12 sau de acid folic, hemoliza, hiperparatiroidismul sever, boli de sânge – sunt rare.

Dacă există deficit de fier, acesta va fi tratat, de preferinţă cu preparate parenterale, deoarece absorbţia digestivă a fierului este redusă în BCR.

Tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei poate fi început numai dacă hemoglobina este mai mică de 10-11 g/dl, are tendinţă descrescătoare şi deficitul de fier a fost corectat. Obiectivul tratamentului este de a menţine hemoglobina peste 10-11 g/dl, pentru a evita transfuziile, fără a depăşi intenţional 13 g/dl. Riscurile tratamentului cu eritropoietine – creşterea presiunii arteriale, accidente vasculare cerebrale, tromboza căii de abord vascular, progresie a neoplaziilor – sunt mai mari la bolnavii diabetici, cu antecendente de accidente vasculare cerebrale sau neoplazii.

Disfuncţia trombocitară

Tendinţa la sângerare este o caracteristică a BCR în stadii avansate (RFG <1 ml/min). Insă, în acelaşi timp, şi riscul evenimentelor tromboembolice creşte cu scăderea RFG: risc relativ 1,26 în BCR stadiul 1-2 şi 2,09 în stadiul 3+.

Defectul central trombocitar din uremie este reducerea adezivităţii plachetare, căreia i se adaugă disfuncţionalitatea complexului factor VIII – FvW, accentuând tendinţa la sângerare, situaţie asemănătoare cu cea observată în sindromul von Willebrand IIb. Reducerea adezivităţii şi agregabilităţii plachetare poate rezulta şi din scăderea producţiei trombocitare de ADP şi TxA2, indusă de PGI2 (via cAMP) sau de NO (via GMP). De aceea, disfuncţia trombocitară din uremie mimează şi efectul administrării de aspirină.

Sângerările uremice sunt cutanate (purpură, echimoze, sângerări la locurile de puncţie venoasă) şi mucoase (epistaxis, hemoragii digestive, metroragii), pot afecta seroasele (hemopericard, hemotorax) sau organele (sîngerări intracraniene, retroperitoneale). Este caracteristică alungirea timpului de sângerare (peste 7 minute) cu timpii de protrombină şi de protrombină activată normali.

Tratamentul necesar în condiţii de hemoragii acute, ameninţătoare de viaţă sau post-operator, se face cu crioprecipitat şi masă eritrocitară la pacienţii care nu tolerează supra-încărcare volemică şi cu sânge integral proaspăt la ceilalţi. Poate fi utilă şi administrarea de desmopresină sau de estrogeni conjugaţi.

Tulburările mecanismelor de apărare

Determină o frecvenţă şi o gravitate mai mare a infecţiilor bacteriene şi virale, o incidenţă mai mare a neoplaziilor şi un răspuns slab la vaccinuri T-dependente (hepatită B). Pe de altă parte, pot fi responsabile de creşterea stresului oxidativ şi inflamaţie, dar şi de toleranţa mai bună a homogrefelor renale.

Retenţia de toxine uremice şi de citokine consecutivă reducerii severe a funcţiei renale generează mediul uremic, care induce diferenţierea preferenţială a celulelor stem hematopoietice spre celule aparţinând sistemului înnăscut în dauna celor ale sistemului adaptativ, fenomen asemănător celui de îmbătrânire şi care ar explica numărul mare de polimorfonucleare şi monocite contrastând cu limfopenia observate în uremie.

Pe de altă parte, mediul uremic poate afecta:

  • sistemul înnăscut – polimorfonuclearele şi monocitele sunt în număr mare şi prezintă semne de activare, produc mediatori ai inflamaţiei, dar sunt funcţional ineficiente (fagocitoză, şi bactericidie scăzute)
  • sistemul adaptativ – limfocitele T şi B sunt în număr mic şi au semne de activare, dar raportul dintre celulele pro-inflamatorii şi cele care răspund specific (producţie de anticorpi, celule T efectorii) la stimulare antigenică este în favoarea celor pro-inflamatorii.

În plus, tendinţa la infecţii poate fi amplificată de o serie de factori favorizanţi care intervin la bolnavii uremici: co-morbidităţi (diabet zaharat), leziunile tegumentelor şi mucoaselor determinate de uremie, puncţiile venoase repetate, căile de abord pentru dializă, dismicrobismul – facilitat de tulburările de apărare, de antibioterapia repetată şi expunerea frecventă la flora de spital – şi tratamentul imunosupresiv la pacienţii transplantaţi.

Sunt întâlnite mai ales la bolnavii dializaţi, au de obicei un efect negativ semnificativ asupra calităţii vieţii, dar unele, – arteriolopatia calcifiantă uremică (calcifilaxia) şi dermopatia fibrozantă nefrogenă, – pot determina decesul.

Hiperpigmentarea tegumentelor

  • este determinată de acumularea în derm a unor pigmenţi eliminaţi pe cale urinară (urocrom, uroeritrină) şi de produşi de oxidare a lipidelor.
  • arcul unghial (Terry) este observat la pacienţi cu uremie, dar este întâlnit relativ frecvent şi în populaţia generală.

Pielea uscată (xerozis) şi hiperkeratoza

  • sunt relativ frecvente
  • pot lua ocazional forma ihtiozei şi contribuie la patogenia pruritului uremic
  • formarea de cristale de uree – chiciura uremică – prin evaporarea apei din sudoare este rar întâlnită, fiind specifică pacienţilor cu valori foarte mari ale ureei serice şi igienă deficitară.

Pruritul uremic

  • apare la 40% dintre bolnavii dializaţi.
  • poate fi localizat sau generalizat, cu accentuare nocturnă.
  • a fost asociat cu reducerea şanselor de supravieţuire.
  • la realizarea pruritului uremic pot participa:

sindromul malnutriţie – inflamaţie – ateroscleroză

supraexpresia receptorilor opioizi μ în raport cu cei κ

creşterea concentraţiilor calciului în derm consecutiv hiperparatiroidismului secundar

uscăciunea pielii rezultând din atrofia glandelor sebacee

secreţia sudoripară modificată

anomaliile de arborizaţie a filetelor nervoase cutanate de tip C165

  • este recomandată abordarea terapeutică gradată.
  • optimizarea tratamentului prin dializă, utilizarea membranelor cu biocompatibilitate înaltă, controlul hiperparatiroidismului secundar şi ameliorarea stării de nutriţie sunt primele măsuri indicate.
  • tratamentul topic este pasul următor: emoliente ale pielii cu un conţinut mare de apă, în caz de eşec fiind recomandată suplimentarea emolientelor cu ulei de primulă, de floarea-soarelui sau de măsline şi uleiuri de baie conţinând lipide naturale şi endocanabioizi.
  • tratamentul corporal general cu raze ultraviolete cu bandă largă (280-315 nm), 3 şedinţe pe săptămână, 8-10 şedinţe în total, poate ameliora pruritul pentru câteva luni. Gabapentin (100-300 mg, după şedinţa de dializă) a redus pruritul în câteva studii controlate. Util pare şi cărbunele activat, ca şi talidomida (controlul inflamaţiei), recomandate în pruritul sever.

Arteriolopatia calcificantă uremică (calcifilaxia)

  • este legată patogenic de dezechilibrul dintre inhibitori şi activatorii calcificării vasculare
  • leziunea caracteristică include ulceraţia epidermică, necroza dermului şi calcificările mediei vaselor arteriale mici dermice şi hipodermice, dar biopsia cutanată este rar practicată din cauza vindecării dificile a plăgii.
  • tratamentul constă în primul rând în îngrijirea meticuloasă a leziunilor (toaleta chirurgicală), antibioterapie şi analgezie.
  • în al doilea rând, trebuie corectate tulburările metabolismului fosfo-calcic, întreruptă administrarea chelatorilor de fosfaţi calcici, a derivaţilor vitaminei D şi a anticoagulantelor dicumarinice.
  • paratiroidectomia ameliorează evoluţia leziunilor şi trebuie practicată rapid.
  • tiosulfatul de sodiu prin chelarea calciul şi acţiunea antioxidantă poate fi util.
  • au mai fost încercaţi cu rezultate bune bifosfonaţii (prin inhibiţia procesului de calcificare şi a inflamaţiei) şi oxigenoterapia hiperbară (favorizează vindecarea plăgilor şi reduce riscul infecţiilor).

Dermopatia fibrozantă nefrogenă

  • este o afecţiune asemănătoare sclerozei sistemice, extrem de rară (sub 400 de cazuri comunicate), legată cauzal de administrarea substanţelor de contrast pentru imagistica prin rezonanţă magnetică care conţin gadolinium.
  • macromoleculele conţinând gadolinium sunt retenţionate în BCR şi disociază, formând microparticule insolubile cu fosfaţii, care sunt apoi preluate de macrofage.
  • macrofagele interacţionează cu fibroblaştii dermici, care devin secretori de mucină, procese amplificate de acidoză şi inflamaţie.
  • debutează ca papule, noduli sau plăci eritematoase indurate, edemaţiate, cu dispoziţie simetrică la nivelul coapselor, gambelor, antebraţelor sau al încheieturii mâinilor, care confluează în zile – săptămâni, pielea îngroşându-se pronunţat, până la o consistenţă lemnoasă şi capătă aspectul de „coajă de portocală”.
  • leziunile progresează proximal, mobilizarea membrelor afectate este limitată şi dureroasă.
  • deşi nu determină direct decesul, din cauza complicaţiilor, este asociată cu o mortalitate de 30%.
  • nu există un tratament eficient, dar unii pacienţi răspund la doze mari de prednison. De aceea, măsurile de prevenţie, adică evitarea explorărilor cu gadolinium la pacienţi cu BCR, au un rol primordial.

Polineuropatia periferică uremică

  • are ca substrat demielinizarea şi degenerescenţa axonală indusă fie de mediul uremic sau de hiperparatiroidism, fie de co-morbidităţi (diabet zaharat, ateroscleroză) sau de carenţe vitaminice sau de fier.
  • poate fi decelată când creatinina creşte peste 2 mg/dl prin reducerea vitezei de conducere
  • este simptomatică („tălpi fierbinţi”) la numai 9%, dar devine dizabilitantă la 13%.
  • este senzitivo-motorie şi are evoluţie centripetă, simetrică.

Encefalopatia uremică

  • este considerată ca având natură dismetabolică, fiind probabil produsă de compuşi biguanidinici retenţionaţi în uremie care interferă cu pompele ionice sau se comportă ca falşi neurotransmiţători.
  • se instalează progresiv la pacienţi cu RFG sub 15 ml/min (apariţia fiind favorizată de tulburările hidro-electrolitice şi acido-bazice).
  • evoluează de la apatie, la tulburări de concentrare, inversarea ritmului somnului, confuzie, delir şi comă.
  • sunt asociate şi tulburări motorii, aterixis, mioclonii, rar convulsii tonico-clonice.
  • constituie indicaţie pentru iniţierea de urgenţă a dializei.

Alterarea cognitivă

  • are ca substrat rarefierea substanţei albe encefalice (leukoaraiosis) şi infarcte subclinice, iar în stadii mai avansate şi atrofia corticală, determinate în principal de afectarea arterelor mici ale creierului, arterio- sau aterosclerotică, ale cărei consecinţe sunt amplificate de anemie şi de variaţiile volemiei induse de hemodializă.
  • la persoanele cu RFG sub 60 ml/min, riscul alterării cognitive este cu 23% mai mare, iar progresia în timp a alterării mai accelerată, decât la cele cu funcţie renală normală.
  • la bolnavi hemodializaţi cu vârste peste 55 de ani, comparativ cu populaţia generală de aceeaşi vârstă probabilitatea alterării cognitive era de peste 3 ori mai mare.
  • numai 13% dintre bolnavii hemodializaţi investigaţi aveau funcţii cognitive normale, 40% aveau deficite majore compatibile cu demenţa, dar deficitul cognitiv era înregistrat în diagnostic la numai 3%.
  • deficitul cognitiv este frecvent sever, dar rar diagnosticat.

Delirul

  • apariţia delirului la pacienţi cu BCR avansată poate fi pusă pe seama afectării cerebro-vasculare, a dezechilibrelor osmolare şi acido-bazice exacerbate la iniţierea tratamentului prin dializă şi a medicamentelor a căror farmacocinetică este modificată în insuficienţa renală (morfină, gabapentin, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, cefalosporine).
  • un factor precipitant important îl constituie şi spitalizarea, mai ales la pacienţii cu alterare cognitivă moderată.
  • tratamentul alterărilor cognitive şi al delirului presupune depistarea – grevată de lipsa de consens asupra testelor psihometrice – educarea pacientului şi a familiei, suport non-farmacologic şi abia apoi tratament medicamentos.
  • perioadele de delir pot fi tratate cu haloperidol, risperidona sau olanzapină, administrate pentru perioade scurte de timp.

Depresia

  • afectează până la o treime dintre pacienţii cu BCR, mult mai frecvent decât în populaţia generală (2-4%) sau în alte boli cronice (14% la cei cu insuficienţă cardiacă).
  • depresia este un predictor independent al mortalităţii la bolnavii dializaţi, probabil din cauza asocierii cu non-aderenţa şi abandonului tratamentului prin dializă şi a suicidului frecvent (de 15 ori mai frecvent decât în populaţia generală).
  • pe de altă parte, depresia este în relaţie biunivocă cu inflamaţia şi malnutriţia: inflamaţia este mai frecventă la cei deprimaţi, iar depresia poate creşte gradul inflamaţiei şi accentua malnutriţia.
  • nivelurile serice scăzute ale serotoninei sunt caracteristice depresiei şi pot creşte agregabilitatea reversibilă plachetară.
  • tratamentul este asemănător celui recomandat populaţiei generale: terapie cognitivă comportamentală, urmată de administrarea de inhibitori ai recaptării serotoninei.

Deficitul funcţional renal poate modifica mult efectele medicamentelor prin reducerea excreţiei pe cale urinară (a medicamentelor sau a metaboliţilor lor) şi prin reducerea legării lor de proteinele plasmatice, rezultând niveluri serice mai înalte, potenţarea acţiunii şi/sau a efectelor adverse. În acelaşi timp, poate fi modificată şi interacţiunea cu receptorii tisulari, determinând diminuarea sau exacerbarea efectului farmacodinamic. De aceea, dozele trebuie ajustate în funcţie de nivelul eRFG.

Pe de altă parte, medicamentele sau metaboliţii lor pot avea efect nefrotoxic, direct sau mediat de acţiunea lor farmacodinamică. În plus, metodele de tratament substitutiv renal pot modifica relaţia organism – medicamente.

Prescrierea corectă a medicamentelor în BCR

Presupune următorii paşi:

1. Cu cât numărul medicamentelor administrate este mai mare, cu atât se reduce aderenţa la schema terapeutică şi creşte riscul reacţiilor adverse neaşteptate.

De aceea, primul pas este identificarea condiţiei patologice care necesită neapărat tratament, definirea unui obiectiv terapeutic şi a criteriilor clinice sau de laborator în funcţie de care este evaluat răspunsul terapeutic.

În plus, trebuie preferate medicamentele administrate în priză unică, pentru a reduce cât mai mult numărul de comprimate care vor fi administrate într-o zi;

2. Alegerea, în funcţie de obiectivul terapeutic, a medicamentului care are comportamentul farmacologic cel mai puţin modificat de insuficienţa renală şi potenţialul toxic, renal şi extrarenal, minim (tabelul 25.9).

Pentru aceasta, trebuie analizate cu atenţie indicaţiile, contraindicaţiile, efectele adverse şi modificările de doze impuse de insuficienţa renală înscrise de producătorul medicamentului în prospect.

3. Ajustarea dozei medicamentelor alese se poate face fie prin reducerea dozei la fiecare priză (indicată mai ales în cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor şi antidiabeticelor), fie prin mărirea intervalului dintre administrări (medicamente cu timp de înjumătăţire lung), în funcţie de:

a. Nivelul eRFG; în general niveluri mai mari de 60 ml/min nu impun modificări ale dozelor, în timp ce valori mai mici de 30 ml/min impun ajustări importante sau chiar contraindică anumite medicamente. De remarcat că în cazul variaţiei mari de la o zi la alta a creatininei serice, ecuaţiile utilizate pentru estimarea RFG nu sunt valide.

b. Masa corporală; în cazul edemelor se scad din masa corporală actuală 5 kg dacă există numai edeme pretibiale, 10-15 kg dacă edemele sunt generalizate şi 20 kg dacă există revărsate seroase. La persoanele obeze, masa corporală va fi calculată cu ajutorul formulei:

MCI=50+0,75Î-150+V – 204

(pentru femei, se înmulţeşte cu 0,90), în care MCI – masa corporală ideală, Î – înălţimea în cm; V – vârsta în ani.

c. Starea funcţională a altor organe care ar influenţa parametrii farmacocinetici; de exemplu, afectarea concomitentă a ficatului impune reducerea dozelor cu încă 20%.

Ajustarea dozei medicamentelor se poate face fie prin reducerea dozei la fiecare priză (indicată mai ales în cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor şi antidiabeticelor), fie prin mărirea intervalului dintre administrări (medicamente cu timp de înjumătăţire lung).

d. Hemodializa şi dializa peritoneală modifică atât eliminarea, cât şi distribuţia medicamentelor. Şi aceste efecte trebuie luate în calcul atunci când se face prescrierea.

e. În general, mai ales în cazul antibioticelor, dozele de încărcare trebuie să fie cele normale, ajustarea se face pentru dozele de întreţinere;

4. După iniţierea tratamentului, pacientul va fi urmărit cu atenţie atât pentru atingerea obiectivelor terapeutice propuse, cât şi pentru a surprinde eventualele modificări neaşteptate ale evoluţiei care pot fi atribuite efectelor adverse. În cazul medicamentelor cu fereastră terapeutică mică (digoxin, aminoglicozide, unele imunosupresoare), este indicată monitorizarea nivelurilor plasmatice, iar în cazul celor cu potenţial nefrotoxic, monitorizarea eRFG.

5. Preparatele din plante şi suplimentele medicale nutriţionale care pot fi eliberate fără prescripţie sunt contraindicate pacienţilor cu BCR.

Tabelul 25.9. Precauţii în administrarea unor medicamente în boala cronică de rinichi

Medicamente

Precauții

Antagonişti ai sistemului renină angiotensină aldosteron

(anti-reninice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţi ai receptorilor angiotensinei II, antagonişti ai aldosteronului)

De evitat la pacienţii suspectaţi de stenoză a arterei renale.

Atunci când eRFG este sub 45 ml/min, este recomandată iniţierea tratamentului cu doza minimă.

Este recomandată măsurarea eRFG şi a potasiului seric după o săptămână de la iniţierea tratamentului sau după creşterea dozelor.

Tratamentul va fi întrerupt temporar în caz de boli intercurente, administrarea planificată a substanţelor de radiocontrast, pregătirea colonului pentru colonoscopie sau preoperator.

Administrarea nu va fi oprită de rutină atunci când eRFG scade sub 30 ml/min, deoarece au în continuare efect reno-protector.

Beta-blocante

Este recomandată reducerea cu 50% a dozelor atunci când eRFG scade sub 30 ml/min.

Digoxină

Este recomandată ajustarea dozei în funcţie de nivelul plasmatic.

Analgezice

Antiinflamatoare nonsteroidiene

De evitat când eRFG scade sub 30 ml/min.

Tratamentul prelungit este contraindicat atunci când eRFG scade sub 30 ml/min.

De evitat asocierea cu antagonişti ai sistemului renină-angiotensinăaldosteron.

Nu vor fi prescrise la pacienţi trataţi cu litiu.

Opioizi

Dozele vor fi reduse când eRFG scade sub 60 ml/min.

Vor fi utilizaţi cu precauţie la pacienţi cu eRFG sub 15 ml/min.

Antibiotice

Penicilina

Risc de cristalurie când eRFG este sub 15 ml/min şi sunt administrate doze mari.

Neurotoxicitea când eRFG este sub 15 ml/min şi sunt administrate doze mari.

Aminoglicozide

Este recomandată reducerea dozelor sau mărirea intervalului dintre prize atunci când eRFG scade sub 60 ml/min.

Este recomandată monitorizarea nivelului seric.

Este contraindicată asocierea cu alţi agenţi ototoxici (furosemid).

Macrolide

Este recomandată reducerea dozelor cu 50% când eRFG scade sub 30 ml/min.

Fluorochinolone

Este recomandată reducerea dozelor cu 50% când eRFG scade sub 15 ml/min.

Tetracicline

Este recomandată reducerea dozelor când eRFG scade sub 45 ml/min.

Pot creşte retenţia azotată.

Antifungice

Amfotericina poate fi administrată atunci când eRFG sub 60 ml/min, numai dacă nu există alternativă terapeutică.

Este recomandată reducerea dozelor de întreţinere de fluoconazol cu 50% când eRFG scade sub 45 ml/min.

Este recomandată reducerea dozelor de fluocitocină când eRFG scade sub 60 ml/min.

Antidiabetice

Sulfoniluree

Este recomandată evitarea agenţilor care sunt excretaţi predominant pe cale renală (gliburid, glibenclamid).

Poate fi indicată reducerea dozelor chiar şi pentru agenţii care sunt metabolizaţi şi excretaţi hepatic (gliclazidă, glichidonă).

Insulină

Este parţial metabolizată renal şi poate fi necesară reducerea dozelor când eRFG scade sub 30 ml/min.

Metformin

Probabil, poate fi utilizat în siguranţă când eFRG este mai mare de 45 ml/min.

Când eRFG scade sub 45 ml/min este recomandată revizuirea administrării.

Probabil, ar trebui evitat când eRFG scade sub 30 ml/min, dar dacă filtratul glomerular este stabil, poate fi administrat în funcţie de raportul risc- beneficiu.

Este recomandată întreruperea în cazul în care apar simptome acute.

Hipolipemiante

Statine

Administrarea la pacienţi cu eRFG sub 30 (15) ml/min sau sub dializă nu creşte riscul toxicităţii. Poate fi necesară ajustarea dozelor.

Fibrați

Poate creşte creatinina serică cu 0,13 mg/dl, probabil prin competiţie pentru excreţia tubulară.

Antineoplazice

Cisplatin

Este recomandată reducerea dozei atunci când eRFG scade sub 60 ml/min.

Este contraindicat atunci când eRFG scade sub 30 ml/min.

Melfalan

Este recomandată reducerea dozei atunci când eRFG scade sub 60 ml/min.

Metrotrexat

Este recomandată reducerea dozei atunci când eRFG scade sub 60 ml/min.

De evitat, dacă este posibil, atunci când eRFG scade sub 15 ml/min.

Anticoagulante

Heparină cu masă moleculară mică

Este recomandată reducerea dozei la jumătate atunci când eRFG scade sub 30 ml/min.

La pacienţii cu risc mare de sângerare este recomandată trecerea pe heparină convenţională sau monitorizarea nivelului plasmatic al factorului Xa. Reducerea dozei atunci când eRFG scade sub 60 ml/min.

Warfarină

Risc crescut de sângerare atunci când eRFG scade sub 30 ml/min.

Este recomandată reducerea dozelor şi monitorizare atentă, atunci când eRFG scade sub 30 ml/min.

Alte medicamente

Litiu

Nefrotoxic (disfuncţii tubulare) după tratament prelungit, chiar dacă nivelurile sunt menţinute în domeniul terapeutic.

Este recomandată monitorizarea nivelurilor eRFG, electroliţilor şi litiului la 6 luni.

Asocierea cu anti-inflamatorii non-steroidiene este contraindicată.

Pregătirea pentru iniţierea tratamentului substitutiv renal

Atunci când complicaţiile determinate de declinul funcţional renal pun în pericol supravieţuirea pacienţilor, intră în discuţie tratamentul substitutiv renal prin hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal.

Aceste metode sunt complementare şi trebuie recomandate astfel încât să poată fi obţinută cea mai bună recuperare a pacientului cu cele mai mici costuri. Cele mai bune rezultate în termeni de calitate a vieţii şi supravieţuire le are transplantul renal, în timp ce hemodializa şi dializa peritoneală au rezultate similare, acceptabile.

De aceea, oportunitatea transplantului trebuie analizată în fiecare caz, iar pacienţii eligibili – cei fără cancer activ, fără infecţii active (virusuri hepatitice, HIV, tuberculoză) şi fără afecţiuni care determină reducerea la sub 2 ani a şanselor de supravieţuire – trebuie înscrişi pe listele de aşteptare.

Toate cele trei metode presupun pregătirea bolnavilor înainte de iniţiere:

  • transplantul renal – evaluare aprofundată şi serotipare
  • hemodializa – realizarea căii de abord vascular
  • dializa peritoneală – inserarea cateterului peritoneal şi instruirea bolnavilor în tehnică.

De asemenea, toate metodele de tratament substitutiv renal presupun implicarea directă a pacientului. În plus, există puţine contraindicaţii medicale absolute pentru fiecare dintre metode. De aceea, este esenţial ca bolnavul să înţeleagă avantajele şi dezavantajele fiecărei metode şi să o aleagă în cunoştinţă de cauză pe aceea care i se potriveşte cel mai bine.

Mai mult, iniţierea în condiţii de urgenţă a dializei este asociată cu un prognostic defavorabil atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung. Ca urmare, planificarea pentru iniţierea tratamentului substitutiv renal trebuie făcută atunci când eRFG începe să scadă sub 30 ml/min, iar pregătirea propriu-zisă, atunci când eRFG este sub 20 ml/min.

Începerea tratamentului prin dializă este indicată atunci când eRFG este cuprins între 10 şi 5 ml/min sau atunci când apar simptome care pot fi atribuite uremiei – serozite, anomalii cognitive, malnutriţie refractară la intervenţie dietetică – respectiv tulburări ale echilibrului acido-bazic sau hidric (HTA, edeme) care nu pot fi corectate prin tratament conservator.

Transplantul renal poate fi practicat la pacienţi dializaţi sau nu (transplant renal pre-emptiv, care intră în discuţie la pacienţii cu eRFG sub 15-20 ml/min la care este dovedită progresia ireversibilă a BCR în cele 6-12 luni precedente).

La pacienţii cu vârste biologice înaintate, cu multiple co-morbidităţi, dializa nu creşte semnificativ şansele de supravieţuire, dar reduce calitatea vieţii. În aceste situaţii tratamentul paliativ este discutat ca opţiune alternativă.

Modele de îngrijire a bolii cronice de rinichi

Îngrijirea pacienţilor cu BCR este multidisciplinară. În principiu, depistarea pacienţilor cu BCR, monitorizarea şi îngrijirea celor cu risc mic-mediu revin medicilor de familie, în timp ce aceia cu risc mare-foarte mare sunt monitorizaţi şi trataţi de specialişti nefrologi. Trimiterea pentru consult nefrologic a pacienţilor cu BCR, poate fi necesară în unele situaţii imediat sau de urgenţă (tabelul 25.10).

Tabelul 25.10. Indicaţiile de trimitere pentru consult nefrologic a pacienţilor cu BCR

Trimitere imediată

(risc foarte mare de evoluţie nefavorabilă pe termen scurt în absenţa asistenţei nefrologice)

• Injurie acută rinichiului (creşterea de 1,5 ori a creatininei serice în interval de 7 zile)

• Criză hipertensivă (>180/120 mmHg)

• eRFG <15 ml/min

• Tulburări hidro-electrolitice sau acidoză severă

Trimitere de urgenţă

(precizarea rapidă a diagnosticului permite intervenţia terapeutică adecvată

• Hematurie non-urologică + cilindri hematiei + albuminurie 300 mg/g Cr ± HTA (sindrom nefritic)

• Albuminurie >3000 mg/g + hipoalbuminemie ± edeme ± HTA (sindrom nefrotic)

• HTA rezistentă la tratament (>4 anti-hipertensive)

• Progresie accelerată a BCR (reducere a eRFG: 5 ml/an)

Trimitere de rutină

(este necesară asistenţă nefrologică

• BCR cu risc mare – foarte mare

• Hematurie persistentă non-urologică

• Nefropatii ereditare

• Suspiciune de boală sistemică (de exemplu, LES)

• Litiază renală recurentă sau extensivă

• Anemie (Hb <10 g/dl), hiperkaliemie, acidoză, hiperfosfatemie persistente

Co-morbidităţile frecvente în BCR – diabet zaharat, afecţiuni cardio-vasculare – impun implicarea în îngrijire şi a medicilor cu alte specialităţi (diabetologie, cardiologie).

De asemenea, mai ales atunci când eRFG scade sub 30-20 ml/min, consilierea dietetică şi psihologică (pentru alegerea metodei de tratament substitutiv renal) sunt importante şi devin necesare.

Atunci când îngrijirea pacienţilor cu BCR este coordonată de nefrolog printr-o asistentă medicală specializată, se poate obţine reducerea importantă a morbidităţii necesitând spitalizare (-31%) şi a mortalităţii cardio-vasculare (-12%), precum şi creşterea calităţii vieţii cu scăderea cheltuielilor de îngrijire. Mai mult, sunt prevenite complicaţiile legate de iniţierea neplanificată, de urgenţă, a dializei.