Nefropatii tubulo-interstițiale 2018-08-06T19:56:22+00:00

Nefropatiile tubulo-interstiţiale (NTI) sunt afecţiuni renale în care leziunile iniţiale sunt situate în interstiţiul renal, ulterior adăugându-se modificări tubulare, cu păstrarea integrităţii glomerulare şi a vascularizaţiei intrarenale.

Leziunile tubulo-interstiţiale însoţesc şi nefropatiile glomerulare, prezenţa fibrozei interstiţiale şi atrofiei tubulare fiind un indicator al ireversibilităţii leziunilor.

Clasificarea actuală a nefropatiilor tubulo-interstiţiale elaborată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în funcţie de etiologie, datele clinice şi aspectul histologic cuprinde:

Infecţia:

NTI acute infecţioase – pielonefrita acută

NTI acute infecţioase asociate cu infecţii sistemice

NTI cronice infecţioase – pielonefrita cronică

infecţii renale specifice

NTI determinate de medicamente

NTI asociate cu boli imunologice

Uropatia obstructivă

Nefropatia de reflux

NTI asociate cu necroza papilară

NTI determinate de metale grele

Suferinţa/necroza tubulară acută toxică, ischemică

NTI determinate de cauze metabolice

Patologie tubulo-interstiţială cu caracter ereditar

NTI asociate cu neoplazii

Leziuni tubulo-interstiţiale asociate celor glomerulare sau/şi vasculare

Nefropatia endemică balcanică – agresiune toxică determinată de Aristolochia

Nefropatiile tubulo-interstiţiale acute infecţioase asociate cu infecţii sistemice

Leziunile tubulo-interstiţiale renale din infecţiile sistemice se pot produce prin mecanism imunologic sau prin efect tubulo-toxic al medicaţiei antiinfecţioase administrate.

Etiologie

Înaintea erei antibioticelor, cea mai frecventă cauză a NTI acute era reprezentată de infecţiile sistemice (scarlatina sau difteria). Actual, NTI acute infecţioase sunt mai rare, iar agenţii infecţioşi sunt mai frecvent virusuri (Hanţa, HIV, Polyoma), fungi, paraziţi sau bacterii rare (Leptospira, Rickettsia etc.).

Principalii agenţi patogeni care pot determina leziuni tubulo-interstiţiale prin mecanism imun sunt:

virusuri (v. Epstein-Barr, v. citomegalic, v. hepatitei B, v. hepatitei C, v. imunodeficienţei umane, v. Hanta)

bacterii (Streptococul, Corynebacterium difterie, Brucella, Leptospira, Spirocheta, Legionella pneumophilia, Yersinia)

fungi (Candida albicans, Histoplasma)

alţi agenţi (Toxoplasma, Leshmania, Mycoplasma, Rickettsia, Mycobacterium).

Clinic

Clinica NTI acute secundare unei infecţii sistemice este dominată de manifestările afectării organice de bază.

La acestea se adaugă insuficienţa renală acută (IRA) cu oligurie sau cu diureză conservată, instalată la câteva zile de la debutul infecţiei.

Examenul de urină relevă prezenţa proteinuriei şi sediment urinar cu leucociturie, eozinofilurie, hematurie. Proteinuria nu depăşeşte, de regulă, 1g/24 ore.

Puncţia biopsie renală, efectuată în cazul IRA severe de etiologie incertă, indică prezenţa infiltratului inflamator interstiţial, format din polimorfonucleare neutrofile şi afectare tubulară variabilă, permiţând formularea certă a diagnosticului de NTI acută.

Infecţia cu virusul Hanta

se transmite de la rozătoare

debutează la 1-2 săptămâni de la expunere cu febră, hemoragii, stare de şoc

afectarea renală se manifestă prin IRA

prezenţa infecţiei virale se confirmă prin testul ELISA (Ig M anti-Hanta)

puncţia biopsie renală permite identificarea antigenului Hanta prin metode histochimice, dacă diagnosticul nu a putut fi stabilit prin teste serologice.

Infecţia cu HIV

determină rar NIA, cea mai frecventă afectare renală fiind glomerulonefrita

puncţia biopsie renală permite formularea cu certitudine a diagnosticului de afectare renală la pacienţii infectaţi cu HIV

terapia antiretrovirală (indinavir) poate induce NIA prin stimularea imunităţii.

Leptospiroza

este cea mai răspândită zoonoză

se transmite prin contact cu urina animalelor purtătoare care contaminează apa sau solul

infecţia cu Leptospira poate determina, în 5-10% din cazuri, insuficienţă multiplă de organe (renală, hepatică, pulmonară), febră, hemoragii, icter colestatic cu evoluţie nefavorabilă în lipsa tratamentului.

tipul de afectare renală determinată de Leptospira este în principal NIA.

Pielonefrita acută

Definiţie

Pielonefrita acută (PNA) reprezintă o nefropatie acută produsă de o infecţie a bazinetului renal, cu invadarea interstiţiului renal.

Epidemiologie

Datele statistice referitoare la incidenţa PNA sunt limitate datorită dificultăţilor de diferenţiere a infecţiilor de tract urinar joase (cistite, uretrite, prostatite) de cele înalte (pielonefrite). În Statele Unite se estimează apariţia a cel puţin 250.000 de cazuri de PNA anual.

Incidenţa PNA diferă în funcţie de o serie de factori demografici sau de mediu:

→ sexul – PNA este mai frecvent întâlnită la sexul feminin (15-17 cazuri/10.000 femei), comparativ cu sexul masculin (3-4 cazuri/10.000 bărbaţi);

→ vârsta – incidenţa PNA este mai ridicată la anumite grupe de vârstă: între 0 şi 4 ani la ambele sexe; la grupele de vârstă 15-35 de ani şi peste 80 de ani la femei, respectiv la peste 85 de ani la bărbaţi;

→ rasa – nu există date clinice care să susţină o incidenţă mai ridicată a PNA la anumite grupe rasiale;

→ sezon – cazuri mai frecvente de PNA au fost înregistrate în statul Washington din Statele Unite în lunile iulie şi august la femei, respectiv august şi septembrie la bărbaţi.

Etiologie

La nivelul tractului urinar, cu excepţia uretrei anterioare, nu există germeni în mod normal.

Infecţia tractului urinar (ITU) este prezentă dacă urocultura relevă peste 105 unităţi formatoare de colonii (UFC)/ml (“bacteriurie semnificativă”), valori mai reduse datorându-se probabil contaminării urinei în cursul recoltării.

Există o serie de situaţii clinice în care valori ale bacteriuriei situate între 102 şi 105 UFC/ml indică prezenţa ITU:

bacteriurie joasă >103 UFC/ml asociată cu simptome acute de ITU la femei

bacteriurie >104 UFC/ml la pacient cu simptome de pielonefrită acută

ITU sunt în majoritatea situaţiilor cauzate de un singur germen patogen. Acesta diferă în funcţie de absenţa sau prezenţa unor factori favorizanţi (definind ITU necomplicate respectiv, ITU complicate).

Factorii favorizanţi locali (reno-urinari) sunt:

anomalii anatomice şi/sau funcţionale

manevre instrumentale la nivelul tractului urinar

Factori favorizanţi generali ai ITU care produc o stare de imunodeficienţă:

sarcina

diabetul zaharat

neoplazii tratate cu imunosupresoare

boala cronică de rinichi

transplantul de organe)

Cel mai frecvent, microorganismele patogene care produc ITU sunt bacterii (predominant gram-negative), mai rar fiind întâlniţi fungi, virusuri, mycoplasme.

Bacteriile care produc ITU:

cea mai frecvent întâlnită este Escherichia coli (70% – 95% din ITU necomplicate, respectiv 21-54% din cele complicate).

alte bacterii gram-negative (Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa) determină mai frecvent ITU complicate.

bacteriile gram-pozitive determină mai rar ITU.

Staphylococcus saprophyticus este întâlnit în 5-10% din ITU necomplicate

Staphylococcus aureus determină 1- 23% din ITU complicate, prin diseminarea hematogenă, de la focare infecţioase extrarenale.

ITU polimicrobiene se întâlnesc doar în câteva situaţii clinice:

cateterizare urinară îndelungată

fistulă uro-genitală sau uro-digestivă

evacuare dificilă a vezicii urinare, care necesită manevre instrumentare urologice repetate.

Clinic

Debutul bolii este brusc, în plină stare de sănătate, în câteva ore până la o zi.

Tabloul clinic complet al PNA necomplicate cuprinde manifestări generale de infecţie, durere lombară, asociate cu sindrom cistitic sau manifestări digestive:

manifestări generale de infecţie

febră mare (39°-40°C)

frisoane

transpiraţii

cefalee

mialgii

artralgii

ameţeli;

semne de afectare a tractului urinar superior

dureri lombare (uni- sau bilaterale) de intensitate variată (surde, mai rar colicative, în prezenţa unui obstacol la nivelul căilor urinare);

durerea poate fi absentă uneori la pacienţii cu diabet zaharat, etilism cronic sau cei cu transplant renal;

sindromul cistitic – poate preceda debutul PNA, atestând propagarea ascendentă a infecţiei urinare

dureri suprapubiene

arsuri micţionale

polakiurie

disurie

urini tulburi

manifestări digestive

greaţă

vărsături lichidiene

mai rar scaune diareice

Examenul obiectiv relevă:

la palpare: sensibilitate la nivelul lombelor, puncte ureterale superior şi mijlociu dureroase, punctele costo-musculare şi costo-vertebrale dureroase;

la percuţia lombelor: manevra Giordano pozitivă;

manifestări cardiovasculare: tahicardie concordantă cu febra, TA normală sau uşor scăzută; o valoare a TA sistolice sub 90 mmHg, în contextul şocului septic;

semne de deshidratare (induse de febră): limbă uscată, pliu cutanat persistent.

Paraclinic

Tabloul biologic relevă prezenţa sindromului inflamator, a leucocituriei asociată cu bacteriurie semnificativă, iar funcţia renală este de obicei normală sau uşor redusă, de obicei tranzitor:

sindrom inflamator nespecific – valori crescute ale VSH-ului, fibrinogenului seric, proteinei C reactive, leucocitoză cu neutrofilie;

examenul sumar de urină patologic:

▸leucociturie/piurie cu cilindri leucocitari (atestă originea renală a leucocituriei);

▸hematurie (inferioară leucocituriei), rar macroscopică (în necroza papilară);

▸proteinurie redusă (sub 1 g/24 ore);

urocultura este considerată pozitivă dacă este prezentă “bacteriuria semnificativă” >105 UFC/ml;

hemoculturile pot fi pozitive (în 20% din cazuri), cu acelaşi germen evidenţiat de urocultură;

creatinina şi ureea serică permit evaluarea funcţiei renale, de obicei valorile lor fiind normale

▸prezenţa retenţiei azotate semnifică apariţia insuficienţei renale acute (IRA) prin mecanism prerenal, datorită pierderilor lichidiene prin vărsături

▸evaluarea funcţiei renale este obligatorie înainte de efectuarea unei explorări imagistice cu substanţă de contrast (urografie, TC), pentru diagnosticul precoce şi prevenţia nefropatiei de contrast.

Explorările imagistice

→ se limitează de obicei la efectuarea ecografiei renale, metodă neinvazivă, care evidenţiază rinichi cu dimensiuni uşor crescute şi indice parenchimatos păstrat. Evaluarea ecografică permite şi depistarea obstrucţiei tractului urinar (dilataţii pielo-caliceale) şi a litiazei renale.

radiografia renală simplă este utilă pentru depistarea prezenţei şi localizării calculilor renali radioopaci.

urografia nu este indicată în PNA, datorită riscului crescut de nefropatie de contrast, fiind utilă după trecerea episodului acut, pentru depistarea unor factori reno-urinari obstructivi favorizanţi ai PNA. Se constată reducerea eliminării substanţei de contrast (uneori unilateral), elongaţia şi compresia calicelor, hipotonia calicelor şi ureterelor.

tomografia computerizată cu substanţă de contrast, după evaluarea prealabilă a funcţiei renale, este utilă la pacienţii cu PNA probabil complicată, pentru depistarea anomaliilor structurale sau funcţionale renale, dar şi a complicaţiilor septice renale (abces renal) şi perirenale (flegmon perirenal). Aspectul tomografic specific pentru PNA constă în apariţia pe imaginile precoce a unor zone triunghiulare hipodense cu vârful în hilul renal şi baza la cortex, zone care devin hiperdense pe imaginile tardive.

Circumstanţele clinice în care se suspicionează o PNA complicată sunt următoarele:

primul episod de PNA la bărbat;

al 2-lea episod de PNA la femeie;

prima PNA severă (colică renală, hematurie, proteinurie, leucociturie persistentă, IRA) la femeie.

Consulturile interdisciplinare (ginecologic la femei, respectiv urologic la bărbat) sunt obligatorii pentru depistarea sarcinii, respectiv a factorilor obstructivi subvezicali (hipertrofia prostatei, stricturi uretrale etc.).

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de PNA se formulează pe baza datelor clinice (febră, durere lombară, sindrom cistitic), biologice (leucociturie, cilindri leucocitari, urocultură pozitivă) şi a aspectului ecografic (rinichi de dimensiuni uşor mărite cu indice parenchimatos păstrat).

Diagnosticul diferenţial al PNA se face:

cu alte boli febrile renale sau extrarenale

▸nefropatii tubulo-interstiţiale acute neinfecţioase (prin hipersensibilizare la medicamente, din boli imunologice)

▸pielonefrita cronică acutizată

▸tuberculoza renală

▸pneumonia acută

▸colecistita acută

▸boala inflamatorie pelvină

▸pelvi-peritonita

▸avortul septic

infecţiile urinare joase

▸cistita

▸uretrita

▸prostatita, în prezenţa sindromului cistitic.

Complicații

Complicaţiile PNA sunt numeroase, mai frecvente în formele complicate de PNA:

complicaţii acute: abcesul renal, flegmonul perinefretic, pionefroza, necroza papilară, şocul toxico-septic, IRA, acutizarea bolii cronice de rinichi (BCR)

complicaţii cronice: pielonefrita cronică, boala cronică de rinichi

Tratament

În funcţie de severitatea bolii, tratamentul pacientului cu PNA se poate efectua la domiciliu (dacă există posibilităţi de supraveghere medicală) sau în spital.

Criteriile de internare în spital ale pacientului cu PNA sunt următoarele:

intoleranţa digestivă (vărsături/diaree), care impune administrarea parenterală a medicaţiei;

PNA complicată;

incomplianţa la terapia cu antibiotice (pacienţi care îşi modifică singuri dozele de medicamente şi perioada terapiei).

Obiectivele terapiei PNA:

eradicarea infecţiei (cu antibiotice/chimioterapice);

depistarea şi corectarea factorilor favorizanţi reno-urinari şi/sau generali ai PNA;

prevenirea recidivei infecţiei urinare înalte.

Mijloace terapeutice în PNA:

măsuri generale igieno-dietetice;

tratament medical etiologic (antibiotice/chimioterapice) şi simptomatic;

tratament chirurgical (urologic).

Măsurile generale cuprind o serie de recomandări dietetice şi de ordin igienic:

repaus la pat până la dispariţia febrei (în medie 8-10 zile);

aplicarea de căldură locală în regiunea lombară;

aport de lichide între 2000 şi 2500 ml/24 ore;

modificarea dietei pentru normalizarea tranzitului intestinal în caz de constipaţie/diare;

alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu alimentar administrat oral, pentru creşterea activităţii bactericide a antibioticelor de tip macrolide sau aminoglicozide.

Tratamentul etiologic al PNA

are ca scop combaterea procesului infecţios cu antibiotice, administrate imediat după recoltarea uroculturii şi a hemoculturii

alegerea antibioticului iniţial se face empiric, în funcţie de germenul microbian potenţial, de toleranţa digestivă şi severitatea PNA

se indică folosirea unor antibiotice cu spectru larg de acţiune (asupra unor bacterii gram-negative şi pozitive), în doze bactericide, care să asigure o concentraţie urinară ridicată şi o difuziune tisulară bună (în special în medulara renală).

există grupe speciale de pacienţi la care alegerea antibioticului se face ţinînd seama şi de prezenţa sarcinii (la femeile în pre-menopauză), respectiv a bolii cronice de rinichi:

✦ la femeia gravidă, datorită riscului teratogen (în special în primele trei luni ale sarcinii), este contraindicată administrarea de chinolone, aminoglicozide şi Cotrimoxazol pentru tratamentul PNA. Antibioticele permise în sarcină sunt ampicilina, penicilinele, cefalosporinele sau carbenicilina;

✦ PNA la pacienţii cu boală cronică de rinichi în stadiile 4 sau 5 (inclusiv dializaţi) necesită reducerea dozelor de antibiotice, cu prelungirea perioadei de terapie peste 14 zile, fără a se cunoaşte exact durata optimă.

în formele uşoare şi moderate de PNA, la pacienţii cu toleranţă digestivă bună, antibioticele se administrează pe cale orală, pe o perioadă de 7-10 zile, folosind la alegere o chinolonă sau o cefalosporină de generaţia a 3-a.

dozele zilnice recomandate sunt următoarele:

▸ciprofloxacin 500-750 mg/12 ore

▸levofloxacin 250-500 mg/zi

▸ceftibuten 400 mg/zi

▸cefpodoxime proxetil 200 mg/12 de ore.

formele severe de PNA, cu intoleranţă digestivă (vărsături şi/sau diaree), necesită spitalizare şi terapie parenterală iniţială până la remiterea febrei şi încă două zile ulterior, cu asocierea a două clase de antibiotice: betalactamine cu chinolone sau amino- peniciline cu aminoglicozide:

▸ampicilina 1g/6 ore

▸ciprofloxacin 200-400 mg/12 ore

▸ofloxacin 200-400 mg/12 ore

▸ceftriaxone 1 g/12 ore

▸cefazolin 1g/8 ore

▸cefoperazone 1g/12 ore

▸amikacina 7,5 mg/kg corp/12 ore

▸ tobramicina 1 mg/kg corp/8 ore

▸gentamicina 1 mg/kg corp/8 ore.

Tratamentul iniţial al PNA cu aminoglicozide se va utiliza în absenţa unor alternative, datorită riscului de nefrotoxicitate, mai ridicat la pacienţii vârstnici şi la cei cu boală cronică de rinichi. Terapia antibiotică parenterală se continuă cu preparate orale până la 14 zile în PNA necomplicate respectiv, 2-6 săptămâni în PNA complicate.

Eficienţa tratamentului antibiotic este susţinută de ameliorarea simptomatologiei şi confirmată de eradicarea infecţiei urinare, situaţie în care uroculturile de control senate la 7, 14 şi 30 de zile şi apoi în fiecare lună până la 6 luni sunt negative.

Persistenţa uroculturii pozitive impune înlocuirea schemei antibiotice conform antibiogramei şi efectuarea de explorări imagistice (repetarea ecografiei, eventual TC de abdomen) pentru depistarea unor factori favorizanţi obstructivi sau a evoluţiei nefavorabile a PNA, cu apariţia unor eventuale abcese renale sau perirenale.

Tratamentul simptomatic vizează:

scăderea febrei prin utilizarea de antitermice

ameliorarea durerii lombare cu antispastice, analgetice

normalizarea toleranţei digestive (antiemetice, prokinetice).

Tratamentul chirurgical (urologic) este indicat în PNA complicată:

cu uropatie obstructivă (hidronefroză), care impune dezobstrucţia prin montarea unei sonde JJ ureterale;

cu complicaţii locale septice (abces perirenal, flegmon perirenal, pionefroză), care necesită drenaj percutan sau chirurgical, iar în unele cazuri chiar nefrectomie unilaterală polară sau totală.

Pielonefrita cronică

Definiţie

Pielonefrita cronică (PNC) reprezintă o nefropatie tubulo-interstiţială cronică caracterizată prin inflamaţie şi fibroză renală produse prin infecţie renală recurentă sau persistentă, reflux vezico-ureteral (RVU) sau alte cauze de obstrucţie a tractului urinar.

Epidemiologie

Studii clinice efectuate în Statele Unite au evidenţiat variaţii ale prevalenţei PNC dependente de vârstă, sex şi rasă:

PNC este de 2 ori mai frecventă la femei, comparativ cu bărbaţii;

prevalenţa PNC este mare la copii mici (sub 2 ani) şi scade la copii mari şi adulţi;

copiii de rasă albă fac de 3 ori mai frecvent PNC faţă de cei afro-americani. Etiologie. Agenţii etiologici ai

Etiopatogenie

PNC sunt mai frecvent bacili gram-negativi, în special Escherichia coli.

În PNC complicate şi în cele nosocomiale se întâlnesc mai frecvent Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Providencia şi Pseudomonas.

Stafilococul auriu provine de la focare infecţioase extrarenale şi pătrunse în rinichi pe cale hematogenă, producând abcese corticale.

ITU înalte cu Enterococ sunt mai rare, dar persistă mai mulţi ani.

Infecţiile renale cu bacterii anaerobe (Clostridium perfringens, Bacteroides şi Fusobacterium) sunt mai frecvente la pacienţii vârstnici, la cei cu cateter vezical sau anomalii reno-urinare.

Fungii (Candida, Aspergillius, Nocardia, Cryptococcus, Histoplasma) pot produce în special abcese renale prin diseminare fungică hematogenă, pacienţii la risc fiind cei cu diabet zaharat sau imunodepresie.

Factorii favorizanţi, care predispun şi întreţin infecţia renală din PNC sunt:

refluxul vezico-ureteral (cel mai frecvent)

uropatia obstructivă

sexul feminin

vârstele extreme (copiii, vârstnicii)

sarcina, diabetul zaharat

istoricul de manevre instrumentare urologice.

Clinic

Istoricul nefrologic este pozitiv la 70% din cazurile cu PNC, sugerând o ITU recidivantă sau persistentă: episoade anterioare de ITU acută (cistită, PNA) în copilărie sau asociate sarcinii, episoade febrile repetate, vagi dureri lombare intermitente, intervenţii urologice anterioare pentru uropatie obstructivă (stricturi, calculi, tumori) sau prezenţa refluxului vezico-ureteral.

În 30% din cazuri anamneza nefrologică este negativă, diagnosticul de PNC fiind formulat după evaluarea unui pacient care este depistat cu una sau mai multe anomalii clinice sau biologice: urocultura pozitivă, proteinurie, HTA sau BCR.

Manifestările clinice în PNC sunt necaracteristice şi diverse, fiind prezente simptome aparţinând mai multor aparate:

reno-urinare: polakiurie, disurie, dureri lombare uni- sau bilaterale, lombalgii în cursul micţiunii (sugerează RVU), urină tulbure, urât mirositoare la emisie; poliuria însoţită de senzaţie de sete şi nicturia se pot datora scăderii capacităţii de concentrare a urinii;

cardio-vasculare: HTA moderată, predominant diastolică (1/3 din PNC în stadii avansate);

digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături;

generale nespecifice: febră (în episoadele de acutizare ale PNC), astenie fizică, scădere ponderală, cefalee.

La examenul clinic se decelează semne clinice similare PNA, în episoadele de acutizare ale PNC:

sensibilitate la palparea lombelor

nefromegalie dureroasă (hidronefroză)

manevra Giordano pozitivă uni- sau bilateral

HTA moderată, predominant diastolică, este prezentă în 1/3 din PNC în stadii avansate

Paraclinic

Datelele biologice relevă:

anemie normocromă (tardiv);

urocultură pozitivă (bacteriurie >105/UFC) doar la 50% din pacienţii cu tablou clinic sugestiv de acutizare a PNC (febră, durere lombară, polakiurie);

examenul sumar de urină:

leucociturie (mai pronunţată în perioadele de acutizare a PNC);

cilindri leucocitari (rar), atestă originea renală a leucocituriei;

hematurie inferioară leucocituriei.

proteinurie moderată 1-2 g/24 de ore, care depăşeşte 3,5 g/24 de ore (pro- teinurie nefrotică) doar în cazul asocierii unei glomeruloscleroze segmentare şi focale;

probele funcţionale renale evidenţiază afectarea precoce a medularei renale:

osmolaritate urinară sub 500 mOsm/l şi densitate urinară de 1010-1015 (prin scăderea capacităţii de concentrare a urinei);

acidoză hipercloremică (clor seric 120-125 mEq/l) şi hiperpotasemie;

hiponatremie cu creşterea natriuriei;

retenţia azotată (valori crescute ale ureei şi creatininei serice) poate fi prezentă tranzitor (episod de acutizare a PNC cu IRA) sau persistentă datorită apariţiei BCR.

Explorările imagistice

Ecografia renală este indicată ca metodă de screening pentru evaluarea rinichilor, sugestive pentru PNC fiind dimensiunile reduse şi inegale ale celor doi rinichi, conturul neregulat, ecogenicitatea crescută a zonei medulare şi eventual prezenţa unui factor obstructiv: calcul (formaţiune hiperecogenă cu con de umbră posterioară) sau hidronefroză (dilataţii pielo-caliceale).

Urografia este metoda radiologică cea mai importantă pentru vizualizarea parenchimului renal şi a căilor excretorii, putând fi realizată şi la pacienţii cu disfuncţie renală moderată (RFG 30-60 ml/min), doar dacă informaţiile furnizate sunt indispensabile pentru conduita terapeutică, datorită riscului ridicat de nefropatie de contrast.

În PNC, urografia relevă rinichi cu dimensiuni reduse şi inegale (unul fiind cu peste 1,5 cm mai mic decât cel controlateral), cu contur neregulat, atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară), reducerea indicelui parenchimatos (atrofie corticală), eventual calculi/nefro-calcinoză, calice moderat dilatate, convexe spre exterior (imagine “de floare ofilită”), bazinet şi uretere dilatate, cu contur neregulat.

Scintigrama renală cu acid dimercapto-succinic marcat cu Tc99m este metoda cea mai sensibilă pentru detectarea precoce a cicatricelor din PNC, înainte de a fi vizibile radiologic.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de PNC este dificil, datorită simptomelor nespecifice, în practica clinică fiind suficientă constatarea prezenţei bacteriuriei semnificative >105 UFC/ml asociate cu disfuncţie tubulară (hipostenurie, poliurie) şi a modificărilor ecografice/urografice (rinichi subdimensionaţi, inegali, cu contur boselat). În absenţa bacteriuriei este mai corect să se folosească termenul de nefropatie interstiţială, până la precizarea cauzei sale.

Diagnosticul diferenţial al PNC se face cu:

▸pielonefrita acută (lipsesc poliuria, hipostenuria şi modificările imagistice din PNC);

▸ITU joase (domină polakiuria, disuria, probele funcţionale renale sunt normale, rinichii au aspect normal ecografic);

▸nefropatii tubulo-interstiţiale cronice neinfecţioase (metabolice, medicamentoase etc.);

▸tuberculoza renală (istoric de afectare bacilară pulmonară/extrapulmonară; piurie cu bacteriurie absentă la cultura pe medii uzuale; urocultura pe mediu Lӧwenstein stabileşte diagnosticul);

▸alte cauze de rinichi inegali la examenele imagistice (HTA reno-vasculară confirmată de angioIRM/ecografie Doppler pe arterele renale; rinichiul hipoplazic congenital).

Complicații

Complicaţiile PNC:

HTA (1/3 din cazurile de PNC în stadii avansate);

necroza papilară (în special la pacienţi cu diabet zaharat sau nefropatie analgezică);

litiaza renală (în PNC cu germeni care secretă ureaza – Proteus);

pielonefrita xantogranulomatoasă;

pionefroza (în prezenţa uropatiei obstructive);

glomeruloscleroza segmentară şi focală la pacienţii cu PNC cu RVU;

boala cronică de rinichi;

materno-fetale la gravide – risc de preeclampsie, hipotrofie/malformaţii fetale.

Tratament

Tratamentul PNC are ca obiective:

eradicarea infecţiei urinare înalte

corectarea disfuncţiei tubulare renale şi a factorilor favorizanţi obstructivi, rata eşecurilor terapeutice fiind foarte mare (70% din cazuri).

Tratamentul antibiotic urmăreşte eradicarea ITU înalte persistente, obiectiv greu de atins datorită disfuncţiei tubulare, care face dificilă obţinerea unei concentraţii urinare bactericide, persistenţei uropatiei obstructive şi a organismului imunodeprimat.

Iniţierea antibioterapiei este indicată după recoltarea a două uroculturi (care să ateste prezenţa bacteriuriei semnificative) şi a unei hemoculturi, folosind un antibiotic cu spectru larg, conform antibiogramei.

Preparatele utilizate pot fi: chinolone, cefalosporine, beta-lactamine, chimioterapice sau aminoglicozide, în doze adaptate funcţiei renale: ciprofloxacin 2 x 500 mg/zi, norfloxacin 2 x 400 mg/zi, cefuroxim 2 x 500 mg/zi, amoxicilina 4 x 500 mg/zi, cotrimoxazol 2×2 cp/zi, nitrofurantoin 2 x 200 mg/zi, gentamicina 3 mg/kg corp/zi (fracţionată în 3 doze/zi – doar dacă germenul este rezistent la alte antibiotice, în doze şi ritm adaptate ratei filtrării glomerulare).

Datorită dificultăţii eradicării infecţiei, schemele terapeutice sunt indicate pe perioade variate de timp:

antibioterapia de scurtă durată (7-14 zile) în episodul de acutizare al PNC;

antibioterapia de lungă durată (6 săptămâni-6 luni) la pacienţii cu bacteriurie recidivantă după terapie de scurtă durată şi la bărbaţii cu ITU recurente, cu doza completă timp de 4 luni, apoi 1/2-1/3 din doză până la 6 luni.

Răspunsul la terapia antiinfecţioasă în PNC este susţinut de remisiunea simptomelor şi confirmat de absenţa bacteriuriei la urocultura de control recoltată la 48 de ore de la iniţierea antibioterapiei, repetată la 14 zile, apoi lunar timp de 3 luni şi ulterior trimestrial până la 1 an.

Tratamentul antihipertensiv la pacienţii cu PNC nu prezintă particularităţi comparativ cu terapia la alţi pacienţi hipertensivi.

Terapia simptomatică (antiemetice, antitermice, antialgice) se adresează simptomelor din episoadele de acutizare ale PNC.

Tratamentul disfuncţiei tubulare renale din PNC vizează corectarea tulburărilor electrolitice şi acido-bazice prin administrarea de sare de bucătărie (în hiponatremie), bicarbonat de sodiu 10 g/zi (în acidoza hipercloremică), respectiv clorură de potasiu 2- 5 g/zi (în hipopotasemie).

Tratamentul urologic se adresează PNC obstructive, fiind asociat cu administrarea unui antiseptic urinar (nitrofurantoin 400 mg/zi) până la îndepărtarea obstacolului urinar, eradicarea ITU facându-se după dezobstrucţie.

Refluxul vezico-ureteral şi nefropatia de reflux

Definiţii

Refluarea urinii din vezica urinară în ureter (uni- sau bilateral) datorită incompetenţei joncţiunii vezico-ureterale defineşte refluxul vezico-ureteral (RVU).

Nefropatia de reflux (NR) este o nefropatie tubulo-interstiţială cronică care apare la majoritatea cazurilor în copilărie şi este caracterizată prin prezenţa uni- sau bilaterală de cicatrice focale renale consecutiv infecţiilor urinare recidivante, la pacienţi cu anomalii ale tractului urinar (cel mai frecvent reflux vezico-ureteral sever).

Epidemiologie

Frecvenţa RVU diferă în funcţie de vârstă şi sex:

la copii sub 1 an – 70% predominant la băieţi; la 5 ani – 25% au RVU – predominant fetiţe; la 12 ani – 15%. RVU se poate remite spontan la 2 ani;

la adulţi, 10% din femeile cu infecţii urinare au RVU.

Nefropatia de reflux reprezintă afecţiunea renală de bază la 30% dintre copii, respectiv 10% dintre adulţii cu BCR în stadiul 5.

Etiologie

Clasificarea etiologică a refluxului vezico-ureteral:

✦ RVU primar

se datorează unei anomalii anatomice congenitale a joncţiunii uretero-vezicale, pe ureter morfologic normal sau patologic (megaureter, ureter dublu etc.);

▸apare mai frecvent în copilărie (90%), rar la adult

✦ RVU secundar

▸apare datorită unei anomalii anatomice dobândite a joncţiunii uretero-vezicale: vezica neurologică, radioterapia vezicii urinare, valve uretrale posterioare, reflux iatrogen (după meatotomie, după ureteroscopie, după sondaj ureteral).

Clinic

Simptomatologia RVU este diferită în funcţie de vârsta pacienţilor:

la nou-născut se depistează ecografic hidronefroză neonatală, însoţită în 20-30% din cazuri de boală cronică de rinichi;

la copii sub 3 ani predomină semnele generale: febră, tulburări digestive (anorexie, vărsături, diaree), hipotrofie staturo-ponderală;

la copii peste 3 ani predomină semnele urinare: disurie, piurie, enurezis nocturn;

la copii mari şi adolescenţi: HTA, dureri lombare când vezica urinară este plină, accentuate la începutul micţiunii;

la adult apar infecţii urinare favorizate de sarcină, proteinurie (semn de glomeruloscleroză segmentară), HTA de obicei uşoară, asociată proteinuriei, reducerea progresivă a ratei filtrării glomerulare cu instalarea bolii cronice de rinichi – prin glomeruloscleroză asociată cu leziuni tubulointerstiţiale), litiaza renală (în special în infecţiile urinare cu Proteus);

febra este un semn clinic important la orice vârstă şi sugerează un episod de pielonefrită acută.

Nefropatia de reflux

poate fi prezentă la orice copil cu infecţie de tract urinar

se manifestă prin:

▸dezvoltare fizică deficitară

▸oprirea dezvoltării rinichilor, care rămân de dimensiuni reduse la examenele imagistice la 75% din subiecţi

▸HTA (în 50% din cazuri) indusă de glomeruloscleroza focală şi segmentară

▸scăderea ratei de filtrare glomerulară cu instalarea bolii cronice de rinichi

la adult, de obicei, simptomele apar tardiv, sunt nespecifice şi aparţin bolii cronice de rinichi.

Paraclinic

Examene biologice sunt nespecifice pentru NR şi relevă piurie sterilă, leucociturie, proteinurie, de obicei sub 1 g/24 de ore, care poate atinge nivel nefrotic în cazul apariţiei leziunilor de glomeruloscleroză segmentară şi focală.

Examenele imagistice

1. Depistarea RVU se face prin ecografie reno-vezicală şi cistografie micţională.

Cistoureterografia micţională permite evaluarea prezenţei şi severităţii RVU:

✦ gradul I – se opacifiază doar ureterul;

✦ gradul II – opacifierea ureterului, bazinetului şi calicelor, fără dilataţie;

✦ gradul III – dilataţia uşoară/moderată a ureterului şi uşoară dilataţie a bazinetului;

✦ gradul IV – dilataţia moderată a ureterului şi moderată dilataţie a bazinetului;

✦ gradul V – dilataţia importantă a ureterului, bazinetului şi calicelor.

Ecografia renală permite evidenţierea dilataţiei bazinetului şi a calicelor.

Ecografia Doppler color ureterală poate vizualiza RVU prin evidenţierea inversării sensului de circulaţie a jetului urinar la joncţiunea vezico-ureterală şi în treimea distală a ureterului.

Screeningul imagistic pentru RVU este indicat la următoarele grupe de subiecţi:

✦ copiii cu malformaţii reno-urinare: hipospadias, rinichi în potcoavă, rinichi unic congenital, displazie multichistică, bazinet dublu, duplicitate ureterală, hidronefroză neonatală;

✦ familiile cu mai mult de un membru cu: HTA, proteinurie sau BCR la vârstă tânără.

2. Depistarea NR

Ecografia renală este mai puţin specifică în precizarea modificărilor de NR, reducerea indicelui parenchimatos şi conturul neregulat putând sugera prezenţa cicatricelor renale.

Urografia intravenoasă permite aprecierea prezenţei cicatricelor la nivelul corticalei renale:

✦ arii de subţiere a corticalei (unice sau multifocale, uni- sau bilaterale), în special la polii renali;

✦ calice deformate, care din concave devin aplatizate („calice în măciucă”);

✦ reducerea dimensiunilor renale în contrast cu rinichiul controlateral (normal sau hipertrofiat compensator).

Scintigrafia renală cu DMSA detectează cicatricele renale, care apar ca zone cu defect de fixare (lacune, ancoşe).

Alte modificări scintigrafice în NR sunt: hipotrofia renală difuză, reducerea funcţiei unui rinichi (o diferenţă de peste 10% între cei doi rinchi fiind patologică).

Complicaţii

✦ infecţii ale tractului urinar şi preeclampsie frecvente la femeile gravide cu NR.

✦ boala cronică de rinichi în caz de NR bilaterală.

Tratament

Tratamentul RVU şi al NR este medical şi chirurgical.

a. Tratamentul medical:

✦ măsuri igieno-dietetice de profilaxie a ITU;

✦ medicaţie antiinfecţioasă, corelată cu vârsta pacientului: la nou-născut este indicată amoxicilina, la copii sunt utile biseptolul şi amoxicilina, iar la adolescent şi adult se pot administra chinolone. La gravidele cu ITU se va administra pe toată durata sarcinii nitrofurantoin 50 mg/zi;

✦ medicaţie antihipertensivă şi antiproteinurică folosind inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocante ale receptorilor de angiotensină, cu menţinerea valorilor presiunii arteriale sub 130/80 mmHg;

b. Tratamentul urologic de reimplantare ureterală indicat la copii cu RVU de gradul III nu se mai practică pe scară largă.

Infecţii joase ale tractului urinar

Uretritele

Uretritele sunt afecţiuni inflamatorii ale uretrei.

Se clasifică în funcţie de agentul patogen cauzal în uretrite specifice (gonococice) şi respectiv nespecifice.

Uretritele nespecifice (negonococice) sunt cauzate mai frecvent de chlamidii (30- 50% din uretritele nespecifice) şi mycoplasme (Ureaplasma urealyticum: 10-30% din uretritele nespecifice).

Alţi agenţi etiologici mai rar întâlniţi sunt: stafilococul saprofit, anaerobi, virusul Herpex simplex, adenovirusuri, Trichomonas, Candida albicans.

Clinic

→ la bărbaţi apar polakiurie, disurie şi secreţii uretrale

→ la femei poate apărea endocervicită şi salpingită. Mai pot apărea dureri uretrale şi adenopatii satelite.

Date paraclinice

→ frotiul colorat Gram din secreţia uretrală evidenţiază minim 4 neutrofile/câmp;

→ se pot detecta anticorpi monoclonali pentru Chlamydia.

Complicaţii

→ epididimite la bărbaţi sub 35 ani

→ sindromul Reiter (uretrită, conjunctivită, artrită, afectare cutaneomucoasă).

Uretritele gonococice

Infecţia gonococică se transmite prin raport sexual încă din fazele incipiente, când este contaminată uretra şi colul uterin la femeie şi uretra distală la bărbat.

Clinic: După o perioadă de incubaţie de 3-7 zile la bărbat apar inflamaţia mucoasei meatului urinar şi scurgeri purulente. Femeile pot prezenta şi fenomene de cistită sau cervicită.

Date paraclinice: examenul bacteriologic al secreţiilor purulente recoltate la 4 ore de la prima micţiune evidenţiază diplococi gram-negativi în interiorul neutrofilelor. Prezenţa a minim 4 leucocite/câmp este semn de inflamaţie uretrală.

Diagnosticul diferenţial se face cu uretritele nespecifice.

Complicaţii.

Netratată, uretrită gonococică determină endometrită, salpingită, piosalpinx, abces tuboovarian, pelvi-peritonită la femei, respectiv epididimită, prostatită, stricturi uretrale, impotenţă şi sterilitate la bărbaţi.

Pot apărea metastaze septice cu artrite (frecvent monoartrita genunchiului), meningită sau endocardita.

Tratament

Uretritele gonococice beneficiază de tratament cu pefloxacin 800 mg, ofloxacin 400 mg, ciprofloxacin 250 mg administrate în doză unică.

Uretritele negonococice cu Chlamydia răspund la doxiciclină, ofloxacină 7- 14 zile, cele cu Ureaplasma sunt sensibile la tetraciclină şi eritromicină.

Uretrita cu Candida se tratează cu miconazol 1 g/zi 10 zile, fluconazol 100 mg/zi 3 zile, ketoconazol 200 mg/zi 10 zile.

În uretritele cu Trichomonas la femeie se administrează tinidazol 2 g/zi în doză unică, repetată după 1 lună, asociat cu ovule cu metronidazol 1/zi 10 zile. La bărbat acelaşi tratament în 2 prize, repetat după 10 zile.

Uretritele cu germeni banali beneficiază de tratament cu Cotrimoxazol 2 cp x 2/zi, 7 zile sau amoxicilină 1 cp x 2/zi 7 zile.

Prostatitele

Reprezintă inflamaţii al prostatei asociate frecvent cu infecţii ale tractului urinar.

Etiologie

Agenţii cauzali sunt cei răspunzători de infecţiile urinare: E. coli, Klebsiella, Piocianic, Enterobacter.

Clinic

Sunt prezente durerea perineală, polachiuria, disuria, micţiuni dificile.

Examenul obiectiv local prin tuşeu rectal evidenţiază mărirea şi sensibilitatea la palpare a prostatei.

Sunt descrise mai multe forme evolutive de prostatită:

prostatita bacteriană acută, în care la simptomele urinare joase se poate asocia febra sau epididimita acută;

prostatita bacteriană cronică, cu infecţii urinare recidivante, disurie, polachiurie, durere perineală sau lombară intermitentă, micţiuni dificile, hemospermie intermitentă;

prostatodinia (prostatită cronică noninflamatorie) reprezintă durerea pelvirenală asociată cu probe recoltate din urină şi secreţia prostatică normale. Exacerbarea simptomelor în condiţii de stres fac necesară psihoterapia.

Date paraclinice

Pentru diagnostic sunt necesare examenul microscopic, culturi din urină şi din secreţiile prostatice.

În prostatita acută antigenul specific prostatic (PSA) poate fi crescut iniţial, dar scade după 4-6 săptămâni de antibioterapie.

Persistenţa PSA crescut necesită ecografie prostatică transrectală repetată, eventual biopsie.

Evaluarea ecografică transrectală permite vizualizarea prostatei mărite de volum, cu ecogenitate difuz scăzută şi eventual a abceselor în prostatita acută.

Cistita

Cistita reprezintă inflamaţia mucoasei vezicii urinare, produsă de agenţi fizici, chimici sau infecţioşi care se manifestă prin dureri în hipogastru, disurie, polachiurie şi piurie.

Etiologie

Cel mai frecvent cistitele sunt determinate de E. coli.

Alţi germeni răspunzători de fenomenele de cistită sunt: Proteus, Klebsiella, Enterococ, fungi, Mycoplasme.

Cistitele noninfecţioase pot fi: litiazice, neoplazice, tuberculoase, după ciclofosfamidă, postradioterapie, alergică etc.

Clinic

Se manifestă prin: polakiurie, micţiuni frecvente şi imperioase, durere suprapubiană.

Frecvent, urina este tulbure şi într-o treime din cazuri este hematurică.

Febra este de obicei absentă, cu excepţia unor forme severe de cistită cum este cea gangrenoasă sau prezenţa ei indică asocierea unei infecţii renale.

Forme clinice

Cistita acută: este o inflamaţie acută a vezicii urinare care se manifestă clinic prin polakiurie, disurie, piurie, uneori hematurie. Date paraclinice: la examenul sumar de urină se evidenţiază leucociturie, iar urocultura evidenţiază bacteriurie semnificativă; lipsesc semnele infecţiilor urinare înalte: proteinuria şi cilindruria.

Cistita cronică: este o inflamaţie cronică a vezicii urinare. Agenţii etiologici sunt aceeaşi ca cei care determină cistita acută, la care se pot adăuga: bacilul Koch, streptococi, stafilococi. Întreţinerea infecţiei cronice presupune existenţa unor factori favorizanţi locali: litiază, tumori, stricturi, adenom al prostatei. Simptomele urinare joase apar în pusee, însoţite de perioade de acalmie în care simptomele sunt de intensitate joasă. Examenul sumar de urină evidenţiază leucociturie ± hematurie, floră, celule epiteliale; este prezentă bacteriuria semnificativă. Mucoasa vezicală îngroşată şi litiaza pot fi evidenţiate ecografic, radiologic sau cistoscopic.

Tratamentul cistitei acute

terapia în doză unică este însoţită de o rată mare de recurenţe şi nu se mai utilizează

terapia recomandată este cea cu durată de 3 zile

▸în formele necomplicate nu are eficienţă mai mică decât cea cu durată de 7 zile

▸este lipsită de efecte adverse, în special infecţiile candidozice

▸este recomandată la bolnavii în prim puseu, în absenţa factorilor favorizanţi (obstrucţii, diabet zaharat)

▸în schema cu durată de 3 zile se pot utiliza: cotrimoxazol 1 cp x 2/zi, amoxicilină 3 x 500 mg/zi, amoxicilină + acid clavulanic 2 x 625 mg/zi, nitrofurantoin 50-100 mg la 6 ore, ofloxacin 200-400 mg/24 ore, levofloxacin 250-500 mg/24 ore.

tratamentul cu durată de 7 zile sau mai lung

▸este recomandat pacienţilor vârstnici, cu recăderi frecvente, după manevre instrumentale, la gravide sau în ITU cu localizare înaltă.

▸o terapie cu durată mai mare este rezervată şi cazurilor de cistită în următoarele situaţii: simptomatologie mai veche de 7 zile, pacienţi diabetici cu anomalii ale tractului urinar, pacienţii cu vârsta peste 65 de ani, femei ce utilizează diafragme.

▸în schema cu durată de 7 zile se pot folosi: amoxicilină + acid clavulanic 2 x 625 mg/zi, nitrofurantoin 100 mg x 4/zi, cotrimoxazol 2 cp x 2/zi, cefalexin 500 mg x 4/zi, norfloxacin 400 mg x 2/zi, ofloxacin 200 mg x 2/zi, pefloxacin 400 mg x 2/zi.

persistenţa simptomatologiei urinare la pacienţii la care nu s-a izolat agentul etiologic în culturi ridică suspiciunea unei infecţii urinare cu Chlamydia tracomatis. Terapia optimă în această situaţie o reprezintă administrarea tetraciclinelor sau sulfonamidelor timp de 7-14 zile.

Tratamentul cistitei cronice

în puseu terapia durează 5-7 zile, similar formelor acute

se pot utiliza chinolone sau cefalosporine

terapia de lungă durată este rezervată cazurilor care nu răspund la terapia de scurtă durată, se poate administra timp de 6 săptămâni până la 6 luni

tratamentul antibiotic pe termen lung, 6 luni – 1 an, este necesar bolnavilor cu cateter permanent.

Tratamentul profilactic în cazul recidivelor constă în administrarea de antibiotice în doză unică seara la culcare: 100 mg/zi nitrofurantoin, 240 mg trimetoprim-sulfametoxazol, fluorochinolone.

Durata profilaxiei cu antibiotice este de 6 luni, după care dacă reapare ITU se continuă profilaxia 1-2 ani. Terapia antibiotică trebuie asociată cu corectarea factorilor de risc.

No No