Consultația prenatală 2018-09-07T12:17:40+00:00

Obiectivul principal al obstetricii moderne este reducerea riscului matern şi fetal perinatal şi asigurarea integrităţii complete pentru mamă şi făt în timpul naşterii printr-o creştere a securităţii acesteia.

Obiectivele consultaţiei prenatale sunt următoarele:

  • menţinerea femeii gravide în cea mai bună stare de sănătate şi urmărirea modificărilor adaptative de sarcină în vederea actului naşterii;
  • recunoaşterea precoce a patologiei anomaliilor şi complicaţiilor ce pot surveni în cursul sarcinii şi ce pot complica actul naşterii;
  • naşterea la termen a unui făt eutrofic, fără nici un handicap cu posibilităţi normale de dezvoltare fizică şi psihică;
  • pregătirea  psihoprofilactică  a gravidei în vederea  înlăturării fricii de sarcină  şi naştere;
  • reintegrarea în societate a femeii după terminarea perioadei puerperale într-o perfectă stare de sănătate, aptă de muncă şi de o nouă procreaţie.

Consultaţia prenatală a gravidei cu evoluţie fiziologică este acordată de medicul de familie care cunoaşte antecedentele familiale şi patologice ale femeii şi care are obligaţia de a selecta şi îndruma către medicul specialist pentru dispensarizare, gravida cu risc obstetrical crescut.

Pentru gravida cu risc obstetrical crescut trebuie acordată o consultaţie prenatală diferenţiată, prin care supravegherea şi urmărirea acesteia să beneficieze de un consult interdisciplinar adecvat riscului obstetrical şi îndrumarea lor pentru naştere într-o unitate spitalicească bine dotată, adecvată pentru a răspunde acestor necesităţi.

Încă de la prima consultaţie prenatală trebuie depistaţi şi îndepărtaţi (dacă este posibil) factorii favorizanţi ai naşterii premature şi calcularea riscului de naştere prematură la fiecare gravidă.

În privinţa ritmicităţii consultaţiei prenatale, în baza recomandării Ministerului Sănătăţii şi a ultimelor indicaţii ale Institutului de Ocrotire a Mamei şi Copilului, frecvenţa consultaţiilor prenatale este după cum urmează:

  • consultaţie prenatală lunar până la 28 de săptămâni de gestaţie;
  • două consultaţii lunar între a 28-a şi a 40-a săptămână de gestaţie.
  • în sarcina cu evoluţie patologică numărul şi frecvenţa consultaţiilor sunt adaptate de la caz la caz.

Prima consultaţie prenatală este consultaţia prin care se stabileşte diagnosticul de sarcină, cu care ocazie se efectuează şi luarea în evidenţă a gravidei.

Conţinutul primei consultaţii prenatale are ca obiective:

✫ verificarea diagnosticului de sarcină şi a stării aparatului genital;

✫ stabilirea bilanţului stării de sănătate generală a femeii;

✫ cunoaşterea condiţiilor familiale şi de muncă ale gravidei;

✫ selectarea încă de la început a cazurilor (sarcină fiziologică sau sarcină cu risc obstetrical crescut).

Fişa de consultaţie medicală a gravidei ce se întocmeşte cu această ocazie trebuie să cuprindă următoarele date:

  1. Date personale

vârsta gravidei, ocupaţie, domiciliu, loc de muncă, date privind starea civilă şi date despre soţ.

  1. Anamneză completă

antecedente heredo-colaterale

boli genetice, eventualele cazuri de gemelaritate, malformaţii, existenţa în familie a unor bolnavi de TBC, sifilis, HIV, boli cu potenţial infectant

antecedente personale fiziologice

aduc date referitoare la pubertate, menarha, caracterul ciclului menstrual (ritmicitate, flux, dureri), importante în aprecierea vârstei gestaţionale a sarcinii;

antecedente personale patologice medicale şi chirurgicale

se vor reţine acelea care pot avea o influenţă directă asupra sarcinii, cum ar fi: rubeola, toxoplasmoza, nefropatiile, infecţiile urinare, HTA, obezitatea, boala varicoasă, bolile endocrine, HIV, TBC, epilepsia, precum şi date despre eventualele stări de dependenţă: alcoolism cronic, tabagism, droguri, narcotice şi consum de cafea;

antecedente obstetricale

interesează numărul de naşteri anterioare, felul în care a decurs naşterea (naturală, prin operaţie cezariană sau manevre obstetricale), greutatea feţilor la naştere, starea actuală a feţilor, precum şi date privind modul în care a decurs sarcina, eventualele complicaţii, lehuzia şi modul de alimentaţie al nou-născutului; avorturi spontane (numărul acestora, vârsta gestaţională la care au avut loc), avorturi provocate, naşteri premature (numărul, vârsta gestaţională la care au avut loc), sarcina cu termen depăşit (mai ales în cazurile de accidente fetale la naştere), feţi morţi ante- partum, malformaţii fetale;

antecedente ginecologice

sterilitate primară sau secundară tratată medicamentos sau chirurgical, sau dacă sarcina a fost obţinută în urma FIV cu embriotransfer sau în urma unei inseminări artificiale. În acelaşi timp, trebuie consemnate eventualele intervenţii chirurgicale pe sfera ginecologică în urma cărora rezultă un uter cicatriceal (operaţie de corectare a unei malformaţii congenitale uterine, miomectomie, miometrectomie), precum şi la nivelul colului uterin şi perineului.

  1. Examenul general pe aparate şi sisteme

se va efectua respectând în totalitate criteriile semiologice şi vizează depistarea unei patologii existente în momentul examinării gravidei, patologie ce ar putea duce la o creştere a riscului.

  1. Examenul obstetrical

se începe prin consemnarea datei primei zi a ultimei menstruaţii, stabilirea vârstei gestaţionale cu precizarea datei probabile a naşterii.

Examenul ginecologic complet

se va efectua începând cu inspecţia regiunii vulvare şi examenul cu valve al colului şi vaginului, cu care ocazie se va preleva din secreţia vaginului pentru examenul citobacteriologic.

Examenul digital (tuşeul vaginal)

stabileşte mărimea, forma şi consistenţa uterului, starea colului şi a anexelor, configuraţia bazinului şi a părţilor moi ale filierei pelvi-genitale, precum şi a celorlalte semne clinice ale sarcinii, în acelaşi timp făcând aprecieri asupra concordanţei vârstei gestaţionale cu mărimea uterului.

Examenul genital poate identifica o serie de factori de risc, cum ar fi:

✫ prolapsul genital, predominant la mari multipare

✫ anomalii ale vaginului sau vulvei care deformează canalul de naştere (septuri vaginale, chisturi şi cicatrice vaginale, tumori praevia, condilomatoză vaginală şi a colului uterin);

✫ tumori cervicale sau cicatrice ale colului uterin, o insuficienţă cervico-istmică;

✫ malformaţii congenitale ale uterului;

✫ cancer al colului uterin;

✫ tumori anexiale (chisturi cu diametrul peste 5 cm);

✫ vicii ale bazinului osos

  1. Investigaţii obligatorii la luarea în evidenţă

determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului

În caz că gravida are Rh-ul negativ, este obligatorie determinarea Rh-ului şi la soţ pentru investigarea posibilităţii de izoimunizare. În caz de anticorpi absenţi, repetarea dozării anticorpilor se face la 28- 36 săptămâni de amenoree (la 28 săptămâni de amenoree se administrează o doză de 300 g de imunoglobulină specifică anti-D).

explorările hematologice

hemoleucogramă, glicemie, evaluarea funcţiei renale şi hepatice, evaluarea funcţiei tiroidiene

explorări serologice pentru boli infecţioase

VDRL, HIV, hepatita B şi C, com-plexul TORCH

examenul sumar de urină şi urocultură

examenul bacteriologic al secreţiei vaginale

examenul ecografic

efectuat în primul trimestru de sarcină este util atât pentru aprecierea vârstei gestaţionale, cât şi pentru descoperirea precoce a unor malformaţii.

Concluzionarea primului consult prenatal de luare în evidenţă a gravidei se face prin calcularea scorului de risc Coopland (tabelul 48.1) şi a coeficientului de risc de naştere prematură Papiernik.

Tabelul 48.1. Formular de evaluare a riscului crescut (după Coopland scor Coopland)

Istoric reproductiv

Condiţii medicale sau chirurgicale asociate

Sarcina actuală

1

2

3

Vârsta

<16 ani = 1

16-35 ani = 0

>35 ani = 2

Chirurgie ginecologică în antecedente = 1

Sângerare

<20 săpt. = 1

>20 săpt. = 3

Paritatea

0=1

1-4 = 0

>5 = 2

Boală renală cronică = 1

Anemie (<10 g) = 1

Postmaturitate = 1

Două sau mai multe avorturi sau istoric de infertilitate = 1

Diabet gestaţional (A) = 1

HTA = 1

Rupere prematură de membrane = 2

Hemoragie postpartum sau rotaţie? manuală de placentă = 1

Clasa B sau peste (diabet) = 3

Polihidramnios = 2

IUGR = 3

Copil >4000 g = 1

Copil <2500 g = 1

Boală cardiacă = 3

Sarcină multiplă = 3

Toxemie sau hipertensiune = 2

Alte tulburări medicale semnificative (scor 1-3 în funcţie de severitate)

Prezentaţie pelviană sau prezentaţii vicioase = 3

Operaţie cezariană în antecedente = 2

Izoimunizare Rh = 3

Travaliu anormal sau dificil = 2

Total –

Scor total –

(Suma celor trei coloane)

Total –

Risc uşor

Risc mediu

Risc sever

Total –

0-2

3-6

7 sau peste 7

CRNP <5 = fără risc de naştere premature; CRNP 5-10 = risc potenţial de naştere prematură; CRNP >10 = risc sigur de naştere prematură

Tabelul 48.2. Coeficient de risc al naşterii premature (după Papiernik)

Puncte

1

2 copii sau mai mulți

Fără ajutor familial

Nivel social economic scăzut

Chiuretaj la scurt interval după nașterea precedentă

Munca în afară

Oboseală obișnuită

Creștere excesivă în greutate

2

Sarcină nelegitimă

Mai puțin de 20 ani

Mai mult de 35 ani

Chiuretaje

Mai mult de 3 etaje fără lift

Mai mult de 10 țigări pe zi

Creșterea în greutate cu mai puțin de 5 kg

Albuminurie

Hipertensiune >130-80

3

Nivel social economic foarte scăzut

Talie sub 1,55

Greutate sub 45 kg

Chiuretaje

Uter cicatriceal

Deplasări zilnice lungi

Efort neobișnuit

Muncă obositoare

Călătorii lungi

Scădere în greutate față de consultația precedentă

Capul jos

Segmentul inferior format

Pelviană la 7 luni

4

Vârsta sub 18 ani

Pielonefrită

Metroragii în trimestrul II

Col scurt

Cold dehiscent

Uter contractil

5

Malformații uterine

Un avort tardiv

O naștere prematură

Sarcină gemelară

Placentă praevia

hidroamnios

CRNP <5 = fără risc de naştere premature; CRNP 5-10 = risc potenţial de naştere prematură; CRNP >10 = risc sigur de naştere prematură obligă la considerarea acestei gravide ca şi gravidă cu risc obstetrical crescut şi la o dispensarizare a acesteia ca atare.

Are drept scop de a aprecia starea generală a gravidei, evoluţia sarcinii în intervalul scurs de la ultima consultaţie prenatală, acomodarea femeii la noile condiţii date, semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei, efectuarea de aprecieri asupra condiţiilor de viaţă şi de muncă şi respectarea de gravidă a condiţiilor de igienă stabilite, precum şi semnalarea principalelor modificări adaptative a organismului femeii la situaţia de gestaţie.

Din trimestrul II de sarcină, conţinutul consultaţiei prenatale cuprinde:

măsurarea greutăţii gravidei urmărind curba ponderală, avându-se în vedere o creştere progresivă şi uniformă a acesteia

măsurarea înălţimii fundului uterin şi a circumferinţei abdominale, creşterea săptămânală cu aproximativ 1 cm fiind considerată satisfăcătoare între săptămânile 20-34 de gestaţie.

data perceperii primelor mişcări fetalede la 24 de săptămâni de gestaţie se notează frecvenţa şi calitatea bătăilor cordului fetal.

Consultaţia prenatală din trimestrul III de sarcină trebuie acordată de către medicul specialist indiferent dacă gravida are o sarcină fiziologică sau cu risc obstetrical crescut.

În această perioadă se realizează un bilanţ al stării de sănătate al gravidei, cu care ocazie se repetă o serie de examene paraclinice, printre care obligatorii sunt:

✦ hemoleucograma;

✦ glicemia;

✦ examenul bacteriologic al secreţiei vaginale;

✦ examenul sumar de urină şi urocultură;

La fiecare consultaţie prenatală din trimestrul III de sarcină se urmăresc aceleaşi elemente ca şi în trimestrul al doilea (TA, puls, greutate şi curba ponderală, prezenţa edemelor). Creşterea şi bunăstarea fetală, prezentaţia, cantitatea de lichid amniotic şi aspectul placentei sunt evaluate cu ajutorul examenului ecografic.

Asocierea unei cardiotocografii efectuate antepartum cu un examen ultrasonografic creionează profilul biofizic al fătului (scor Manning).

No No