Epidemiologie

Diagnosticul de sarcină începe, de obicei, atunci când o femeie aflată la vârsta reproductivă se prezintă la consultaţie cu simptome de sarcină şi/sau cu un test rapid de sarcină pozitiv.

În 2006 rata fertilităţii femeilor cu vârsta cuprinsă între 15-44 de ani a fost de 68,5 naşteri de feţi vii/1000 de femei. Au fost aproximativ 367.000 de naşteri în 2005 şi 378.000 naşteri în 2010 constituind o rată a naşterii în România de aproximativ 10/1000 de locuitori.

Diagnostic

Există mai multe metode pentru a obiectiva prezenţa unei sarcini în funcţie de stadiul dezvoltării acesteia.

  1. Examinarea clinică
  2. Teste biochimice
  3. Investigaţii imagistice.

Folosind examinarea clinică, semnele şi simptomele care indică diagnosticul de sarcină sunt împărţite în 3 categorii: pozitive, probabile şi prezumtive

Tabelul 48.3 – Redarea schematică a semnelor de sarcină

Semne pozitive de sarcină

Semne probabile de sarcină

Semne şi simptome prezumtive de sarcină

Prezenţa activităţii cardiace fetale

Prezenţa mişcărilor active fetale

Mărirea abdomenului

Modificări ale uterului şi ale colului uterin

Palparea fătului

Contracţiile Braxton Hicks

Amenoreea

Modificările ale sânilor

Modificări tegumentare

Congestia vaginului

Tulburări digestive

Tulburări neuropsihice

Semne pozitive de sarcină

a. Prezenţa activităţii cardiace fetale

pentru obiectivarea activităţii cardiace fetale se foloseşte stetoscopul obstetrical şi este posibilă din săptămâna a 17-a de sarcină.

urechea examinatorului se aplică pe stetoscopul obstetrical monoauricular, care se fixează perpendicular pe suprafaţa abdomenului gravidei, iar printr-o apăsare moderată îndepărtăm lama de lichid amniotic ce se interpune între peretele matern şi toracele fătului.

focarul de ascultaţie maximă a bătăilor cordului fetal este situat:

în prezentaţie craniană, de partea spatelui fetal, pe linia spino-ombilicală, la unirea 1/3 superioare cu cele 2/3 inferioare;

în prezentaţie facială, focarul de ascultaţie este foarte aproape de urechea noastră, în acelaşi punct, dar de partea opusă spatelui fetal;

în aşezarea transversă, bătăile cordului fetal se ascultă paraombilical, la câţiva centimetri, pe linia mediană, aproape de extremitatea cefalică a fătului;

în prezentaţie pelviană, de partea spatelui, supraombilical şi paraombilical;

în sarcina gemelară, decelăm 2 focare de ascultaţie distincte, la o oarecare distanţă unul de altul.

zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine bătute, ritmice şi au un caracter pendular (ritm embriocardiac).

frecvenţa medie este de 140 b/min (120-160 bătăi/min).

trebuie diferenţiate zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri:

materne: sufluri uterine sau aortice (sunt sincrone cu pulsul matern)

fetale: sufluri funiculare (sincrone cu bătăile cordului fetal)

b. Prezenţa mişcărilor active fetale

începând cu vârsta gestaţională de 20 de săptămâni, mişcările fetale pot fi percepute intermitent prin peretele abdominal matern.

Semne probabile de sarcină

a. Mărirea abdomenului

creşterea progresivă a uterului poate fi urmărită în timpul sarcinii, iar înălţimea uterului poate fi folosită pentru a estima vârsta gestaţională.

la 12 săptămâni de amenoree, fundul uterin se palpează deasupra simfizei pubiene.

la 16 săptămâni fundul uterin se află la jumătatea distanţei dintre simfiză şi ombilic, ajungând la nivelul ombilicului la 20 de săptămâni.

la 36 de săptămâni de gestaţie fundul uterin atinge apendicele xifoid unde poate rămâne până la începerea travaliului la multipare.

la primare fundul uterin coboară cu 2 cm sub apendicele xifoid la termen.

b. Modificările uterului şi ale colului uterin

pe parcursul sarcinii forma uterului suferă modificări, conturul lui devenind globulos.

1.semnul Piskacek = când implantarea are loc în apropierea cornurilor uterine, la palparea uterină se constată dezvoltarea mai accentuată a cornului uterin în care s-a nidat oul, uterul devenind asimetric;

2.semnul Hegar = înmuierea istmului uterin după 6 săptămâni de gestaţie;

3.semnul McDonald = creşterea mobilităţii corpului uterin faţă de istm;

4.semnul Goodell = înmuierea colului uterin, care îşi modifică consistenţa (la femeia negravidă colul are consistenţa vârfului nasului, iar la femeia gravidă colul are consistenţa buzelor);

5.semnul Holzapfel = datorită consistenţei păstoase uterul gravid scapă cu greu din mână, faţă de cel negravid care alunecă între degete ca sâmburele de cireaşă;

c. Palparea fătului

palparea permite stabilirea diagnosticului de prezentaţie, poziţie sau de sarcină multiplă.

la multipare, fătul poate fi palpat cu uşurinţă comparativ cu nuliparele datorită relaxării musculaturii abdominale.

→ tehnica palpării obstetricale, descrisă de Leopold, efectuată cu examinatorul aşezat în dreapta gravidei este compusă din următorii 4 timpi:

timpul 1 identifică partea fetală aflată la nivelul fundul uterin

timpul 2 localizează spatele fetal (în flancul stâng sau drept) şi stabileşte diagnosticul de poziţie

timpul 3 constă în palparea segmentului inferior şi determină partea prezentă a fătului şi mobilitatea ei deasupra strâmtorii superioare

timpul 4 prin aplicarea mâinilor examinatorului simetric la dreapta şi la stânga abdomenului inferior se stabileşte diagnosticul de prezentaţie.

d. Contracţiile Braxton Hicks

începând cu sfârşitul primului trimestru de sarcină, uterul începe să se contracte intermitent.

de obicei, aceste contracţii sunt nedureroase şi neregulate.

pe măsură ce sarcina avansează, ele devin mai frecvente, şi rămân neregulate ca timp şi intensitate dar nu produc modificări ale colului uterin.

Semne şi simptome prezumtive de sarcină

a. Amenoreea

prezenţa unei sarcini trebuie suspectată când o femeie cu viaţă sexuală activă, care a avut cicluri menstruale regulate observă întreruperea bruscă a menstrelor.

ne interesează şi data ultimei menstruaţii care ne serveşte atât pentru calcularea vârstei gestaţionale cât şi pentru calcularea datei probabile a naşterii. Această formulă se aplică la femeile care au cicluri menstruale regulate la 28 de zile.

există 2 modalităţi de calcul a duratei sarcinii:

✱ durata exprimată în săptămâni de amenoree se calculează numărând începând cu prima zi a ultimei menstruaţii, sarcina durează 280 de zile, echivalentul a 10 luni (pentru un ciclu menstrual de 28 de zile) sau 40 săptămâni de amenoree;

✱ durata exprimată în săptămâni de sarcină reală se numără începând cu a 3-a săptămâna de amenoree, considerând că ovulaţia şi respectiv fecundaţia au loc la 14 zile de la menstruaţie, sarcina durează 266 de zile, echivalentul a 9 luni calendaristice sau 38 de săptămâni.

b. Modificări ale sânilor

la inspecţia sânilor pot fi observate următoarele modificări:

hiperpigmentaţia areolei mamare

apariţia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery – Morgagni

infiltraţia edematoasă a areolei “în sticlă de ceasornic”

reţea venoasă Haller evidentă, uneori pot apărea şi vergeturi datorită creşterii în volum a sânilor.

glanda mamară este mărită de volum, turgescentă şi dureroasă, la exprimarea mamelonului putându-se exterioriza o picătură de colostru.

c. Congestia vaginului

la inspecţie, mucoasa vulvei şi a vaginului este congestionată şi colorată albastru închis/roşu purpuriu (semnul Chadwick – Jacquemier). Această coloraţie este mai accentuată la nivelul introitului vaginal şi al peretelui vaginal anterior, dar se poate extinde până la cervix.

d. Modificări tegumentare

hiperpigmentarea cutanată este explicată de hipersecreţia de MSH (hormonul melanocito-stimulant)

linia albă abdominală se pigmentează, precum şi tegumentul de la nivelul obrajilor (mască gravidică).

pot să apară vergeturi la nivelul sânilor, abdomenului, coapselor şi feselor.

e. Tulburări digestive: greţuri şi vărsături, pirozis, modificări ale gustului şi apetitului, sialoree, constipaţie.

f. Tulburări neuropsihice: iritabilitate, emotivitate, labilitate psihică, tulburări ale somnului.

g. Tulburări urinare

la începutul sarcinii, creşterea în dimensiuni a uterului exercită presiune asupra vezicii urinare ducând la reducerea capacităţii ei – polakiurie.

acest simptom dispare până la începutul trimestrului II de sarcină pentru a reapărea în sarcina la termen atunci când capul fătului coboară în pelvis.

h. Percepţia mişcărilor active fetale – de obicei, mişcările sunt percepute iniţial între 16-18 săptămâni la multipare şi câteva săptămâni mai târziu la primipare.

Diagnosticul biologic de sarcină se bazează pe detectarea gonadotrofinei corionice umane (HCG) care este o glicoproteină produsă de celulele trofoblastice placentare.

HCG are o unitate alfa aproape identică cu unităţile alfa ale hormonului luteinizant (LH), hormonului foliculo-stimulant (FSH) şi hormonului tireotrop (TSH). Subunitatea beta a HCG este distinctă de cea a altor hormoni.

HCG poate fi detectată în sarcină normală de la 6-9 zile după ovulaţie. Creşte brusc, dublându-şi concentraţia la 1,3-2 zile.

Examinarea ecografică

oferă informaţii vitale despre anatomia fetală, fiziologia, creşterea şi viabilitatea sarcinii.

examenul ecografic efectuat transvaginal permite diagnosticul de sarcină începând de la 4-5 săptămâni de amenoree (SA), termen la care sacul gestaţional devine vizibil.

lungimea cranio-caudală (LCC) este cel mai fidel indicator biometric al vârstei gestaţionale în primul trimestru de sarcină.

Evaluarea de prim trimestru

localizarea sacului gestaţional

identificarea embrionului şi/sau a veziculei viteline

diagnosticul unei eventuale sarcini multiple: corionicitate, amnionicitate

lungimea cranio-caudală

activitatea cardiacă

evaluarea embrionului sau a anatomiei fetale corespunzătoare primului trimestru

evaluarea uterului, a anexelor, şi a fundului de sac Douglas

evaluarea regiunii nucale fetale dacă este posibil.

În cazul unei sarcini multiple este necesară determinarea corionicităţii şi a amnionicităţii.

În sarcinile monocorionice-monoamniotice se vizualizează un singur corion (placentă) şi un singur sac amniotic ce conţine ambii embrioni.

În sarcinile mono-corionice-biamniotice se vizualizează un singur corionic şi doi saci amniotici, fiecare cu câte un embrion.

În cele bicorionice-biamniotice se vizualizează 2 saci gestaţionali, fiecare cu corionul şi amniosul său.

Translucenţă nucală este definită ca grosimea maximă a zonei dintre tegument şi ţesutul moale care acoperă coloana cervicală fetală. Se măsoară într-un plan sagital între 11-14 săptămâni. Când este crescută (>3 mm) există risc de aneuploidii fetale şi o varietate de anomalii structurale. Măsurarea translucenţei nucale alături de free β-HCG din serul matern şi PAPP-A (proteina A plasmatică asociată sarcinii) este un test screening de identificare a aneuploidiilor în primul trimestru de sarcină.

Evaluarea de trimestru II şi III

În trimestrul II de sarcină, între 18-22 de săptămâni se efectuează screening-ul ecografic pentru depistarea anomaliilor şi malformaţiilor fetale.

Estimarea vârstei gestaţionale

Lungimea cranio-caudală este cel mai fidel indicator al primului trimestru. Diametrul biparietal (DBP) este cel mai fidel indicator între 14-26 SA.