Cea mai frecventă tumoră benignă uterină şi unul dintre diagnosticele cele mai întâlnite în cadrul patologiei genitale feminine, leiomiomul uterin este o tumoră cu originea la nivelul ţesutului muscular neted. Din punct de vedere morfologic, tumora este bine delimitată, fiind înconjurată de o pseudocapsulă formată din ţesut areolar şi fibre musculare comprimate.

În funcţie de localizarea lor, distingem următoarele tipuri de leiomioame (figura 49.7):

1. fibromul intramural, cu dezvoltare în grosimea miometrului;

2. fibromul submucos, avându-şi originea în celulele miometriale situate în imediata vecinătate a endometrului. Se dezvoltă spre cavitatea uterină, la nivelul căreia proemină.

3. fibromul subseros, dezvoltat spre suprafaţa externă a uterului, depăşind conturul acestuia;

4. fibromul cervical, cu punct de plecare la nivelul colului.

Baza de implantare a nodulului miomatos poate să fie largă – fibrom sesil, sau de mici dimensiuni – fibrom pediculat.

Epidemiologie şi factori de risc

Din punctul de vedere al incidenţei, ce traduce în bună măsură acţiunea factorilor favorizanţi, fibromul uterin nu a fost descris în perioada prepubertară şi se întâlneşte în mod excepţional la adolescente.

În ceea ce priveşte femeia de vârstă reproductivă, se estimează prezenţa de fibroame asimptomatice la 40-50% dintre femeile peste 35 de ani, cu un procent ce poate ajunge până la 80% în populaţia afro-americană la vârsta de 50 de ani.

În post-menopauză incidenţa şi severitatea simptomatologiei se reduc, în paralel cu dispariţia ciclicităţii menstruale şi reducerea nivelelor circulante de steroizi sexuali.

Factorii de risc sunt reprezentaţi de:

→ Rasă: rasa neagră are un risc de trei ori mai mare decât cea caucaziană.

→ Istoria menstruală şi paritatea: una sau mai multe sarcini ce depăşesc 20 săptămâni de gestaţie scad riscul apariţiei leiomioamelor uterine. Menarha precoce (sub vârsta de 10 ani) creşte riscul de apariţie ulterioară a fibromatozei uterine.

→ Consumul de contraceptive orale combinate cu doza mică nu influenţează creşterea mioamelor existente şi nici nu determină apariţia unora noi, aşa încât pot fi administrate în siguranţă în condiţiile în care nu există alte contraindicaţii. Depot medroxiprogesteron-acetatul protejează împotriva dezvoltării fibroamelor uterine.

→ Fumatul, fără a afecta metabolismul estrogenilor, are un efect protectiv în ceea ce priveşte apariţia mioamelor uterine.

→ Alimentaţia: consumul crescut de carne roşie se asociază cu un risc crescut, în timp ce o alimentaţie bogată în vegetale verzi scade riscul formării de noduli fibromatoşi.

→ Consumul de alcool, în special bere, creşte riscul la distanţă.

→ Predispoziţia familială, cu efect protectiv sau, dimpotrivă.

Fiziopatologia dezvoltării fibroamelor uterine nu este pe deplin cunoscută, dar cert este faptul că la baza ei stau o predispoziţie genetică, steroizii sexuali şi o serie de factori de creştere cu rol în procesele de angio- şi fibrogeneză.

Manifestări clinice

Se pot distinge trei categorii de manifestări clinice:

1. manifestări hemoragice de origine endouterină

2. simptomatologie dureroasă pelvină

3. afectarea fertilităţii

1. Sângerarea uterină anormală

→ este cel mai comun simptom şi se poate manifesta sub formă de hipermenoree (menstruaţie abundentă) sau menoragie (menstruaţie prelungită), care poate duce la apariţia anemiei feriprive

→ fibroamele cu localizare submucoasă se însoţesc cel mai frecvent de acest tip de manifestare.

2. Simptomatologia dureroasă pelvină

→ se datorează volumului uterin crescut şi, mai ales, faptului că suprafaţa externă a uterului fibromatos este neregulată, spre deosebire de uterul gravid, care, deşi de volum mare, nu induce, în general, o simptomatologie importantă.

→ nodulii proeminenţi pe suprafaţa uterină externă pot determina:

✩ compresiune vezicală, în localizarea anterioară, cu fenomene urinare secundare de tip frecvenţă micţională crescută, dificultăţi de evacuare a vezicii, reziduu vezical şi, rareori, chiar obstrucţie urinară completă;

✩ compresiune rectală, constipaţie sau simptome vezicale în cazurile în care prezenţa nodulului posterior deplasează anterior corpul uterin;

✩ dispareunie;

✩ compresiune laterală în cazul dezvoltării intraligamentare, uneori generând hidronefroză unilateral;

✩ dismenoree

3. Afectarea fertilităţii

→ este legată de deformarea cavităţii uterine şi obstrucţia ostiumului tubar.

Diagnostic

Clinic, aspectul variază în funcţie de dimensiunile uterului miomatos.

Diagnosticul constă în depistarea unui uter mărit de volum, de obicei cu suprafaţă neregulată, în condiţiile excluderii unei sarcini. Fibroamele voluminoase pot fi sesizate prin palpare abdominală, ca formaţiuni bine delimitate, de consistenţă fermă şi mobilitate variabilă, avându-şi originea la nivelul pelvisului.

Un uter de dimensiuni mai mici poate fi apreciat prin examinare vaginală combinată cu palparea abdominală. Conturul uterin este, de obicei, neregulat, fiind uneori posibilă localizarea unuia sau mai multor noduli dominanţi.

Explorări paraclinice

Ecografia

✦ examinarea sonografică se poate face pe cale abdominală, fiind utilă în special în cazul unui uter voluminos sau, preferabil, prin abord transvaginal.

✦ trebuie să depisteze cu precizie localizarea şi dimensiunile mioamelor, să aprecieze gradul de distorsionare a cavităţii uterine, să pună în evidenţă eventualii noduli ce nu sunt clinic manifeşti.

Ecografia cu infuzie salină

✦ are avantajul de a oferi o mai bună evidenţiere a impactului asupra cavităţii uterine

✦ este utilă în cazul nodulilor submucoşi, pentru a aprecia gradul de extensie al acestora în cavitatea endometrială.

Histeroscopia este în mai mică măsură o metodă diagnostică, cât una terapeutică.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) oferă cea mai corectă imagine a anatomiei pelvine şi face diferenţa între leiomioame şi adenomioză.

Evoluţia naturală şi complicaţii

În general evoluţia este spre creşterea progresivă a dimensiunilor tumorale. Mioamele ce regresează sunt de obicei mici, sub 4 cm diametru, asimptomatice. Şansele de regresie cresc odată cu instalarea menopauzei.

Complicaţiile ce pot apărea în evoluţia unui fibrom sunt:

→ Necroza aseptică: se datorează insuficienţei vasculare în anumite teritorii tumorale.

→ Degenerescenţa calcară: se caracterizează prin depunerea de săruri de calciu, consecutiv unui proces de fibroză intensă, eventual cu necroză aseptică, în condiţiile unei evoluţii îndelungate.

→ Torsiunea unui fibrom subseros pediculat. Torsiunea este un fenomen acut, nu întotdeauna legat de un efort fizic, se traduce prin durere pelvină de mare intensitate, cu apariţie brutală şi fenomene de iritaţie peritoneală. Uterul poate fi sensibil la examinare şi se poate depista prezenţa unei formaţiuni latero-uterine. Tratamentul este chirurgical.

→ Prolabarea transcervicală: se întâlneşte în cazul unui nodul pediculat, cu bază de implantare uterină joasă sau la nivelul canalului cervical. Simptomatologia este dominată de dureri importante în etajul abdominal inferior, cu caracter de crampă, colicative, ce se ameliorează după exteriorizarea nodulului. Conduita constă în extirparea nodulului, care, de obicei, este facilă, prin simpla rotaţie, datorită bazei mici de implantare şi pediculului lung şi subţire.

Tratament

Atitudinea terapeutică în cazul leiomiomatozei uterine recunoaşte două variante: medicamentos și chirurgical. În general se acceptă ca fibroamele asimptomatice, de dimensiuni mici, să beneficieze doar de urmărire, având în vedere că o bună parte dintre ele nu vor evolua sau chiar vor dispărea.

Tratamentul medicamentos

Agoniştii de GnRh (gonadotropin releasing hormone)

→ reprezintă cea mai eficientă formă de terapie medicală, generând un nivel estrogenic similar celui din menopauză.

→ marea majoritate a femeilor devin amenoreice, cu îmbunătăţirea consecutivă a parametrilor hematologici şi o reducere semnificativă, între 35 şi 60% a dimensiunilor uterine după trei luni de la iniţierea terapiei.

→ datorită fenomenelor asociate hipoestrogenismului, tratamentul nu este prelungit peste 3-6 luni. Odată cu întreruperea sa, menstruaţiile reapar rapid şi nu de puţine ori se constată un fenomen de recădere (“rebound”).

Antagoniştii de GnRh

Mifepristona (RU – 486). Efecte adverse posibile sunt creşterea tranzitorie a enzimelor de hepatocitoliză şi hiperplazia endometrială.

Modulatorii selectivi ai receptorilor progesteronici reprezintă o categorie terapeutică nouă, cu o incidenţă semnificativ mai mică a hiperplaziei endometriale.

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (Raloxifen) au fost utilizaţi în cazul pacientelor aflate în postmenopauză.

Dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel s-a dovedit a fi eficient în ameliorarea sângerărilor uterine, cu creşterea hematocritului, fără a fi sesizată reducerea dimensiunilor nodulilor.

Antiinflamatoriile non-steroidale au efect pe simptomatologia dureroasă pelvină.

Progestativele: efectul clinic al progesteronului este legat de inducerea atrofiei endometriale, determinând astfel, ameliorarea simptomatologiei menstruale.

Tratamentul chirurgical

Histerectomie

→ prin îndepărtarea organului generator de noduli miomatoşi, se intervine nu numai asupra simptomatologiei, ci şi a pericolului de recurenţă.

→ reprezintă cea mai atractivă opţiune în cazul femeilor ce şi-au completat familia şi la care fertilitatea viitoare nu mai intră în discuţie.

Miomectomie

→ reprezintă o variantă de chirurgie conservativă, indicată în acele cazuri în care se doreşte păstrarea fertilităţii.

→ intervenţia presupune îndepărtarea unuia sau mai multor noduli miomatoşi, cu refacerea ulterioară a structurii uterine.

→ principalul dezavantaj al miomectomiei îl reprezintă faptul că sursa fibroamelor se păstrează, astfel încât la 5 ani postoperator între 50 şi 60% dintre aceste femei vor prezenta noi mioame vizibile ecografic, iar dintre acestea 10 până la 25% vor necesita reintervenţie chirurgicală.

Ablatie endometrială

Mioliză

Embolizarea arterei uterine

→ se poate realiza pe cale chirurgicală sau prin tehnici de radiologie intervenţională.

→ abordul chirurgical poate fi laparoscopic sau vaginal şi constă în plasarea de clipuri pe ambele artere uterine.

→ radiologia intervenţională realizează embolizarea arterei uterine prin tehnici minim invazive.

→ procedura constă în introducerea la nivelul arterei uterine de material cu rol ocluziv (particule de polivinil alcool, embosfere sau spume expandabile).

Hiperplazia endometrială este un diagnostic strict histologic, ce se caracterizează printr-o proliferare exagerată a glandelor endometriale în defavoarea stromei. La bază se găseşte întotdeauna un stimul estrogenic excesiv, nebalansat de efectele progesteronului. Dimensiunile glandulare sunt variabile, iar celulele componente pot prezenta atipii, progresând nu de puţine ori spre cancer de endometru.

Clasificare

Hiperplaziile endometriale se pot clasifica în două categorii, în funcţie de arhitectura glandulară şi raporturile acesteia cu stroma: hiperplazii simple și hiperplazii complexe.

Fiecare dintre aceste categorii poate prezenta sau nu atipii celulare, asociate caracteristicilor de bază.

Etiologie

Factorii de risc pentru dezvoltarea hiperplaziei endometriale se suprapun peste cei ce determină apariţia cancerului endometrial. În linii mari, este vorba de condiţii ce determină expunerea endometrială la un nivel estrogenic crescut (tabelul 49.3).

Tabel 49.3 – Factori de risc pentru apariţia hiperplaziei endometriale

Vârsta

Estrogenii exogeni nebalansaţi de progestative

Terapia cu tamoxifen

Menopauza tardivă (după 55 ani)

Menarha precoce Nuliparitatea

Sindromul ovarelor polichistice

Obezitatea

Diabetul zaharat

Tumori secretante de estrogeni

Istoric familial de cancer de endometru, ovar, sân, colon

Manifestări clinice

Clinica hiperplaziei endometriale este dominată de sângerarea de origine uterină, cu aspect de menstruaţie abundentă, prelungită, la care se adaugă sângerări intermenstruale. Arareori aceste manifestări apar la femei tinere, de obicei fiind vorba de perimenopauză sau postmenopauză.

Explorări paraclinice

Dat fiind că diagnosticul de hiperplazie endometrială este unul histologic, este necesară în toate cazurile obţinerea unei mostre de ţesut.

Ecografia evaluează grosimea endometrială care, în postmenopauză, nu trebuie să depăşească 4 mm, iar în perioada de activitate hormonală genitală este general acceptat că trebuie să fie sub 14 mm.

Sono-histero-salpingo-grafia

Histeroscopia este o metodă de diagnostic cu un caracter parţial invaziv.

Biopsia endometrială reprezintă metoda diagnostică indispensabilă, oferind un rezultat de certitudine. Mostrele de endometru se pot obţine prin intermediul chiuretajului biopsic sau cu ajutorul pipelei.

Tratament

Prima indicaţie terapeutică este de a elimina orice sursă exogenă sau endogenă, de estrogeni. Scăderea ponderală, acolo unde este cazul, e benefică şi întotdeauna recomandată.

Tratamentul este medicamentos și chirurgical.

Tratamentul medicamentos progestative

→ Efectul acestora este maxim în cazurile fără atipii.

→ Administrarea poate fi secvenţială (10-15 zile/lună) sau continuă.

→ În premenopauză, în cazurile fără atipii celulare este indicată o cură terapeutică de 3 până la 6 luni, cu repetarea biopsiei endometriale după acest interval, pentru a documenta regresia.

→ Inserţia unui dispozitiv intrauterin conţinând levonorgestrel reprezintă o altă opţiune terapeutică la acest grup de paciente. Biopsia de evaluare se efectuează la 6 luni, cu dispozitivul pe loc.

→ În postmenopauză, cazurile fără atipii şi fără surse tumorale de estrogeni, beneficiază de tratament continuu cu progesteron timp de 3 luni, după care se practică biopsia de control.

Tratamentul chirurgical

→ este reprezentat de histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

→ este indicat în primul rând cazurilor de hiperplazie cu atipii celulare în postmenopauză, precum şi situaţiilor de eşec al terapiei medicamentoase (menţinerea sau agravarea aspectului histopatologic la biopsia de control).

Majoritatea tumorilor ovariene (80-85%) sunt benigne, iar 2/3 din acestea apar în perioada reproductivă. Şansele ca o tumoră ovariană primară să fie malignă la o pacientă sub 45 ani sunt mai mici de 1:15.

Clasificarea tumorilor ovariene

Chisturi ovariene funcţionale

chisturi foliculare

chisturi de teacă luteinizantă sau granuloasă luteinizantă

chistul folicular luteinizant

chisturile funcţionale de corp galben, luteinice

sindromul ovarelor polichistice

Formaţiuni inflamatorii

abcese tubo-ovariene

Tumori ovariene mezoteliale şi stromale

Tumori mezoteliale primar epiteliale

chist seros, mucinos, endometrioid. Trebuie acordată o atenţie deosebită pentru diagnostic şi tratament tumorilor ovariene de acest tip borderline.

Tumori mezoteliale primar stromale

fibroadenom, chistadenofibrom, tumoră Brenner, tumoră cu celule granuloase, tumoră cu celule Sertoli-Leydig.

Tumori ovariene cu celule germinative

disgerminom

teratom

Etiologie şi fiziopatologie

Chisturile funcţionale ovariene

→ sunt formaţiuni benigne care, în general, nu produc simptomatologie semnificativă şi nici nu necesită tratament chirurgical.

→ consumul de contraceptive orale combinate scade şansele de apariţie a acestora

→ cel mai frecvent chist funcţional este chistul folicular, care arareori depăşeşte 8 cm.

→ aceste formaţiuni sunt de multe ori descoperite accidental în cursul unei examinări ginecologice, deşi se pot rupe şi genera durere şi semne de iritaţie peritoneală.

→ în general, se rezolvă spontan în 4-8 săptămâni.

Chisturile de corp galben

→ sunt mai rare

→ ruptura unui astfel de chist poate genera hemoperitoneu, necesitând intervenţie chirurgicală.

→ chistul luteal nerupt generează simptomatologie dureroasă, probabil datorită sângerării intrachistice

→ de multe ori această simptomatologie este dificil de diferenţiat de torsiunea de anexă.

Chisturile de teacă luteinică

→ sunt cele mai rare

→ sunt în general bilaterale, fiind asociate sarcinii, inclusiv sarcina molară, sarcina multiplă, coriocarcinom, diabet zaharat, izoimunizare Rh, stimulare ovariană.

→ chisturile pot fi foarte mari (până la 30 de cm), multiple şi regresează spontan.

Teratoame (chisturi dermoide)

→ mai mult de 80% dintre chisturile benigne nonfuncţionale

→ din punct de vedere histologic teratoamele chistice benigne reprezintă o mixtură de elemente

→ sunt bilaterale în aproximativ 10% dintre cazuri şi se asociază cu un risc de transformare malignă în mai puţin de 2% dintre cazuri, mai ales după vârsta de 40 de ani.

→ principalul risc îl reprezintă torsiunea, care se produce în 15% dintre cazuri, mai frecvent decât în situaţia altor formaţiuni ovariene.

Riscul de apariţie al tumorilor epiteliale creşte cu vârsta.

Chistadenoamele seroase

→ în cadrul grupei de vârstă sub 50 de ani, reprezintă 20% din totalitatea formaţiunilor ovariene

→ 5-10% sunt borderline, iar 20-25% sunt maligne

→ sunt în general multiloculate, uneori cu componentă papiliferă

→ corpii psamomatoşi, care sunt calcificări granulare, pot fi răspândiţi pe suprafaţa de secţiune a tumorii.

Tumorile mucinoase

→ pot atinge dimensiuni mari

→ sunt multiloculate, prezintă o suprafaţă lobulată, netedă şi sunt bilaterale în 10% dintre cazuri

→ pot fi dificil de diferenţiat histologic de metastazele tumorale gastrointestinale.

Diagnostic clinic

La examinarea vaginală combinată cu palparea abdominală se percepe o formaţiune laterouterină, separată de uter.

Examenul clinic trebuie să determine originea anexială a tumorii, unilateralitatea sau bilateralitatea, dimensiunile, consistenţa dură sau chistică, mobilitatea, sensibilitatea.

Uneori uterul poate fi deplasat de partea opusă masei ovariene.

Tumorile voluminoase pot fi precepute la examinarea abdominală sub forma unei deformări a peretelui abdominal, în hipogastru sau/şi spre regiunea ombilicală. Tumorile cu dezvoltare abdominală pot determina tulburări digestive – inclusiv fenomene sub-ocluzive, tulburări urinare, dispnee, edeme la nivelul membrelor inferioare, circulaţie colaterală prin tulburări de compresiune.

Elementele care sugerează caracterul benign al tumorii sunt: unilateralitatea, mobilitatea, caracterul chistic, suprafaţa netedă, lipsa aderenţelor şi a ascitei.

Tumorile active din punct de vedere endocrin pot induce sindroame endocrine de tip masculinizant (amenoree, atrofia sânilor, hirsutism, hipertrofie clitoridiană) sau feminizant (pubertate precoce izosexuală, tulburări menstruale). La pacientele în postmenopauză se constată metroragii, troficitatea mucoaselor, gleră cervicală, procese neoplazice. Uneori la fetiţe se poate constata pubertate patologică.

Explorări paraclinice

Ecografia pelvină este cea mai utilă şi la îndemână metodă de investigare imagistică. Ea stabileşte în primul rând originea masei pelvine, apoi dimensiunile acesteia şi structura (solid/lichidian/mixt; uniloculat/multiloculat), prezenţa de formaţiuni papilifere, prezenţa de calcificări, vascularizaţia tumorală, prezenţa ascitei. Chisturile cu porţiuni solide, ecogenitate neomogenă, septate, cu vegetaţii intrachistice, asociate cu ascită ridică suspiciunea de malignitate.

Tomografia computerizată sau IRM sunt arareori necesare ca metode diagnostice primare, deşi sunt utile în planificarea tratamentului atunci când există o puternică suspiciune de malignitate.

Testele de laborator indicate femeilor de vârstă reproductivă includ, alături de dozarea beta hCG, determinarea CA 125.

Laparoscopia este, la limită, metodă diagnostică, atunci când anumite detalii nu au fost clarificate prin alte tehnici.

Complicaţiile chistului ovarian benign

Torsiunea este un accident frecvent în cazul chisturilor cu volum mic şi mijlociu pediculate. Ruptura este o complicaţie rară ca urmare a torsiunii, hemoragiei intrachistice sau traumatismului şi determină dureri intense, simptomatologie de abdomen acut.

Hemoragia se poate produce intrachistic sau la nivelul cavităţii peritoneale.

Compresiunea poate determina tulburări digestive sau urinare.

Tratament

Tratamentul chisturilor ovariene depinde de o multitudine de factori printre care un loc important îl ocupă vârsta şi statusul menopauzal. Medicamentos și chirurgical.

La pacientele aflate în perioada de postmenopauză, toate tumorile chistice suspecte sau solide, ca şi chisturile cu caractere de benignitate, dar simptomatice trebuie îndepărtate chirurgical.

Tratamentul medicamentos este reprezentat de contraceptivele orale combinate, recomandat în cazul chisturilor funcţionale.

Tratamentul chirurgical

→ se poate realiza pe cale laparoscopică sau prin laparotomie.

→ laparoscopia este recomandabilă în situaţiile în care este necesară îndepărtarea chirurgicală a unei formaţiuni anexiale fără suspiciune de malignitate.

→ în cazul formaţiunilor cu suspiciune de malignitate este recomadată laparotomia, iar dacă malignitatea este confirmată de examenul histopatologic extemporaneu, intervenţia constă în histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.