Sfatul genetic are drept scop oferirea unui suport medical cuplului, discutarea cauzelor unor probleme genetice, riscul de recurenţă al unor afecţiuni sau posibilitatea prevenirii lor.

În domeniul obstetrical, sfatul genetic se poate acorda: preconcepţional, prenatal, postnatal.

Sfatul genetic este solicitat de partenerii unui cuplu în următoarele circumstanţe:

infertilitate

antecedente de avorturi spontane

sarcini oprite în evoluţie

antecedente făt mort

naştere copil cu defecte congenitale

antecedente heredo-colaterale de anomalii congenitale sau boli ereditare

vârsta maternă peste 34 de ani

consanguinitate.

Examinări Nonivazive

Examinarea fenotipului fetal – prin echografie obstetricală – depistarea de malformaţii fetale, markeri ecografici (translucenţă nucală, os nazal, doppler cardiac, unghi facial), decelarea restricţiei de creştere intrauterină;

Examinarea genotipului fetal – cariotipul fetal efectuat după biopsia de vilozităţi coriale, amniocenteză, cordocenteză, depistarea celulelor fetale în sângele matern.

Testele din sângele matern au rolul de a încadra sarcina respectivă într-o anumită grupă de risc, în special în ceea ce priveşte defectele de tub neural, trisomia 21 (sindromul Down) – cut off 1/250, trisomia 18 (sindromul Edwards) – cut off 1/100 şi trisomia 13 (sindromul Patau) – cut off 1/100, riscul de a dezvolta hipotrofie ulterioară

dublu test – PAPP-A, βHCG – se efectuează între 10-14 săptămâni de sarcină)

triplu test – α-fetoproteina, βHCG, estriol – se efectuează între 15-18 săptămâni de sarcină

cvadruplu test – α-fetoproteina, βHCG, estriol, inhibina A – se efectuează între 15-18 săptămâni de sarcină. Un rezultat care depăşeşte cut off-ul încadrează sarcina într-o grupă de risc crescut, diagnosticul urmând a fi precizat prin efectuarea cariotipului fetal după biopsia de vilozităţi coriale, amniocenteză sau cordocenteză.

Examinări Invazive

Tehnicile invazive de diagnostic prenatal sunt următoarele:

  • amniocenteză
  • biopsia vilozităţilor coriale
  • biopsia placentară
  • recoltarea sângelui fetal
  • biopsia embrionară preimplantaţională

Amniocenteza

Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi studiate pentru:

  • diagnosticul genetic al anomaliilor cromozomiale;
  • determinarea cariotipului fetal;
  • diagnosticul genetic al tulburărilor metabolice (analiza ADN);
  • stabilirea grupei sanguine prin PCR (polymerase chain reaction).

Depistarea anomaliilor cromozomiale se face la gravidele cu:

  • vârsta >35 de ani (risc de nondisjuncţie meiotică cu trisomie fetală);
  • antecedente familiale sau personale de boli genetice;
  • copii cu retardare mintală sau anomalii cromozomiale;
  • rezultate anormale ale unor teste neinvazive de screening genetic.
  • amniocenteza genetică vizează depistarea anomaliilor cromozomiale şi metabolice fetale şi se practică de la 15 SA. Ea trebuie practicată cât mai devreme, pentru a permite avortul terapeutic.

Tehnica amniocentezei este următoarea:

  • stabilirea ecografică a locului de puncţie amniotică;
  • menţinerea poziţiei sondei şi îndepărtarea surplusului de gel;
  • dezinfecţia pielii abdominale cu o soluţie antiseptică iodată;
  • anestezia locală a peretelui abdominal;
  • introducerea unui ac de puncţie lombară la 4 cm în faţa sondei;
  • scoaterea mandrenului şi ataşarea unei seringi pentru aspirare;
  • aspirarea a 20 ml de lichid amniotic (1 ml/săptămână de sarcină);
  • scoaterea acului şi analiza activităţii cardiace fetale;
  • examinarea macroscopică a lichidului amniotic (sânge, meconiu);
  • analiza citogenetică (clasică, în cultură sau prin metoda FISH).

Riscurile amniocentezei standard sunt următoarele:

  • avort (risc nesemnificativ);
  • bradicardie sau leziune fetală (tehnică deficitară);
  • contracţii uterine, amnionită (puncţii multiple);
  • hemoragie şi pierdere de lichid amniotic (2%);
  • crampe abdominale (10,3%).

Biopsia vilozităţilor coriale

Metoda recoltează ţesut trofoblastic între 9-13 SA pentru a depista unele anomalii cromozomiale sau metabolice fetale.

Se poate efectua transabdominal, transcervical sau transvaginal, ultima cale fiind necesară în uterul retroversat.

Tehnica biopsiei transcervicale este următoarea:

  • pacientă în poziţie ginecologică cu vezica parţial umplută;
  • ecografie (vârsta sarcinii, localizare trofoblast, poziţie uter, făt viu);
  • introducere specul vaginal şi toaletă locală (vagin, col);
  • introducere cateter de-a lungul placentei, sub ghidaj ecografic;
  • ataşare la cateter a seringii de 20 ml cu 2-5 ml mediu de cultură;
  • extracţie ţesut trofoblastic prin aspiraţii multiple (10-15);
  • examinare ţesut recoltat la microscopul de disecţie.

Tehnica biopsiei transabdominale este similară amniocentezei, acul fiind inserat până la trofoblast sub ghidaj ecografic.

Tehnica biopsiei transvaginale

  • utilizează un ac de 35 cm inserat prin fundul de sac vaginal posterior, cu ghidaj ecografic
  • un specimen adecvat conţine cel puţin 5 mg de ţesut (sunt necesare 10-20 mg)
  • dacă ţesutul este insuficient, se repetă procedura cu alt cateter, dar puncţiile repetate cresc riscurile asociate
  • după efectuarea procedurii, se documentează activitatea cardiacă embrionară şi se supravegheză gravida timp de 30 de minute.

Contraindicaţii:

  • izoimunizare maternă (creşte titrul de anticorpi), obezitate;
  • interpunere de anse intestinale sau miom uterin (ecografie);
  • herpes genital, cervicită acută, stenoză cervicală.
  • avort (0,5-1%, indiferent de calea de acces);
  • malformaţii ale membrelor (biopsie sub 9 săptămâni):
          • longitudinale (radiale, ulnare, tibiale, fibulare);
          • transversale (defecte de tip amputaţie);
  • hipogenezie oromandibulară;
  • sângerare vaginală (12,2% în biopsia transcervicală);
  • oligohidramnios (0,2-2,7%), care, invariabil, produce avort.

În biopsia vilozităţilor coriale, sângele fetal trece, frecvent, în circulaţia maternă, pasajul fiind mai rar în amniocenteză.

  • în izoimunizare amniocenteza
  • în cazul incompatibilităţii Rh, fără izoimunizare  biopsia vilozitară, după care se va administra imunoglobulină anti-Rh.

Defectele membrelor fetale pot interesa 3-4 extremităţi şi, de aceea, se recomandă evitarea biopsiei vilozitare sub 9 săptămâni de gestaţie, deşi a fost raportată o rată crescută a defectelor şi după 10 săptămâni, dar acestea par mai puţin severe.

Nu este, încă, rezolvată controversa privind riscul malformaţiilor după biopsie şi, de aceea, gravidele trebuie informate asupra acestui risc. De asemenea, este neclar modul prin care biopsia vilozităţilor coriale produce malformaţii ale membrelor. Se pare că biopsia perturbă aportul sanguin în unele segmente embrionare, cele distale fiind mai vulnerabile. Prin embrioscopie, efectuată înainte de avort electiv, au fost constatate, după multe biopsii, leziuni hemoragice cutanate fetale.

Cordocenteza

Termenii cordocenteză de origine greacă sau funipunctură de origine latină sunt folosiţi în Europa, în timp ce în SUA este preferată sintagma „percutaneous umbilical blood sampling” (PUBS). Se poate executa numai după 16 săptămâni şi are ca scop obţinerea de sânge fetal pur.

Indicaţiile cordocentezei sunt următoarele:

  • coagulopatii, hemoglobinopatii fetale (analiză ADN neinformativă);
  • sindrom de imunodeficienţă combinată severă fetală;
  • infecţii fetale (toxoplasmoză, rubeolă, varicelă, citomegalovirus);
  • echilibru acido-bazic şi obţinere rapidă a cariotipului fetal;
  • monitorizare incompatibilitate sanguină materno-fetală;
  • hidrops fetal non-imun, trombocitopenie fetală izoimună.

Fătul cu trombocitopenie izoimună are un risc crescut de hemoragie cerebrală. Dacă se confirmă trombocitopenia, fătul e transfuzat, iar mamei i se administrează corticoizi şi imunoglobuline. Metoda permite şi transfuzia intrauterină a fătului, dar nu este indicată în trombocitopenia autoimună, care are complicaţii reduse.

Tehnica cordocentezei presupune:

  • depistarea ecografică a inserţiei placentare a cordonului ombilical;
  • pregătirea câmpului abdominal ca pentru amniocenteză;
  • introducerea acului într-un vas ombilical vizualizat în ax longitudinal;
  • aspirarea a 0,5 ml de sânge (seringă heparinizată), care se înlătură;
  • extragerea a 0,5-3 ml de sânge într-o nouă seringă heparinizată;
  • supravegherea ecografică a locului puncţiei, după extragerea acului;
  • administrarea imunoglobulinei anti-Rh la pacientele Rh-negative.

Acul trece prin placentă, dacă este inserată anterior.

În inserţia posterioară sau fundică a placentei, acul traversează cavitatea amniotică, până la 1-2 cm de inserţia placentară a cordonului ombilical.

Dacă placenta este posterioară, inserţia placentară a cordonului nu e accesibilă, fiind necesară abordarea inserţiei fetale a cordonului ombilical sau a unei anse izolate.

Vasul abordat (arteră sau vena ombilicală) este identificat prin injecţia serului fiziologic, care produce o turbulenţă, ce se îndreaptă spre placentă, în cazul arterei sau distal de placentă, în cazul venei ombilicale.

Riscurile sunt următoarele:

  • bradicardie fetală, de obicei, pasageră (10%);
  • hemoragie din cordonul ombilical (2-41%);
  • agravarea izoimunizării materne;
  • pierderea sarcinii (2,7%).

Sângerarea cordonului ombilical e mai frecventă, dacă se abordează vasul prin cavitatea amniotică, dar durează puţin şi, rar, periclitează fătul. Traversarea placentei trebuie evitată în caz de imunizare maternă instalată, deoarece hemoragia feto-maternă poate agrava sensibilizarea maternă.

Biopsia embrionară preimplantaţională

Progresele tehnicilor de reproducere umană asistată au făcut posibile studiile genetice şi în perioada preimplantaţională. Prin micromanipulare, poate fi separat din pre-embrion un singur blastomer şi supus diagnosticului genetic, fără afectarea dezvoltării embrionului (omnipotenţa blastomerelor).

Tehnica permite testarea oului obţinut in vitro înainte de a fi transferat intrauterin. Pe lângă diagnosticul unor boli metabolice, poate fi determinat sexul embrionului, informaţie importantă în cazul bolilor genetice legate de sex. Preembrionul este stabilizat sub microscopul de disecţie prin aspirare cu o pipetă, iar cu alta, se incizează zona pellucida şi se aspiră un blastomer, care este, apoi, extras cu o pipetă de biopsie

Postnatal, sfatul genetic este solicitat în special când:

  • testele screening neonatale indică existenţa unei boli genetice
  • nou-născutul prezintă anomalie cromozomială nebalansată
  • nou-născutul prezintă dismorfii somatice şi disfuncţionalităţi organice
  • făt născut mort.

Posibilităţile de prevenire a patologiei genetice sunt reduse.

Evitarea expunerii la orice factor teratogen (alimentar, medicamentos, radiaţii) şi administrarea de acid folic 5 mg/zi preconcepţional şi în trimestrul I de sarcină, sunt singurele măsuri eficiente în prevenirea anomaliilor de tub neural.