Fracturile oaselor lungi 2018-08-03T09:45:32+00:00

Fractura este definită ca o soluţie de continuitate la nivelul osului produsă în urma unui traumatism violent. Uneori, fractura poate apărea după un traumatism de intensitate mică, dar care acţionează asupra unui os fragilizat datorită unor afecţiuni preexistente (osteoporoză, tumori osoase, osteite etc.).

În funcţie de calitatea osului şi severitatea traumatismului, tipul lezional poate oscila de la o fractură incompletă (întreruperea unei corticale) la una completă (întreruperea ambelor corticale), cu sau fără deplasarea fragmentelor, cu două sau mai multe fragmente osoase.

Traumatismele cauzează peste 140.000 de decese anual în Statele Unite, reprezentând principala cauză de deces sub vârsta de 35 de ani. Incidenţa globală a fracturilor este 11,13‰/an.

Datele epidemiologice au evidenţiat o distribuţie bimodală a fracturilor la bărbaţi şi unimodală la femei:

  • la grupa de vârstă sub 20 de ani, incidenţa fracturilor la bărbaţi este peste 25‰/an şi la femei sub 6‰/an
  • 66‰/an la bărbaţii peste 70 de ani şi 80‰/an la femeile de aceeaşi vârstă.
  • incidenţa cea mai scăzută a fracturilor la bărbaţi apare la grupa de vârstă între 50- 60 de ani, iar la femei între 30-40 de ani.

Fracturile se produc datorită acţiunii asupra osului a unor forţe exterioare ce depăşesc limitele de rezistenţă ale acestuia. Majoritatea apar în urma unor traumatisme de intensitate crescută, dar pot fi cauzate şi de un stres repetitiv sau de o fragilitate anormală a osului. Producerea unei fracturi este legată de existenţa unor factori extrinseci şi intrinseci.

Factorii extrinseci

Factorii extrinseci se referă la mărimea, durata şi direcţia de acţiune a forţei cauzatoare, în asociere cu unele condiţii favorizante.

Vârsta la care fracturile apar cel mai frecvent este între 20-40 de ani, persoanele fiind în general mai active şi expuse traumatismelor prin accidente de muncă, sportive etc. A doua categorie ca frecvenţă este cea a persoanelor vârstnice, fracturile fiind datorate osteoporozei care diminuează rezistenţa osoasă. La copii oasele prezintă o elasticitate crescută şi fracturile sunt mai rar întâlnite, deşi aceştia sunt frecvent supuşi traumatismelor specifice vârstei.

Sexul masculin este afectat preponderent, incidenţa fiind crescută la tineri şi după vârsta de 70 de ani.

O serie de regiuni anatomice sunt mai expuse, de exemplu diafiza tibială în cursul accidentelor de circulaţie (pietoni, motociclişti); epifiza distală a radiusului şi extremitatea proximală a femurului reprezintă localizări frecvente ale fracturilor la vârstnici.

Factorii intrinseci

Factorii intrinseci sunt reprezentaţi de capacitatea de absorbţie a energiei, mărimea, geometria şi caracteristicile materiale ale osului.

Capacitatea de absorbţie a energiei. O anumită parte a forţei traumatice poate fi absorbită de ţesuturile moi (în special de musculatura aflată în contracţie), având un efect de protecţie asupra osului.

Mărimea şi geometria osului. În cazul oaselor de dimensiuni mari, forţele se distribuie pe o suprafaţă crescută, prin urmare acestea sunt mai rezistente la fractură decât cele cu aceeaşi formă, dar de dimensiuni reduse. De asemenea, în condiţiile în care două oase au corticale egale ca grosime, cel cu diametrul mai mare va fi mai rezistent. Calitatea şi caracteristicile geometrice pot fi afectate de vârstă şi unele condiţii patologice (osteoporoză, osteită, diabet zaharat, boală Paget, artrită reumatoidă, sindrom Cushing, tumori etc.).

Rigiditatea şi elasticitatea. Osul prezintă o anumită rigiditate şi limită de deformare elastică, care este mai mare la copii în comparaţie cu adulţii. Atunci când limita de deformare elastică este depăşită, apare o deformare plastică (ireversibilă), reprezentând maximul de solicitare pe care osul îl poate suporta înainte de a se fractura.

Densitatea. Rezistenţa osului este direct proporţională cu densitatea sa (cantitatea de masă pe unitatea de volum). Fracturile se pot produce pe un os normal cu densitate mare sau pe un os patologic cu densitate scăzută (osteomalacie, osteoporoză, tumori, infecţii osoase etc.). Când densitatea osului scade, fracturile pot fi produse de forţe de intensitate redusă.

Rezistenţa la oboseală sau stres. Supus unor cicluri repetate de încărcare, la un moment dat osul se va rupe, chiar dacă mărimea fiecărui ciclu este mult sub limita de rezistenţă a osului. Printr-un efect cumulativ, încărcările repetate vor depăşi în final rezistenţa acestuia.

Fracturile prin mecanism direct

Se produc la nivelul unde acţionează forţa traumatică reprezentată de compresie, strivire sau şoc violent. De cele mai multe ori, apar leziuni ale părţilor moi, cu posibila deschidere a focarului de fractură.

Tipul fracturii şi gradul de afectare a ţesuturilor moi depind de mărimea zonei de impact, intensitatea şi durata de acţiune a forţei traumatice. Forţele ce produc inflexiunea osului determină apariţia unor fracturi transversale, cu sau fără fragment intermediar, iar forţele de strivire produc fracturi cominutive cu leziuni extinse de părţi moi. În această categorie sunt incluse şi fracturile deschise prin accidente rutiere şi fracturile prin arme de foc.

Fracturile prin mecanism indirect

Sunt cele mai frecvente. Forţa traumatică produce deformarea osului, cu apariţia unei fracturi la distanţă de locul de acţiune al acesteia, ceea ce explică faptul că leziunile părţilor moi sunt mai reduse la nivelul focarului de fractură. Traumatismul acţionează prin unul din următoarele mecanisme:

→ flexie, forţa fiind aplicată la una dintre extremităţile osului, cu exagerarea sau redresarea curburii fiziologice; fractura apare în zona de maximă curbură şi are un traiect oblic, uneori cu un al treilea fragment;

→ tracţiune, cu smulgerea unui fragment osos la punctele de inserţie tendinoasă sau ligamentară (smulgerea spinei iliace de inserţia muşchiului drept anterior);

→ compresie în axul longitudinal, ceea ce duce la fracturi cu traiect oblic ale extremităţilor oaselor lungi (fracturi de pilon tibial) sau cominutive ale oaselor scurte (fracturi de calcaneu);

→ torsiune în axul longitudinal, o extremitate a osului fiind fixată; se produc fracturi spiroide ale diafizei, care se pot transforma în fracturi cominutive prin apariţia unui al treilea fragment (fracturile spiroide ale tibiei).

Fracturile prin mecanism mixt

Constau în combinarea unui mecanism de acţiune direct cu unul indirect. Acesta conduce la apariţia a diferite traiecte de fractură sau, prin deplasarea fragmentelor osoase, poate complica o fractură deja existentă.

De exemplu, la o fractură de rotulă produsă prin cădere pe genunchi (mecanism direct) apare deplasarea secundară a fragmentelor prin contracţia violentă a cvadricepsului (mecanism indirect).

Fracturile de stres

Apar în cazul unui os normal supus unor suprasolicitări repetate.

Sunt frecvente la persoanele care urmează programe de exerciţii fizice intense şi interesează, în special, colul metatarsianului II sau III.

Deşi mărimea forţei de încărcare nu depăşeşte limita de rezistenţă a osului, apar deformări minime ce iniţiază procesul de remodelare osoasă, cu resorbţie şi formare de ţesut osos nou.

Expunerea repetată la stres conduce la o resorbţie accelerată, ceea ce fragilizează zona şi predispune la fracturi. O situaţie similară apare şi la pacienţii cu afecţiuni inflamatorii cronice tratate cu corticosteroizi.

Fracturile pe os patologic

Pot fi produse de forţe de intensitate normală, în condiţiile în care structura osului este fragilizată de anumite afecţiuni metabolice (osteoporoză, osteogeneză imperfectă, boala Paget etc.) sau leziuni osteolitice (chisturi osoase, infecţii, metastaze etc.). Localizarea cea mai frecventă este regiunea subtrohanteriană a femurului.

Clasificarea descriptivă a fracturilor ia în considerare o serie de factori anatomo-patologici şi este aplicabilă oricărei regiuni anatomice (tabelul 47.1).

Tabelul 47.1. Clasificarea descriptivă a fracturilor

Factori anatomopatologici

Tip de fractură

Traiectul de fractură

Fracturi incomplete: fisuri; în „lemn verde”; cu deformare;

Fracturi complete: transversale, oblice, spiroide, cominutive, etajate, impactate;

Stabilitatea focarului de fractură

Fracturi stabile

Fracturi instabile

Structura osului afectat

Fracturi pe os sănătos

Fracturi pe os patologic

Fracturi de stres

Deplasarea fragmentelor

Fracturi fără deplasare

Fracturi cu deplasare: translaţie, unghiulare, suprapunere/distanţare, rotaţie, complexă

Integritatea învelişului cutanat

Fracturi închise

Fracturi deschise

Fracturile incomplete

Unicorticale, frecvente la copii, unde datorită elasticităţii osului şi grosimii periostului, se produce o fractură care interesează numai corticala dinspre convexitatea osului (fracturi „în lemn verde”); la adulţi apar ca fisuri.

Fracturile cu deformarea osului în grosime este caracteristică metafizei distale radiale la copii; un mecanism de compresie va produce o dislocare trabeculară, cu o uşoară îngroşare fuziformă sau inelară vizibilă radiologic.

Fracturile complete

În fracturile complete sunt întrerupte ambele corticale osoase, cu apariţia a două sau mai multe fragmente osoase. Aspectul radiologic al traiectului de fractură permite aprecierea stabilităţii fragmentelor osoase după reducere.

După traiect există fracturi:

 transversale, cu înclinaţie <30° a traiectului de fractură; apar de obicei printr-un mecanism direct de energie mică sau unul indirect de flexie;

 oblice, cu înclinaţie >30°, se produc printr-un mecanism de flexie;

 spiroide, sunt determinate de forţe de torsiune şi flexie;

 cominutive, cu trei sau mai multe fragmente osoase; sunt produse de traumatisme de energie mare şi se asociază cu leziuni extinse ale părţilor moi;

 etajate, două focare de fractură sunt separate de un fragment intermediar.

În fracturile metafizare fără cominuţie se poate produce telescoparea fragmentului diafizar în cel metafizar, cu apariţia unei fracturi impactate sau angrenate, fragmentele se pot dezangrena sub acţiunea forţelor musculare.

Fracturile stabile

Nu prezintă riscul unei deplasări secundare a fragmentelor după reducere şi imobilizare (atelă, aparat gipsat). În această categorie sunt cuprinse fracturile incomplete, unele fracturi cu traiect transversal (stabilizate prin forţa musculară ce determină o compresie în focar) şi fracturile angrenate.

Fracturile instabile

Sunt asociate unui risc crescut de deplasare secundară după reducere şi imobilizare, pentru stabilizare fiind necesară utilizarea unor manevre suplimentare ortopedice sau chirurgicale. Acestea sunt reprezentate de fracturile oblice, spiroide, cominutive şi etajate.

Fracturile pe os sănătos/patologic

Se produc în urma unor traumatisme de intensitate crescută, în condiţiile unei structuri osoase normale, pe când cele pe os patologic apar după traumatisme minore pe o structură osoasă fragilizată de procese patologice. Fracturile de stres se datorează unor suprasolicitări ciclice.

Deplasarea fragmentelor

Este variabilă, uneori minoră, alteori complexă şi se produce sub influenţa agentului traumatic, fiind completată de acţiunea grupelor musculare sau a forţei gravitaţionale.

Această deplasare se poate face prin:

 translaţie, când unul dintre fragmente este deplasat anterior, posterior, medial sau lateral faţă de celălalt, cu pierderea contactului dintre suprafeţele fracturare;

 ascensiunea unui fragment faţă de celălalt, cu încălecarea lor sau distanţarea fragmentelor datorită interpoziţiei de părţi moi;

 unghiularea fragmentelor;

 rotaţia unuia sau a ambelor fragmente în axul longitudinal, cu apariţia unui decalaj;

 complexă, prin însumarea unor deplasări singulare (ascensiune, unghiulare şi decalaj).

Există numeroase clasificări orientate asupra leziunilor osoase specifice fiecărei regiuni anatomice. Un sistem unanim acceptat şi utilizat este cel propus de grupul AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen), aplicabil majorităţii elementelor osoase ale scheletului uman. Principiile de bază constau în:

 atribuirea unui număr pentru fiecare os lung

 1-humerus

 2-radius sau ulnă

 3-femur

 4-tibie sau fibulă

 un număr pentru fiecare segment al osului

 1-extremitate proximală

 2-diafiză

 3-extremitate distală

 4-regiunea maleolară

 urmate de o literă ce simbolizează nivelul şi traiectul fracturii (A, B sau C).

 fracturile segmentelor sunt împărţite în câte 3 grupuri (A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3)

 şi fiecare dintre acestea în câte 3 subgrupuri (1, 2, 3).

 rezultă astfel o ierarhie „în triade” cu un total de 27 de subgrupuri, orice fractură putând fi localizată şi descrisă cu precizie.

Evaluarea şi cunoaşterea acestora este esenţială, deoarece starea părţilor moi influenţează semnificativ evoluţia şi prognosticul fracturilor.

În fracturile deschise, existenţa unei soluţii de continuitate tegumentare face posibilă contaminarea şi infecţia plăgii, ceea ce poate complica evoluţia, în timp ce în fracturile închise diagnosticul este dificil de stabilit, deoarece gradul de afectare a ţesuturilor lezate ischemic nu poate fi evaluat cu exactitate (tabelul 47.2).

Tabelul 47.2. Clasificarea leziunilor tegumentare după AO

Fracturi închise

Fracturi deschise

 Absenţa leziunilor cutanate;

 Contuzie tegumentară localizată;

 Decolare tegumentară circumscrisă;

 Decolare tegumentară extinsă;

 Necroză cutanată prin contuzie, cu risc de deschidere secundară a focarului de fractură.

 Deschidere cutanată produsă dinspre interior spre exterior;

 Deschidere cutanată produsă dinspre exterior spre interior, cu diametru <5 cm şi margini contuze;

 Deschidere cutanată produsă dinspre exterior spre interior, cu diametru >5 cm, contuzie importantă şi margini devitalizate;

 Contuzie în toată grosimea tegumentului, cu abraziune, decolare deschisă extensivă şi pierdere de substanţă cutanată.

Musculatura din jurul focarului de fractură poate suferi diverse leziuni determinate de acţiunea agentului vulnerant sau de deplasarea fragmentelor (tabelul 47.3).

Tabelul 47.3. Clasificarea leziunilor musculare după AO

Absenţa leziunilor musculare evidente clinic;

Leziuni circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular;

Leziuni extinse la două compartimente musculare;

Defecte musculare, dilacerări tendinoase şi contuzie musculară extinsă;

Sindrom de compartiment, sindrom de zdrobire cu o largă zonă traumatizată.

La ora actuală nu există criterii diagnostice definitive pentru diferenţierea preoperatorie a ţesuturilor cu leziuni reversibile de cele ireversibile. În plus există şi mecanisme secundare de afectare a părţilor moi, cu necroza musculaturii în regiuni care nu au fost afectate direct de factorul traumatic – acestea sunt explicate prin creşterea permeabilităţii microvasculare ca urmare a răspunsului imun la traumatism, cu apariţia edemului interstiţial şi reducerea ulterioară a microvascularizaţiei în anumite regiuni marginale.

Muşchii fiind conţinuţi în compartimente închise, delimitate de fascii, edemul produs de traumatism poate determina creşterea presiunii în spaţiul închis al compartimentului. Când presiunea intracompartimentală o depăşeşte pe cea arteriolară, se produce comprimarea arteriolelor, cu ischemie tisulară şi metabolism muscular anaerob.

Produşi intermediari de catabolism vor determina la rândul lor vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii vasculare, cu exsudat interstiţial şi creşterea în continuare a presiunii intracompartimentale. Se instalează astfel un cerc vicios care întreţine ischemia, conducând la afectarea nervilor, cu paralizia grupului muscular inervat de nervul ischemiat şi mai apoi necroză musculară. Sindromul de compartiment apare în special la nivelul gambei şi al antebraţului.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi prezente în cadrul fracturilor închise sau deschise (leziunea nervului radial într-o fractură a diafizei humerale sau leziunea arterei poplitee într-o fractură supracondiliană femurală) (tabelul 47.4).

Tabelul 47.4. Clasificarea leziunilor vasculo-nervoase după AO

Absenţa leziunilor vasculo-nervoase;

Leziuni nervoase izolate;

Leziuni vasculare izolate;

Leziuni vasculare segmentare întinse;

Leziuni combinate vasculo-nervoase, incluzând amputaţii traumatice incomplete sau complete (de obicei în fractura deschisă).

Vindecarea primară a fracturilor (prin contact direct) este posibilă doar atunci când există o reducere anatomică a fragmentelor osoase, cu compresia acestora.

Vindecarea secundară (prin formare de calus) apare când focarul de fractură este relativ stabil, chiar dacă reducerea fragmentelor nu este anatomică şi nu există compresie la nivelul focarului.

Vindecarea osoasă primară sau prin contact direct

În cazul fracturilor impactate sau reduse anatomic şi stabilizate ferm prin osteo-sinteză nu există stimuli pentru formarea calusului osos.

Spaţiul dintre fragmentele fracturii va fi invadat de vase sanguine de neoformaţie şi celule osteoprogenitoare, cu depunerea de ţesut osos nou format de către osteoblaste, direct între fragmentele fracturii.

Remodelarea osoasă începe la aproximativ 3-4 săptămâni după producerea fracturii, fiind realizată de către osteoclaste şi osteoblaste. Ocazional se poate forma o punte osoasă internă, fără etape intermediare de remodelare (fragmente osoase în contact strâns, stabile).

Vindecarea osoasă secundară sau prin formare de calus

Formarea de calus osos este răspunsul local al organismului la mişcările focarului de fractură şi are rolul de a stabiliza fragmentele osoase, condiţie necesară consolidării.

Reprezintă forma „naturală” de vindecare a fracturilor oaselor lungi şi are loc în 4 etape:

Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemică, în primele 6-7 zile)

➺ în urma traumatismului, pe lângă afectarea ţesutului osos, apar şi leziuni ale măduvei, vaselor, periostului şi ţesuturilor moi înconjurătoare, cu constituirea unui hematom la nivelul focarului de fractură

➺ în această etapă sunt activate mecanismele de semnalizare celulară, care prin chemotactism vor atrage celulele inflamatorii necesare iniţierii procesului de vindecare.

Etapa calusului moale (calusul fibro-condroid, cu durata de 7-14 zile)

➺ este caracterizată de creşterea vascularizaţiei şi a celularităţii la nivelul focarului de fractură.

➺ celulele mezenchimale tinere pluripotente (provenite din ţesuturile traumatizate sau migrate odată cu vasele sanguine) proliferează şi se diferenţiază în funcţie de gradul de vascularizaţie a ţesuturilor şi stresul mecanic.

➺ vascularizaţia bună conduce la diferenţierea spre linia osteoblastică, iar cea deficitară, spre linia condroblastică.

➺ în plus, în zonele în care predomină forţele de tracţiune, diferenţierea se face spre fibroblaste, iar în cele în care predomină forţele de presiune, spre condroblaste.

➺ osteoblastele nou formate secretă matricea organică, între fragmentele osoase formându-se un calus fibros, cu insule de cartilaj şi ţesut osos imatur, ceea ce oferă un anumit grad de stabilitate focarului de fractură.

Etapa calusului dur (calusul osos primitiv, imatur)

➺ apare după 2-3 săptămâni, când ţesutul fibro-cartilaginos se transformă în ţesut osos imatur, fără structură haversiană (trabecule subţiri, dispuse dezordonat)

➺ osteoblastele şi condroblastele sintetizează o matrice bogată în fibre de colagen, creând condiţiile necesare depunerii cristalelor de hidroxiapatită.

➺ procesul de mineralizare progresează dinspre periferia calusului spre focarul de fractură, înglobând fragmentele într-o masă fuziformă.

➺ paralel cu dezvoltarea calusului periferic se constituie şi un calus medular endosteal, cu importanţă mai mică.

➺ durata acestei etape variază între 4-16 săptămâni, calusul osos primitiv fiind mai puţin rezistent decât osul normal.

Etapa de remodelare (calusul osos definitiv)

➺ implică mai multe tipuri de celule, rolul principal fiind al osteoclastelor.

➺ aceasta poate dura câteva luni sau chiar câţiva ani şi constă în înlocuirea osului imatur cu un ţesut osos lamelar.

➺ trabeculele osoase plasate anarhic sunt înlocuite cu structuri lamelare haversiene, dispuse în concordanţă cu solicitările mecanice ale osului.

➺ la sfârşitul etapei de remodelare, canalul medular este permeabil, calusul în exces este resorbit, iar în cazul copiilor, osul îşi poate relua forma iniţială.

Consolidarea fracturilor reprezintă un fenomen de activare celulară, necesitând prezenţa celulelor precursoare osoase. Durata de viaţă a acestor celule este scurtă (2-3 luni), însă funcţia, proliferarea şi diferenţierea lor sunt stimulate de o serie de factori de creştere şi citokine, care declanşează cascada de evenimente locale necesare consolidării.

Vindecarea fracturilor poate fi influenţată de o serie de factori, printre care se numără vârsta, tipul fracturii, severitatea traumatismului, comorbidităţile, prezenţa de infecţii, medicaţia şi stilul de viaţă al pacientului.

În cazul în care factorii de prognostic ai vindecării fracturii sunt nefavorabili, pacienţii prezintă un risc crescut de apariţie a complicaţiilor: osteite, consolidări vicioase şi pseudartroze.

De obicei există un episod traumatic în antecedente, urmat de incapacitatea funcţională de a folosi membrul respectiv. Vârsta pacientului, precum şi mecanismul de producere al leziunii sunt importante.

Nu întotdeauna segmentul asupra căruia a acţionat forţa traumatică coincide cu sediul fracturii (un traumatism la nivelul genunchiului poate determina fractura rotulei, condililor femurali, diafizei femurale sau chiar a cotilului).

Dacă fractura se produce după un episod traumatic de intensitate redusă, se poate lua în discuţie o leziune pe os patologic.

Semnele generale apar frecvent în fracturile membrului inferior, fracturile deschise, polifracturi sau la politraumatizaţi (fracturi multiple însoţite de leziuni viscerale, toracice sau craniene) şi se manifestă prin: paloare, anxietate, agitaţie, hipovolemie, dispnee, comă, fenomene care pot evolua rapid până la starea de şoc.

Examenul local include inspecţia amănunţită a ţesuturilor moi supraiacente, evaluarea axului vasculo-nervos distal de focarul de fractură şi palparea întregului membru afectat, inclusiv articulaţiile supra- şi subiacente. Istoricul medical al bolnavului (traumatisme anterioare, intervenţii chirurgicale, medicaţie utilizată, stil de viaţă) este important, în special pentru pregătirea preoperatorie.

Durerea, impotenţa funcţională, edemul local şi hematoamele sunt simptome frecvente, însă insuficiente pentru a diferenţia o fractură de o leziune exclusivă de părţi moi.

La inspecţie, zona lezată prezintă tumefaţie şi deformare locală datorită deplasării fragmentelor, cu scurtarea segmentului respectiv; mai târziu apar echimozele, uneori caracteristice (echimoza brahio-toracică Hennequin în fracturile humerusului proximal). Este important de observat integritatea ţesutului cutanat, precum şi culoarea tegumentelor.

Palparea regiunii se face într-o manieră moderată şi ajută la identificarea punctelor algice. Unele fracturi ar putea trece neobservate dacă durerea nu ar fi localizată în mod specific (durere la apăsare în „tabachera anatomică” în fractura scafoidului carpian). Pentru oasele situate subcutanat (ulnă, tibie) se poate observa întreruperea continuităţii osoase. Evidenţierea crepitaţiilor osoase sau a mobilităţii anormale trebuie efectuate cu blândeţe, fiind manevre foarte dureroase, care pot agrava leziunile deja existente.

Leziunile vasculare şi nervoase periferice trebuie evaluate înainte şi după instituirea tratamentului. De asemenea, se vor identifica leziunile osteoarticulare asociate, chiar dacă bolnavul nu acuză dureri în alte regiuni (fractura extremităţii proximale a peroneului poate fi asociată cu o fractură a gleznei). În cazul traumatismelor severe se impune examinarea coloanei vertebrale şi a bazinului.

Semnele locale pot fi grupate în semne de probabilitate şi semne de certitudine:

Semnele de probabilitate

Sunt prezente şi în alte leziuni (contuzii, entorse, luxaţii), fiind reprezentate de:

✩ durere vie, intensă, în punct fix;

✩ echimoză, care în cazul segmentelor osoase acoperite de mase musculare, apare tardiv şi uneori la distanţă, prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare;

✩ deformarea regiunii (poziţia vicioasă) se datoreşte deplasării fragmentelor, dar poate apărea şi în cazul unei luxaţii sau hematom voluminos;

✩ scurtarea regiunii are valoare diagnostică mare dacă se produce între cele două extremităţi osoase; localizată în vecinătatea unei articulaţii poate sugera o luxaţie;

✩ impotenţa funcţională este un semn frecvent întâlnit în fracturi, dar apare şi în contuzii sau luxaţii.

Semnele de certitudine

Atestă prezenţa fracturilor, având o valoare diagnostică:

✩ mobilitatea anormală este prezentă în fracturile complete şi lipseşte în cele incomplete;

✩ crepitaţiile osoase se percep odată cu mobilitatea anormală;

✩ întreruperea continuităţii osoase, apreciată prin palpare;

✩ netransmiterea mişcărilor spre segmentul distal este un semn de fractură completă.

Evaluarea radiografică

Examenul radiografic este criteriul absolut necesar pentru a stabili existenţa fracturii, localizarea, traiectul şi tipul de deplasare, fiind de reţinut următoarea regulă:

→ Două incidenţe. Se vor efectua cel puţin câte o radiografie în incidenţă antero-posterioară şi latero-laterală, deci în planuri perpendiculare. Pentru fiecare regiune anatomică s-au elaborat o serie de incidenţe speciale, definite ca „serii traumatice”, pentru a exclude eventualitatea nediagnosticării unei leziuni („seria traumatică” pentru coloana cervicală cuprinde şapte incidente, cea pentru umăr trei). La politraumatizaţi este obligatorie efectuarea radiografiilor de coloană cervicală, torace şi bazin.

→ Două articulaţii. Pentru a identifica eventualele leziuni articulare asociate, se recomandă includerea articulaţiilor supra- şi subiacente în seria de radiografii.

→ Două segmente. În leziunile traumatice la copii, prezenţa cartilajelor de creştere poate crea confuzie în depistarea unei eventuale fracturi. Pentru comparaţie, este necesară o radiografie a segmentului de membru controlateral.

→ Două leziuni. Traumatismele de mare intensitate produc deseori leziuni ale mai multor segmente. Se impune evaluarea atentă mai ales a fracturilor cunoscute ca fiind complicate cu alte leziuni osoase (fracturile de calcaneu sau de femur pot fi asociate cu fracturi de bazin sau coloană vertebrală).

→ Două examinări. Unele fracturi sunt dificil de observat imediat după episodul traumatic, dar devin evidente radiografic după 7-10 zile (fracturile fără deplasare din 1/3 internă a claviculei, fracturile scafoidului, maleolei externe, fracturile de stres).

Imagistica specială

Uneori, complexitatea fracturii sau gradul de extindere al acesteia nu pot fi apreciate în totalitate pe radiografiile convenţionale.

Tomografia computerizată nu este indicată de rutină în evaluarea fracturilor, în schimb, valoarea ei este crescută în diagnosticul leziunilor de la nivelul coloanei vertebrale şi bazinului. În fracturile complexe intraarticulare, cum sunt fracturile de calcaneu sau acetabul, este de real folos în planning-ul preoperator.

Rezonanţă magnetică (IRM) este utilă în precizarea gradului de compresie al măduvei spinării în fracturile coloanei vertebrale, cât şi în diagnosticul leziunilor vasculo-nervoase, ligamentare şi a ţesuturilor moi adiacente.

La sfârşitul examenului clinic şi imagistic, diagnosticul de fractură trebuie să precizeze sediul fracturii, traiectul, deplasările fragmentelor, gradul de cominuţie, stabilitatea focarului şi gradul de lezare al ţesuturilor moi.

Tratate precoce şi corect, fracturile evoluează de regulă spre consolidare.

Clinic, durerea şi edemul dispar, deficitul funcţional se reduce progresiv, iar la palparea oaselor situate superficial se poate evidenţia apariţia calusului sub forma unui manşon care uneşte cele două extremităţi osoase fracturate.

În funcţie de tipul de fractură şi osul fracturat, restabilirea integrală a activităţii segmentului afectat are loc în 4-12 săptămâni.

Radiologic, după aproximativ 7-10 zile, traiectul de fractură se lărgeşte şi extremităţile osoase devin estompate datorită resorbţiei (acest aspect lipseşte în fracturile cu contact direct, stabilizate ferm).

După 3-4 săptămâni, între fragmente apare un calus (opacitate fusiformă sau globulară), care creşte treptat, înglobează şi uneşte fragmentele fracturare. În timp, prin remodelarea calusului, forma şi structura iniţială a osului sunt refăcute total sau parţial.

Complicaţiile generale

Embolia pulmonară grăsoasă

✩ conduce la insuficienţă respiratorie acută, prin mecanism:

→ direct – embolii grăsoşi mobilizaţi de la nivelul focarului de fractură

→ indirect – tulburările metabolice induse de traumatism, cu disocierea trigliceridelor circulante şi formarea unor particule de grăsime cu risc de embolizare pulmonară

Tromboza venoasă

✩ poate apărea la pacienţii cu fracturi multiple sau după imobilizări prelungite (> 10 zile)

✩ riscul este crescut în fracturile de bazin şi ale membrului inferior, care impun iniţierea tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică.

Coagularea intravasculară diseminată

✩ este declanşată de tulburările de coagulare iniţiate de evenimentul traumatic.

Bronhopneumonia

✩ poate fi fatală, mai ales în cazul pacienţilor vârstnici şi taraţi.

Exacerbarea unor afecţiuni preexistente

✩ diabet zaharat, adenom de prostată, insuficienţă cardiacă.

Complicaţiile locale imediate

Însoţesc leziunea traumatică sau pot apărea în decurs de câteva zile sau săptămâni.

LEZIUNILE VASCULARE

sunt mai frecvente în cazul fracturilor cu deplasări semnificative ale fragmentelor osoase, mai ales în cele localizate la nivelul genunchiului, cotului, diafizei femurale şi humerale. Axul vascular poate fi comprimat, contuzionat sau secţionat, fie prin traumatismul iniţial, fie prin deplasarea secundară a fragmentelor fracturate. Diagnosticul de ischemie periferică acută trebuie stabilit cât mai rapid posibil, pentru a permite refacerea axului vascular în timp util (<6 ore) şi salvarea membrului afectat.

Semnele locale sunt:

→ absenţa sau diminuarea pulsului periferic comparativ cu membrul indemn;

→ tegumente palide, reci;

→ dureri musculare şi parestezii în sectorul ischemic;

→ flictene şi zone de necroză cutanată (semn tardiv).

Leziunile produse prin înţeparea arterei de către un fragment osos sunt circumscrise şi se încadrează în trei stadii de gravitate:

→ penetrarea adventicei (eventual şi a mediei), cu fragilizarea peretelui vascular;

→ secţionarea incompletă, cu hemoragie exteriorizată sau închistată;

→ secţionarea completă, cu sindrom de ischemie periferică acută.

Leziunile produse prin acţiunea unui corp contondent, torsiune sau elongaţie, determină leziuni extinse ale peretelui vascular, care nu pot fi refăcute prin sutură sau anastomoză simplă, ceea ce impune utilizarea grefelor pentru restabilirea continuităţii.

Leziunile prezintă trei stadii de severitate:

→ lezarea intimei, de la o simplă deşirare care se poate cicatriza spontan, până la o delabrare severă, cu tromboză locală şi risc de embolizare;

→ lezarea intimei şi mediei, cu risc de evoluţie spre tromboză;

→ lezarea celor trei tunici, cu tromboză sau hemoragie secundară.

Dacă există suspiciunea unei leziuni arteriale se va efectua realinierea imediată a membrului, cu reevaluarea pulsului şi a perfuziei tisulare. În cazul persistenţei ischemiei, se recurge la examinarea angiografică şi se solicită consultul specialiştilor în chirurgia vasculară.

SINDROMUL DE COMPARTIMENT

✩ este o afecţiune care poate pune în pericol viabilitatea membrului sau chiar viaţa pacientului.

Apare în fracturile cotului, antebraţului, gambei, în ultima variantă fiind cel mai des întâlnit şi mai ales în cazul traumatismelor produse prin strivire.

Reprezintă un aspect particular al leziunilor ischemice, caracterizat prin creşterea presiunii într-un spaţiu închis (compartiment), cu compromiterea circulaţiei şi funcţiei ţesuturilor.

Clasic, sunt descrise două mecanisme:

  1. vasoconstricţia activă a arteriolelor, când presiunea transparietală scade datorită scăderii presiunii intravasculare sau creşterii celei tisulare;
  2. colapsul pasiv al capilarelor, când presiunea tisulară creşte peste cea intracapilară.

➝ Aceste mecanisme determină instalarea unei hipoxii musculare în condiţiile unui metabolism anaerob, cu eliberarea de mediatori chimici de tipul histaminei.

➝ Secundar, apare dilatarea patului capilar, creşterea permeabilităţii vasculare cu exsudat intracompartimental, aglutinare eritrocitară şi reducerea microcirculaţiei.

➝ Progresiv se instalează edemul intracompartimental şi intramuscular, cu închiderea unui cerc vicios care în maxim 12 ore se soldează cu necroza ţesuturilor musculare şi nervoase.

➝ Rabdomioliza poate conduce la insuficienţă renală, care în lipsa unui tratament susţinut este fatală.

➝ Ţesutul muscular este înlocuit progresiv de un ţesut fibros şi apare contractura ischemică Volkmann.

Semnele clinice sunt:

  1. durere profundă şi permanentă (semn precoce şi constant), exacerbată la mobilizare (extensia pasivă a degetelor în localizările la nivelul membrului superior);
  2. aspect cianotic, marmorat al extremităţii;
  3. puls periferic diminuat (absenţa lui este un semn tardiv);
  4. parestezii  localizate în  teritoriul nervilor  periferici ai compartimentului  afectat (leziuni reversibile), tulburările motorii urmând celor senzitive; apariţia semnelor de paralizie confirmă instalarea unor leziuni tardive, ireversibile.

Măsurarea presiunii intracompartimentale este un element esenţial pentru diagnosticul precoce. Valoarea normală a acesteia este de aproximativ 10 mmHg, iar când depăşeşte 30 mmHg indică o perfuzie inadecvată a ţesuturilor şi impune efectuarea fasciotomiilor de decompresie.

LEZIUNILE NERVOASE

sunt întâlnite mai frecvent în fracturile diafizei humerale (nervul radial), cotului (nervul ulnar) sau genunchiului (nervul sciatic popliteu extern), precum şi în cazul luxaţiilor coxo-femurale asociate cu fractura acetabulului (nervul sciatic).

După Seddon, în funcţie de intensitatea traumatismului, leziunile nervilor periferici pot prezenta trei tipuri anatomofuncţionale:

  1. neurapraxia, definită ca o pierdere temporară a funcţiei de conducere nervoasă, continuitatea axonilor fiind păstrată; cea mai frecventă cauză o constituie alterarea tecii de mielină ca urmare a unui mecanism de compresie;
  2. axonotmezis reprezintă întreruperea axonilor şi a tecii de mielină, dar cu păstrarea structurilor conjunctive ale nervului (endo-, peri- şi epinervului), ceea ce favorizează regenerarea axonilor;
  3. neurotmezis presupune întreruperea axonilor şi învelişurilor conjunctive. Sunderland subdivide acest tip în trei subtipuri:

→ lezarea axonilor şi endonervului, dar cu păstrarea perinervului şi epinervului;

→ lezarea axonilor, endo- şi perinervului, dar cu păstrarea intactă a epinervului; apare după traumatisme cu corpuri contondente sau secţiuni nervoase incomplete;

→ întreruperea axonului şi a învelişurilor conjunctive, fiind consecinţa unor leziuni nervoase prin dilacerare, elongaţie sau zdrobire.

Tratamentul leziunilor nervoase implică reducerea imediată a fracturii şi o explorare a nervului afectat, cu evaluări ulterioare repetate pentru a observa reluarea funcţiei.

LEZIUNILE VISCERALE

✩ apar mai frecvent în fracturile de bazin (rupturi de vezică, uretră) sau în fracturile costale (pneumotorace) şi impun un tratament în regim de urgenţă.

TULBURĂRILE CUTANATE LOCALE

✩ de tipul flictenelor sero-hemoragice se datorează edemului; uneori este necesară temporizarea intervenţiei chirurgicale până la remiterea acestora.

INTERPOZIŢIA DE PĂRŢI MOI

✩ între fragmentele osoase, de obicei muşchi, împiedică reducerea ortopedică a fracturii şi impune un tratament chirurgical.

INFECŢIA

✩ este mai rar întâlnită în fracturile închise, cu excepţia complicaţiilor septice postoperatorii, dar este frecventă în cazul celor deschise.

✩ poate să apară sub forma unei infecţii locale (celulită) sau, în situaţii mai grave, osteită sau sepsis. ✩ agentul patogen cel mai frecvent implicat este Staphylococcus aureus.

✩ tratamentul constă în antibioterapie şi debridare chirurgicală.

FRACTURA DESCHISĂ

✩ este cea mai gravă complicaţie imediată, fiind localizată cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise).

✩ de regulă, mecanismul de producere este direct, în care corpul contondent distruge ţesuturile de la tegument spre os.

✩ mai rar, apare în urma unui mecanism indirect, deschiderea focarului de fractură fiind determinată de înţeparea tegumentului de către un fragment osos.

✩ Gustilo şi Anderson clasifică fracturile deschise în funcţie de mărimea plăgii cutanate, gradul de contaminare, severitatea leziunilor de părţi moi şi gradul de cominuţie al fracturii (tabelul 47.5).

Tabelul 47.5. Clasificarea Gustilo-Anderson a fracturilor deschise

Grad I

Plagă cutanată <1 cm, curată, leziuni minime de părţi moi, fractură simplă sau cu cominuţie minimă;

Grad II

Plagă cutanată >1 cm, cu contaminare moderată, fără leziuni extinse de părţi moi, fractură cu cominuţie moderată;

Grad III

A

Plagă cutanată >10 cm, cu contaminare masivă şi leziuni contuze extinse de părţi moi, fractură cominutivă cu acoperire periostală adecvată;

B

Plagă cutanată >10 cm, cu contaminare masivă, pierderi extinse de ţesuturi moi cu smulgerea periostului şi expunerea osului, fractură cu cominuţie moderată sau severă;

C

Plagă cutanată >10 cm, cu contaminare masivă, cu leziuni asociate ale axului vascular principal, fractură cu cominuţie moderată sau severă.

Complicaţiile locale tardive

Întârzierea de consolidare reprezintă depăşirea intervalului de timp estimat pentru vindecarea unui anumit os sau tip de fractură.

În apariţia acesteia pot fi implicaţi o serie de factori biologici şi biomecanici: scăderea aportului sanguin intramedular, lezarea ţesuturilor moi, deperiostarea extinsă, imobilizarea redusă sau ineficientă, tracţiunea excesivă, osteosinteza prea rigidă sau asocierea cu un proces septic.

Clinic se manifestă prin mobilitate anormală, dureroasă şi căldură locală. Radiografic, linia de fractură este vizibilă, cu un calus insuficient constituit, dar fără scleroza sau atrofia marginilor osoase; prin continuarea tratamentului există posibilitatea obţinerii unei consolidări.

Consolidarea vicioasă presupune sudarea fragmentelor osoase într-o poziţie anormală cu unghiulaţie, decalaj sau scurtare. Este cauzată de o reducere imperfectă sau instabilă a fracturii.

Clinic se constată deformarea regiunii, aspect inestetic şi o limitare a funcţiei. Este necesară urmărirea radiografică a fracturilor pentru a identifica o deplasare secundară a fragmentelor. Aceasta permite într-un stadiu incipient o reluare a reducerii, tardiv corecţia fiind posibilă doar prin intermediul osteotomiilor.

Pseudartroza reprezintă eşecul procesului de consolidare, pentru vindecare fiind necesară o intervenţie chirurgicală.

Cauzele sunt reprezentate de: alinierea inadecvată a fragmentelor osoase, instabilitatea focarului de fractură, reluarea precoce a încărcării, unii factori biologici (statusul ţesuturilor moi, infecţiile) şi particularităţile pacientului (medicaţie antiinflamatorie, citotoxică, necomplianţă etc.).

Clinic, la nivelul focarului se constată o mobilitate anormală, nedureroasă, de unde şi termenul de pseudartroză (articulaţie falsă).

Aceasta poate fi: strânsă (cu mobilitate redusă) sau laxă (cu mobilitate importantă şi cu pierdere de substanţă osoasă inter-fragmentară).

Radiografic se împart în pseudartroze hipetrofice (cu extremităţi osoase mărite în dimensiune şi calus exuberant) şi atrofice (cu extremităţi rotunjite sau efilate).

În pseudartrozele hipertrofice, osteosinteza fermă poate duce la consolidare. În cazul celor atrofice se impune cura chirurgicală, cu excizia fragmentelor terminale şi folosirea de grefe osoase pentru a compensa lipsa de substanţă.

Necroza osoasă este cauzată de alterarea vascularizaţiei în anumite regiuni predispuse la ischemie: capul femural (după o fractură de col sau luxaţie coxo-femurală), capul humeral (fractura de col anatomic), osul scafoid, semilunar şi astragal.

Deşi ischemia survine în primele ore de la traumatism (ceea ce ar defini-o ca o complicaţie precoce), modificările radiografice vizibile apar la săptămâni sau luni distanţă.

Redoarea articulară apare în urma fracturilor de la nivelul genunchiului, cotului, umărului sau oaselor mâinii. Cauzele sunt reprezentate de prezenţa hemartrozei, edemului şi fibrozării ţesuturilor moi periarticulare, cu formarea aderenţelor între acestea şi os. Apariţia lor poate fi prevenită prin imobilizarea articulaţiei în poziţie neutră şi reluarea precoce a mişcărilor. Tratamentul constă în adezioliză (secţionarea aderenţelor) pe cale artroscopică sau deschisă.

Neuroalgodistrofia reflexă posttraumatică (sindromul algo-neuro-distrofic) afectează, în special, articulaţiile de la nivelul extremităţilor membrelor (articulaţia radio-carpiană, oasele mâinii, glezna şi piciorul). Sunt descrise trei stadii evolutive:

  1. precoce, apare în primele 3 luni de la traumatism şi se manifestă prin durere (exagerată de o serie de stimuli exteriori sau emoţionali), tumefacţie, diminuarea amplitudinii mişcărilor, hiperhidroză şi hiperemie;
  2. distrofic, se instalează între 3-12 luni de la debut, în majoritatea cazurilor extremitatea interesată fiind cu pielea lucioasă, edemaţiată şi rece;
  3. atrofic, apare după 12 luni şi se caracterizează prin instalarea progresivă a unei atrofii cutanate (piele subţire, uscată, palidă) şi musculare (contracturi ireversibile), cu limitarea severă a mobilităţii articulare, ca urmare a fibrozei.

Radiografic, apare un aspect de osteoporoză „pătată” la nivelul oaselor mici ale mâinii sau piciorului, caracterizată prin focare multiple de radiotransparenţă diseminată. Scintigrafic există o hipercaptare a trasorului radioactiv în zona interesată.

Artroza post-traumatică apare secundar denivelărilor suprafeţelor articulare, care modifică biomecanica şi duc la o distribuţie anormală a forţelor. Cauzele sunt date de:

  • fracturile intraarticulare cu denivelări ale suprafeţelor articulare;
  • calusurile vicioase cu dezaxare, care perturbă distribuţia presiunilor statice intermitente pe suprafaţa articulară.

Tratamentul artrozelor constă în debridare artroscopică, osteotomii de corecţie, artroplastii sau artrodeză.

Primul ajutor

Constă în măsuri ce diminuează durerea şi previn apariţia unor leziuni secundare produse de mobilitatea excesivă a fragmentelor.

Imobilizarea se poate obţine prin fixarea membrului superior la torace cu ajutorul unei eşarfe sau a membrului inferior la cel sănătos prin intermediul unui bandaj; se mai poate recurge la mijloace improvizate (baston, umbrelă) căptuşite cu un material moale pentru a nu produce leziuni tegumentare sau, de preferat, atele standardizate tip Kramer, Thomas sau gonflabile.

Imobilizarea urmăreşte diminuarea durerii, prevenirea leziunilor de părţi moi (în special a formaţiunilor vasculo-nervoase), facilitarea transportului pacientului şi reducerea riscului de embolie grăsoasă.

În cazul fracturilor deschise, plăgile trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziţie. Pacientul trebuie transportat de urgenţă într-un centru de traumatologie, unde se efectuează tratamentul propriu-zis al fracturii.

Trebuie avut în vedere că fracturile diafizei femurale sau fracturile multiple pot fi însoţite de pierderi importante de sânge, cu riscul instalării şocului hipovolemic, la care se poate supraadăuga şocul neurogen determinat de durere. Astfel de cazuri necesită urgent transfuzii cu sânge sau înlocuitori de plasmă, în asociere cu medicaţie analgezică.

Principiile de tratament ale fracturilor sunt:

  1. reducerea fragmentelor, pe cât posibil în poziţie anatomică;
  2. imobilizarea fragmentelor reduse până la obţinerea consolidării;
  3. restabilirea rapidă a funcţiei articulare.

Alegerea modalităţii de tratament – ortopedic sau chirurgical – trebuie să ţină cont de localizarea şi tipul fracturii, importanţa cominuţiei şi a deplasărilor, starea tegumentelor, vârsta pacientului şi de posibilităţile şi dorinţa sa de cooperare.

Tratamentul ortopedic

Realizează reducerea şi imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde.

Reducerea ortopedică sau pe focar închis este indicată în majoritatea fracturilor cu deplasare, cu unele excepţii:

→ fracturile în care deplasarea nu afectează rezultatul funcţional (fracturile de claviculă);

→ fracturile la copii cu deplasare moderată (cu excepţia decalajului), deoarece aceştia au o mare putere de remodelare şi corectare a imperfecţiunilor de reducere.

Reducerea este mai uşoară cu cât se efectuează mai aproape de momentul producerii fracturii, deoarece tumefacţia locală şi contractura musculară pot îngreuna manevrele de reducere.

Pentru a suprima durerea şi a obţine o relaxare musculară bună se recomandă efectuarea acesteia sub anestezie (locală, regională sau generală):

  1. manual, folosind tracţiunea extemporanee, progresivă, căreia i se opune o contraextensie efectuată de un ajutor, urmată de imprimarea asupra fragmentului distal a unor deplasări inverse celor produse de forţa traumatică;
  2. instrumental, cu ajutorul extensiei transscheletice; aceasta poate fi extemporanee şi urmată de imobilizare gipsată sau poate fi continuă, prin care se asigură o reducere progresivă şi în acelaşi timp o imobilizare până la stabilizarea focarului de fractură (începutul formării calusului).

Imobilizarea unei fracturi se poate realiza prin mijloace diferite, dar cel mai frecvent utilizat este aparatul gipsat circular sau atela gipsată. Materialele moderne de tipul răşinilor sau fibrei de sticlă nu au înlocuit în totalitate aparatele gipsate clasice.

Aparatul gipsat trebuie să imobilizeze articulaţiile supra- şi subiacentă focarului de fractură, pentru a evita mişcările de rotaţie în ax. Aplicarea se face după efectuarea manevrelor de reducere, modelându-l astfel încât să nu existe puncte de presiune cutanate în zonele cu proeminenţe osoase. Radiografiile de control sunt obligatorii şi imobilizarea poate fi ajustată pentru un plus de corecţie în alinierea fragmentelor.

Dezavantajele şi complicaţiile imobilizării gipsate sunt date de:

→ disconfortul creat de menţinerea acesteia pe perioade lungi de timp;

→ riscul de compresie datorat unui aparat gipsat prea strâmt sau edemului post-traumatic;

→ tulburări de circulaţie, escare, atrofie musculară, osteoporoză, redori articulare;

→ pierderea alinierii fragmentelor prin lărgirea aparatului odată cu remiterea edemului sau apariţia atrofiei musculare.

Imobilizarea se mai poate realiza şi cu ajutorul diferitelor bandaje, mai ales pentru membrul toracic (bandajul toraco-brahial).

Tracţiunea (extensia) continuă se aplică distal de focarul de fractură, în axul longitudinal al osului şi realizează concomitent reducerea progresivă şi imobilizarea acestuia. Există mai multe tipuri de tracţiune:

  1. gravitaţională, care foloseşte greutatea aparatului gipsat (în fracturile de humerus);
  2. cutanată, prin intermediul unui bandaj fixat la nivelul membrului, la care se vor ataşa greutăţi (recomandată numai la copii şi în fracturile membrului superior);
  3. transosoasă cu broşă (prin tuberozitatea tibială în fracturile de femur şi trans-calcanean pentru cele de gambă).

Dezavantajele tracţiunii continue constau în:

  1. imobilizarea prelungită a pacienţilor la pat (4-6 săptămâni);
  2. necesitatea urmăririi clinice şi radiologice (săptămânal) a alinierii membrului;
  3. posibilitatea unei consolidări vicioase.

De îndată ce începe procesul de consolidare şi probabilitatea de deplasare a fragmentelor osoase scade, este important ca extensia să fie îndepărtată şi înlocuită cu o imobilizare în orteze funcţionale (dinamice).

Complicaţiile tracţiunii sunt reprezentate de:

  1. complicaţii generale (escare de decubit, infecţii pulmonare şi urinare, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară);
  2. rigiditate şi retracţii ale musculaturii;
  3. leziuni vasculo-nervoase la inserţia broşei;
  4. infecţii pe traiectul broşelor.

În prezent, metoda este utilizată la adulţi doar cu scop de imobilizare temporară până la intervenţia chirurgicală.

Ortezele funcţionale asigură imobilizarea segmentului osos fracturat, în timp ce permit mobilizarea articulaţiilor învecinate. Sunt fabricate din diferite tipuri de materiale termoplastice şi constă în segmente de atele, interconectate cu balamale, prin care se asigură posibilitatea mişcării într-un singur plan (flexie/extensie), împiedicând în acelaşi timp rotaţia şi unghiularea la nivelul focarului de fractură.

Acest tip de imobilizare se foloseşte, în general, pentru fracturile de femur sau tibie, dar numai după 4-6 săptămâni de la traumatism, deoarece nu sunt suficient de rigide. În prima etapă se aplică o tracţiune continuă sau imobilizare în aparat gipsat, după care, în momentul în care fractura începe să consolideze, se va continua cu imobilizarea dinamică.

Tratamentul chirurgical

Este indicat în caz de eşec al tratamentului ortopedic sau când acesta este incapabil să obţină reducerea fracturii sau menţinerea acesteia.

Reducerea chirurgicală

Reducerea sângerândă (pe cale deschisă) prezintă avantajul unei reduceri anatomice a fracturii, dar şi dezavantajul că transformă o fractură închisă într-una deschisă, cu risc de infecţie. Prin deperiostarea fragmentelor fracturare se accentuează devascularizarea lor, ceea ce poate întârzia sau împiedica procesul de consolidare.

Este indicată în:

  1. reducerile închise cu rezultate nesatisfăcătoare datorită dificultăţii în manipularea fragmentelor osoase sau interpoziţiei de părţi moi;
  2. fracturile intra-articulare, care necesită o reducere anatomică;
  3. fracturi cu smulgeri osoase şi deplasarea la distanţă a fragmentului.

→ în fracturile diafizare ale oaselor antebraţului se impune o reducere anatomică, pentru a respecta armonia lor de lungime şi formă care asigură funcţia de prono-supinaţie,

→ pentru celelalte fracturi diafizare trebuie restabilite axul, lungimea şi rotaţia, fără a fi necesară o reducere anatomică. În aceste cazuri se poate efectua reducerea pe focar închis, sub control Rontgen cu amplificator de imagine (Rtg-Tv), urmând ca imobilizarea fragmentelor să se realizeze pe cale chirurgicală.

→ în fracturile epifizo-metafizare refacerea suprafeţei articulare trebuie să asigure o congruenţă articulară perfectă.

Fixarea internă sau osteosinteza

Se realizează prin utilizarea unei game largi de materiale de osteosinteză, fabricate din oţel inoxidabil, titan sau aliaje de titan, materiale bine tolerate în organism şi care nu suferă procese de coroziune în mediul intern. Mobilizarea precoce a membrului afectat reduce riscul de instalare al edemului local sau a redorii articulare, astfel încât dezideratele fixării interne (reducere anatomică, stabilizare fermă şi recuperare precoce) sunt realizate.

Indicaţiile majore ale osteosintezei sunt reprezentate de:

  1. fracturile ireductibile pe cale ortopedică;
  2. fracturile instabile predispuse la deplasarea fragmentelor după reducere (fracturile oaselor antebraţului) sau sub acţiunea musculaturii (fracturile de olecran);
  3. fracturile cu consolidare lentă (fracturile colului femural);
  4. fracturile pe os patologic (osteoliza interferează cu procesul de consolidare);
  5. fracturile la politraumatizaţi (osteosinteza reduce riscul unor complicaţii generale).

Osteosinteza poate fi:

→ rigidă, fermă, cu suprimarea oricărei mişcări în focarul de fractură şi obţinerea unei consolidări prin contact direct (calus primar angiogen), fără fază intermediară cartilaginoasă

→ elastică, permiţând micromişcări în focar, care stimulează formarea calusului periostal, cu osificare encondrală.

Osteosinteza trebuie să menţină reducerea fragmentelor fracturare şi în acelaşi timp să menajeze vascularizaţia osoasă. Se preferă osteosinteza centromedulară pe focar închis, simplă sau zăvorâtă, în funcţie de tipul şi localizarea fracturii. Alterarea circulaţiei periostale şi intramedulare duce la întârzieri în consolidare, pseudartroze sau infecţii. Chiar dacă osul fracturat se comportă ca un întreg după fixarea internă, trebuie avut în vedere că fractura nu este consolidată, iar sprijinul pe membrul lezat nu este recomandat.

Şuruburile sunt folosite pentru a menţine reducerea unor fragmente fracturare sau pentru fixarea plăcilor sau tijelor zăvorâte. În prezent, osteosinteza numai cu şuruburi are indicaţii restrânse. În fracturile diafizare oblice sau spiroide, şuruburile pot realiza o compresie între fragmente, care are o valoare maximă când şuruburile sunt dispuse perpendicular pe focarul de fractură. Dezavantajul metodei este că nu permite încărcarea precoce a membrului, deoarece nu tolerează apariţia unor creşteri intermitente ale solicitărilor la contactul os-şurub. Din acest motiv este necesară o imobilizare suplimentară (aparat gipsat) sau o osteosinteză fermă (placă de neutralizare).

Broşele Kirschner sunt deseori utilizate în tratamentul fracturilor cu potenţial de vindecare rapidă (fracturile epifizei distale a radiusului, fracturile la copii). Acestea rezistă doar la modificările de aliniere ale osului, fără a putea împiedica rotaţia fragmentelor, deoarece au o rezistenţă scăzută la forţele de îndoire şi torsiune. Avantajul lor este că pot fi introduse percutan sau prin aborduri minime, dar necesită o imobilizare suplimentară.

Osteosinteza prin hobanaj se bazează pe un concept biomecanic, în care forţele de tracţiune sunt transformate în forţe de compresie. După reducerea focarului de fractură şi fixarea provizorie cu ajutorul a două broşe paralele, se realizează hobanajul prin trecerea unei sârme pe sub capetele broşelor şi încrucişarea acesteia în „8”, cu tensionare. Procedeul este utilizat în fracturile în care există forţe puternice de tracţiune determinate de muşchii ce se inseră pe unul dintre fragmente (fracturile de rotulă, olecran, tuberozitate a humerusului, trohanter mare sau maleolă internă).

Osteosinteza cu placă şi şuruburi poate avea un efect de:

  • neutralizare sau sprijin al unei fracturi stabilizate cu ajutorul şuruburilor;
  • compresie a focarului de fractură;
  • hoban asupra fragmentelor osoase supuse forţelor de tracţiune.

Designul plăcilor variază în funcţie de forma şi dimensiunea zonei anatomice, dar în toate cazurile acestea trebuie introduse printr-o tehnică ce lezează cât mai puţin părţile moi.

Placa de neutralizare este indicată în fracturile spiroide sau cu fragment intermediar, triunghiular, după ce în prealabil au fost fixate cu şuruburi; placa stabilizează montajul prin neutralizarea forţelor de flexie, forfecare şi torsiune ce acţionează asupra şuruburilor.

Placa de susţinere (sprijin) este utilizată în fracturile metafizo-epifizare cu separare sau separare-înfundare, în care fixarea cu şuruburi nu este suficientă pentru stabilizare; aceasta anulează efectul forţelor de forfecare şi asigură compresia în focar, cu condiţia să fie modelată după regiunea anatomică de destinaţie.

Placa de compactare (compresie) este indicată în fracturile diafizare transversale sau oblice scurte, pseudartroze şi consolidări vicioase; asigură o fixare rigidă, cu suprimarea mişcărilor în focar, iar compresia interfragmentară se obţine cu ajutorul unui dispozitiv (Müller) sau folosind placa cu autocompresie (Dynamic Compression Plate), prevăzută cu orificii excentrice în care şurubul glisează progresiv în momentul înfiletării.

Placa în punte este recomandată în fracturile cominutive diafizare şi metafizare, unde reducerea anatomică se obţine cu preţul unei deperiostări excesive; din acest motiv se preferă o reducere indirectă (corecţia alinierii, lungimii şi rotaţiei) urmată de soli darizarea zonelor intacte supra- şi subiacente focarului. Placa trece peste focarul de fractură, care nu mai este deperiostat şi, mai mult, poate prezenta o curbură care o distanţează de focar şi care permite o eventuală osteoplastie cu autogrefe spongioase (placa în val).

Placa de tensiune transformă forţele de tracţiune în forţe de compresie şi oferă o stabilitate absolută focarului; este indicată în fracturile transversale de olecran.

Osteosinteza cu placă şi şuruburi prezintă o serie de dezavantaje:

 expunerea largă a focarului de fractură;

 întreruperea vascularizaţiei periostale (prin deperiostare) şi intramedulare (datorită şuruburilor care traversează canalul medular);

 vindecare prin calus primar angiogen (greu vizibil radiografic) mai puţin rezistent, în cazul compresiei;

 spongializarea corticalei sub placă prin scurt-circuitarea solicitărilor normale la care este supus osul; după îndepărtarea plăcii există riscul unei fracturi la acest nivel.

O parte din aceste neajunsuri au fost înlăturate prin introducerea unor noi sisteme, mai performante.

Placa cu autocompresie şi contact limitat (Limited Contact Dynamic Compression Plate) a fost concepută pentru a obţine o ameliorare a circulaţiei periostale, suprafaţa de contact dintre placă şi os fiind mult redusă prin prezenţa unor şanţuri transversale; s-a observat o spongializare mai redusă a corticalei şi creşterea rezistenţei după consolidare, prin formarea unui calus „în punte”.

Placa autoblocantă (Locking Compression Plate) funcţionează pe principiul unui fixator intern; şuruburile sunt introduse unicortical şi se fixează în placă (autoblocante), ceea ce oferă stabilitate axială şi împotriva unghiulării. Sunt indicate în tratamentul fracturilor metafizare (inclusiv a celor periprotetice), fracturilor pe fond osteoporotic sau pentru a realiza o punte deasupra fragmentelor cominutive. Este posibilă şi implantarea prin tehnici minim-invazive, prin care se reduce deperiostarea fragmentelor şi riscul necrozei osoase.

În prezent, osteosinteza cu placă şi şuruburi este indicată în:

  • fracturile ambelor oase ale antebraţului;
  • fracturile transversale sau oblice scurte ale humerusului;
  • fracturile cominutive ale diafizei femurului;
  • fracturile epifizo-metafizo-diafizare.

Osteosinteza centromedulară utilizează tije rigide sau elastice care funcţionează ca şi „atele interne”. Prin introducerea lor în canalul medular se obţine o stabilitate relativă, cu alinierea fragmentelor şi menţinerea lungimii osului, dar fără a controla rotaţia; în mod ideal, aceste tije trebuie să permită acţiunea forţelor de compresie la nivelul focarului de fractură, ceea ce stimulează procesul de vindecare.

Avantajele osteosintezei centromedulare sunt:

  • diminuarea agresiunii chirurgicale (implantare minim-invazivă);
  • respectarea vascularizaţiei periostale şi a hematomului fracturar;
  • consolidare prin intermediul unui calus periostal;
  • posibilitatea mobilizării precoce, cu reluarea gamei de mişcări articulare;
  • reducerea incidenţei infecţiilor postoperatorii.

Osteosinteza cu tijă Küntscher (are formă de treflă pe secţiune) este indicată în:

  • fracturile transversale sau oblice scurte (stabile) a diafizei femurului, tibiei şi mai rar a humerusului;
  • întârzierile de consolidare şi pseudartrozele cu aceeaşi localizare.

Tija poate fi introdusă prin focarul de fractură (osteosinteză pe focar deschis), în unul din fragmentele fracturare (unde se exteriorizează la extremitatea acestuia), după care se reduce fractura şi tija se introduce şi în al doilea fragment. Osteosinteza centromedulară pe focar închis este posibilă sub control Rtg-Tv şi utilizând masa ortopedică pentru reducere. Aceasta constă în introducerea tijei printr-una din extremităţi, de-a lungul osului fracturat.

Pentru o imobilizare mai fermă şi un control mai bun al rotaţiei se utilizează alezajul, care creează un canal medular cu un diametru uniform pe o întindere mai mare. Se recomandă implantarea unei tije cu diametru <1 mm faţă de diametrul ultimului alezor utilizat.

Dezavantajele alezajului sunt:

  • îndepărtarea suprafeţei şi vascularizaţiei endosteale (cu risc de necroză osoasă);
  • creşterea presiunii intramedulare (de 5-10 ori) şi a căldurii locale (45°-50°C);
  • pătrunderea în circulaţie a conţinutului medular (cu risc de embolie grăsoasă).

Din aceste motive se preferă introducerea tijei fără alezaj, dar cu fixare prin zăvorâre; aceasta a permis extinderea indicaţiilor osteosintezei cu tijă şi în:

  • fracturile metafizo-diafizare;
  • fracturile cominutive;
  • fracturile etajate.

Zăvorârea dinamică interesează o singură extremitate a osului fracturat, cea mai apropiată de focarul de fractură. Montajul blochează rotaţia fragmentului zăvorât (insuficient controlată din cauza lărgimii canalului medular) şi permite mobilizarea şi încărcarea imediată, asigurând o compresie interfragmentară intermitentă. Este indicată în fracturile transversale şi oblice scurte din 1/3 proximală sau distală.

Zăvorârea statică este atât proximală, cât şi distală în raport cu focarul de fractură. Montajul neutralizează rotaţia şi telescoparea fragmentelor şi permite mobilizarea imediată, dar nu şi încărcarea completă. Este indicată în fracturile oblice lungi, spiroide, cu fragment intermediar şi cominutive.

Montajul static poate fi dinamizat în cursul evoluţiei unei fracturi, prin suprimarea zăvorârii celei mai îndepărtate extremităţi de focarul de fractură. Dinamizarea, prin compresia intermitentă de la nivelul focarului, grăbeşte consolidarea şi remodelarea calusului.

Alte metode, mai puţin acceptate în prezent, se bazează pe utilizarea tijelor elastice în tratamentul fracturilor diafizare (Rush), fracturilor pertrohanteriene (Ender) sau a broşelor Kirschner în fracturile diafizei sau extremităţii proximale a humerusului (Hackethal).

Fixarea externă

Fixatorul extern este compus dintr-un sistem de ancorare al osului (fişe sau broşe), diferite articulaţii şi un dispozitiv extern de rigidizare (bare sau cercuri).

Aplicarea lui se face prin introducerea fişelor sau broşelor, la distanţă, proximal şi distal de focarul de fractură şi stabilizarea acestora la exterior. Pentru fiecare regiune există „zone de siguranţă”, în care inserţia elementelor de ancorare nu riscă să producă leziuni ale elementelor vasculo-nervoase.

Există diferite tipuri de fixatoare externe, confecţionate astfel încât să asigure stabilitatea dorită, în funcţie de particularităţile leziunilor. Majoritatea permit ajustarea alinierii, lungimii şi rotaţiei fragmentelor şi după ce au fost aplicate.

Utilizarea fixatorului extern are următoarele indicaţii:

  • fracturi deschise cu afectarea extinsă a ţesuturilor moi (tip II şi III Gustilo- Anderson);
  • fracturi de bazin, fracturi la polifracturaţi şi politraumatizaţi;
  • fracturi cu cominuţie semnificativă;
  • fracturi cu pierdere de ţesut osos;
  • fracturi sau pseudartroze infectate.

Avantajele fixatorului extern:

  • alterarea minimă a vascularizaţiei osoase;
  • posibilitatea de corecţie ulterioară (aliniere, compresie, distracţie);
  • mobilizarea precoce a articulaţiilor supra- şi subiacente;
  • posibilitatea de urmărire în evoluţie a plăgilor şi de realizare a unor intervenţii de chirurgie plastică.

Dezavantajele fixării externe sunt:

  • riscul de infecţie la locul de inserţie a fişelor sau broşelor;
  • stabilitatea limitată în anumite regiuni (femur);
  • riscul de fractură la locul de inserţie al fişelor sau broşelor;
  • posibilitatea de instalare a redorilor articulare.

Recuperarea funcţională

Poate mai mult decât în alte specialităţi chirurgicale, recuperarea funcţională are o importanţă majoră în traumatologia aparatului locomotor. Chiar şi cea mai corectă şi stabilă osteosinteză poate rămâne fără un rezultat funcţional adecvat, dacă nu este urmată de o recuperare postoperatorie atentă şi corespunzătoare.

Obiectivele reabilitării sunt reducerea edemului local, menţinerea amplitudinii de mişcare a articulaţiilor, refacerea forţei musculare, revenirea la activităţile cotidiene anterioare şi reinserţia socială a pacientului.

Indiferent de metoda de tratament, imediat după imobilizarea fracturii trebuie iniţiat programul de recuperare funcţională, care se realizează prin contracţii izometrice ale muşchilor ce antrenează articulaţiile imobilizate şi prin contracţii izotonice ale muşchilor ce acţionează asupra articulaţiilor rămase libere. Dacă nu a fost necesară imobilizarea gipsată, articulaţiile adiacente focarului de fractură sunt mobilizate, pe măsură ce permite vindecarea părţilor moi.

În deficitele neurologice, unde apar atitudini vicioase ale segmentelor de membru, se vor utiliza atele de imobilizare în poziţie fiziologică pentru a evita instalarea contracturilor. Mobilizarea cât mai precoce a pacientului este benefică, cu atât mai mult cu cât vârsta este mai înaintată.

În fracturile membrului inferior, încărcarea postoperatorie este limitată de tipul fracturii şi osteosintezei, starea generală a pacientului, şi devine progresivă pe măsură ce fractura se stabilizează ca urmare a procesului de consolidare. La aceasta se adaugă procedee de kineto-, hidro- şi ergoterapie. Pacienţii cu leziuni severe sau extensive pot beneficia de pe urma unui program de reabilitare în cadrul unui centru specializat.

No No