Angina acută (amigdalita acută; faringita acută)

Definiţie

Angina acută/faringita acută este un proces inflamator la nivelul mucoasei faringelui şi/sau amigdalelor.

Etiologia

Virusuri – adenovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri, rinovirusuri, virusul sinciţial respirator VSR, virusul Epstein-Barr EBV, virusul herpetic etc.

Acestea produc o afecţiune care evoluează benign şi autolimitat.

Streptococul beta-hemolitic grup A (GABHS) reprezintă cel mai important agent infecţios bacterian.

Pe lângă acesta mai sunt incriminaţi şi alţi agenţi precum: Streptococul grup C, Arcanobacterium haemolyticum, Francisella turalensis, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, fusobacterii, Corynebacterium diphteriae, Haemophilus influenzae şi Streptococul pneumoniae (ultimii doi izolaţi din culturi, dar rolul lor cert nu a fost stabilit).

Angina acută streptococică

Epidemiologie

Angina acută streptococică reprezintă 37% din cazurile de faringite acute care apar la copilul în vârstă de peste 5 ani. Afecţiunea este rară înaintea vârstei de 2-3 ani, are un peak de incidenţă în primii ani de şcoală, ca apoi să scadă la adolescenţi. Este mai frecventă iarna şi primăvara.

Răspândirea infecţiei se face în timpul fazei acute.

Simptomatologia cedează la 24 de ore de la începerea antibioterapiei.

Etiologie

Streptococ beta-hemolitic grup A (GABHS)

Manifestări clinice

Debutul anginei streptococice este rapid, cu “dureri în gât” (disfagie), febră înaltă şi frison, fără tuse, rinoree, disfonie.

Perioada de incubaţie este de 2-5 zile.

In perioada de stare copiii prezintă:

  • hiperemie faringiană intensă (interesează palatul moale, pilierii, amigdalele palatine, peretele posterior al faringelui) de unde şi denumirea în practică de “angină roşie streptococică”
  • amigdale hipertrofice, acoperite cu depozite albicioase purulente
  • exsudate tonsilare sanguinolente
  • peteşii la nivelul palatului
  • uvulă hiperemică şi tumefiată
  • unii copii pot avea febră scarlatiniformă la care se asociază paloare peri-oro-nazală, limbă roşie zmeurie, rash fin maculo-papular.
  • adenopatia cervicală anterioară (ganglioni cervicali măriţi de volum, dureroşi) se asociază frecvent.

Explorări paraclinice

Culturi faringiene, test rapid de diagnostic (Rapid diagnostic testRADT) pentru GABHS (testul de antigen carbohidrat), hemogramă completă, reactanţi de fază acută.

Dozarea titrului de anticorpi antistreptolizină O (ASLO) se recomandă atât pentru depistarea infecţiilor streptococice (faringită, amigdalită, scarlatină), cât şi pentru urmărirea evoluţiei în timp a acestor boli. Titrul creşte la 80% dintre bolnavi (90% la două determinări).

În faza acută titrurile depăşesc 200- 300 UI/ml (răspuns anamnestic).

“Peak”-ul seric este atins după 2-3 săptămâni de la debut. În dinamică titrul ASLO creşte de 2-4 ori faţă de nivelul bazal; scăderea titrului este lentă (luni de zile). Revenirea la normal a valorilor ASLO indică o vindecare a infecţiei streptococice pe când creşterea acestora sugerează o nouă infecţie cu streptococ. De aceea repetarea acestei analize este importantă nu numai pentru tratamentul cu penicilină a infecţiei, dar şi pentru prevenirea complicaţiilor ce pot surveni după infecţia cu streptococ, mai ales la copii şi tineri: reumatism articular acut, boli de inimă, boli de rinichi (glomerulonefrită).

Diagnostic

Cultura faringiană este un standard de aur imperfect pentru diagnostic, deoarece putem avea culturi fals-pozitive la copiii purtători de GABHS.

Testul RADT are o specificitate foarte mare pentru GABHS, de aceea dacă testul rapid este pozitiv, cultura faringiană nu se mai face şi se indică tratament antibiotic. Dacă testul este negativ trebuie să se facă şi cultura pentru a confirma infecţia (pot exista reacţii fals negative).

Pentru acurateţea diagnosticului GABHS, este necesar “să se frece” puternic, cu tamponul de recoltare, atât ambele amigdale cât şi peretele posterior al faringelui (până se produce greaţa). Dacă infecţia este autentică, proteina C-reactivă va fi pozitivă.

Pentru diagnosticul infecţiei GABHS a fost propus un scor clinic de către Centor (cu modificări ulterioare), care constă dintr-o combinaţie de semne şi simptome sugestive pentru faringita GABHS.

Tabelul 30.1. Scorul Centor

Criteriu clinic

Puncte

Absenţa tusei

Tumefierea ganglionilor limfatici cervicali anteriori

Febră >38° C

Exudat tonsilar sau tumefiere a amigdalelor

Vârsta 3-14 ani

Vârsta >15 ani

Vârstă >45 ani

1

1

1

1

1

0

-1

Un scor Centor >2 impune testare microbiologică.

Dacă scorul Centor este >4 la adult se va face tratament, fără confirmare microbiologică.

Când putem face dovada infecţiei streptococice prin exsudat faringian pozitiv însoţit de proteina C-reactivă, se impune diagnosticul diferenţial cu alte angine (cu alte tipuri de streptococi, difterică, cu anaerobi ş.a.), deoarece simpla hiperleucocitoză nu poate tranşa diagnosticul.

Complicaţii

Complicaţiile supurative (consecutiv răspândirii infecţiei la ţesuturile subiacente) cuprind:

limfadenita cervicală

abcesul peritonsilar retrofaringeal

otită medie

mastoidită

sinuzită.

Complicaţiile nesupurative, imun-mediate sunt:

reumatismul articular acut

glomerulonefrita acută difuză poststreptococică.

Tratament

1. Tratamentul antibiotic

Tratamentul cu antibiotic nu se va institui la un copil cu faringita în absenţa identificării GABHS sau a altui germen cauzal. În cazul în care tratamentul pentru o faringită sterptococică a fost deja instituit şi exsudatul faringian este negativ, acesta trebuie întrerupt.

Tratamentul antibiotic conduce la dispariţia simptomatologiei în 12-24 ore de la iniţierea lui şi previne apariţia reumatismului articular acut (RAA). Tratamentul antibiotic se recomandă a se iniţia imediat la copiii cu faringită streptococică şi RADT pozitiv, în caz de febră crescută, contact cu persoane documentate cu infecţie GABHS, istoric pozitiv pentru RAA sau istoric recent de RAA la un membru al familiei.

Deşi multipli agenţi antimicrobieni sunt eficienţi în infecţia cu GABHS, majoritatea autorilor şi ghidurilor recomandă ca terapie de primă intenţie penicilina.

Antibioticele folosite sunt:

penicilina V (Phenoxymethylpenicilina) se administrează:

250 mg/doză la copiii <27 kg

500 mg/doză la copiii >27 kg în 2 sau 3 prize timp de 10 zile;

amoxicilina

50 mg/kg/zi în 2 doze, max 1 g/zi 10 zile;

benzatin penicilina (Moldamin)

600.000 UI i.m. la copiii <27 kg sau sub 12 ani

1.200.000 UI la copilul mare, în doză unică, concentraţie sanguină menţinută pentru 10 zile;

în caz de alergie la penicilină se recomandă una din variantele:

eritromicină 20-40 mg/kg/zi în 2-3-4 doze timp de 10 zile

azytromicină 12 mg/kg/zi în doză unică (max. 500 mg/zi) 5 zile

claritromicină 15 mg/kg/zi în 2 doze timp de 10 zile

clindamicină 20 mg/kg/zi divizată în 3 doze 10 zile;

cefalosporinele de tipul cephalexin, cephadroxil sunt indicate în caz de rezistenţă la tratamentul cu penicilină.

Nu se recomandă culturi de control, decât dacă simptomele reapar.

Purtătorii sănătoşi de GABHS presupun un risc mic pentru ei şi contacţi. Dacă este nevoie se vor trata cu clindamicină 20 mg/kg/zi în 3 doze 10 zile sau cefadroxil 30 mg/kg/zi o priză/zi, 10 zile5.

2. Tratament simptomatic

analgezice simple şi antiinflamatoare nesteroidiene

acetaminofen 10-15 mg/kg/doză

ibuprofen 10 mg/kg/doză;

terapie locală

gargară cu apă sărată

spray anestezic

3. Tratament profilactic

vaccin streptococic multivalent

tratament antibiotic profilactic se recomandă doar pentru recurenţele de RAA.

Faringita recurentă cu GABHS

Faringita recurentă apare ca reinfecţie cu GABHS de la un membru al familiei, sau este o faringită determinată de altă cauză la un purtător de GABHS. Diagnosticul se stabileşte prin culturi repetate.

Tratamentul se face cu una din:

clindamicină 20-30 mg/kg/zi 10 zile

amoxicilină/clavulanat 40-50 mg/kg/zi 10 zile

cefuroxime 20 mg/kg/zi PO 10 zile.

Tonsilectomia se indică:

cu scopul de a reduce incidenţa faringitelor recurente dacă copilul a avut peste 2 episoade în ultimul an sau peste 5 în ultimii 2 ani, dar determină o reducere a incidenţei anginelor pentru o perioadă de 1-2 ani

în caz de abces periamigdalian, hipertrofie importantă a amigdalelor cu detresă respiratorie obstructivă, apnee de somn sau simptome de malignitate (amigdale asimetrice, ulceraţii).

Laringita acută

Definiţie

Laringitele acute sunt infecţii virale sau bacteriene ale mucoasei laringeale care determină detresă şi/sau insuficienţă respiratorie înaltă prin obstrucţie laringeană.

Clasificare

Fără detresă respiratorie laringita acută simplă

Cu detresă respiratorie (laringite obstructive)

laringita acută spastică (striduloasă)

laringite acute edematoase: subglotică (crupul viral), supraglotică (epiglotită).

Epidemiologie

Vârsta de apariţie a laringitei acute, mai ales a crupului este cuprinsă între 3 luni şi 5 ani, cu un peak la vârsta de 2 ani.

Este mai frecventă la băieţi, în sezonul rece (toamna târziu şi iarna), dar poate să apară pe tot parcursul anului.

Recurenţele apar între 3-6 ani, ca apoi incidenţa să scadă odată cu dezvoltarea căilor aeriene.

Până la 15% din pacienţi au istoric familial pozitiv pentru crup.

Epiglotita dată de Haemophilus influenzae este mai frecventă la vârsta de 2-4 ani, dar poate să apară şi la vârsta de sub 1 an şi la peste 7 ani.

Etiologie

Etiologia majorităţii laringitelor este de origine virală: virusuri gripale, paragripale, adenovirusuri, virusul sinciţial respirator (VSR), virusul rujeolic.

Etiologia bacteriană este mai rară şi este reprezentată de Haemophilus influenzae (comun în trecut în epiglotite, mai rar acum după introducerea vaccinării HiB), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococul aureu, mai frecvent incriminaţi în producerea epiglotitei la copiii vaccinaţi pentru HiB.

Forme clinice

1. LARINGITA ACUTĂ SIMPLĂ (forma clinică uşoară)

este cea mai frecventă formă.

etiologia: virală, excepţional difterică.

manifestări clinice:

debutul este printr-o infecţie acută de căi respiratorii superioare (IACRS) cu disfagie, disfonie, tuse, răguşeală

lipseşte dispneea inspiratorie şi stridorul sau sunt foarte discrete

la examenul clinic se evidenţiază doar o inflamaţie faringeană, iar laringoscopic se poate evidenţia edemul corzilor vocale şi a ţesutului subglotic

evoluţia este benignă.

2. LARINGITE OBSTRUCTIVE

termenul de laringotraheobronşite acute se referă la infecţiile virale ale regiunii glotice şi subglotice

virusurile sunt cele care cauzează crupul şi reprezintă cea mai frecventă cauză de obstrucţie a căilor respiratorii superioare

se caracterizează clinic prin:

stridor inspirator acut;

tuse lătrătoare sau cu timbru metalic;

disfonie (răguşeală);

dispnee inspiratorie;

tiraj suprasternal şi supraclavicular.

LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC (PSEUDOCRUP)

Etiologie

Terenul alergic şi factorii psihologici au rol important, patogenia fiind incertă.

Terenul: vârsta de 1-3 ani, copii cu paratrofie sau vegetaţii adenoide. Prodromul viral este absent.

Manifestări clinice

Debutul este acut, nocturn, în plină stare de sănătate.

Copiii se trezesc brusc din somn şi prezintă răguşeală, tuse metalică, respiraţie îngreunată, detresă respiratorie, anxietate. Severitatea simptomelor se reduce în câteva ore. Copilul mai poate prezenta câteva atacuri, dar tot mai uşoare în următoarele 1-2 zile.

Tratament

Tratamentul crupului spasmodic se face la domiciliu. Deşi în trecut se considera că plasarea copilului în aerul rece al nopţii ar ameliora crupul spasmodic, un review efectuat de Cochrane nu a dovedit beneficiul acestuia, dimpotrivă crupul şi wheezingul se înrăutăţesc în aerul rece al nopţii.

Dacă copilul este la spital, se vor face nebulizări cu epinefrină racemică.

CRUPUL (Laringita acută edematoasă subglotică)

Laringotraheobronşita acută este un proces inflamator acut în care edemul cuprinde regiunile subglotice.

Etiologia

Este virală.

Terenul: copil în vârstă de 6 luni – 3 ani.

Manifestări clinice

Prodromul prin simptomatologie se caracterizează prin rinoree, tuse, febră moderată care durează 1-3 zile. Ulterior apare simptomatologia caracteristică.

Simptomatologia de laringită se instalează progresiv, detresa respiratorie fiind manifestă în 2-3 zile.

Copilul prezintă: tuse lătrătoare, răguşeală, disfonie, stridor inspirator, tiraj suprasternal şi supraclavicular, dispnee inspiratorie, febră (39° – 40°C). Simptomatologia se agravează în timpul nopţii, scade în intensitate în câteva zile şi se rezolvă într-o săptămână.

Copiii preferă să stea în pat sau uşor ridicaţi, sunt agitaţi. Starea generală este relativ bună.

Examenul fizic evidenţiază vocea răguşită, coriza, tahipneea uşoară, tirajul suprasternal, uneori stridor continuu, hipoxie, cianoză perioronazală, paloare, faringe hiperemic.

Uneori formele severe de laringită acută subglotică se diferenţiază cu dificultate de epiglotita acută, cea din urmă având un debut acut şi o evoluţie rapidă cu agravare progresivă.

Explorări paraclinice

Radiografia latero-cervicală nu este necesară. Aceasta poate evidenţia îngustarea subglotică, semnul ”turlei gotice” (în vedere postero-anterioară).

Este utilă în suspiciunea de aspiraţie de corpi străini şi pentru a diferenţia laringita acută subglotică severă de epiglotită. Modificările radiologice nu se corelează cu severitatea bolii.

Diagnosticul diferenţial

Se face cu:

difteria

corpul străin inclavat în laringe

abces retrofaringian

edem angioneurotic

laringospasmul din tetanie

rujeolă

tuse convulsivă

traumatisme laringiene

tumori sau malformaţii ale laringelui.

Complicaţii

otita medie

bronşiolită

pneumonia şi mult mai rar pneumotoraxul şi emfizemul mediastinal sau subcutanat

traheită bacteriană

şoc toxic

Tratament

Majoritatea formelor de crup sunt forme uşoare. Acestea pot fi tratate la domiciliu unde se asigură o atmosferă umedă, într-o cameră curată şi bine aerisită; copilul va fi bine hidratat, se recomandă antitermice dacă apare febra.

În formele medii/severe (în caz de stridor progresiv, stridor în repaus, detresă respiratorie, hipoxie, cianoză, tulburări ale conştienţei) se recomandă internarea copilului în spital şi se efectuează un tratament care cuprinde:

asigurarea unei atmosfere umede, hidratarea copilului, iar, la nevoie, O2

aerosoli cu epinefrină racemică clasică sau un amestec 1:1 de isomer L şi D de epinefrină.

doza: 0,25-0,5 ml de epinefrină racemică soluţie 2,25%-0,5 ml în 3 ml ser fiziologic, se poate repeta la 20 minute.

▹efectul epinefrinei racemice este sub 2 ore, de aceea copilul va fi supravegheat şi dozele se vor repeta la nevoie.

folosirea izomerului L-epinefrină (5 ml din soluţia 1:10.000) – 0,01 ml/kg până la max 0,5 ml/doză administrat i.m. are acelaşi efect ca şi forma racemică, dar nu are efectele adverse ale acesteia (tahicardie, hipertensiune)

▹se indică la copiii cu stridor sever în repaus, în caz de necesitate a intubării, detresă respiratorie şi hipoxie.

copilul este în afara pericolului dacă nu a mai avut stridor în repaus pe o perioadă de 2-3 ore şi saturaţia în oxigen este bună, stare normală de conştiinţă;

administrarea corticosteroizilor reduce edemul mucoasei laringeale, având un efect antiinflamator.

steroizii orali se administrează în formele medii de boală, reducând durata spitalizării şi administrarea de epinefrină.

dexametazona se poate administra în doză unică 0,3-0,6 mg/kg/24 ore, parenteral.

administrarea de dexametazonă parenteral sau budesonide pe cale inhalatorie are acelaşi efect cu dexametazonă administrată oral

se poate administra şi prednison 2-4 mg/kg/oră

amestecul de heliu-oxigen se poate recomanda la copiii la care trebuie luată în considerare intubaţia (nelson);

intubaţia, pentru 2-3 zile, poate fi necesară în formele grave cu insuficienţă respiratorie; după extubare, copilul va fi observat 1-2 zile;

nu se administrează antibiotice;

epinefrina racemică şi dexametazona 0,5 mg/kg/doză la fiecare 6 ore sunt folositoare în tratamentul crupului asociat cu extubare.

EPIGLOTITA ACUTĂ (Laringita acută supraglotică)

Epiglotita, numită şi laringita acută supraglotică este un edem inflamator acut al epiglotei şi hipofaringelui.

Practic, este o infecţie bacteriană rapid progresivă, care cuprinde regiunea de deasupra corzilor vocale, putându-se ajunge până la obstrucţia totală a căilor respiratorii (de aceea este considerată o urgenţă medicală!).

Etiologie

Haemophillus influenzae tip B. Afecţiunea este rară, apare la orice vârstă, fiind mai frecventă la vârsta de 1-6 ani.

Manifestări clinice

Debutul bolii este brusc, cu febră, stridor, dureri în gât (disfagie), dispnee inspiratorie, anxietate, stare generală alterată, rapid instalându-se obstrucţia respiratorie.

Evoluţia simptomelor este atât de rapidă, încât în câteva ore pacientul devine toxic, cu dificultăţi de înghiţire şi respiraţie.

În perioada de stare copilul prezintă febră înaltă, stare generală alterată (letargie), aspect toxic.

Copilul are o poziţie caracteristică cu capul în poziţie flectată (“in trepied”), corpul aplecat înainte, gura întredeschisă cu protruzia limbii când inspiră.

Mai prezintă disfagie, ptialism (pacientul nu poate să-şi înghită saliva care curge din gură) care dă aspectul de hipersalivaţie, stridor inspirator (dispnee inspiratorie, cu respiraţie aspră, zgomotoasă cornaj), asociată în formele mai pronunţate de obstrucţie, cu tiraj supra- şi substernal, supraclavicular şi intercostal), vocea este înăbuşită, stinsă, fără disfonie.

Treptat, copilul devine tot mai obosit, cu sete de aer, mai tahicardic şi hipoxic, ajungându-se la o stare deosebit de gravă, cu paloare, cianoză, semne de insuficienţă acută respiratorie, tulburări ale stării de conştienţă urmate de deces.

La examenul clinic se observă adenopatie laterocervicală moderată. Datorită obstrucţiei, la auscultaţie murmurul vezicular este diminuat.

Diagnostic

Examenul local al faringelui cu laringoscopul vizualizează la baza limbii, epiglota edemaţiată, roşie, zmeurie, afectarea corzilor vocale.

Examenul cu spatula, laringoscopia se vor efectua într-un serviciu de specialitate, deoarece la copilul hipoxic, manipulările în faringe, inclusiv folosirea apăsătorului de limbă pot produce un reflex vagal, cu stop cardio-respirator posibil.

Explorări paraclinice

Radiografia gâtului, în incidenţă laterală, delimitează bine epiglota şi zonele aritenoepiglotice (semnul “degetului mare”). Examinarea se va face în condiţii adecvate, cu echipament necesar pentru efectuarea la nevoie a intubaţiei sau traheostomiei. Intubaţia se menţine 2-3 zile, până ce boala răspunde la tratamentul antibiotic.

Investigaţiile paraclinice evidenţiază o leucocitoză de 15-25.000/mm3, cu o neutrofilie marcată.

Hemocultura este pozitivă pentru Haemophilus infuenzae în peste 90% din cazuri.

Complicaţii

proces infecţios care poate să disemineze pulmonar (pneumonii, atelectazii etc.), meningeal (meningite), auricular (otită medie acută, otomastoidită)

limfadenită cervicală, artrită septică, emfizem mediastinal şi pneumotorax (după traheotomie).

Diagnostic diferenţial

Traheita bacteriană

determinată de Stafilococul auriu, Moraxella catarrhalis, Corinebacterium difteriae, H. infuenzae sau anaerobi

este cea mai importantă afecţiune cu care se face diagnostic diferenţial deoarece are risc crescut de obstrucţie acută a căilor respiratorii.

în unele clasificări este inclusă în formele obstructive de laringită acută, supranumită şi laringotraheobronşita “malignă”;

este foarte rară.

copilul are stare toxică, febră înaltă şi după câteva zile de aparentă ameliorare, prezintă detresă respiratorie, apatie, sialoree, secreţii purulente, pseudomembranoase.

se impune traheo-stomoie, intubare şi tratament antibiotic (vancomicină, nafeilin, oxacilină etc.), plus oxigenoterapie.

în difterie, faringele este acoperit cu membrane gri-cenuşii, aderente, sângerare la încercarea de detaşare a lor, obstrucţie respiratorie.

Aspiraţie de corpi străini ce apare la copilul mic şi se manifestă prin crize de sufocare, crize de tuse, balans diafragmatic.

Abcesul retrofaringean sau peritonsilar poate mima obstrucţia respiratorie localizată laringian. Pacientul prezintă: tulburări de deglutiţie, hipersalivaţie, refulează pe nas lichidele, capul este poziţionat în hiperextensie, prezintă trismus, vocea este păstrată.

Compresii extrinseci asupra căilor aeriene produse de un inel vascular sau compresii intrinseci (papilom laringean, hemangiom subglotic).

Angioedem secundar unor reacţii anafilactice, edem după intubare oro-traheală, tetanie, mononucleoză infecţioasă.

Tratamentul epiglotitei

Epiglotita este o urgenţă medicală care impune internarea obligatorie într-o unitate de terapie intensivă. Pacientul va fi poziţionat corect (poziţie şezândă), oxigenoterapie, evitarea manevrelor intempestive care pot produce un stop respirator.

În toate cazurile de epiglotită se recomandă ca, în primele 48-72 de ore, copilul să fie intubat nazotraheal pentru a preveni un deces brusc.

Extubarea se face după câteva zile.

Intubarea a redus mortalitatea în epiglotită foarte mult, până aproape de zero. Intubarea se face într-un serviciu de terapie intensivă. Anestezia generală uşurează mult traheotomia, fără să apară complicaţii. Intubaţia nazotraheală şi traheotomia sunt necesare în majoritatea cazurilor de epiglotită şi se menţin până ce dispare edemul şi spasmul glotic.

Adrenalina racemică şi corticosteroizii sunt ineficienţi.

Se fac recoltări pentru efectuarea de hemoculturi, culturi de pe suprafaţa epiglotei, culturi din lichidul cefalorahidian pentru a decela agentul infecţios bacterian şi a iniţia terapia antibiotică.

Alegerea antibioterapiei se va face conform antibiogramei.

Tratamentul antibiotic vizează H. influenzae şi constă din administrarea de ceftriaxone 100 mg/kg/zi în 2 doze intravenos sau meropenem, conform rezultatelor antibiogramei din culturi. Tratamentul antibiotic trebuie continuat 7-10 zile după detubarea pacientului.

Profilaxia infecţiei cu H. influenzae se face la toţi membrii familiei dacă copilul bolnav este sub 4 ani şi este incomplet imunizat sau este sub 1 an, şi nu a primit vaccinarea primară sau este imunocompromis. Profilaxia vizează şi personalul medical aflat în anturajul copilului. Aceasta se face cu rifampicină 20 mg/kg oral în doză unică timp de 4 zile.

Definiţie

Otita acută reprezintă un proces inflamator acut sau cronic, cu sau fără acumulare de lichid, localizat la nivelul urechii medii.

În prezent se descriu mai multe forme clinice:

otita medie catarală

otita medie acută (supurată)

otita medie seroasă.

Otită medie acută (supurată) reprezintă un proces inflamator acut al mucoasei care căptuşeşte urechea medie, produs de un agent infecţios (infecţie virală, bacteriană sau virobacteriană) şi care constă în acumularea de puroi în spatele timpanului.

De cele mai multe ori, otita medie acută apare secundar unei infecţii a căilor respiratorii superioare.

Conform Academiei Americane de Pediatrie (AAP) definiţia otitei medii acute se bazează pe următoarele criterii:

un istoric de boală recentă cu debut acut

prezenţa exsudatului la nivelul urechii medii – sugerat de oricare din următoarele elemente:

bombarea timpanului

mobilitatea timpanului redusă sau absentă

nivele hidroaerice în spatele timpanului

otoree

semne şi simptome de inflamaţie a urechii medii – oricare din următoarele elemente:

eritem evident timpanal

otalgie

Terminologie

Otita medie congestivă se referă la congestia timpanului în absenţa acumulării de lichid, situaţie frecvent întâlnită la sugari şi copii mici odată cu evoluţia unei infecţii rinofaringiene, faringiene etc.

Otita medie acută (OMA) sau supurată se referă la infecţia bacteriană acută a urechii medii soldată prin acumularea de puroi în urechea medie.

Otita medie cu exsudat (OME) sau seroasă constă în acumularea de fluid abacterian în cavitatea urechii medii fără semne şi simptome de inflamaţie.

OME precedă frecvent dezoltarea OMA sau o urmează în cursul fazei de vindecare.

Epidemiologie

Otita medie acută reprezintă cea mai frecventă boală bacteriană la sugar şi copilul mic, cu maximum de incidenţă între 1 şi 2 ani. Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni tratate cu antibiotic şi trebuie considerată în diagnosticul diferenţial al stării febrile la copilul mic.

Conform AAP, în SUA se înregistrează anual peste 5 milioane de cazuri de otită medie. În SUA aproximativ 70% din copii vor avea unul sau mai multe episoade de OMA până la vârsta de 2 ani, şi peste 80% din copii vor experimenta cel puţin un episod de otită medie până la vîrsta de 3 ani. Riscul de a dezvolta otită medie a fost de 63-85% până la vârsta de 12 luni, respectiv 66-99% până la 2 ani.

Otita medie (OM) este o complicaţie frecventă a rinitei şi rinofaringitei acute. 25-40% din infecţiile căilor respiratorii superioare la copilul sub 3 ani sunt acompaniate de un episod de otită.

Otita medie este cea mai frecventă cauză de hipoacuzie la copil.

Frecvenţa otitei la sugar este mai mare, datorită unor particularităţi anatomice caracteristice: trompa lui Eustachio este scurtă, largă şi are o poziţie orizontală, comunicând larg cu epitimpanul (cavitatea timpanică), aditusul şi antrul. În plus, drenajul urechii medii este îngreunat de poziţia pe spate a sugarului (poziţia în supinaţie).

Calea principală de infecţie a urechii medii este prin trompa lui Eustachio şi mai rar, pe cale hematogenă sau (transtimpanal) prin conductul auditiv extern.

În timpul suptului, lichidele din rinofaringe pot reflua prin trompă spre urechea medie (otita este mai frecventă la sugarii alimentaţi artificial decât la cei alimentaţi la sân tocmai pentru faptul că stau un timp mai îndelungat în supinaţie în timpul alimentării).

Etiologie

A. Bacteriană

cel mai frecvent;

în 2/3 din cazuri sunt implicaţi următorii germeni

Streptococcus pneumoniae (40% din totalul cazurilor de otite bacteriene)

Haemophilus influenza (25-30% din cazurile de otită medie acută)

Moraxella catarrhalis (în 10-15% din cazuri)

alţi  germeni:  Streptococcus  pyogenes grup A,  Staphylococcus aureus,  Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Mycoplasma pneumonia etc.

B. Virală

reprezintă 5-15% dintre cazuri

cei mai frecvenţi agenţi virali sunt:

virusul sinciţial respirator

virusurile parainfluenzae

adenovirusurile

virusurile Coxackie.

Spectrul microbian diferă cu vârsta:

La nou-născut: Escherichia coli, Klebsiella, stafilococul

La sugar: Streptococcus pneumoniae (pneumococ), Haemophilus influenzae, streptococul

După vârsta de 5 ani: agentul bacterian frecvent regăsit este H. Influenzae și nu se însoţeşte de formele invazive ale infecţiei, dând otite izolate.

Factorii de risc cu rol dovedit în apariţia OMA sunt:

prematuritatea

greutate mică la naştere

vârsta mică

anomalii ale sistemului imunitar

malformaţii cranio-faciale

boli neuromusculare

terenul atopic

frecventarea colectivităţilor (creşele, colectivităţile/aglomerările)

status socioeconomic precar

expunerea copilului la fumul de ţigară sau alţi poluanţi din mediu

utilizarea suzetei

sezonul rece

alimentaţia artificială

40-50% din copii peste 3 ani cu otită cronică au confirmată şi rinita alergică.

Manifestările clinice

Tabloul clinic diferă în funcţie de vârsta pacientului. Afecţiunea apare de obicei, în cursul evoluţiei unei infecţii acute de căi respiratorii superioare care durează de câteva zile.

Astfel, la nou-născut şi sugar simptomatologia este nespecifică. Otalgia se manifestă prin iritabilitate, agitaţie, ţipăt, modificarea apetitului (refuzul alimentaţiei) şi somnului.

Ocazional copilul îşi duce mâna la ureche sau se freacă cu capul de pernă.

Uneori se asociază simptome generale: febră, vărsături, scaune diareice sau stare toxică, semne meningeale, convulsii. La copilul mai mare tabloul clinic se caracterizează prin febră, otalgie şi hipoacuzie.

Otalgia în absenţa febrei şi hipoacuzie poate să apară la copii mari cu otită externă, la cei cu abces dentar, afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare etc.

Orice sugar sau copil mic febril, fără un focar infecţios evident, trebuie evaluat pentru a identifica o infecţie acută localizată la nivelul urechii medii.

În caz de supuraţie, otalgia este marcată şi progresivă atât timp cât timpanul este neperforat, şi se ameliorează spectaculos, odată cu exteriorizarea supuraţiei otice, prin perforare spontană sau terapeutică a timpanului, paralel cu scăderea febrei.

diagnosticul diverselor forme clinice

Otita medie acută catarală (otita congestivă)

este consecinţa unei inflamaţii care apare secundar blocajului trompei lui Eustachio şi a presiunii negative din urechea medie care se obiectivează prin existenţa unui transsudat seros şi steril în urechea medie

de regulă, catarul obstructiv este consecinţa inflamaţiei mucoasei rino-faringelui.

catarul produce o senzaţie de tensiune în ureche, hipoacuzie şi zgomote (pocnituri) în ureche în timpul înghiţirii (deglutiţiei) sau a mişcărilor mandibulei.

copilul este agitat din cauza durerii (otalgiei), are senzaţia de plenitudine, de presiune în ureche.

sensibilitatea otică este greu de evidenţiat, iar compresiunea dureroasă a tragusului (semnul Vacher) are doar valoare orientativă, nefiind concludent.

Otita medie acuta supurată

simptomul principal este otalgia, care este violentă, pulsatilă şi exagerată de deglutiţie şi masticaţie.

copilul duce mâna spre ureche şi ţipă, căutând ca urechea afectată să fie spre pernă, deoarece căldura pernei calmează durerea.

tabloul clinic este completat de hipoacuzie, zgomote auriculare, uneori vertij, precum şi manifestări generale (febră înaltă, stare generală alterată, vărsături, diaree şi, uneori, meningism, convulsii).

odată cu perforarea timpanului, durerea cedează şi febra scade, apărând ca principal simptom otoreea (care iniţial este sanguinolentă, ca apoi să devină purulentă). Adeseori, aceasta se confundă cu lichidul rezultat după spălarea urechii.

examenul otoscopic relevă modificările locale: timpan edemaţiat care bombează gaura de perforare (dacă s-a produs drenaj spontan sau timpanocenteză), iar timpanometria arată imobilitatea timpanului.

etiologia infecţiei şi răspunsul la terapia antiinfecţioasă se stabileşte prin însămânţarea aspiratului din urechea medie şi antibiogramă.

Dacă un copil prezintă 3 episoade de otită medie acută în decurs de 6 luni, afecţiunea se defineşte ca otită acută recurentă.

Otomastoidita sugarului

reprezintă o inflamaţie a mucoasei urechii medii şi a cavităţilor osoase din stânga temporală, din osul temporal.

reprezintă practic o infecţie cu localizare la nivelul sistemului urechii medii şi a cavităţilor mastoidiene.

conformaţia anatomică particulară a urechii sugarului şi reactivitatea sa specială fac ca la această vârstă să fie afectat simultan întregul aparat otomastoidian, iar repercusiunile asupra organismului să fie mai grave.

ostomastoidita sugarului are două forme:

1. forma manifestă

apare la sugarii eutrofici care nu au fost în prealabil trataţi cu antibiotice.

debutul bolii este brusc, cu febră mare, simptome auriculare şi manifestări generale intense (agitaţie, convulsii, meningism, diaree, vărsături).

după perforarea timpanului, simptomele cedează şi – de multe ori – vindecarea poate fi spontană.

alteori, simptomele nu cedează, ceea ce arată că antrita există, şi ea continuă să evolueze.

2. otomastoidita latentă (otita latentă, antrita latentă)

apare mai ales la malnutriţi, prematuri, copii cu deficite imune şi alte handicapuri, sau la eutroficii supuşi unei antibioterapii necorespunzătoare, care nu a putut rezolva singură focarul, mascându-i doar simptomele.

debutul este insidios, la cca 2-3 săptămâni de la o infecţie rinofaringiană;

prezintă simptomele unei boli generale: febră (la unii afebrilitate), facies toxic, paliditate, stare generală alterată, predominând fie agitaţia, fie somnolenţa, torpoare, diaree, vărsături şi semne de deshidratare.

acest sindrom neurotoxic, cu simptomatologie nervoasă, digestivă şi deshidratare, contrastează cu sărăcia simptomelor obiective otice (acestea trebuie “căutate” cu atenţie şi în repetate rânduri).

Investigaţii

Otoscopia constă în examinarea timpanului cu ajutorul unui otoscop pneumatic. În mod normal, timpanul are o culoare gri-perlată, cu un aspect uşor concav şi este translucid/străveziu.

La nivelul timpanului se pot observa o serie de modificări patologice:

OM congestivă: congestive izolată a timpanului, pasageră (manifestare reactivă a unei infecţii respiratorii);

OM acută: timpan intens congestionat, care bombează, uneori opac sau perforat, cu prezenţa de puroi; reflexul luminos al timpanului – diminuat sau absent;

OM cu exsudat (seroasă): aspect translucid al timpanului, acumulare de lichid în urechea medie, uneori cu prezenţa vizibilă a unui nivel de lichid şi/sau bule de aer hidro-aeric; alteori timpanul este retractat.

Timpanometria se utilizează:

pentru confirmarea diagnosticului în unele cazuri (cazuri atipice, cu o simpto-matologie săracă sau când otoscopia nu este concludentă) şi pentru a evita diagnosticul excesiv de OMA (de ex. în prezenţa timpanului hiperemic de cauză febrilă);

pentru urmărirea evoluţiei otitei medii acute (facilitează diferenţierea OMA vindecată rapid şi complet de OM în care exsudatul persistă, chiar asimptomatic, situaţie în care pacientul trebuie reexaminat).

Diagnostic pozitiv

Anamneză, tabloul clinic descris la care se asociază examenul ORL reprezintă elementele esenţiale în stabilirea diagnosticului pozitiv.

Complicaţiile

Se pot clasifica astfel:

Complicaţii intratemporale

perforarea extinsă a membranei timpanului

paralizia nervului facial

labirintita acută

mastoidita acută sau cronică

colesteatom

otomastoidită

otită medie supurată cronică

Complicaţii intraeraniene

meningită acută

encefalită acută

abces cerebral

abces subdural sau supradural

tromboza sau tromboflebita sinusului lateral şi sigmoid

hidrocefalia

Complicaţii sistemice

bacteriemie/septicemie

artrită septică

Orice copil cu otită medie acută trebuie suspectat de a avea complicaţii supurative intracraniene, în prezenţa următoarelor semne clinice:

cefalee persistentă

letargie

iritabilitate

modificări de personalitate

otalgie severă

febră persistentă sau recurentă

greţuri sau vărsături

În unele situaţii, pot să apară sechele pe termen lung:

hipoacuzie

pierderea auzului

întârzierea vorbirii/limbajului

abilităţi scăzute de socializare

perforarea cronică a timpanului

Tratament

Abordarea terapeutică diferă în funcţie de forma clinică de prezentare şi de vârsta pacientului. Astfel:

În otita medie catarală tratamentul constă din tratarea disfuncţiei tubare (mai frecvent produsă de rinofaringite şi adenoidite).

În cazurile cu otalgie uşoară/moderată se pot recomanda analgezice (acetaminofen, ibuprofen).

În otita medie acută supurată, în conformitate cu ghidurile existente se recomandă iniţierea antibioterapiei.

Amoxicilina per os este antibioticul de primă intenţie dacă pacientul nu a primit amoxicilină în ultimele 30 de zile.

La copiii care au beneficiat de tratament cu amoxicilină în ultimele 30 de zile sau la cei care se doreşte şi acoperirea H. influenzae şi M. catarrhalis, B. lactamazo + , se va iniţia tratament cu amoxicilină/clavulanat per os.

Ca alternativă, în cazurile cu evoluţie severă, complicate, se pot folosi cefalosporine de generaţia II, III (cefdinir, cefuroxim, cefpodoxim, ceftriaxon etc.).

Macrolidele (eritromicina, azitromicina, claritromicina) au eficacitate limitată asupra Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae.

Clindamicina este ineficientă asupra H. influenzae şi se poate folosi singură doar în cazurile suspecte de S. pneumonie rezistent la penicilină.

Principii terapeutice în abordarea copilului cu otită medie conform recomandărilor Centrului de Control al Bolilor (CDC) şi AAP:

1. Clasificarea corectă ca OMA sau OME (otita medie cu exsudat). Se vor trata doar copiii cu OMA dovedită.

2. Un diagnostic sigur de OMA întruneşte următoarele 3 criterii:

istoric cu debut acut al semnelor şi simptomelor;

prezenţa de exsudat la nivelul urechii medii;

semne şi simptome ale inflamaţiei urechii medii.

3. Conduita terapeutică va ţine cont de vârsta copilului şi forma de boală, precum şi de afectarea uni- sau bilaterală:

Tabelul 30.2. Criterii pentru tratamentul antibiotic sau monitorizarea copiilor cu OMA

Vârsta

Diagnostic sigur

Diagnostic incert/nesigur

<6 luni

antibioterapie

antibioterapie

6 luni – 2 ani

antibioterapie

antibioterapie în caz de boală severă;

monitorizare/observare în caz de boală ușoară/moderată*

> 2 ani

antibioterapie  în caz de boală  severă;

monitorizare/observare în caz de boală usoară/moderată *

observare/monitorizare

*Dacă se va recomanda antibioterapie, atunci amoxicilina va fi de primă intenţie.

4. Nu se recomandă antibioterapie ca şi terapie de primă intenţie în otita medie cu exsudat. Tratamentul se recomandă dacă există exsudat bilateral care persistă 3 luni.

5. În funcţie de evoluţia sub tratamentul iniţial se va decide conduita terapeutică ulterioară (tabelul 30.4).

Tabelul 30.4. Tratamentul antibiotic la pacienţii cu OMA cu antibioterapie iniţială sau care au evoluat nefavorabil

Temperatura > 39o C şi/sau otalgie severă

NU

DA

La diagnostic pentru pacienţii trataţi iniţial cu antibiotic

amoxicilină 80–90 mg/kg/zi

amoxicilină/clavulanat: 90 mg/kg/zi (amoxicilină) cu 6,4mg/kg/zi de clavulanat

Alergie la penicilină: cefdinir, cefuroxim, cefpodoxim, azitromicina, claritromicina

Alergie la penicilină: ceftriaxon 3 zile

Evolutie nefavorabilă după 48-72 ore a pacienților evaluati

Amoxicilină

Amoxicilină-clavulanat

Alergie la penicilină: cefdinir, cefuroxim, cefpodoxim, azitromicina, claritromicina

Alergie la penicilină:

ceftriaxon 1 sau 3 zile

Evoluţie nefavorabilă dupa 48-72 de ore a pacienţilor cu tratament antibiotic de la început

Amoxicilină/clavulanat

ceftriaxon 3 zile

Alergie la penicilină: ceftriaxon 3 zile; clindamicina +/- cefalosporina generația III

Alergie la penicilină:

În caz de eşec la al II-lea antibiotic: clindamicina+ cefalosporină de generatia III Timpanocenteză Reevaluare ORL

Aproximativ 83-87% din tulpinile de S. pneumoniae (pneumococ) sunt sensibile la dozele de 80-90 mg/kg/zi de amoxicilină. Studiile epidemiologice efectuate au demonstrat o creştere a rezistenţei tulpinilor de pneumococ la trimetoprim/sulfamethoxazol şi eritromicina-sulfisoxazol.

În caz de evoluţie nefavorabilă sub tratament cu amoxicilină se va indica reevaluare ORL şi iniţierea tratamentului cu clindamicină +/- un antibiotic care să acopere H influenzae nontipabil şi M. catarrhalis (cefdinir, cefixim, cefuroxim etc.).

La cazurile dovedite cu S. pneumoniae multidrog rezistent (serotipul 19A) inclusiv la clindamicină se poate folosi levofloxacin sau linezolid.

Dozele de antibiotice recomandate:

Amoxicilină:

>3 luni şi <40 kg: 80-90 mg/kg/zi PO în 2 prize;

>40 kg: 500 mg PO la 12 ore sau 250 mg PO la 8 ore.

Amoxicilină/clavulanat: S. pneumoniae, H. influenzae nontipabil, M. catarrhalis

<40 kg: 80-90 mg/kg/zi PO în 2 prize, 10 zile (5-7 zile la copii >6 ani cu formă uşoară/moderată);

40 kg: doză adult.

Cefixime (cefalosporină generaţia III)

6 luni-12 ani (50 kg): 8 mg/kg/zi PO într-o singură priză/zi, sau 4 mg/kg la 12 ore;

>12 ani: ca şi la adulţi 400 mg PO/zi sau divizat în 2 prize.

Cefuroxim (cefalosporină gen II)

3 luni-12 ani: 30 mg/kg PO în 2 prize pentru 10 zile;

maxim 1000 mg/zi >12 ani: administrat ca şi la adulţi: 250 mg PO la 12 ore 10 zile

Azitromicină:

>6 luni: 30 mg/kg PO în doză unică sau 10 mg/kg PO 1 priză/zi timp de 3 zile sau 10 mg/kg 1 mg priză ziua 1, urmată de doza de 5 mg/kg ziua 2-5

Claritromicină:

15 mg/kg/zi PO în 2 prize pentru 10 zile

Ceftriaxon (cefalosporină generaţia III)

<12 ani: 50 mg/kg IM în 1-2 prize, a nu se depăşi 1 g

>12 ani: ca la adulţi 1-2 g IV/IM într-o singură priză sau divizat în 2 prize

Cefdinir (cefalosporină generaţia III):

în OMA cauzată de Haemophilus influenzae (incluzând tulpinile producătoare de β-lactamază), Streptococcus pneumoniae (doar tulpinile sensibile la penicilină), Moraxella catarrhalis (incluzând tulpinile producătoare de β-lactamază):

6 luni-12 ani: 14 mg/kg PO în 1-2 prize/zi timp de 10 zile

Cefpodoxim (cefalosporină gen 3):

10 mg/kg/zi în 2 prize

Clindamicină:

30-40 mg/kg/zi în 3 doze

Durata tratamentului

La copii <2 ani şi la cei cu simptome severe: 10 zile

Copii 2-5 ani cu simptome uşoare/moderate de OMA: 7 zile

Copii 6 ani cu simptome uşoare/moderate de OMA: 5-7 zile

Monitorizarea pacientului cu OMA

se recomandă reevaluarea periodică a copiilor de vârstă mică cu OMA, cu simptome severe sau a cazurilor de OMA recurentă.

persistenţa unui exsudat la nivelul urechii medii este obişnuită şi se decelează prin otoscopie pneumatică după dispariţia simptomelor.

la 2 săptămâni de la iniţierea terapiei antibiotice, aproximativ 60-70% din copii au exsudat prezent la nivelul urechii medii.

după o lună de la iniţierea terapi ei procentul se reduce la 40%, iar după 3 la 10-25%.

prezenţa exsudatului în urechea medie fără simptome (otita medie exsudativă), necesită monitorizare sistematică, nu antibioterapie.

Reevaluând datele din literatură şi eficacitatea antibioprofilaxiei copiilor cu exsudat la nivelul urechii medii timp îndelungat şi a episoadelor de OMA nu s-a observat o ameliorare, motiv pentru care nu se mai recomandă această profilaxie. De asemenea, nu se recomandă antibioterapie profilactică.

Profilaxie

Profilaxia otitelor este complexă, vizând măsuri educative (cum să sufle nasul corect, întotdeauna numai o nară), tratarea corectă a infecţiilor rinofaringiene, combaterea factorilor favorizanţi ai otitelor.

Strategiile recomandate pentru a preveni OMA recomandă:

1. Evitarea factorilor favorizanţi astfel:

alimentaţia naturală

evitarea alimentării în poziţie culcată a copilului

limitarea expunerii la fum de ţigară

evitarea locurilor aglomerate, a spaţiilor închise şi neventilate, precum şi evitarea contactului cu persoane bolnave

tratamentul corect al oricăror infecţii respiratorii superioare.

2. Vaccinarea împotriva Streptococului pneumoniae şi împotriva H. influenzae, doi dintre cei mai frecvenţi germeni implicaţi în apariţia otitelor.