Perioada perinatală este definită ca intervalul de timp din săptămâna 28 de gestaţie până la 7 zile postnatal.

Prin infecţie perinatală în sens strict se înţelege infecţie transmisă embrionului/fătului sau nou-născutului imediat înaintea naşterii, în timpul naşterii sau imediat după naştere, iar infecţia congenitală se defineşte ca infecţie prezentă la naştere (transmisă oricând în timpul sarcinii sau în timpul naşterii). Deoarece în multe cazuri momentul exact al transmiterii infecţiei nu se cunoaşte, termenii de infecţie congenitală şi infecţie perinatală se utilizează ca sinonime.

Etiologie

Agenţii infecţioşi care produc infecţii uşoare sau subclinice la sugarii mari sau copii pot cauza boli severe la nou-născuţii care dobândesc aceste infecţii intrauterin sau imediat postnatal.

Acronimul TORCH se referă la un set de infecţii achiziţionate de făt prin transmisie transplacentară

    • T – Toxoplasma
    • O – others
    • R – Rubeola
    • C – Citomegalovirus
    • H – Herpes simplex

Etiologia infecţiilor congenitale/perinatale este reprezentată de:

✦ virusuri – virus rubeolic, virus citomegalic (CMV), virus herpes simplex (HSV), virus varicelo-zosterian, parvovirus B19, virus imunodeficienţa umană (HIV), virus hepatitic B, virus hepatitic C;

✦ bacteriiNeisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis; streptococul de grup B;

✦ paraziţi (protozoare) – Toxoplasma gondii;

✦ fungiCandida

Infecţiile perinatale/congenitale sunt o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate fetală şi neonatală.

Există 4 căi majore de transmitere a infecţiilor perinatale:

1. infecţii hematogene transplacentare ale fătului datorate prezenţei în sângele mamei a virusului, bacteriei sau parazitului (virus rubeolic, CMV, HIV, parvovirus B19, virus varicelo-zosterian, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii)

2. infecţii ascendente: din vaginul superior prin colul uterin, prin membranele amniotice (infecţii transcervicale; infecţii bacteriene după 12-18 ore de la ruperea mem-branelor amniotice);

3. infecţia fătului în momentul naşterii: în momentul trecerii prin canalul vaginal infectat sau prin expunerea la sânge infectat (infecţii intranatale; de ex., CMV, enterovirus, HSV, hepatita B, HIV, virus varicelo-zosterian, Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, streptococul de grup B, Candida spp.);

4. infecţii postnatale: de la mamă (prin lapte matern, secreţie salivară etc.; de ex. CMV, enterovirus, HIV, virus varicelo-zosterian, streptococ de grup B, Listeria monocytogenes, Candida spp.).

Mai mulţi agenţi infecţioşi pot să traverseze placenta şi să producă infecţii ale embrionului/fătului. Infecţia poate duce la avort spontan sau anomalii majore de dezvoltare.

Nou-născuţii se pot infecta (de la mamă) în timpul naşterii. Unii agenţi infecţioşi pot fi transmişi embrionului sau fătului în uter (prin ruperea prematură a membranelor), în timp ce trece prin canalul cervical sau chiar la scurt timp după naştere. Distincţia este importantă deoarece atunci când transmisia este în timpul sau imediat după naştere, se poate interveni medical pentru prevenirea infectării nou-născutului. În timpul naşterii, nou-născuţii sunt expuşi sângelui matern (fără protecţia barierei placentare) şi tractului genital matern. Din acest motiv, microorganismele care se transmit prin sânge (virusul hepatitic B, HIV etc.), cele care se transmit pe cale sexuală (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis etc.) şi microorganismele din flora normală a tractului genital (Candida etc.) sunt printre cele mai frecvent implicate în infecţiile nou-născutului.

Rata transmisiei in utero a agenţilor infecţioşi variază în funcţie de agentul infecţios, vârsta gestaţională în momentul infecţiei materne şi statusul imun al mamei. În general, infecţiile primare ale mamei în timpul sarcinii sunt mai periculoase comparativ cu reinfecţiile sau reactivările infecţiei. Infecţiile dobândite de către mamă la o vârstă gestaţională mai mică au consecinţe mai severe asupra produsului de concepţie.

Fătul şi nou-născutul sunt foarte susceptibili la infecţii, fenomen legat de imaturitatea imunităţii naturale şi a celei dobândite în momentul naşterii. Acest fenomen este şi mai evident la prematur. Trecerea IgG materne la făt, în special în ultimul trimestru de sarcină, conferă protecţie pasivă împotriva unor microorganisme. La prematuri, în special cei născuţi înainte de 30 de săptămâni de gestaţie, această protecţie pasivă este redusă.

Patogenie

Severitatea infecţiei la mamă nu se corelează cu severitatea infecţiei la făt sau nou-născut.

Când infecţia este dobândită ascendent, agentul infecţios cauzează cel mai frecvent funizită (inflamaţia ţesutului conjunctiv al cordonului ombilical) şi corioamnionită şi poate duce la ruptura prematură a membanelor amniotice şi naştere prematură.

Adesea se produce pneumonie fetală ca urmare a pătrunderii lichidului amniotic infectat în plămâni.

În infecţiile transmise hematogen, cel mai adesea virale, adesea este infectată placenta cu deciduită şi vilită.

Infecţiile dobândite în uter pot duce la decesul embrionului sau fătului, avort spontan, naştere prematură sau anomalii congenitale.

Unele infecţii pot fi asimptomatice la naştere şi să devină clinic manifeste tardiv, în primii ani ai copilăriei.

Multe infecţii congenitale au manifestări clinice comune:

retard de creştere intrauterină

erupţii cutanate

hidrops

anemie

trombocitopenie

icter (colestatic)

hepatosplenomegalie

corio-retinită

cataractă

malformaţii congenitale.

Manifestări relativ specifice pentru o anumită infecţie:

calcifieri intracraniene = infecţia cu virus varicelo-zosterian, CMV şi Toxoplasma gondii;

anomalii cardiace = infecţia rubeolică;

anemie = infecţia cu Parvovirus B19 şi Treponema pallidum;

cataractă = infecţia rubeolică, cu virus varicelo-zosterian şi Toxoplasma gondii;

hydrops fetalis = infecţia cu Parvovirus B19 şi Treponema pallidum;

microcefalie = infecţia cu CMV, virus varicelo-zosterian şi Toxoplasma gondii

Diagnosticul  etiologic al infecţiei  perinatale se face prin  izolarea în cultură a microorganismului, identificarea antigenului agentului infecţios în produse biologice, identificarea genomului agentului patogen prin PCR şi identificarea producţiei de anticorpi de către fat (IgM sau titruri crescânde de IgG).

Epidemiologie

În condiţiile vaccinării universale, rubeola congenitală este rară în ţările dezvoltate, dar posibilă datorită acoperirii vaccinale incomplete şi călătoriilor.

Rubeola congenitală este secundară infecţiei rubeolice materne în timpul sarcinii, virusul fiind transmis transplacentar embrionului/fătului. Riscul transmisiei infecţiei la făt este mai mare dacă infecţia maternă se produce în primul trimestru de sarcină sau după 30 de săptămâni de gestaţie.

Riscul teratogen este mai mare dacă infecţia maternă se produce în timpul organogenezei. Infecţia dobândită în primele 4 săptămâni de gestaţie duce în 40% din cazuri la avort sau deces fetal intrauterin şi în 85% din cazuri la malformaţii congenitale. Dacă infecţia apare între săptămânile 13-16 de gestaţie, 35% din nou-născuţi vor avea anomalii congenitale. Infecţia după 16 săptămâni de gestaţie pare să nu cauzeze manifestări clinice.

Etiologie

Virusul rubeolic este un virus cu ARN, fiind singurul membru al genului Rubivirus din familia Togaviridae.

Există un singur tip antigenic de virus rubeolic, iar omul este singura gazdă naturală a virusului.

Manifestări clinice

Cele mai frecvente anomalii caracteristice asociate rubeolei congenitale sunt:

oculare – cataractă, retinopatie, glaucom, microftalmie

cardiace – persistenţa canalului arterial, stenoză periferică a arterei pulmonare, hipoplazie arterială

auditive – hipoacuzie neurosenzorială

neurologice – microcefalie, tulburări comportamentale, meningoencefalită, retard mental.

În plus, sugarii pot să prezinte retard de creştere, hepatosplenomegalie, icter, trombocitopenie, osteopatie (radiotransparenţe osoase) şi leziuni cutanate purpurice. Nou-născuţii pot să fie asimptomatici la naştere, dar dezvoltă sechele clinice în primul an de viaţă.

Explorări paraclinice

Confirmarea serologică a rubeolei congenitale este dificilă.

Detectarea anticorpilor antirubeolici de tip IgM în sângele cordonului ombilical sau serul nou-născutului indică infecţie recentă, dar prezintă uneori rezultate fals-pozitive sau fals-negative. Este necesară astfel determinarea seriată a anticorpilor antirubeolici de tip IgG de-a lungul mai multor luni (la 3 luni şi 6 luni de viaţă). Persistenţa anticorpilor de tip IgG sugerează infecţia congenitală.

Virusul rubeolic poate fi izolat din nazofaringe, sânge, urină şi LCR. Sugarii cu rubeolă congenitală au infecţie cronică şi elimină virusul în urină, scaun şi secreţii respiratorii timp de un an şi trebuie izolaţi cât timp sunt spitalizaţi şi să nu vină în contact, la externare, cu gravide susceptibile.

Diagnostic

Istoricul de rubeolă al mamei în timpul sarcinii sau/şi manifestările sugestive de rubeolă congenitală (microcefalie, hepatosplenomegalie, adenopatie generalizată, trombocitopenie şi anomalii oculare) impun evaluarea etiologică. Diagnosticul de rubeolă congenitală necesită confirmare virusologică sau serologică.

Tratament

Nu există terapie specifică pentru rubeolă congenitală. Deoarece expunerea în primul trimestru de sarcină comportă un risc crescut de malformaţii congenitale, se ia în discuţie întreruperea sarcinii.

Femeile care nu au fost expuse la rubeolă vor fi vaccinate imediat după prima sarcină pentru protecţia nou-născuţilor proveniţi din sarcinile viitoare.

Nou-născuţii cu rubeolă congenitală dovedită sau suspectată trebuie evaluaţi complet (oftalmologic, audiologic, cardiologic şi neurologic) în momentul diagnosticului, dar şi în evoluţie, în vederea descoperirii anomaliilor asociate.

Epidemiologie

Infecţia cu citomegalovirus (CMV) este cea mai frecventă infecţie congenitală în ţările dezvoltate (0,5-1,5% din naşteri) şi cauza principală de hipoacuzie neurosenzorială, retard mental, retinopatie şi paralizie cerebrală.

Prevalenţa infecţiei cu CMV este de 3-7 ori mai mare la sugarii născuţi din mame adolescente.

Sursa infecţiei primare la femeile gravide este contactul sexual (inclusiv sărutul) şi contactul cu copii mici, în special cu cei îngrijiţi în colectivităţi.

În cazul unei infecţii primare survenite la gravidă, rata transmisiei intrauterine a virusului la embrion/fat este de aproximativ 35%, cu cât infecţia se produce mai devreme în timpul gestaţiei, cu atât simptomele vor fi mai severe la naştere. Transmisia se poate produce datorită unei infecţii primare a mamei în timpul sarcinii sau se poate datora reactivării unei infecţii preexistente, infecţiei cronice sau reinfecţiei cu o nouă tulpină.

Infecţia se poate produce şi intranatal (contactul nou-născutului cu secreţii cervicale uterine, salivă, urină) sau postnatal de la mamă (prin alimentaţie la sân – lapte infectat cu CMV) sau de la alţi indivizi infectaţi (contact cu indivizi infectaţi sau prin transfuzie sanguină). Aceste infecţii (intra- şi postnatale) nu cauzează în general simptome sau sechele, deşi la prematuri poate să apară hepatita, pneumonia şi boală neurologică.

Etiologie

CMV este cel mai mare virus din familia Herpesviridae şi este ubicuitar, infectând aproape toţi indivizii de-a lungul vieţii. Totuşi, infecţia cu CMV produce boală doar la embrion/făt sau la indivizii cu imunodeficienţă celulară.

Manifestări clinice

Manifestările infecţiei congenitale cu CMV variază de la complet asimptomatică, la decesul intrauterin al fătului.

Aproximativ 10% din nou-născuţi cu infecţie congenitală cu CMV prezintă manifestări la naştere: retard de creştere intrauterină, microcefalie, trombocitopenie, peteşii, hepatosplenomegalie, hepatită, hiperbilirubinemie directă, calcifieri intracraniene periventriculare, corioretinită şi hipoacuzie (8%, chiar dintre asimptomatici).

Mortalitatea este de 10-15% la nou-născuţii simptomatici. Un procent de 10% dintre sugari dezvoltă manifestări spre vârsta de 1 an, când se poate decela hipoacuzie neurosenzorială şi retard în dezvoltare.

Infecţia intranatală sau postnatală cu CMV nu produce manifestări clinice sau sechele neurologice.

Examinări paraclinice

Infecţia congenitală cu CMV este diagnosticată prin detectarea virusului în urină sau salivă.

La culturi virale tradiţionale obţinerea rezultatului poate dura câteva săptămâni. Culturile rapide şi anticorpii monoclonali pentru detectarea precoce a antigenelor virale în ţesutul infectat, pot furniza rezultate în 24 de ore. Metoda PCR poate detecta cantităţi minime de ADN viral în urină.

Metodele serologice nu sunt satisfăcătoare pentru diagnosticul infecţiei congenitale cu CMV. Anticorpii specifici de tip IgG la nou-născut se pot datora transferului pasiv transplacentar de la mamă, iar metodele care detectează anticorpii specifici de tip IgM nu sunt suficient de sensibile şi specifice.

Radiografiile de craniu pot evidenţia calcifieri intracraniene periventriculare.

Diagnostic

Diagnosticul infecţiei congenitale (prenatale) cu CMV se bazează pe detectarea CMV prin culturi sau tehnica PCR în primele 2 săptămâni după naştere.

Tratament

Terapia infecţiei congenitale cu CMV utilizează ganciclovirul şi valganciclovirul.

Ganciclovirul i.v. la nou-născuţi cu simptome severe a fost urmat de lipsa progresiunii hipoacuziei. Medicamentul este indicat la nou-născuţii cu infecţie congenitală simptomatică (inclusiv semne de boală neurologică).

Valganciclovirul se administrează p.o..

Epidemiologie

Infecţia neonatală cu virusul Herpes simplex (HSV) este achiziţionată de la mamă chiar înainte de naştere (infecţie ascendentă) sau în timpul naşterii, în momentul trecerii prin vagin (infecţie intranatală).

Prevalenţa infecţiei neonatale cu HSV variază între 1/3000 şi 1/20.000 nou-născuţi vii. Sugarii infectaţi cu HSV se nasc adesea prematur (40% din cei afectaţi au vârsta gestaţională sub 36 de săptămâni). Mama poate să prezinte herpes genital primar sau reactivarea unei infecţii secundare.

Riscul infecţiei la naştere pentru un nou-născut pe cale vaginală dintr-o mamă cu herpes genital primar variază între 25% şi 60%, în timp ce riscul în cazul herpesului reactivat este mai mic de 5%. Riscul maxim de infecţie pentru făt este când infecţia genitală este contractată de către mamă aproape de momentul naşterii. Naşterea prin secţiune cezariană reduce riscul transmisiei intranatale a virusului.

Este posibilă mai rar şi transmisia intrauterină transplacentară.

Boala mai poate fi contractată de nou-născut în maternitate de la un alt nou-născut infectat (infecţie postnatală).

Etiologie

Există două tipuri de virus Herpes simplex: tipul 1 şi 2.

HSV-2 este responsabil de 90% din cazurile de herpes genital primar la adult şi de aproximativ 70-85% din infecţiile neonatale.

Manifestări clinice

Infecţia contractată în primul trimestru de sarcină poate determina avort spontan şi naştere prematură.

Se descriu 3 tablouri clinice ale infecţiei perinatale cu HSV:

boală diseminată (pneumonie, hepatită, şoc)

boală neurologică (letargie, febră, convulsii)

boală localizată (cutanată, oculară, cavitate bucală).

Simptomele pot să apară oricând între naştere şi 4 săptămâni de viaţă, dar, de obicei, nou-născutul este asimptomatic la naştere.

Momentul debutului este diferit pentru tablourile clinice descrise: 5-14 zile pentru boala diseminată şi localizată, şi 14-28 de zile de viaţă pentru boala neurologică.

Când boala se manifestă din prima zi de viaţă sugerează infecţia intrauterină. Tablourile clinice descrise pot să se suprapună. În multe cazuri de boală diseminată sau neurologică, tardiv, se constată leziuni cutanate, oculare sau la nivelul cavităţii bucale.

Evoluţia cea mai favorabilă se observă la sugarii cu boală localizată, deşi recurenţele cutanate sunt obişnuite.

Mortalitatea în cazul bolii diseminate sau neurologice este mare, chiar în condiţiile unei terapii corecte. Recurenţele sunt obişnuite şi trebuie efectuat examenul LCR de fiecare dată.

Decesul se poate produce prin coagulare intravasculară diseminată, pneumonie sau encefalită.

Examinări paraclinice

Pentru diagnosticul infecţiei neonatale cu HSV probele pentru culturi trebuie obţinute din vezicule cutanate, nazofaringe, ochi, urină, LCR, scaun sau rect. Culturile pozitive obţinute din aceste locusuri după 48 de ore după naştere indică expunere intra-partum.

PCR este o metodă sensibilă pentru detectarea ADN-ului viral în sânge, urină şi LCR, dar metoda poate furniza rezultate fals-negative din LCR dacă puncţia lombară s-a făcut precoce în evoluţia bolii (trebuie repetată dacă există suspiciune puternică de infecţie cu HSV).

Diagnostic

Infecţia diseminată cu HSV trebuie luată în considerare la orice nou-născut cu manifestări de sepsis, disfuncţie hepatică severă şi culturi bacteriologice negative.

Infecţia SNC cu HSV trebuie suspectată la orice nou-născut care prezintă febră, iritabilitate, convulsii şi LCR modificat.

Tratament

Terapia de elecţie pentru infecţia neonatală cu HSV este cu aciclovir parenteral, timp de 14 zile celor cu boală localizată şi 21 de zile la cei cu boală diseminată sau neurologică. Aciclovirul trebuie administrat tuturor sugarilor suspectaţi sau diagnosticaţi cu HSV.

Profilaxie

Reducerea transmisiei HSV de la mamă la fat este posibilă prin contraindicarea naşterii vaginale la mame care elimină HSV în momentul naşterii, cu indicaţia de naştere prin secţiune cezariană în interval de 6 ore de la ruperea membranelor amniotice.

Problema constă în a identifica femeile care elimină virusul în momentul naşterii. Culturile virale cervicale antepartum sunt un indicator slab pentru predicţia eliminării virusului în momentul naşterii şi nu se recomandă pentru a susţine intervenţia cezariană.

Există femei asimptomatice care elimină virusul, chiar la infecţie primară.

Naşterea cezariană nu este indicată în cazul mamelor asimptomatice cu antecedente de herpes, datorită prevalenţei scăzute a infecţiei nou-născutului din mame cu infecţii recurente. În general, naşterea cezariană se indică la mame cu leziuni active în momentul naşterii.

Epidemiologie

Transmisia infecţiei cu Neisseria gonorrhoeae la sugar are loc, de obicei, intranatal, în momentul trecerii prin vagin când mucoasele fătului vin în contact cu secreţii infectate ale mamei, deşi s-au descris cazuri după naştere cezariană, în special în caz de ruptură prematură de membrane.

Riscul de conjunctivită gonococică la un nou-născut provenit din mamă infectată este de 30% în absenţa profilaxiei cu nitrat de argint şi de sub 5% cu profilaxie.

Etiologie

Neisseria gonorrhoeae este un diplococ Gram-negativ patogen doar pentru om.

Tablou clinic

Infecţia cu N. gonorrhoeae la nou-născut afectează în special ochii (ophthalmia neonatorum).

Oftalmia gonococică debutează după 3-7 zile de viaţă prin secreţii conjunctivale apoase, transparente, care devin rapid purulente, hiperemie conjunctivală marcată şi chemosis. Infecţia este de obicei bilaterală, totuşi un ochi poate să fie mai afectat clinic comparativ cu celălalt. Infecţia netratată diseminează la nivelul corneei (keratită) şi camera anterioară a globului ocular cu perforarea corneei şi cu cecitate.

Alte localizări posibile ale infecţiei sunt abcesul scalpului şi vaginita.

Infecţia poate lua şi formă de boală diseminată cu bacteriemie, artrită sau meningită.

Examinări paraclinice

Diagnosticul trebuie suspectat când se observă diplococi Gram-negativi intracelulari în materialul analizat şi trebuie confirmat prin cultură. Se recomandă testarea pentru infecţie concomitentă cu Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum şi HIV.

Tratament

Infecţia localizată se tratează cu o doză unică de ceftriaxonă parenteral.

În cazul oftalmiei gonococice, irigaţii oculare repetate cu clorură de sodiu 0,9%. Antibioticoterapia locală oculară, singură, nu este suficientă, iar asociată la terapia antibiotică parenterală este inutilă. Sugarii cu oftalmie gonococică trebuie spitalizaţi şi evaluaţi pentru boală diseminată (sepsis, artrită, meningită).

Boala diseminată se tratează cu antibiotice parenteral (ceftriaxonă/cefotaximă) timp de 7 zile (10-14 zile în caz de meningită).

Profilaxie

Profilaxia oftalmiei gonococice se face prin administrare topică oculară de nitrat de argint, eritromicină sau tetraciclină la toţi nou-născuţii indiferent de statusul infecţios al mamei.

Profilaxia cu nitrat de argint scade riscul de oftalmie gonococică la nou-născuţii din mame infectate, de la 30% la mai puţin de 5%.

La sugarii născuţi din mame infectate cu N. gonorrhoeae se administrează în plus o doză unică de ceftriaxonă/cefotaximă.

Epidemiologie

Infecţia cu Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă boală transmisă sexual. Majoritatea indivizilor infectaţi sunt asimptomatici.

Prevalenţa microorganismului la femeile gravide se situează între 6 şi 12%, dar poate ajunge până la 40% la adolescenţi.

C.trachomatis se transmite la nou-născut în momentul trecerii acestuia prin vaginul mamei infectate, dar s-au raportat cazuri de transmisie după naşterea cezariană, la ruptură prematură de membrane amniotice cu o rată a transmisiei de aproximativ 50%.

Riscul de conjunctivită la nou-născut este de 25-50%, iar cel de pneumonie 5-20%.

Etiologie

Chlamydia trachomatis este o bacterie Gram-negativă, intracelular, imobilă, având şi forme extracelulare.

Manifestări clinice

Infecţia cu C. trachomatis poate avea consecinţe serioase asupra fătului şi nou-născutului: avort spontan, ruptura prematură a membranelor, naştere prematură, decesul fătului, deces neonatal, conjunctivită şi pneumonie.

Nazofaringele este cea mai frecventă localizare a colonizării (70%).

Conjunctivita neonatală cu C. trachomatis

apare la 5- 14 zile (chiar mai multe săptămâni) după naştere şi durează 1-2 săptămâni.

manifestările clinice variază de la conjunctivită uşoară la inflamaţie intensă cu edem

aproape întotdeauna este bilaterală, dar poate fi mai intensă unilateral

secreţiile conjunctivale sunt în cantitate minimă, corneea este rareori afectată, iar adenopatia preauriculară este rară.

Pneumonia

apare la 2-19 săptămâni după naştere

se caracterizează prin absenţa febrei, tuse sacadată (staccato), polipnee şi raluri.

weezing-ul se întâlneşte rar.

nou-născutul poate să prezinte obstrucţie nazală şi otită medie.

radiografia toracică relevă hiper-inflaţie cu infiltrate difuze.

Examinări paraclinice

Diagnosticul se face prin cultura materialului din raclajul conjunctivei; coloraţia Giemsa relevă prezenţa incluziilor intracitoplasmatice albăstrui la nivelul celulelor epiteliale. Mai sunt disponibile tehnica PCR şi teste antigenice rapide.

Tratament

Nou-născuţii cu conjunctivită şi/sau pneumonie sunt trataţi cu eritromicină p.o. timp de 14 zile sau azitromicină p.o. 5 zile.

Terapia topică a conjunctivitei este ineficientă şi inutilă, fără a eradica C. trachomatis din nazofaringe, menţinând riscul de pneumonie.

Profilaxia topică cu nitrat de argint, eritromicină sau tetraciclină recomandată pentru profilaxia oftalmiei gonococice nu este eficientă în profilaxia conjunctivitei cu C. trachomatis.

Epidemiologie

Sifilisul congenital apare cel mai frecvent ca urmare a transmisiei transplacentare a infecţiei cu Treponema pallidum la făt, în orice moment al sarcinii. Infecţia se poate transmite şi intranatal prin contactul nou-născutului cu şancrul mamei.

Cu cât perioada dintre momentul infecţiei mamei şi apariţia sarcinii este mai lungă, cu atât scade probabilitatea transmisiei infecţiei la făt.

Rata transmisiei este crescută (60-90%) în caz de sifilis matern primar sau secundar netratat, scade la 40% în sifilisul latent precoce şi este de sub 10% în caz de sifilis latent tardiv al mamei.

Etiologie

Treponema pallidum este o bacterie spiralată (spirochetă), Gram-negativă, foarte mobilă. Nu creşte în cultură, se vizualizează prin microscopie în câmp întunecat.

Manifestări clinice

Sifilisul congenital nu prezintă stadiu primar fiind o consecinţă a diseminării hematogene a T. pallidum, fiind similar cu sifilisul secundar al adultului.

Consecinţele infecţiei congenitale cu T. pallidum pot fi:

decesul fătului

deces neonatal

avort spontan

prematuritate

infecţie simptomatică sau asimptomatică (aproximativ 60% dintre nou-născuţii cu sifilis congenital sunt asimptomatici la naştere)

Sifilisul congenital se împarte în sifilis precoce (detectat sub vârsta de 2 ani) şi sifilis tardiv (detectat după vârsta de 2 ani). În lipsa terapiei, majoritatea sugarilor cu sifilis congenital precoce devin simptomatici în primele 3 luni de viaţă.

Manifestările clinice ale sifilisului congenital precoce variază, dar pot include următoarele:

hepatosplenomegalie

adenopatie

rinoree cu obstrucţie nazală persistentă

▸semnele precoce ale infecţiei constau în inapetenţă şi rinoree (rinita sifilitică).

▸rinoreea este mai severă şi persistă mai mult timp faţă de cea din răceala comună şi adesea devine sanguinolentă.

leziuni cutaneomucoase

leziuni osoase

▸peste 90% din sugarii simptomatici prezintă modificări radiologice ale oaselor lungi de tip osteocondrită sau pericondrită.

erupţii

▸erupţia este maculopapuloasă, descuamativă, localizată pal mar, plantar, peribucal şi perianal

▸erupţia poate evolua spre vezicule sau, chiar bule.

anemie hemolitică

trombocitopenie

hidrops

▸sugarii cu afectare severă pot prezenta la naştere hidrops şi anemie severă, pneumonie alveolară severă şi manifestări de glomerulonefrită.

▸examinarea LCR poate releva pleocitoză şi proteinorahie crescută.

Sugarii netrataţi, indiferent dacă sunt simptomatici sau nu la naştere, pot dezvolta sifilis tardiv, care implică SNC, sistemul osos, sistemul articular, dentiţia, ochii şi tegumentul.

Sifilisul congenital tardiv nu este considerat contagios.

Unele manifestări nu devin aparente decât la mulţi ani după naştere, cum sunt:

✦ keratita interstiţială

✦ surditatea

✦ dinţii Hutchinson

✦ bosele frontale

✦ modificări ale primilor molari

✦ nasul în şa

✦ ragade şi tumefacţiile articulare nedureroase.

Combinaţia (1) keratită interstiţială (2) surditate datorată afectării nervului cranian VIII şi (3) dinţi Hutchinson este patognomonică pentru sifilisul congenital şi se numeşte triada Hutchinson.

Examinări paraclinice

Testele pentru diagnosticul sifilisului se împart în teste serologice (nontreponemice şi treponemice) şi teste care evidenţiază direct micro-organismul.

Testele serologice nontreponemice

sunt simple şi detectează anticorpi nespecifici (nu sunt direcţionaţi împotriva T. pallidum) de tip IgM şi IgG, dar care reacţionează cu cardiolipina

cele mai utilizate teste sunt determinarea reaginelor plasmatice rapide (RPR) şi testul VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).

aceste teste se utilizează pentru evaluarea iniţială, dar deoarece sunt uneori fals-pozitive, rezultatul trebuie confirmat printr-un test serologic treponemic.

Testele serologice treponemice determină prezenţa anticorpilor antitreponemici şi includ:

testul absorbţiei anticorpilor fluorescenţi antitreponemici (FTA-ABS), care poate detecta anticorpi de tip IgG sau IgM;

testul microhemaglutinării pentru T. pallidum (MHA-TP);

testul aglutinării particulelor de T. pallidum (TP-PA).

Orice test serologic (nontreponemic sau treponemic) pozitiv la sugar poate să se datoreze transferului transplacentar de anticorpi de la mamă şi din acest motiv nu certifică infecţia congenitală.

Anticorpii nontreponemici transferaţi de la mamă dispar până la 6 luni de viaţă, în schimb cei treponemici pot persista 1 an sau chiar mai mult.

Testele care detectează doar anticorpi treponemici de tip IgM sunt specifice pentru infecţia congenitală (anticorpii IgM nu traversează placenta), dar nu prezintă sensibilitate 100% deoarece nu toţi sugarii cu sifilis congenital produc anticorpi de tip IgM.

Testele care detectează în mod direct microorganismul sunt:

 testul RIT

Rabbit Infectivity Test – pasajul seriat al probei infectate pe testicule de iepure

✦ este cel mai sensibil test, dar nu este utilizat în practică.

microscopia în câmp întunecat

✦ este singurul test pentru evidenţierea treponemelor viabile

✦ se utilizează pentru a examina exsudatul leziunilor

testul direct al anticorpilor fluorescenţi (DFA-TP)

✦ treponemele pot fi identificate prin testul direct al anticorpilor fluorescenţi anti-Treponema pallidum (DFA-TP)

✦ testul negativ nu exclude diagnosticul deoarece sensibilitatea lui este influenţată de numărul de microorganisme prezente în probă.

coloraţia argentică

✦ treponemele din probele tisulare pot fi vizualizate prin coloraţie argentică, dar aceasta este mai puţin specifică comparativ cu tehnica anticorpilor fluorescenţi.

Niciun nou-născut nu trebuie externat din maternitate fără cunoaşterea statusului serologic al mamei cu privire la sifilis, status evaluat printr-un test serologic nontreponemic.

Dacă mama prezintă test serologic nontreponemic pozitiv şi test serologic treponemic pozitiv nou-născutul este testat printr-un test serologic nontreponemic.

Nou-născutul/sugarul trebuie supus unei evaluări complete (şi tratat) pentru sifilis congenital în următoarele situaţii:

✦ titru seric nontreponemic cantitativ al nou-născutului de 4 ori mai mare comparativ cu al mamei;

✦ prezenţa manifestărilor clinice de sifilis la mamă sau nou-născut;

✦ mamă cu sifilis netratată sau cu terapie incertă;

✦ terapia mamei cu sifilis s-a efectuat cu mai puţin de 30 de zile înainte de naştere;

✦ titrul seric al mamei cu sifilis nu a scăzut de 4 ori după terapie;

✦ lipsă în urmărirea terapiei mamei cu sifilis.

Evaluarea completă a nou-născutului include:

✦ examen obiectiv

✦ examinarea histopatologică a placentei (test direct cu anticorpi fluorescenţi)

✦ hemoleucogramă

✦ funcţia hepatică

✦ examenul LCR (leucocite, proteine, test VDRL)

✦ test VDRL seric

✦ radiografii de oase lungi

✦ radiografie toracică

✦ examinare oftalmologică

✦ ecografie transfontanelară

✦ potenţiale evocate auditive

Diagnostic

Un caz confirmat de sifilis congenital este acela în care:

✦ treponemele sunt demonstrate prin microscopie în câmp întunecat, anticorpi fluorescenţi sau coloraţii specifice la probele histologice

✦ titrul nou-născutului de anticorpi nontreponemici (IgG şi IgM) este de 4 ori mai mare decât al mamei

✦ nou-născutul prezintă un test serologic treponemic pentru anticorpi de tip IgM pozitiv.

Diagnosticul se formulează mai frecvent pe baza testelor serologice.

Un caz suspect (simptomatic sau asimptomatic) este acela în care:

✦ mama cu serologie pozitivă nu a fost tratată, incorect tratată sau tratată cu mai puţin de o lună în urmă faţă de naştere

✦ nou-născutul din mamă seropozitivă are semne clinice, modificări ale LCR sau leziuni osoase pe radiografii.

Tratament

Penicilina G administrată parenteral timp de 10-14 zile este terapia de elecţie a sifilisului congenital (inclusiv a neurosifilisului).

Determinarea titrului de anticorpi non-treponemici trebuie repetată la 3, 6 şi 12 luni pentru a demonstra scăderea lor sub terapie.

Sugarii cu neurosifilis trebuie monitorizaţi prin testare serologică şi a LCR la fiecare 6 luni, timp de minim 3 ani sau până LCR este normal.

Epidemiologie

Infecţia maternă cu Toxoplasma gondii apare în 0,1-0,5% din sarcini şi este de obicei asimptomatică. Se estimează că 1:10.000 până la 1:1000 din sugari sunt infectaţi cu T. gondii, 70-90% fiind asimptomatici.

Sursele infecţiei materne sunt fecalele de pisică şi ingestia de carne infectată nepreparată sau insuficient preparată.

Transmiterea infecţiei de la mamă la făt se face transplacentar ca urmare a infecţiei materne, de obicei acute. Infecţia fetală este rareori determinată de reactivarea infecţiei materne, secundară unei imunodeficienţe materne.

Rata transmisiei la făt a infecţiei acute materne este de aproximativ 30-40%, dar variază direct proporţional cu vârsta gestaţională la care are loc infecţia mamei; în jurul termenului, rata atinge valori de peste 90%.

În schimb, severitatea manifestărilor infecţiei variază invers proporţional cu vârsta gestaţională la care a apărut infecţia maternă, leziunile fetale fiind mai probabil să apară dacă infecţia maternă se produce în lunile 2-6 de sarcină.

Etiologie

Toxoplasmoza congenitală este cauzată de Toxoplasma gondii, un protozoar ubicuitar, intracelular.

Manifestări clinice

Consecinţele infecţiei congenitale cu T. gondii sunt:

✦ deces fetal

▸apare în 10% din cazurile în care infecţia a apărut în primul trimestru de sarcină şi este rar dacă infecţia a apărut în trimestrul 3 de sarcină.

✦ naştere prematură

✦ avort spontan (rar)

✦ infecţie simptomatică

▸se poate manifesta prin retard de creştere intrauterină, corioretinită, convulsii, icter, hidrocefalie, microcefalie, calcifieri intracraniene corticale difuze, hepatosplenomegalie, adenopatie, cataractă, erupţie maculopapulară generalizată, trombocitopenie şi pneumonie.

✦ infecţie asimptomatică (asimptomatică cel puţin la naştere).

▸majoritatea sugarilor cu toxoplasmoză congenitală prezintă infecţie asimptomatică la naştere.

▸evaluarea specifică, oftalmologică şi neurologică poate pune în evidenţă unele anomalii

▸chiar şi aceşti sugari asimptomatici la naştere pot dezvolta retard mental, tulburări de vedere şi tulburări de învăţare în decurs de luni sau ani.

Examinări paraclinice

Testele serologice sunt principalele mijloace de diagnostic în toxoplasmoza congenitală.

Se pot determina anticorpi specifici de tip IgG, IgM, IgA şi IgE.

Anticorpii specifici de tip IgG

✦ ajung la concentraţia maximă la 1-2 luni după infecţie şi rămân pozitivi timp nedefinit

✦ traversează placenta şi pot produce pozitivarea testelor serologice la nou-născut.

✦ la sugarii la care se observă seroconversia (pozitivarea anticorpilor IgG) sau o creştere de 4 ori a titrului anticorpilor IgG, trebuie determinaţi anticorpii specifici de tip IgM pentru confirmarea diagnosticului.

Testele serologice pentru anticorpii de tip IgM nu trebuie utilizate de rutină deoarece au în general specificitate redusă.

Testul ELISA pentru anticorpi specifici de tip IgA este mai sensibil comparativ cu testul pentru anticorpi IgM.

Este posibilă şi izolarea microorganismului din placentă sau sânge din cordonul ombilical; de asemenea, teste PCR pentru lichidul amniotic sau LCR.

La sugarii suspectaţi de toxoplasmoză congenitală sau cu boală confirmată se indică evaluarea minuţioasă oftalmologică (examenul retinei), auditivă şi neurologică (ecografie transfontanelară, CT craniană, examinarea LCR).

Diagnostic

Prezenţa modificărilor clasice (hidrocefalie, corioretinită, calcifieri intracerebrale) sugerează diagnosticul de toxoplasmoză congenitală.

Diagnosticul serologic se bazează pe:

1. prezenţa anticorpilor specifici de tip IgA sau IgM în primele 6 luni de viaţă

2. creşterea la sugar a anticorpilor specifici de tip IgG comparativ cu titrul mamei

3. persistenţa anticorpilor specifici de tip IgG după vârsta de 12 luni.

Tratament

Toxoplasmoza congenitală (simptomatică sau asimptomatică) se tratează cu pirimetamină asociată cu sulfadiazină.

Se indică suplimentarea cu acid folic.

Durata terapiei este adesea prelungită până la 1 an de zile. Această terapie poate ameliora prognosticul pe termen lung.

Terapia infecţiei primare materne cu spiramicină, un antibiotic macrolidic, reduce transmisia infecţiei la făt cu 50%.