Malnutriția 2018-08-05T21:45:20+00:00

Definiţie

malnutriţia sau distrofia reprezintă a tulburare nutriţională produsă prin lipsa de aport sau de asimilare a principiilor nutritive cu consecinţe negative asupra creşterii ponderale, staturale şi neurologice.

Incidenţă

Frecvenţa malnutriţiei variază, fiind diferită în funcţie de zonele geografice de la 0,2 până la 23,9% în diferite ţări din lume.

În producerea malnutriţiei sunt implicaţi mai mulţi factori, unii cu rol determinant în producerea bolii, alţii doar cu rol de a favoriza apariţia bolii.

Cauzele determinante cuprind:

carenţele alimentare

bolile infecţioase acute şi cronice

malformaţiile congenitale.

Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

condiţiile nefavorabile de mediu, de îngrijire

terenul pe care se grefează boala (prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, sarcini multiple, retard neuropsiho-motor, carenţe de vitamine, enzimopatii congenitale)

Carenţe nutriţionale

Deficitul cantitativ alimentar

este cea mai frecventă cauză şi cea mai benignă, cu consecinţe minime la distanţă dacă se intervine precoce.

cauze de deficit cantitativ care au la bază discordanţa dintre necesităţile calorice mari care ar trebui administrate copilului şi cele pe care acesta le primeşte:

hipogalactia maternă,

aport insuficient de lapte praf,

formulele de lapte necorespunzătoare pentru vârsta şi greutatea copilului,

diluţii necorespunzătoare de lapte praf,

regimuri alimentare restrictive, de lungă durată pentru diferite afecţiuni (alergii alimentare, colici abdominale etc.).

deficitul cantitativ alimentar mai poate să apară şi prin:

carenţe alimentare produse de tulburări neurologice cum ar fi anorexia centrală, anorexia secundară unor boli cronice (fistula traheo-esofagiană operată, traheobronho- malacie etc.);

tulburări de aport, consecinţa a tulburărilor de deglutiţie, a vărsăturilor recurente, regurgitaţiilor abundente, refluxului gloso-faringian;

prin tulburări de absorbţie intestinală (atrofia mucoasei intestinale, sindrom de malabsorbţie, sindrom de intestin scurt).

Deficitul calitativ nutriţional

deşi cantitatea de aliment corespunzător unei mese este suficientă, deficitul unor principii nutritive izolate, sau doar deficitul caloric, poate antrena tulburări grave nutriţionale

modalităţile prin care poate sa apară un deficit calitativ sunt

diversificarea precoce sau tardivă în raport cu vârsta cronologică a sugarului,

consumul excesiv de făinos,

regimurile vegetariene,

formulele de lapte neadecvate necesarului caloric şi nutriţional al sugarului,

alimentaţia prelungită şi exclusivă a sugarului cu lapte de vacă (nediluat corespunzător),

diete unilaterale (frecvent în unele ţări subdezvoltate) care determină carenţa de triptofan (consum doar de porumb), carenţa de lizină (consum doar de mei), carenţa de metionină (consum de manioc);

aport crescut de proteine (carne).

Boli infecţioase acute şi cronice

Cauzele infecţioase de tulburări nutriţionale sunt frecvente în perioada copilăriei, dar mai ales la sugar. Toate afecţiunile infecţioase acute pot determina carenţe nutriţionale prin mecanisme diverse: apetit capricios sau absent în context de boală, refuzul alimentaţiei, tulburări de tranzit intestinal, tulburări de absorbţie intestinală, scăderea capacităţii de fermentaţie a secreţiilor gastrice, creşterea metabolismului bazal (febra şi agitaţia cresc cu 15% metabolismul bazai).

Rolul infecţiilor în producerea malnutriţiei este regăsit la 25% din cazurile de malnutriţie, comparativ cu 63% produse prin cauze alimentare şi numai 6% produse de afecţuni organice (Kerpel Fornius). Practic toată patologia infecţioasă poate fi implicată în tulburările de nutriţie ale sugarului în special, dar şi ale copilului.

Cele mai frecvente îmbolnăviri sunt reprezentate de otita acută medie, otomastoidită, pneumonii, meningite, encefalite.

Un rol important în apariţia distrofiei îl joacă infecţiile parazitare. Acestea sunt extrem de frecvente in perioada copilăriei. Parazitozele determină un tablou clinic caracterizat prin inapetenţă, greaţă, vărsături, diaree, malabsorbţie.

Boli organice cronice

Sunt reprezentate de malformaţii congenitale, boli genetice (de metabolism, fibroză chistică etc.), afecţiuni neurologice cronice (paralizii cerebrale), boli cronice renale, hepatice, pulmonare.

Cele mai frecvente malformaţii sunt reprezentate de:

malformaţii digestive (cheilognosopalatoschizis, stenoze esofagiene, atrezii duo-denale, de intestin, atrezii de căi biliare, megacolon congenital);

malformaţii cardiace cianogene sau necianogene care prin hipoxia cronică determină tulburări de aport şi de asimilare a principiilor nutritive (micro-, macronutrienti, vitamine);

malformaţii ale aparatului respirator (atrezie coanală, agenezia pulmonară, hipo-plazie pulmonară).

Deficit de îngrijire

Deficienţe de îngrijire

absenţa mamei

condiţii defavorabile de mediu

condiţii deficitare de igienă

condiţii deficitare de microclimat

carenţe afective – mai ales cea maternă

nerespectarea regulilor de alimentaţie

situaţii conflictuale copil-părinte

prematuritatea, gemelaritatea, sarcina multiplă, retardul de creştere intrauterină pot constitui factori favorizanţi ai distrofiei.

Se folosesc mai multe metode pentru aprecierea stării de nutriţie: metoda comparativă, folosirea indicilor antropometrici, alte metode.

1. Metoda comparativă

cuprinde curbele standard de creştere în greutate, ale taliei şi ale perimetrului cranian în funcţie de vârstă şi sex, valori medii ale unei populaţii standard,

aprecierea datelor pe baza deviaţiilor standard sau percentilelor,

înscrierea datelor pacienţilor pe aceste canale şi aprecierea datelor în funcţie de valorile standard.

2. Metoda indicilor antropometrici

În practica pediatrică curentă este cea mai folosită metodă de evaluare a creşterii datorită simplităţii de calcul şi accesului la date. Se utilizează mai mulţi indici antropometrici care au la bază greutatea, talia, valorile reale şi cele ideale pentru vârstă şi/sau talie.

Indicele statural (IS)

reprezintă raportul dintre talia actuală a copilului şi talia medie standard a unui copil de acelaşi sex şi vârstă:

IS = (Lungimea actuală) / (Lungimea ideală)

▸în funcţie de indicele statural, distrofia se clasifică pe trei grade de severitate

                             Gradul I: 90-95%      Gradul II: 85-90%      Gradul III: <85%

▸afectarea taliei actuale cu valori de 85% din valoarea ideală apare atunci când greutatea este timp de 4 luni sub valoarea ideală pentru vârstă.

Indicele ponderal (IP)

este indicele cel mai utilizat în practica medicală pediatrică.

▸reprezintă raportul dintre greutatea actuală şi greutatea ideală pentru vârstă şi sex:

                     

 IP = (Greutatea actuală) / (Greutatea ideală pentru vârstă)

▸în funcţie de indicele ponderal se cunosc trei grade de distrofie:

Gradul I: IP = 0,89-0,76 – corespunde unui deficit ponderal de 10-5% şi reprezintă 89-76% din greutatea ideală

Gradul II: IP = 0,75-0,61 – corespunde unui deficit ponderal de 25-40% şi reprezintă un procent de 75-61% din greutatea ideală

Gradul III: IP <0,60 – corespunde unui deficit ponderal de peste 40% şi reprezintă mai puţin de 60% din greutatea ideală

▸este cea mai veche metodă de apreciere a malnutriţiei folosită încă de Gomet în 1956.

Indicele nutriţional (IN)

▸datorită raportării sale la suprafaţa corporală şi metabolismul bazai, este cel mai fidel indicator de apreciere a distrofiei.

▸reprezintă raportul dintre greutatea actuală a copilului şi greutatea ideală pentru talie şi suprafaţa corporală pe care copilul o are.

▸greutatea ideală pentru talie se calculează astfel: lungimea actuală (lungimea copilului la momentul examinării) se suprapune peste valoarea standard din tabele (percentila 50%) şi se identifică vârsta care corespunde pentru aceste valori, apoi se citeşte greutatea standard pentru această vârstă care reprezintă greutatea ideală a corpului.

IN = (Greutatea actuală) / (Greutatea corespunzătoare taliei)

▸greutatea actuală se compară cu greutatea ideală a corpului şi se exprimă în procente.

▸în funcţie de IN distrofia se clasifică pe trei grade de severitate:

Gradul I: 0,89-0,81 (89-81% din greutatea ideală)

Gradul II: 0,80-0,71 (80-71% din greutatea ideală)

Gradul III <70 (sub 70% din greutatea ideală)

Pentru aprecierea stării de nutriţie, indicatorii cei mai fideli sunt indicele nutriţional (IN) şi indicele statural (IS). Pornind de la gradul de aplicabilitate în practica medicală, de fidelitatea în aprecierea distrofiei, în literatura de specialitate (Waterlow, 1972) se menţionează că IS este deosebit de util în aprecierea distrofiei cronice în timp ce IN este indicator al distrofiei acute. Dacă ambii indicatori sunt scăzuţi se poate afirma că la aportul cronic scăzut de alimente se adaugă deficite acute nutriţionale, în special reducerea aportului hidric şi reducerea aportului de hidrocarbonate.

3. Alte criterii de apreciere a stării de nutriţie

se folosesc mai rar deoarece se referă la perioade limitate de timp (sugar) sau la asocierea cu unele afecţiuni acute (stări de deshidratare)

din această categorie fac parte măsurarea circumferinţei braţului (reflectă rezervele protein-calorice care sunt relativ constante la copii cu vârste între 1 şi 5 ani), pliul cutanat tricipital, pliul cutanat subscapular.

În funcţie de deficitul nutriţional, malnutriţia poate să îmbrace aspecte clinice diferite. În prezent sunt recunoscute 3 tipuri de malnutriţie: forme de malnutriţie în care există un deficit caloric şi proteic concomitent, forme în care există un deficit doar proteic şi forme mixte (care prezintă caracteristici de la primele două forme, dar combinate) (tabelul 31.1).

În funcţie de gravitatea deficitului nutriţional (energetic şi proteic, doar proteic etc.), de vârsta la care încep să apară deficitele, de cauzele şi circumstanţele producerii carenţelor alimentare, există mai multe forme clinice de boală, sau stadii de severitate.

Pentru malnutriţia protein-energetică sunt descrise 3 forme clinice: forma uşoară (malnutriţie/distrofie gradul 1), forma moderată (malnutriţie/distrofie gradul 2) şi forma severă sau marasm sau atrepsie. În tabelul 31.1 sunt prezentate elementele pe baza cărora se diferenţiază cele 3 forme.

Malnutriţia îmbracă două forme clinice extreme şi anume marasmul nutriţional (aterpsia) şi Kwashiorkor. Între aceste forme extreme există şi forme intermediare.

Tabelul 31.1. Forme clinice de malnutriţie protein-calorică

Criterii

Malnutriție

protein-calorică

gr. I

Malnutriție

protein-calorică

gr. II

Malnutriție

protein-calorică

gr. III (atrepsie, marasm)

IP-IN-deficit ponderal

IP = 0.90-0.76

IN = 0.90-0.81

Deficit ponderal <25%

IP = 0.75-0.6

IN = 0.80-0.71

Deficit ponderal 25-40%

IP <0.6

IN <0.7

Deficit ponderal >40%

Talia

Normală

Normală

Scăzută

Curba ponderală

Staţionare

Descendentă în trepte

Descendentă continuu

Țesut adipos

Diminuat pe abdomen și torace

Dispare pe membre

Absenţa bulei Bichat

Tegumente

Normal colorate

Palide

Tulburări trofice:

– piele sbârcită, cenuşie, “prea largă”

– fese cu aspect de “pungă tabacică”

– eritem fesier, escare

Aspect

Sugar slab

Sugar foarte slab

(se văd coastele)

Faţa  triunghiulară,  şanţ nazogenian adânc,  bărbia ascuţită, buze subţiri, frunte încreţită, privire vioaie în contrast cu starea generală, abdomen destins de volum “de batracian”, uneori edeme.

Activitate motorie și neuropsihică

Normală

Hipotonie musculară

Vioiciune parţial păstrată

Sugar apatic, hiporeactiv

Toleranță digestivă

Normală sau uşor scăzută;

apetit normal

Scăzută; apetit scăzut

Compromisă, apare diareea “de foame” sau infecţioasă

Rezistență la infecții

Uşor scăzută

Scăzută

Prăbuşită

Activități metabolice

Consum de oxigen normal sau uşor crescut

Metabolism de înfometare:

– scăderea consumului de oxigen

– scăderea metabolismului bazal

– tendinţă de hipotermie

– insuficienţă circulatorie

Homeostazie total perturbată.

Hipotermie, tendinţă de colaps

Reversibilitate

Reversibilă

Reversibilă

Greu reversibilă

Prognostic

Bun

Favorabil

Rezervat

Marasmul nutriţional

datorat unei carenţe globale care apare la sugar

este o formă severă de boală cu deficite majore nutriţionale care interesează toate principiile nutritive, vitaminele şi oligoelementele, deficit care acţionează o perioadă mai lungă de timp, încă din perioada de sugar.

pe lângă scăderea aportului alimentar în mecanismele de producere a bolii sunt implicate şi tulburări cronice de absorbţie.

Clinic

copilul are un aspect particular uşor de diagnosticat caracterizat

✦ ţesut celular subcutanat absent, inclusiv bula lui Bichat, abdomenul este escavat, scobit, tegumente uscate, părul este rar, subţire şi uscat, turgor absent, elasticitate dispărută, pliu cutanat persistent pe coapse şi membre, faţa este triunghiulară, ascuţită, ochii mari (aspect „de bătrân”)

termoreglarea este perturbată şi se manifestă prin rezistenţă scăzută la frig

homeostaza este modificată (tendinţa la hiponatremie şi acidoză metabolică)

în formele extreme apar hipotermie, bradicardie, bradipnee şi hiporeactivitate, elemente care atestă apariţia metabolismului de foame.

se mai constată debit cardiac modificat, tensiunea arterială scăzută, hipoglicemie.

la nivelul aparatului digestiv pacienţii prezintă insuficienţă enzimatică intestinală şi pancreatică care pot să determine apariţia de vărsături şi diaree

rezistenţa la infecţii este scăzută; infecţiile intercurente evoluează sever către infecţii sistemice, de multe ori un efect letal

dacă insuficienţa protein-energetică se prelungeşte, pe lângă curba ponderală prăbuşită, creşterea în lungime se opreşte. Apar semne neurologice (apatie, iritabilitate, hipotonie)

indicii antropometrici sunt profund modificaţi: IP <0,60; IM: 0,75-0,70.

Kwashiorkor

este cea mai severă formă de malnutriţie proteică, de o gravitate extremă, care interesează în special metabolismul proteic.

apare la sugarii mari şi copii (sub 3 ani) ca o consecinţă a carenţei proteice prelungite la care se adaugă infecţii acute sau infecţii cronice recidivante.

se caracterizează prin

▸edeme importante la nivelul feţei şi membrelor,

▸modificări ale fanerelor şi tegumentelor (părul şi unghii atrofice, depigmentarea părului şi unghiilor, hiperkeratoză)

▸hepatomegalie importantă care apare prin infiltrare grasă a ficatului (steatoză).

spre deosebire de marasm, în malnutriţia proteică severă (Kwashiorkor) abdomenul este mărit de volum, proeminent ca o consecinţă a hipotoniei musculare, hepatomegaliei şi a anselor intestinale destinse.

în plus, copilul mai prezintă diaree datorită steatoreei, apatie, facies suferind, paloare cutaneomucoasă, musculatură atrofică, hipotonă, deficit ponderal constant, anorexie severă, scăderea toleranţei digestive, scăderea rezistenţei la infecţii.

se consideră semne de mare gravitate următoarele aspecte: extremităţi reci, bradicardie, hipotensiune, hipocalcemie, hiponatremie, hipoalbuminemie, icter, hepatomegalie severă.

Kwashiorkor marasmic

este o formă intermediară între marasm şi Kwashiorkor, o combinare a semnelor clinice uneori greu de diferenţiat

caracterizat în special prin topirea ţesutului celular subcutanat şi a maselor musculare, oprirea sau încetinirea creşterii staturale, edeme, uneori hepatomegalie prin încărcare grasă, modificări ale tegumentelor şi fanerelor.

este de fapt o formă de marasm cu infecţii intercurente frecvente şi severe sau cu diaree trenantă care evoluează către Kwashiorkor

Alte forme de malnutriţie

Distrofia laptelui de vacă apare la sugarii alimentaţi cu lapte de vacă nediluat sau nemodificat calitativ care are conţinut crescut de proteine şi săruri minerale. Aportul crescut al acestor principii nutritive poate duce la alterarea tranzitului intestinal şi perturbarea creşterii

Distrofia prin exces de făinos apare datorită alimentaţiei prelungite exclusiv cu făinos, în special suspendat în apă: mucilagiu de orez, fiertură de orez, griş cu apă, biscuiţi şi pâine cu ceai. Este o malnutriţie proteică, care apare în zonele defavorizate, din motive religioase sau convingeri nutriţionale.

Distrofia de război este o formă severă produsă prin înfometare.

Malabsorbţia edematoasă cauzată de sindroamele cronice de malabsorbţie: de fibroza chistică de pancreas, boala celiacă.

Formele uşoare şi medii de malnutriţie protein-energetice

Mecanismele patogenice compensatorii din formele uşoare şi medii de malnutriţie acţionează rapid, ceea ce duce la consecinţe clinice şi biologice minore. Ca atare, deficitul caloric şi proteic nutriţional determină mobilizarea rezervei energetice din ţesutul adipos. Scăderea în greutate este minimă, uşor recuperabilă atunci când se creşte aportul nutritiv.

Formele grave de malnutriţie

Prezintă o patogenie complexă, diferită în funcţie de modul de instalare.

Marasmul sever se caracterizează prin modificarea tuturor funcţiilor organismului cu procese adaptative în vederea supravieţuirii.

Hipoglicemia determină hipoinsulinemism care, la rândul său, va conduce la lipoliză accentuată cu eliberarea în circulaţie de acizi graşi liberi (AGL).

Cresc procesele de gluconeogeneză.

Se intensifică catabolismul proteic muscular ca o consecinţă a creşterii cortizolemiei. Aminoacizii rezultaţi sunt reciclaţi de ficat în procesul de gluconeogeneză şi sinteză de proteine circulante.

Reducerea metabolismului bazal cu hipotonie, bradicardie, tendinţă la colaps, hiporeactivitate.

Hiponatremie, deshidratare celulară datorită incapacităţii de reţinere a Na şi apei.

Încetinirea până la oprire a creşterii în lungime.

Atrofia mucoasei gastrice cu aclorhidrie, atrofia mucoasei duodenale şi intestinale cu disfuncţia vilozităţilor intestinale şi a marginii în perie a intestinului subţire ceea ce duce la tulburări de tranzit intestinal cu diaree cronică, refractară.

Tulburări de digestie datorită insuficienţei biliare şi insuficienţei pancreasului exocrin. Afectarea gravă a tubului digestiv încheie cercul vicios al leziunilor: toleranţa digestivă compromisă – aport nutritiv (caloric şi proteic) compromis.

Perturbarea imunităţii faţă de infecţii care au evoluţie severă, cu complicaţii multiple şi caracter recidivant.

Infecţiile localizate la nivelul tubului digestiv accentuează simptomatologia, scad toleranţa digestivă şi cresc gradul de severitate al bolii, cresc consumul caloric şi accentuează deficitul nutriţional.

Se stabileşte prin anamneză, examen fizic general şi investigaţii paraclinice.

Din punct de vedere anamnestic sunt evidenţiate cauzele responsabile de carenţele nutriţionale, contextul carenţei nutritive, vârsta la care apare.

Inspecţia, cântărirea şi măsurarea lungimii şi perimetrelor copilului permit încadrarea în forma specifică de deficit nutriţional. Examenul fizic complet evidenţiază aspectele specifice fiecărei forme etiologice, fiecărui grad de severitate prezentat.

Examenele paraclinice sunt importante pentru a identifica prezenţa unei infecţii, pentru a preciza capitalul proteic, constante ale homeostaziei, deficite ale mineralelor şi vitaminelor şi statusul imunologic al copilului.

Tratamentul deficitului nutriţional este extrem de complex. Acesta cuprinde o terapie profilactică şi o componentă curativă.

1. Tratamentul profilactic

Cuprinde totalitatea măsurilor de prevenire a malnutriţiei:

promovarea alimentaţiei naturale,

respectarea indicaţiei formulelor de lapte praf,

diversificarea corectă,

adaptarea alimentaţiei sugarului şi copilului în funcţie de particularităţile fizice şi psihice ale acestuia,

îmbunătăţirea condiţiilor igieno-dietetice.

2. Tratamentul curativ

Are mai multe obiective şi anume:

restabilirea statusului nutriţional,

combaterea complicaţiilor asociate malnutriţiei,

respectarea calendarului de vaccinări,

tratament corect al infecţiilor,

asanarea condiţiilor de mediu şi sociale neco-respunzătoare.

În vederea realizării acestor obiective tratamentul curativ cuprinde mai multe etape:

Tratamentul etiologic: se adresează identificării cauzelor afecţiunilor subiacente care trebuie tratate corect şi la timp.

Tratamentul patogenic: vizează în special diagnosticul precoce şi tratamentul sindromului de malabsorbţie cu toate complicaţiile sale (acidoza metabolică, hipoglicemia, hipopotasemia, anemia severă, tulburări hidroelectrolitice).

Tratamentul dietetic este esenţial în recuperarea nutriţională a copilului:

necesarul caloric este crescut şi variză în funcţie de severitatea malnutriţiei.

În marasm necesarul caloric poate să ajungă până la 180-200 kcal/kg/zi, cu respectarea raportului principiilor nutritivi de 40% glucide, 45-50% lipide şi 10-15% proteine.

Valori calorice crescute sunt iniţiate pentru o perioadă scurtă de timp (2-4 săptămâni).

Uneori suplimentarea energetică prin căldură (incubator) este utilă pentru a reduce pierderile de calorii.

necesarul proteic trebuie să fie mult mai crescut, ajungând până la 4-5 g/kg/zi, introdus progresiv.

Acest aport proteic mare este utilizat optim de către organism doar dacă realizează un suport energetic de 35-40 cal/l g proteine.

De precizat că nu se introduce un regim hiperproteic dacă nu există toleranţa digestivă capabilă să asigure un aport caloric corect.

Relaţia optimă între aportul proteic şi cel energetic este de 35-40 kcal pentru 1 g proteină.

Trebuie avut în vedere că regimurile hiperproteice pot să producă perturbări metabolice severe (hiperamoniemie cu creşterea ureei sanguine, acidoză metabolică, deshidratare).

Aportul glucidic este, de asemenea, mare ajungând până la 10-15 g/kg/zi.

Trebuie avut în vedere că un copil cu malnutriţie poate să dezvolte intoleranţă la lactoză totală sau parţială, motiv pentru care este indicată utilizarea formulelor delactozate, total sau parţial delactozate sau a formulelor dietetice speciale.

Aportul lipidic este parţial redus datorită sindromului de malabsorbţie asociat, fapt care impune îmbogăţirea raţiei alimentare cu uleiuri vegetale cu conţinut crescut de acizi graşi polinesaturaţi (în formulele speciale sau suplimentate în alimentaţia diversificată).

Astfel se începe cu 3-4 g/kg/zi, se creşte progresiv cu 0,5-1 g/kg/zi până la 5- 6 g/kg/zi care contribuie la dispariţia simptomelor de distrofie într-un timp relativ scurt.

Raţia alimentară trebuie suplimentată cu săruri minerale, vitamine, oligoelemente care să acopere necesarul de creştere pe de o parte şi pierderile digestive pe de altă parte: potasiul 5 mEq/kg/zi, magneziul 1,4 mEq/kg/zi, fierul 6 mg/Kg/zi, zincul 2 mg/zi (acetat de zinc).

Criteriile de evaluare a eficientei tratamentului sunt:

Normalizarea tranzitului intestinal.

Reluarea creşterii ponderale apare la 2-3 săptămâni de la normalizarea scaunelor.

Redresarea imună (25-30 zile).

Recuperarea clinică (după 6-8 săptămâni).

Recuperarea indicelui nutriţional.

Normalizarea psihică şi motorie (elemente esenţiale ale recuperării).

No No