Rahitismul carenţial este o boală metabolică generală, care apare în perioada de creştere şi dezvoltare a organismului şi se caracterizează printr-o tulburare de mineralizare a oaselor. Determinată de carenţa de vitamina D.

În patogeneză mai pot interveni factori predispozanţi genetici, factori de mediu sau un raport Ca/P insuficient. Incidenţa maximă este la vârsta de 3-18 luni, mai mare la prematuri.

Prin profilaxia corectă, incidenţa rahitismului carenţial s-a redus la 1%, în ţările dezvoltate.

Deficienţa  de vitamina  D, prin  aportul  exogen şi  endogen insuficient,  este cauza principală a rahitismului carenţial. Vitamina D este obţinută din alimentaţie şi prin transformarea provitaminei D din piele, sub acţiunea razelor solare.

Vitamina D este denumirea generică pentru un grup de 10 compuşi sterolici, cei mai importanţi fiind Vitamina D2 – ergocalciferol, prezentă în cantităţi mici în alimentele vegetale şi Vitamina D3 – colecalciferol, prezentă în alimentele de origine animală sau sintetizată în dermul sub acţiunea razelor solare.

Dozarea vitaminei D se face în unităţi internaţionale (U.I.) şi mg (40.000 U.I.= 1 mg).

Necesarul de vitamina D este în medie de 500 UI/zi (400-800 UI/zi), indiferent de vârstă.

Razele UVB solare (lungime de undă 290-320 mm) transformă la nivelul tegumentului provitamina D [7(OH)2 -colesterol] în vitamina D3 în funcţie de: poluarea atmosferică, durata expunerii, pigmentarea tegumentelor, şi utilizarea cremelor de protecţie solară.

Vitamina D

este o vitamină liposolubilă

→ se absoarbe la nivel intestinal în prezenţa acizilor biliari.

este hidroxilată în ficat la 25hidroxi-ergocalciferol [25 (OH)D2], respectiv 25-hidroxi-colecalciferol [25 (OH)D3], sub acţiunea hidrolazelor hepatice.

compusul [25 (OH)D3] este transferat în circulaţia sanguină legat de proteine transportoare la nivel renal unde este hidroxilat încă o dată cu obţinerea formelor active: 1,25-di-hidroxi-colecalciferol [1,25 (OH)2D3] şi 24,25-di-hidroxi-colecalciferol [24,25 (OH)2D3]

Principalul metabolit [1,25 (OH)2D 3] este răspunzător de acţiunea vitaminei D, la nivel intestinal, renal şi osos:

→ la nivel intestinal: creşte absorbţia calciului, creşte permeabilitatea celulelor epiteliale intestinale pentru calciu prin stimularea sintezei unei proteine transportoare a calciului;

→ la nivel renal: creşte reabsorbţia fosforului, aminoacizilor şi calciului la nivel tubular;

→ la nivel osos: stimulează mineralizarea ţesutului osteoid prin depunere de calciu şi fosfor sub formă de cristale de hidroxiapatită, stimulează maturarea şi diferenţierea osteoblaştilor; creşte conţinutul de citrat al lichidelor extracelulare, acidul citric inactivează ionii de calciu, formând săruri complexe care permit mişcarea calciului în ţesuturi fără modificări majore în homeostazia acestuia.

Deficitul de vitamină D determină scăderea absorbţiei intestinale de calciu cu hipocalcemie secundară şi activarea mecanismelor compensatorii de feed-back pozitiv ce menţin constant nivelul seric al calciului, respectiv este stimulată secreţia de parathormon (PTH) cu hiperparatiroidism reacţional.

PTH-ul acţionează la nivel osos, intestinal şi renal antagonist sau sinergic cu vitamina D:

la nivel intestinal: creşte absorbţia de calciu

la nivel renal: creşte absorbţia de calciu cu reducerea calciuriei şi scade reabsorbţia de fosfor cu creşterea fosfaturiei

la nivel osos: creşte extracţia calciului prin depolimerizarea substanţei fundamentale, creşte activitatea osteoclastelor şi osteoblastelor cu creşterea fosfatazei alcaline.

Fiziopatologia rahitismului şi manifestările clinice rezultă din hiperparatiroidismul reacţional cu mineralizarea deficitară a matricei cartilaginoase, formarea de ţesut osteoid exuberant nemineralizat, reducerea durităţii matricei osoase cu apariţia deformărilor sau fracturilor.

Dacă mama în timpul sarcinii a avut un status normal de vitamina D, copilul va avea un depozit de vitamina D suficient pentru primele 8-12 săptămâni de viaţă.

Laptele de mamă asigură 865 UI/litru vitamina D, cu raport optim calciu/fosfor (Ca/P=1,7), care favorizează absorbţia, iar laptele din formule asigură aproximativ 450 UI/litru.

După vârsta de 5 luni prin diversificare, apare un aport de vitamina D din alimentele de origine animală şi vegetală.

Simptomatologia clinică în rahitismul carenţial este reprezentată de manifestările osoase şi extra-osoase.

Semnele osoase

sunt evidente mai ales în perioada de creştere rapidă

modificările sunt simetrice şi predomină la nivelul zonelor cu creştere rapidă (metafiza oaselor lungi).

modificările cutiei craniene sunt:

craniotabes după vârsta de 3 luni (înfundarea osului parietal şi/sau occipital la examinare)

bose parietale şi frontale

frunte „olimpiană

proeminenţă occipitală

plagiocefalie

macrocrania

fontanelă anterioară larg deschisă după vârsta de 8 luni sau persistenţa acesteia după vârsta de 18 luni.

toracele rahitic se caracterizează prin:

mătănii costale (tumefiere palpabilă şi vizibilă a joncţiunilor condrocostale)

şanţ submamar Harrison

toracele evazat la bază sau torace în forma „de clopot”,

prezenţa sternului înfundat sau proeminent,

aplatizarea laterală a toracelui în jumătatea superioară, deformarea claviculelor şi fracturi costale.

membrele superioare prezintă:

„brăţări rahitice”, deformări ale metafizelor datorate îngroşării extremităţii distale a radiusului prin dezvoltarea ţesutului osteoid demineralizat.

membrele inferioare prezintă:

curburi la nivelul gambelor: „genu varus ( )” sau „genu valgus x”.

modificările coloanei vertebrale şi bazinului constau în:

cifoza dorsală

lordoză

micşorarea diametrelor antero-posterior şi lateral ale bazinului

coxa vara şi coxa valga.

modificările dentiţiei sunt:

modificarea ordinii de apariţie a dinţilor,

apariţia tardivă a dentiţiei,

deformări dentare

număr mare de carii dentare.

Semnele extraosoase

sunt reprezentate de semne respiratorii

plămânul rahitic

semne musculo-ligamentare

hipotonia musculară

hiperlaxitate ligamentară

semne de hipocalcemie

hiperexcitabilitatea neuromusculară,

stridor laringian

convulsii

tresăriri frecvente spontane sau la zgomote mici

tremurături ale extremităţilor

reflexe arhaice persistente

reflex Moro spontan

EKG cu semne de hipocalcemie (alungirea interval QT, raport QT/RR >0,50)

altele (dureri osoase, astenie, distensie abdominală, anemie prin fibroza medulară).

Modificările biochimice serice

Calcemia (normal 9-11 mg/dl) poate avea valori normale, la intervenţia PTH, sau scăzute dacă deja există o depleţie calcică severă la nivelul osului.

Fosfatemia (normal 4,5-6,5 mg/dl) este scăzută datorită acţiunii PTH la nivelul tubilor renali.

Fosfataza alcalină (normal 200 ui/dl), secretată de osteoclaste sub acţiunea PTH, este mult crescută.

PTH (normal 15-65 pg/ml) are valori crescute ca reacţie hiperparatiroidiană secundară.

Concentraţia serică de vitamina D prin dozarea 25 (OH)-colecalciferolului (valoare normală >20 ng/ml) scade în rahitism sub 12 mg/ml. Acesta este cel mai bun indicator al deficitului vitaminei D.

Modificările urinare sunt consecinţa exclusivă a hiperparatiroidismului reacţional şi constau în hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie şi absenţa eliminării calciului prin urină.

Modificările radiologice osoase

evidente radiografic la nivelul oaselor lungi şi a pumnului

se datorează tulburării osificării encondrale a cartilajelor de creştere, prin hipovitaminoza D şi hiperparatiroidism secundar

apariţia capilarelor care invadează cartilajul şi îi conferă acestuia un aspect franjurat la limita diafizo-epifizară

semnele radiologice apar precoce

semnele patognomonice sunt:

lăţirea metafizelor oaselor lungi, care iau un aspect de „cupă” cu linia metafizară concavă, neregulată, estompată şi franjurată,

prezenţa spiculilor laterali,

întârzierea de osificare a nucleilor de creştere, a diafizelor oaselor lungi şi a coastelor, care sunt slab mineralizate, radiotransparente, uneori cu fracturi.

Osteodensitometria cu raze X (DEXA- Dual Energy Xray Abbsortiometry) este utilă pentru a aprecia densitatea osoasă şi gradul de demineralizare.

Diagnosticul rahitismului se bazează pe datele anamnestice, examenul clinic obiectiv al copilului, teste radiologice şi biochimice anterior prezentate.

Diagnosticul diferenţial al rahitismului carenţial se face cu:

alte forme de rahitism: vitamino-rezistent hipofosfatemic, pseudo-carenţial,

tubulopatii renale cu defect de reabsorbţie tubulară sau IRC

osteogeneză imperfectă, condrodistrofia metafizară sau hipofosfatazia

sindroame de malabsorbţie intestinală sau insuficienţă hepatică

afecţiuni secundare administrării de medicamente: fenobarbital, fenitonină, rifampicină, izoniazidă.

Stadializarea rahitismului se face în funcţie de 3 parametri biochimici: calcemia, fosfatemia şi fosfatazele alcaline serice.

Stadiul I – hipocalcemie, normofosfatemie, fosfataze alcaline normale. – HINONO

Stadiul II – normocalcemie, hipofosfatemie, fosfataze alcaline crescute. – NOHICR

Stadiul III – hipocalcemie, hipofosfatemie, fosfataze alcaline crescute. – HIHICR

deformările osoase, retardul statural, fracturile osoase fără cauză aparentă şi patologia dentară

Mai rar pot surveni: insuficienţă respiratorie, infecţii respiratorii recurente (plămân rahitic), convulsii, dezvoltare psihomotorie necorespunzătoare (tulburări în achiziţii precum susţinerea capului, statul în şezut, mers).

Nou-născuţii a căror mamă are deficit de vitamina D în timpul sarcinii pot prezenta: deformări osoase, hipoxie neonatală, hipotonie, tetanie sau miopatie. Deformările osoase şi retardul statural pot rămâne permanente.

Hipervitaminoza D

este o complicaţie accidentală sau iatrogenă a tratamentului cu vitamina D prin:

administrarea unor doze mai mari de vitamina D decât cele recomandate

tratamentul excesiv al unui rahitism florid diagnosticat eronat sau prezenţa la unele persoane a hipersensibilităţii la vitamina D (condiţionată genetic)

semnele hipervitaminozei D apar la 1-3 luni după începerea tratamentului şi constau în: inapetenţă, vărsături, anorexie, polidipsie, poliurie, agitaţie, hipotonie, bombarea fontanelei, tuburări de ritm cardiac sau modificări EKG.

diagnosticul hipervitaminozei D se stabileşte pe date biochimice:

calcemie peste 10,5 mg/dl,

calciurie peste 5 mg/kg/zi

concentraţia serică de 25 (OH) D crescută sau raportul calciu/creatinină, peste 0,2.

tratamentul hipervitaminozei D se impune de urgenţă şi constă în:

întreruperea imediată a oricărui aport de vitamina D,

evitarea expunerii la soare,

suprimarea medicamentelor care conţin Ca,

reducerea alimentelor bogate în Ca,

administrare de chelatoii de Ca şi cortizon

pot apărea calcificări renale şi osteoscleroză.

Profilaxia rahitismului la copil trebuie să înceapă încă din perioada prenatală (ultimul trimestru de sarcină) şi constă în suplimentarea gravidei cu vitamina D, alimentaţia bogată în surse naturale de vitamina D şi calciu, expunerea echilibrată la soare şi evitarea situaţiilor care pot cauza o naştere prematură.

Se administrează una din următoarele scheme:

  • 400-800 UI D3/zi, oral
  • 4000 UI D3/săptămână oral, la gravide cu complianţa scăzută la administrarea zilnică
  • 200.000 UI D3 la începutul lunii a VII-a la gravidele non-compliante

Profilaxia postnatală. Pentru evitarea apariţiei rahitismului la copil este recomandat:

alăptarea exclusivă în primele 6 luni de viaţă;

alimentaţia sugarului cu formule specifice vârstei şi evitarea folosirii laptelui de vacă;

alimentaţia mamei care alăptează: alimente bogate în vitamina D sau oral 600 UI

expunerea echilibrată la soare

facilitarea curei helio-marine la copii peste 1 an cu o durată de minim 10 zile şi o expunere la soare înainte de orele 10:00 şi după orele 16:00. Este suficientă o expunere de 10-20 de minute cu faţa, mâinile, spatele şi picioarele de 2-3 ori pe săptămână.

suplimentarea cu vitamina D este recomandată pentru toţi sugarii şi copiii din ţară noastră.

Pentru profilaxia rahitismului carenţial la sugar se recomandă utilizarea preparatelor de vitamina D3 soluţie orală, administrate zilnic începând cu vârsta de 7 zile continuu până la 18 luni (doza recomandată este de 400-800 UI/zi), sau la un interval de 7 zile câte 3000-5000 UI. Administrarea zilnică în doze fracţionate este considerată cea mai fiziologică.

Profilaxia rahitismului se face prin medicul de familie conform Programului Naţional de Profilaxie a Rahitismului iniţiat în anul 2002 de Ministerul Sănătăţii.

Tratamentul curativ cu vitamina D a rahitismului

este recomandat doar după confirmarea clinică, radiologică şi biologică a diagnosticului existând riscul hipervitaminozei D.

preparatele injectabile se utilizează numai în cazuri excepţionale (sindrom de malabsorbţie, atrezie de căi biliare)

sunt acceptate următoarele scheme terapeutice:

  • 2000-4000 UI D3/zi (4-8 picături) oral, timp de 6-8 săptămâni, după care se revine la dozele orale profilactice maxime de 800 UI D3/zi timp de 6 luni;
  • administrarea unor doze de depozit i.m., iniţial 3 doze de câte 100.000 UI D3 la interval de 3 zile, urmate după 30 zile de o doză de 200.000 UI D3;
  • administrarea unei doze unice 600.000 UI D3, apoi la 30 de zile se revine la dozele profilactice.

administrarea de calciu: se recomandă 50-80 mg/kg/zi administrat oral timp de 3-4 săptămâni. În formele hipocalcemice calciul va fi administrat timp de 6-8 săptămâni,

Normalizarea modificărilor biochimice (calcemia şi fosfatemia) apare în decurs de 1-2 săptămâni, fosfatazele alcaline rămân crescute atâta timp cât se menţin modificările radiologice. Vindecarea radiologică începe cu linia de calcificare distală, care apare vizibilă pe radiografia de pumn la 3-4 săptămâni de la începerea tratamentului.

Prognosticul copiilor cu rahitism este bun, mai ales la cei diagnosticaţi timpuriu.