Trombembolismul pulmonar 2018-10-16T17:30:45+00:00

Trombembolismul venos (TEV) cuprinde tromboza venoasă profundă (TVP) şi embolia pulmonară (EP).

Embolia pulmonară constă în ocluzia acută a uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare.

Embolul este reprezentat cel mai adesea de un tromb cu originea la nivelul sistemului venos profund al membrelor inferioare sau bazinului, mult mai rar la nivelul venelor membrelor superioare sau al cavităţilor cardiace drepte. În această situaţie vorbim despre trombembolismul pulmonar (TEP), cea mai severă formă de prezentare a trombozei venoase profunde.

Emboli nontrombotici: grăsoşi, gazoşi, cu lichid amniotic, tumorali, septici, corpi străini.

Trombembolismul pulmonar reprezintă o condiţie clinică cu potenţial letal în faza acută, în special în primele ore de la producerea acestuia. La pacienţii care supravieţuiesc evenimentului, recurenţa emboliei pulmonare şi decesul pot fi prevenite printr-un diagnostic corect şi o terapie adecvată.

Trombembolismul pulmonar poate fi:

acut – situaţie în care embolul este situat central în lumenul vascular şi vasul ocluzat apare amputat

cronic – dacă embolul este excentric, tapetează peretele vascular, reduce diametrul arterial cu mai mult de 50% sau trombul pare recanalizat.

Trombembolismul pulmonar este considerat:

→ central – dacă afectează trunchiul arterei pulmonare, arterele pulmonare principale dreaptă şi stângă şi arterele lobare

→ periferic – dacă implică zonele segmentare şi subsegmentare.

Majoritatea emboliilor pulmonare sunt multiple şi afectează mai frecvent arterele lobare inferioare decât cele lobare superioare.

Vorbim despre TEP masiv când sunt implicate ambele artere pulmonare sau pacientul este instabil hemodinamic.

Epidemiologie

Epidemiologia TEP este dificil de stabilit deoarece:

─ poate rămâne asimptomatic sau poate fi descoperit accidental;

prima formă de manifestare a bolii poate fi moartea subită sau diagnosticul se stabileşte post-mortem la necropsie.

Netrataţi, aproximativ o treime dintre pacienţii care supravieţuiesc episodului iniţial decedează prin recurenţa emboliei.

Embolia pulmonară reprezintă adesea complicaţia cea mai gravă a TVP, astfel încât majoritatea datelor epidemiologice sunt obţinute din studii care au urmărit trombembolismul venos în ansamblu. Majoritatea pacienţilor cu TVP simptomatice au trombi localizaţi proximal şi se complică cu TEP în 40-50% din cazuri, adesea fără manifestări clinice.

Trombembolismul pulmonar reprezintă o cauză majoră de mortalitate, morbiditate şi spitalizare în Europa. Reprezintă a treia cea mai frecventă boală cardiovasculară, cu o incidenţă totală anuală de 100-200 la 100.000 de locuitori.

Persoanele cu vârsta peste 40 de ani au un risc mai mare în comparaţie cu persoanele tinere, riscul dublându-se după această vârstă la fiecare 10 ani. Se estimează astfel că un număr din ce în ce mai mare de pacienţi vor fi diagnosticaţi şi probabil vor şi deceda cu TEP. Este însă în creştere şi incidenţa prespitalicească a emboliilor pulmonare, datorită creşterii numărului intervenţiilor chirurgicale efectuate în ambulator sau pe parcursul spitalizărilor de scurtă durată, dar şi datorită numărului pacienţilor imobilizaţi la pat.

Etiologie

Tromboza venoasă profundă şi trombembolismul pulmonar apar ca o consecinţă a interacţiunii între factorii de risc ce ţin de pacientde obicei permanenţi – şi factorii de risc situaţionalide obicei temporari.

Formarea trombului este favorizată de elementele componente ale triadei Virchow:

injurie endotelială

stază sau turbulenţă a fluxului sangvin

hipercoagulabilitate

TEP se consideră:

provocat” → în prezenţa unor factori de risc temporari sau reversibili în ultimele 6 săptămâni până la 3 luni anterior diagnosticului

neprovocat” → în absenţa acestora

Factorii predispozanţi (de risc) pentru trombembolismul venos se regăsesc în tabelul 6.1.

Tabelul 6.1. Factori predispozanţi pentru trombembolismul venos

Factori de risc puternici

(OR >10)

Factori de risc moderaţi

(OR >2-9)

Factori de risc slabi

(OR<2)

Fracturi ale membrelor inferioare

Spitalizare pentru IC sau

FiA/FlA (în ultimele 3 luni)

Protezare şold sau genunchi

Traume majore

Infarct miocardic (în ultimele 3 luni)

TEV în antecedente

Leziuni ale măduvei spinării

Artroscopie genunchi

Boli autoimune

Transfuzii sânge

Catetere venoase centrale

Chimioterapie

IC congestivă sau insuficienţă respiratorie

Agenţi care stimulează eritropoieza

Terapie hormonală de substituţie (funcţie de preparat)

Fertilizare in vitro

Infecţii (pneumonii, infecţii de tract urinar, HIV)

Boli inflamatorii colonice

Neoplaziile (risc crescut în cancerele metastazante)

Contraceptive orale

AVC cu paralizie

Perioada postpartum

Tromboza venoasă superficială

Trombofilie

Repaus la pat >3 zile

Diabet zaharat

Hipertensiune arterială

Imobilizare datorită poziţiei (călătorii prelungite cu maşina sau avionul)

Vârsta înaintată

Chirurgie laparoscopică (exp. colecistectomie)

Obezitate

Sarcină

Varice hidrostatice

OR = odds ratio; IC = insuficienţa cardiacă; FiA = fibrilaţie atrială; FlA = flutter atrial; TEV = trombembolism venos; HIV = virusul imunodeficienţei umane; AVC = accident vascular cerebral

În privinţa neoplaziilor, riscul de TEV variază cu tipul de cancer, cel mai frecvent asociat cu hemopatiile maligne, cancerul pulmonar, cancerul digestiv, tumorile cerebrale; în plus, pacienţii neoplazici prezentaţi cu TEP au un risc crescut de mortalitate de orice cauză.

În sarcină, riscul cel mai mare este în ultimul trimestru şi în primele 6 săptămâni postpartum, fiind de 60 ori mai mare în primele 3 luni după naştere în comparaţie cu femeile care nu sunt gravide.

Trombofiliile, atât cele moştenite cât şi cele dobândite, se asociază cu statusul hipercoagulant. Printre trombofiliile ereditare asociate cu TEP se numără:

▸deficitul de antitrombină III

▸deficitul de proteină C

▸deficitul de proteină S

factorul V Leiden (cel mai frecvent factor de risc genetic; determină rezistenţă la proteina C activată; este prezent la 5% din populaţia normală şi reprezintă cea mai frecventă cauză de TEP familial)

anomalii ale plasminogenului şi ale activatorului acestuia

mutaţia genei protrombinei

Trombofiliile sunt responsabile de un procent semnificativ (~10%) din episoadele de trombembolism venos la tineri.

Fiziopatologie

Producerea emboliei pulmonare determină modificări pe două planuri: la nivelul circulaţiei sangvine şi la nivelul schimburilor gazoase.

Presiunea în artera pulmonară creşte dacă embolii trombotici ocupă peste 30-50% din suprafaţa totală a secţiunii transversale a patului arterial pulmonar.

Obstrucţia anatomică asociată cu vasoconstricţia determină creşterea rezistenţei vasculare pulmonare şi, în consecinţă, a postsarcinii ventriculului drept (VD). Când această creştere se produce brusc, se modifică proprietăţile VD, creşterea presiunii şi a volumului acestuia determinând creşterea tensiunii parietale şi întinderea miocitelor.

Tensiunea arterială sistemică (TAS) este iniţial menţinută prin mecanismele de adaptare imediată:

▸timpul de contracţie al VD este prelungit

▸se produce activare neuroumorală

▸stimulare inotropă şi cronotropă

▸vasoconstricţie sistemică

▸creşterea presiunii în artera pulmonară

▸ameliorarea fluxului din patul pulmonar afectat

Presiunea medie în artera pulmonară nu poate creşte însă mai mult de 40 mmHg, aceasta fiind limita de adaptabilitate imediată a VD.

Prelungirea timpului de contracţie al VD poate conduce la bombarea spre stânga a septului interventricular (SIV), iar apariţia blocului de ramură dreaptă (BRD) accentuează şi mai mult acest asincronism.

Obstrucţionarea umplerii ventriculului stâng (VS) determină reducerea debitului cardiac, hipotensiune şi instabilitate hemodinamică.

Printre factorii implicaţi în colapsul hemodinamic din embolia pulmonară acută se numără şi inflamaţia miocardică a VD, similară unei „miocardite”, cu documentarea infiltratelor masive la pacienţii care au decedat în primele 48 ore de la debutul TEP. Mai mult, imbalanţa între cererea şi oferta de oxigen contribuie la ischemia VD, la scăderea contractilităţii şi a debitului acestuia.

În embolia pulmonară, modificările hemodinamice produc alterarea schimburilor gazoase:

creşterea spaţiului mort alveolar (zone ventilate, dar neperfuzate)

hipoxemie

hiperventilaţie

Mecanismul hipoxemiei implică:

imbalanţa ventilaţie-perfuzie

şunt intrapulmonar

scăderea debitului cardiac

şunt intracardiac prin permeabilizarea foramen ovale cu inversarea gradientului de presiune atriu drept (AD) – atriu stâng (AS).

În situaţia emboliilor mici distale:

◈ apar zone de hemoragie alveolară, având ca şi consecinţe:

hemoptizie

inflamaţia pleurei

revărsat pleural

◈ efectul hemodinamic şi asupra schimbului de gaze este minim în cazul pacienţilor fără antecedente, dar poate fi semnificativ la cei cu boală cardiacă sau respiratorie preexistentă.

Manifestări clinice

Clinica emboliei pulmonare poate fi extrem de variată, de la forme asimptomatice descoperite accidental, la şoc sau moarte subită.

Simptomatologia clasică a TEP constă în: dispnee brusc instalată urmată de durere pleuritică, tuse, hemoptizie, presincopă sau sincopă.

Simptomatologia însă poate fi extrem de nespecifică, astfel încât, dacă există suspiciune clinică de embolie pulmonară, devin necesare investigaţii suplimentare. Caracteristicile clinice ale pacienţilor suspectaţi de TEP în departamentele de urgenţă au fost urmărite în mai multe studii mari sau registre, dintre care de referinţă sunt PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II) şi EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry).

Simptomele cele mai frecvente sunt:

dispnee în repaus sau la efort

durere toracică cu caracter pleuritic

tuse

hemoptizii

durere toracică substernală

wheezing

dureri la nivelul unui membru inferior sau mărirea de volum a acestuia

sincopă

Dispneea

este simptomul cel mai des întâlnit, în special la pacienţii cu TEP central

tipic, debutul este brusc, în secunde – minute, dar uneori dispneea se instalează mai lent

poate fi discordantă cu examenul obiectiv al aparatului respirator, adesea stetacustica fiind normală

la pacienţii cu patologie cardiacă sau respiratorie preexistentă, agravarea dispneei poate fi unicul simptom al TEP.

Durerea toracică

are caracter pleuritic, este intensă, apare tipic în embolii mici, periferice, care realizează adesea infarcte pulmonare şi determină inflamaţia pleurei viscerale

în TEP central, durerea toracică poate avea caracter tipic anginos, fiind datorată ischemiei de VD şi necesitând diagnostic diferenţial cu sindromul coronarian acut sau cu disecţia acută de aortă.

Hemoptizia este datorată răspunsului inflamator din plămânul infarctat.

Sincopa este rară, dar poate surveni independent de prezenţa instabilităţii hemodinamice.

Semnele clinice mai frecvent întâlnite în TEP sunt:

tahipneea

cianoza

tahicardia

galopul de VD

accentuarea componentei P2 a Z2

revărsat pleural (în infarctele pulmonare)

semne de TVP membru inferior sau superior

turgescenţa jugularelor

febra

hipotensiunea arterială

şocul

TEP masiv se poate manifesta ca insuficienţă ventriculară dreaptă acută

Hipotensiunea arterială şi şocul

sunt semne clinice rare, dar sugestive pentru afectare hemodinamică semnificativă

trombembolismul pulmonar trebuie suspicionat ori de câte ori hipotensiunea însoţită de creşterea presiunii venoase centrale nu poate fi explicată prin infarct miocardic acut, pneumotorax în tensiune, tamponadă, aritmie cu debut recent

șocul poate apărea şi la pacienţi cu TEP mic, dar cu hipertensiune pulmonară severă pre-existentă.

Simptomatologia în TEP se poate modifica rapid în funcţie de afectarea hemodinamică; pacienţi prezentaţi cu simptome minore pot deveni instabili hemodinamic în minute sau ore. Trebuie să reţinem că specificitatea şi sensibilitatea simptomelor şi semnelor pentru TEP e destul de mică (51% şi 85%), astfel încât acest diagnostic trebuie gândit la toţi pacienţii cu factori de risc.

Manifestările clinice pot fi uşoare sau absente chiar şi în TEP important. Adevărata incidenţă a trombembolismului pulmonar asimptomatic nu este cunoscută. într-o analiză care a cuprins 28 studii şi 5233 pacienţi cu TVP, o treime au avut TEP asimptomatic.

Explorări paraclinice

Testele de laborator

Sunt nespecifice şi nu au o valoare diagnostică ridicată, însă uneori pot avea valoare prognostică la pacienţii cu TEP.

Hemoleucograma şi biochimia pot evidenţia:

leucocitoză

creşterea VSH, a LDH, a AST şi a bilirubinei

creatinina serică crescută şi rata de filtrare glomerulară scăzută se corelează cu mortalitatea la 30 de zile în TEP acut.

Gazometria arterială (EAB = echilibrul acido-bazic)

relevă modificări de tipul:

hipoxemie

creşterea gradientului alveolo-arterial pentru O2

alcaloză respiratorie şi hipocapnie.

în situaţii mai rare, EAB poate fi normal, iar la pacienţii cu TEP masiv, cu şoc şi stop respirator, putem întâlni hipercapnie şi acidoză respiratorie

modificările gazelor arteriale nu sunt însă nici sensibile, nici specifice

frecvent, pacienţii au patologie pulmonară sau cardiacă pre-existentă care modifică EAB

un EAB normal nu exclude diagnosticul de TEP, dar prezenţa hipoxemiei la un pacient dispneic cu radiografie cord-pulmon normală trebuie să ridice suspiciunea clinică de TEP.

valoarea diagnostică a EAB este redusă, dar are valoare prognostică: pacienţii cu hipoxemie trebuie internaţi, iar saturaţia O2 <95% se corelează cu risc crescut de complicaţii în spital.

BNP sau NT-proBNP (brain natriuretic peptide)

au valoare diagnostică limitată, specificitatea şi sensibilitatea fiind reduse (62% şi 60%), dar au valoare prognostică în stratificarea riscului pacienţilor diagnosticaţi cu TEP.

Troponina

are, de asemenea, valoare diagnostică redusă, dar are valoare prognostică, fiind un marker al disfuncţiei de VD.

troponina este crescută la 30-50% dintre pacienţii cu TEP moderat-mare şi determinarea ei este utilă în stratificarea TEP submasiv în grupuri de terapie medicală şi chirurgicală.

D-dimerii

sunt sensibili, dar nespecifici

determinarea lor este utilă în asociere cu probabilitatea clinică pentru stabilirea deciziilor ulterioare

testarea D-dimerilor are o valoare predictivă negativă înaltă

o valoare normală a D-dimerilor <500 ng/ml face improbabilă embolia pulmonară sau tromboza venoasă profundă.

valoarea predictivă pozitivă este însă redusă, D-dimerii fiind crescuţi şi în alte situaţii: cancere, inflamaţie, hemoragie, traume, intervenţii chirurgicale, necroză, sarcină.

în concluzie, atunci când probabilitatea clinică de TEP este mare, nu mai este necesară determinarea D-dimerilor; aceştia îşi găsesc însă utilitatea în situaţiile în care TEP are probabilitate joasă sau intermediară, pentru a reduce numărul investigaţiilor imagistice inutile şi iradiante.

Electrocardiograma

Valoarea diagnostică a ECG este limitată; modificările sunt adesea nespecifice, cel mai frecvent fiind întâlnite tahicardia sinusală şi modificările de segment ST-T.

Clasic, cele mai specifice anomalii electrocardiografice sunt:

aspectul S1Q3T3

modificările de repolarizare VI-V4 sugestive pentru supraîncărcarea de VD

aspectul qR în VI

blocul major de ramură dreaptă (BRD) nou apărut

Aceste modificări sunt întâlnite însă la un procent foarte mic de pacienţi de <10% şi de obicei în cazurile mai severe de TEP.

Electrocardiograma este utilă la pacientul cu TEP şi pentru valoarea prognostică.

Există o serie de anomalii ECG asociate cu un prognostic nefavorabil, printre care:

aritmiile atriale, exp. fibrilaţia atrială

bradicardia

BRD nou apărut

prezenţa undelor q în derivaţiile inferioare II, III şi avF

modificările de segment ST şi inversiunea undelor T în derivaţiile anterioare

Radiografia cord pulmon

Radiografia cord pulmon nu relevă modificări specifice pentru embolia pulmonară, dar este utilă în special pentru excluderea altor cauze de dispnee acută sau durere toracică.

Dacă pacientul urmează să efectueze angioCT toracic, atunci radiografia nu mai este necesară; ea este însă indicată dacă următorul pas diagnostic este scintigrafia de ventilaţie/perfuzie.

La un procent de 12-22% dintre pacienţi, radiografia pulmonară poate fi normală.

Semne radiologice frecvente:

atelectazii sau anomalii în parenchimul pulmonar

revărsate pleurale

cardiomegalie

Semne mai rare, dar mai specifice sunt:

semnul Westermark sau oligoemia focală (întreruperea bruscă a vascularizaţiei pulmonare cu hipoperfuzie distală)

cocoaşa Hampton („Hampton’s hump”), constând în opacitate în periferie cu vârful rotunjit şi baza la pleură.

Angiografia pulmonară prin tomografie computerizată

Angiografia pulmonară prin tomografie computerizată multi-detector (angioCT) reprezintă metoda imagistică preferată în prezent pentru analiza vascularizaţiei pulmonare la pacienţii cu suspiciune de TEP, permiţând vizualizarea adecvată a arterelor pulmonare până cel puţin la nivel segmentar.

Ghidul actual de diagnostic şi tratament al emboliei pulmonare (2014), redactat sub egida Societăţii Europene de Cardiologie, consideră angioCT investigaţie de primă intenţie la pacienţii cu suspiciune mare de TEP.

Un examen angioCT normal exclude TEP la pacienţii cu probabilitate clinică mică, intermediară sau cu TEP improbabil.

Valoarea predictivă negativă a investigaţiei este crescută, un examen normal putând să excludă cu certitudine şi un TEP la pacienţii cu probabilitate clinică înaltă.

Angiografia CT ce evidenţiază trombi la nivelul ramurilor segmentare ale arterelor pulmonare sau proximal de acestea confirmă embolia pulmonară.

Dacă trombii par a fi în ramurile sub-segmentare, sunt necesare investigaţii suplimentare pentru confirmarea acestora.

Scintigrafia pulmonară de ventilaţie – perfuzie (V/Q)

Constă în injectarea intravenoasă de macroagregate formate din particule de albumină marcate cu techneţiu (Tc-99m) care permit evaluarea perfuziei pulmonare.

Pentru creşterea specificităţii, în paralel cu scintigrama de perfuzie se evaluează ventilaţia, utilizând trasori de tipul Xenon-133, aerosoli marcaţi cu Tc-99m sau microparticule de carbon marcate cu TC-99m.

Pentru diagnosticul emboliei pulmonare este necesară evidenţierea zonelor ventilate şi neperfuzate. Specificitatea este relativ mică, rezultatele fals pozitive fiind frecvente. Rezultatul poate fi normal (exclude TEP), testul poate avea probabilitate înaltă (diagnosticul de TEP considerat la majoritatea pacienţilor) sau rezultat non-diagnostic.

Investigaţia este rezervată pacienţilor la care angiografia pulmonară prin CT este contraindicată:

insuficienţă renală severă

alergie la substanţa de contrast

mielom şi  paraproteinemii

obezitate morbidă

pacienţilor la care rezultatele explorărilor anterioare sunt neconcludente  sau negative, iar suspiciunea clinică de TEP este mare.

Scintigrafia pulmonară reprezintă investigaţia de ales pentru diagnosticul TEP în sarcină, doza   de iradiere fiind semnificativ mai redusă decât iradierea prin angiografie CT.

Angiografia pulmonară

Considerată mult timp „standardul de aur” în diagnosticul emboliei pulmonare, metoda a fost înlocuită în prezent de angiografia CT care oferă o acurateţe diagnostică similară şi este mai puţin invazivă.

Angiografia cu substracţie digitală este încă indicată acelor pacienţi cu suspiciune de TEP la care angioCT sau scintigrafia V/Q nu sunt diagnostice.

Procedura este în general bine tolerată la pacienţii stabili hemodinamic.

Diagnosticul se bazează pe evidenţierea directă a trombului în două proiecţii, fie sub forma unui defect de umplere, fie ca amputare a unei ramuri arteriale.

Pot fi evidenţiaţi trombi cu dimensiuni de până la 1-2 mm localizaţi la nivelul arterelor subsegmentare, cu menţiunea variaţiilor interobservatori.

Avantajul investigaţiei ar putea fi oferit de posibilitatea de a combina procedura diagnostică cu cea terapeutică de tip liza trombului.

Angiografia prin rezonanţă magnetică

Metoda este rar folosită datorită sensibilităţii reduse, dificultăţilor tehnice determinate de artefactele de mişcare şi interpretării dificile a imaginilor achiziţionate.

Este rezervată pacienţilor la care nu se poate efectua nici angioCT, nici scintigrafie.

Ecocardiografia

Ecocardiografia nu poate exclude embolia pulmonară, având o valoare predictivă negativă de aproximativ 40-50% raportată în diferite studii.

La pacienţii stabili hemodinamic – ecocardiografia nu este indicată de rutină, fiind folosită după ce s-au epuizat alte teste diagnostice şi suspiciunea clinică rămâne mare.

La pacienţii instabili hemodinamicpoate orienta diagnosticul până la momentul efectuării angioCT, contribuind în acelaşi timp la excluderea altor cauze de şoc (tamponadă pericardică, disecţia de aortă, disfuncţie valvulară acută, disfuncţia severă a VS). Dacă aceştia îşi menţin instabilitatea hemodinamică în pofida măsurilor de resuscitare, pe baza ecocardiografiei se poate formula un diagnostic prezumptiv de TEP care să justifice administrarea medicaţiei cu potenţial de salvare a vieţii.

Modificările ecocardiografice nu sunt specifice:

reflectă supraîncărcarea de presiune a VD și disfuncţia acestuia

pot fi întâlnite şi în alte condiţii asociate cu hipertensiunea pulmonară sau cu infarctul de ventricul drept.

Ecocardiografia are însă un rol foarte important prognostic, în evaluarea ventriculului drept la pacienţii cu TEP confirmat. Modificările ecocardiografice compatibile cu supraîncărcarea VD sunt:

dilatarea VD

disfuncţia VD

regurgitarea tricuspidiană.

rar pot fi vizualizaţi trombi la nivelul VD sau în artera pulmonară şi în ramurile mari (la ecografía transtoracică sau transesofagiană).

Dintre aspectele ecografice, o valoare predictivă pozitivă înaltă pentru TEP (chiar în prezenţa unei boli cardiace sau respiratorii pre-existente) au:

semnul McConnel constând în deprimarea contractilităţii peretelui liber al VD comparativ cu apexul VD

semnul 60-60 perturbarea ejecţiei VD

Hipertrofia peretelui liber al VD şi creşterea velocităţii jetului de regurgitare tricuspidiană peste valorile compatibile cu supraîncărcarea presională acută dreaptă orientează diagnosticul către hipertensiunea pulmonară cronică, inclusiv postembolică.

Ecografia prin compresie venoasă

Majoritatea emboliilor pulmonare sunt datorate trombozelor venoase profunde ale membrelor inferioare (mult mai rar ale membrelor superioare), identificate la 30-50% dintre pacienţi prin această metodă.

Într-un studiu mai vechi care a utilizat venografia, TVP a fost identificată într-un procent de 70% dintre pacienţii cu embolie pulmonară dovedită; în prezent, venografia a fost înlocuită de ecografia prin compresie venoasă.

Criteriul de diagnostic validat pentru TVP este compresibilitatea incompletă a venei indicând prezenţa trombului, în timp ce măsurătorile de flux nu sunt sigure.

Specificitatea şi sensibilitatea ecografiei sunt foarte bune pentru TVP simptomatică (95% şi 90%), examinarea cu ultrasunete nu trebuie efectuată însă ca şi test diagnostic inţial.

Identificarea unei TVP proximale la pacienţii cu suspiciune clinică de embolie pulmonară este considerată suficientă pentru a iniţia tratamentul anticoagulant fără alte teste suplimentare.

Diagnostic

Clasificarea clinică a severităţii emboliei pulmonare se realizează încă din evaluarea iniţială. Aceasta se corelează cu mortalitatea intraspitalicească şi cu mortalitatea la 30 zile.

Astfel, embolia pulmonară este considerată cu risc înalt în prezenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale (TAS <90 mmHg sau scăderea TAS >40 mmHg pentru >15 minute, în condiţiile în care scăderea nu a fost determinată de aritmie cu debut acut, hipovolemie sau sepsis).

În absenţa şocului sau hipotensiunii, embolia este considerată fără risc înalt.

Suspiciunea clinică de embolie pulmonară trebuie confirmată imagistic printr-una din următoarele modalităţi:

angiografia pulmonară prin computer tomografie (angioCT) cu substanţă de contrast

este metoda preferată

diagnosticul este susţinut de evidenţierea unui defect de umplere într-una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare (principală, lobară, segmentară, subsegmentară);

scintigrafia de ventilaţie/perfuzie (V/Q)

un rezultat cu probabilitate înaltă este suficient pentru confirmarea diagnosticului de TEP

un rezultat normal este suficient pentru a exclude diagnosticul

angiografia pulmonară cu substracţie digitală sau angiografia prin rezonanţă magnetică

evidenţierea unui defect de umplere sau o întrerupere abruptă a vasului este diagnostică pentru embolie.

Determinarea probabilităţii clinice de embolie pulmonară se face pe baza scorurilor de predicţie, cele mai cunoscute fiind scorul Wells şi scorul Geneva. Deşi scorurile sunt validate, majoritatea clinicienilor nu le folosesc, ci se bazează pe judecata clinică; în plus, la pacienţii vârstnici, aplicarea scorurilor de predicţie nu are aceeaşi semnificaţie.

Scorurile de decizie clinică au în prezent versiuni simplificate care împart probabilitatea clinică în două niveluri:

TEP improbabil dacă scorul este 0-1

TEP probabil dacă scorul este >2; investigaţiile imagistice ulterioare iau în calcul această probabilitate.

Criteriile Wells includ următoarele:

semne clinice de TVP

diagnostic alternativ mai puţin probabil decât TEP

frecvenţa cardiacă >100/min

imobilizare >3 zile sau intervenţie chirurgicală în ultimele 4 săptămâni

TVP sau TEP în antecedente

hemoptizii

malignitate activă

Criteriile Geneva sunt mai detaliate pe grupe de vârstă şi frecvenţa cardiacă, dar, în general, vizează aceleaşi caracteristici.

Pentru pacienţii la care embolia este improbabilă putem alege ulterior fie determinarea D-dimerilor, fie „PERC rule” (Pulmonary Embolism rule-out criteria).

Regula PERC

este utilă în departamentele de urgenţă când se prezintă pacientul cu dispnee şi durere toracică şi la care probabilitatea calculată de a avea embolie pulmonară este mică (<15%)

cuprinde:

vârsta <50 de ani

frecvenţa cardiacă >100/min

saturaţia în O2 ≥ 95%

fără hemoptizii

fără estrogeni

fără antecedente de TVP sau EP

fără mărire de volum unilaterală a unui membru

fără chirurgie sau traume care să necesite spitalizare în ultimele 4 săptămâni.

în situaţia în care pacientul cu probabilitate mică deja calculată îndeplineşte şi aceste 8 criterii, nu mai necesită teste suplimentare

dezavantajul regulii PERC este că în condiţiile în care probabilitatea de TEP este mai mare, nu există corelaţii cu investigaţiile imagistice şi valoarea predictivă este foarte mică.

Diagnostic diferenţial

Principalele diagnostice diferenţiale care intră în discuţie la pacientul prezentat cu dispnee, durere pleuritică, hipoxemie sunt:

pneumonia

manifestările tipice (febră, junghi toracic, leucocitoză, aspect radiologie pulmonar de condensare alveolară) pot fi întâlnite şi în infarctele pulmonare, în special în cele care evoluează de mai multe zile;

prezenţa factorilor de risc, persistenţa simptomelor sau răspunsul nefavorabil la antibiotice orientează către TEP;

pneumotoraxul

poate mima embolia pulmonară atunci când pacientul se prezintă cu durere pleuritică intensă şi dispnee;

examenul obiectiv pulmonar şi, în special, radiografia pulmonară diferenţiază diagnosticul;

vasculitele

dispneea, durerea pleuritică, hemoptiziile pot fi motive de prezentare şi pentru pacienţii cu vasculite cu afectare pulmonară;

examenul radiologic şi probele biologice pot diferenţia diagnosticul;

alte boli vasculare pulmonare

trombembolismul venos cronic, hipertensiunea pulmonară, malformaţiile arteriovenoase

hipoxemia este prezentă, dar aspectul eco-cardiografic ajută la diferenţiere;

bolile interstiţiale pulmonare

aspectul radiologic pulmonar şi cel tomografic sunt sugestive;

bolile congenitale cardiace

defectele septale, sindromul Eisenmenger

diferenţierea se face relativ uşor ecocardiografic;

patologia căilor respiratorii inferioare

astm, bronşită, bronşiectazii, aspiraţie de corp străin

sunt importante istoricul bolii, examenul obiectiv, răspunsul terapeutic la bronhodilatator;

patologia căilor respiratorii superioare

disfuncţia de corzi vocale, obstrucţia de căi aeriene superioare, tumori;

boli neuromusculare

hipoventilaţie, scleroză multiplă, paralizia diafragmatică, miastenia gravis

istoricul bolii şi examenul obiectiv sunt importante;

şocul din TEP

uneori este greu de diferenţiat de şocul anafilactic, şocul indus de droguri sau toxine, şocul neurogenic, comă mixedematoasă;

mai uşor sunt de exclus şocul hemoragic, şocul hipovolemic sau şocul septic;

exacerbarea altor patologii

pacienţii spitalizaţi pentru pneumonie, bronhopneumopatie cronică obstructivă, boli medicale sau chirurgicale acute

îşi pot complica evoluţia cu embolie pulmonară;

acest diagnostic trebuie suspicionat ori de câte ori nu evidenţiem o cauză clară a exacerbării patologiei.

Complicaţii

Riscul cel mai mare al pacienţilor cu embolie pulmonară este cel de deces. Acesta se produce de obicei prin insuficienţă ventriculară dreaptă acută şi scăderea consecutivă a debitului sistemic.

Datele obţinute din registre şi documente de externare ale pacienţilor cu trombembolism venos au arătat o mortalitate de toate cauzele la 30 de zile cuprinsă între 9% şi 11%, iar mortalitatea la 3 luni între 8,6% şi 17%.

Rezoluţia incompletă a trombilor după episodul acut de TEP este notată cu o frecvenţă destul de mare, atingând 35% într-un studiu scintigrafic, dar cu un grad de obstrucţie vasculară pulmonară de <15% în 90% cazuri.

La pacienţii anticoagulaţi, rezoluţia trombilor evaluată prin angioCT variază de la 40% la 1 săptămână la 81% după 4 săptămâni; rezoluţia cea mai rapidă o înregistrează trombii mari şi mai lentă trombii segmentări sau subsegmentari.

Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică după TEP neprovocat are o incidenţă în jur de 1,5%, cele mai multe cazuri înregistrându-se în termen de 24 de luni de la evenimentul iniţial.

Recurenţa precoce a TEP, chiar sub tratament anticoagulant, variază de la 2% la 2 săptămâni la 8% la 6 luni, rata recurenţei fiind mai mare în primele 2 săptămâni, la cei cu neoplazii active sau la cei la care se nu se obţin rapid niveluri terapeutice ale anticoagulării.

Recurenţa tardivă a TEV – după 6 luni sau după întreruperea anticoagulării – a fost raportată cu o incidenţă între 13% la 1 an, 23% la 5 ani şi 30% la 10 ani.

Prognostic

Prezenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale în cazul emboliei pulmonare identifică pacienţii cu un risc înalt de deces precoce. Recomandările terapeutice sunt dictate de gravitate şi din punct de vedere terapeutic în această situaţie se recomandă reperfuzia precoce prin tromboliză, embolectomia pulmonară sau tratamentul percutan pe cateter.

Pentru pacienţii care nu sunt la risc înalt de deces (fără şoc sau hipotensiune), ghidul european propune criterii diagnostice validate pe baza testelor non-invazive pentru diagnosticul EP în funcţie de probabilitatea clinică.

Dintre acestea, indicele de severitate al trombembolismului pulmonar (PESI şi sPESI simplificat) este scorul cel mai bine validat în clasificarea pacienţilor în funcţie de riscul de deces precoce.

Versiunea simplificată sPESI ia în calcul:

vârsta >80 ani

neoplazia

insuficienţa cardiacă cronică

frecvenţa cardiacă >110/min

TA sistolică <100 mmHg

saturaţia O2 <90%

Fiecare componentă primeşte câte 1 punct.

Dacă sPESI = 0 puncte, riscul de mortalitate la 30 zile este 1,0%.

Dacă sPESI >1 riscul de mortalitate la 30 de zile este 10,9%.

În cazul pacienţilor care nu sunt în clasa de risc înalt, utilizarea scorurilor validate de predicţie clinică a riscului (PESI sau sPESI) permite diferenţierea pacienţilor cu risc intermediar (pentru care este necesară internarea în spital, administrarea tratamentului anticoagulant şi chiar, în cazul riscului intermediar înalt, a reperfuziei de salvare) de cei cu risc redus la care se poate decide externarea precoce şi administrarea ambulatorie a tratamentului.

În cazul pacienţilor cu risc intermediar, evaluarea disfuncţiei ventriculului drept prin ecocardiografie sau tomografie şi a leziunilor miocardice prin biomarkerii de laborator permit diferenţierea unor subcategorii de risc intermediar-înalt şi intermediar-redus.

De reţinut că în cazul pacienţilor cu risc înalt (cu şoc sau hipotensiune arterială) nu este necesară calcularea scorurilor PESI.

Tratament

Suportul hemodinamic şi respirator

Constă în administrarea unor volume mici de lichide, aproximativ 500 ml, pentru creşterea indexului cardiac (volume mai mari ar putea decompensa cordul drept).

Uneori sunt necesare substanţe vasopresoare de tipul noradrenalinei, cu efect inotrop pozitiv direct asupra VD şi ameliorarea perfuziei coronariene a VD, dar cu indicaţie doar la pacienţii hipotensivi.

La pacienţii cu TEP masiv şi şoc mai pot fi încercate dobutamina, dopamina, adrenalina.

Suplimentarea cu oxigen este adesea necesară, hipoxemia şi hipocapnia fiind frecvent întâlnite la pacienţii cu EP. Uneori este necesar suport respirator de tip intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică.

Anticoagularea

Anticoagularea parenterală trebuie iniţiată la toţi pacienţii cu embolie pulmonară, scopul fiind de prevenire a decesului şi a trombembolismului venos recurent sau fatal.

Durata minimă standard indicată este de cel puţin 3 luni, dar uneori anticoagularea este indicată tot restul vieţii, în funcţie de riscul individual al fiecărui pacient în ceea ce priveşte recurenţele trombotice vs. riscul hemoragic.

Se începe cu anticoagulante parenterale timp de 5-10 zile, pentru ca apoi să se continue cu anticoagulante orale.

Anticoagularea parenterală

se poate iniţia chiar înainte de rezultatul testelor diagnostice la pacienţii cu probabilitate clinică înaltă

ghidul de diagnostic şi tratament al emboliei pulmonare al Societăţii Europene de Cardiologie permite alegerea între heparină cu greutate moleculară mică (HGMM), fondaparinux sau heparină nefracţionată, pledând în favoarea primelor două, administrarea acestora asociindu-se cu un risc hemoragic mai redus şi cu un număr mai mic de trombocitopenii induse de heparină (TIH).

HGMM

▸aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare sunt:

Enoxaparina (în doză de 1 mg/kgc la 12 ore)

Tinzaparina

Dalteparina (indicată la pacienţii cu neoplazii şi TEP în doză unică de 200 U/kgc/zi, dar nu mai mult de 18.000 U/zi timp de o lună, apoi continuă cu 150 U/kgc/zi următoarele 5 luni; ulterior se poate alege între o antivitamină K şi HGMM până la vindecarea cancerului sau tot restul vieţii)

Nadroparina

▸HGMM nu necesită monitorizare de rutină a activităţii anticoagulante.

Fondaparinux

▸este un pentazaharid inhibitor selectiv al factorului Xa

▸recomandat în priză unică zilnică într-o doză ajustată funcţie de greutatea (G) corporală (5 mg la G <50 kg, 7,5 mg la G 50-100 kg şi 10 mg la G <100 kg)

▸nu necesită monitorizare

▸nu sunt descrise reacţii de tip TIH

▸este contraindicată la clearance al creatininei <30 ml/min (creşte riscul reacţiilor adverse hemoragice).

Heparina nefracţionată (HNF)

se asociază cu un risc crescut de reacţii adverse hemoragice şi de TIH

▸pe de altă parte, se poate administra:

▹la cei la care este recomandată reperfuzia primară

▹la cei cu funcţia renală modificată (Clearance creatinină <30 ml/min)

▹pacienţilor cu obezitate severă

▸necesită ajustarea dozei în baza aPTT (timpul parţial de tromboplastină activată), care trebuie menţinut între 46-70 secunde (de 1,5-2,3 normalul)

▸în cazul supradozajului, antidotul folosit este protamina.

Anticoagularea orală

Antagoniştii vitaminei K

▸anticoagulantele orale tip antivitamină K – warfarină, acenocumarolul, fenprocumonul, fenindiona şi flunidiona

▸se află în uzul clinic de peste 50 de ani şi au reprezentat „standardul de aur” în terapia anticoagulantă orală, fiind prescrise şi în prezent la majoritatea pacienţilor.

▸administarea anticoagulantelor orale din această categorie ar trebui începută la pacientul cu embolie pulmonară chiar din prima zi şi suprapusă cu anticoagularea parenterală cel puţin 5 zile sau până când INR (International Normalized Ratio) are o valoare între 2 şi 3 pentru două zile consecutiv.

▸doza zilnică se ajustează apoi în funcţie de INR, care trebuie menţinut între 2-3.

▸în cazul reacţiilor adverse hemoragice asociate cu supradozajul, se poate administra plasmă proaspătă congelată.

Anticoagulante orale noi

medicamentele anticoagulante orale noi (NOAC) sau non-antivitamine K

▸au fost recent aprobate atât pentru prevenţia trombozei venoase profunde şi a emboliei pulmonare, cât şi pentru tratamentul curativ al trombembolismului venos şi profilaxia secundară de prevenţie a recurenţelor.

▸ghidul actual menţionează utilizarea NOAC în tratamentul emboliei pulmonare fără şoc sau hipotensiune arterială (cu risc intermediar sau redus).

▸studiile care au comparat NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) cu heparină/warfarină au demonstrat non-inferioritatea acestora în termeni de eficacitate şi posibil un profil de siguranţă mai bun din punct de vedere al sângerărilor.

▸la acest moment, NOAC reprezintă o alternativă la tratamentul standard, având avantajul că nu necesită dozarea INR, au doze fixe, debut rapid al acţiunii, puţine interacţiuni cu medicamentele sau alimentele.

▸dacă se optează pentru rivaroxaban (15 mg x 2/zi, 3 săptămâni, urmat de 20 mg/zi) sau apixaban (10 mg x 2/zi, 7 zile, urmat de 5 mg x 2/zi), tratamentul anticoagulant ar trebui început direct sau doar după 1-2 zile de administrare de HNF, HGMM sau fondaparinux.

dabigatranul (150 mg x 2/zi; 110 mg x 2/zi la pacienţii cu vârstă peste 80 de ani sau la cei care primesc concomitent verapamil) este recomandat după 5-10 zile de tratament parenteral din faza acută ca alternativă a tratamentului anticoagulant; cu aceeaşi indicaţie fiind propus şi edoxabanul pentru care sunt în desfăşurare procedurile de aprobare în Uniunea Europeană.

Niciunul dintre NOAC nu este recomandat la pacienţii cu afectare renală severă.

Durata anticoagulării

Scopul terapiei anticoagulante în embolia pulmonară este să prevină recurenţa trombembolismului venos. Din studiile clinice reiese că pacienţii cu TEP trebuie să primească cel puţin 3 luni de tratament anticoagulant; continuarea indefinită a tratamentului reduce riscul de TEV cu 90%, dar acest beneficiu este redus printr-o rată de 1% de sângerări anuale majore.

Anticoagulantul trebuie deci întrerupt când considerăm că riscurile depăşesc beneficiile.

Cancerul activ este un factor de risc major pentru recurenţa TEV, acesta atingând un procent de 20% în primele 12 luni după eveniment; de aceea, pacienţii neoplazici sunt candidaţi la tratament anticoagulant tot restul vieţii după un prim episod de TEP sau TVP. Rata de recurenţă după întreruperea anticoagulantului la restul populaţiei cu TEV este de 2,5% pe an după TEP provocat de factori reversibili şi de 4,5% pe an în cazul TEP neprovocat.

Recomandările actuale privind durata anticoagulării pot fi rezumate astfel:

TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) – durată anticoagulare orală 3 luni;

TEP neprovocat – durată minimum 3 luni după primul episod, cu prelungire dacă riscul hemoragie e mic;

TEP neprovocat – al doilea episod – anticoagulare indefinit;

TEP şi cancer activ – HGMM primele 3-6 luni, apoi anticoagulare fie HGMM, fie anticoagulant oral nedefinit sau până se rezolvă neopazia;

NOAC reprezintă o alternativă la antivitaminele K dacă e necesară prelungirea duratei de anticoagulare, excepţie făcând pacienţii cu afectare renală severă;

periodic trebuie evaluat raportul risc/beneficii.

Tratamentul trombolitic

Tratamentul trombolitic este superior restabilirii perfuziei pulmonare în comparaţie cu heparina nefracţionată.

Beneficiile hemodinamice ale tromboliticelor sunt manifeste în primele zile după administrare, dar la supravieţuitori aceste avantaje nu se mai menţin după prima săptămână post-tratament.

Răspunsul terapeutic maxim se obţine în cazul administrării acestora în primele 48 de ore de la debutul simptomelor, dar poate fi prezent şi la 6-14 zile de la debut.

Deşi mai mulţi agenţi trombolitici au fost testaţi în embolia pulmonară (reteplaza, desmoteplaza, tenecteplaza), tromboliticele care rămân aprobate în tratamentul emboliei pulmonare sunt:

streptokinaza

urokinaza

activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rtPA).

Pentru streptokinază există două regimuri de administrare:

1. prelungit 250.000 U în 30 min, apoi 100.000 U/oră timp de 12-24 de ore

2. accelerat 1,5 mil U în 2 ore, acesta fiind cel preferat.

Riscul cel mai mare al terapiei trombolitice rămâne cel de sângerare, inclusiv intracraniană.

În actualul ghid, contraindicaţiile absolute şi relative ale tromboliticelor rămân cele cunoscute, cu menţiunea că în cazul riscului înalt sau ameninţării vitale toate contraindicaţiile devin relative.

Nu este recomandată administrarea de rutină a trombolizei sistemice la pacienţii fără risc înalt, dar această resursă terapeutică trebuie luată în consideraţie în cazul pacienţilor cu risc intermediar înalt şi semne clinice de decompensare hemodinamică.

Embolectomia chirurgicală

Este indicată în embolia pulmonară cu risc crescut, dar şi în cazuri selecţionate de pacienţi cu EP cu risc intermediar, în special în situaţia în care tromboliza e contraindicată sau a eşuat.

Metoda implică:

circulaţie extracorporeală

evitarea cardioplegiei

incizia bilaterală la nivelul arterei pulmonare

îndepărtarea cheagurilor până la nivelul ramurilor segmentare

Mortalitatea perioperatorie se situează sub 6%.

Tratament intervenţional percutan direcţionat pe cateter

Are ca scop:

îndepărtarea trombilor obstructivi din arterele pulmonare principale

ameliorarea hemodinamicii VD și a simptomelor

creşterea supravieţuirii

Tehnici intervenţionale fără tromboliză locală

fragmentarea trombilor

trombectomie (rheolitică, de sucţiune, rotaţională)

Tehnici care combină intervenţiile pe cateter cu tromboliză locală

tromboliză direcţionată pe cateter

tromboliză farmaco-mecanică

Filtrele venoase

Filtrele venoase sunt indicate la:

pacienţii cu embolie pulmonară acută şi contraindicaţii absolute de anticoagulare

pacienții cu EP recurentă confirmată, în pofida terapiei anticoagulante adecvate.

Filtrul se plasează de obicei în porţiunea infrarenală a venei cave inferioare, iar dacă există trombi şi la nivelul venelor renale, atunci se vor poziţiona suprarenal.

Complicaţiile sunt relativ frecvente, variind de la tromboze la locul de inserţie la tromboze recurente, sindrom post-trombotic, ocluzie venă cavă inferioară.

Plasarea filtrelor în vena cavă superioară se însoţeşte de risc de tamponadă pericardică.

No No