Boli inflamatoare reumatice cronice 2018-08-03T22:37:15+00:00

Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie sistemică cronică, cu etiologie necunoscută şi patogenie autoimună, caracterizată printr-o afectare articulară cu evoluţie deformantă şi distructivă şi manifestări sistemice multiple.

PR este cea mai frecventă suferinţă reumatică de tip inflamator, ea reprezentând aproximativ 10% din totalul bolilor reumatice. Femeile sunt de 2-3 ori mai des afectate decât bărbaţii, incidenţa bolii fiind de aproximativ 0,5/1000 la femei şi 0,2/1000 la bărbaţi, iar în Europa şi America de Nord prevalenţa fiind de aproximativ 1,7% pentru femei şi 0,7% pentru bărbaţi.

Etiologia bolii nu este cunoscută. În apariţia acestei boli sunt implicaţi mai mulţi factori favorizanţi, unii dintre ei fiind în prezent identificaţi. Ultimii ani au adus progrese semnificative şi în înţelegerea patogeniei acestei boli, care este, la rândul ei, doar parţial cunoscută.

Factori favorizanţi

Sexul - boala este mai frecventă la femei. Se ştie că hormonii estrogeni influenţează în mai multe moduri sistemul imun, dar explicaţia patogenică a acestei diferenţe nu este clară.

Agenţi infecţioşi

Nu s-a putut pune în evidenţă un proces infecţios propriu-zis, implicarea agenţilor infecţioşi intervine indirect în mai multe moduri antigene bacteriene sau virale pot activa mecanismele imunităţii înnăscute sau dobândite, pot activa reţeaua de citokine sau pot declanşa un proces autoimun numit mimetism molecular, generând un răspuns imun patologic împotriva unor stucturi endogene cu structură asemănătoare. Unele virusuri (de exemplu Epstein-Barr) sunt activatori ai limfocitelor B şi stimulează producţia de factori reumatoizi (FR).

Autoimunitatea

Argumente care atestă implicarea mecanismelor autoimune în patogenia PR sunt legate de identificarea unui număr mare de auto-Ac, dintre care FR şi Ac anti-proteine citrulinate (ACPA = anti-citrullinated protein antibodies) sunt cei mai semnificativi.

FR – factorii reumatoizi

  • sunt auto-Ac îndreptaţi împotriva fragmentului Fc ai imunoglobulinelor G (IgG)
  • majoritatea sunt de tip IgM, mult mai puţini fiind IgA sau IgG
  • apar la 75-80% din pacienţii cu PR, dar pot fi prezenţi în procente mai mici şi în alte condiţii:
  • 10-15% din persoanele sănătoase (FR-IgM)
  • tranzitoriu în infecţiile bacteriene sau virale (FR-IgM)
  • în orice boală cu mecanism autoimun (LES, sclerodermie, dermatomiozită, artrita psoriazică, sindrom Sjogren, crioglobulinemie mixtă esenţială, anemie Biermer, hepatite autoimune, miastenia gravis etc.)
  • în boli infecţioase cu evoluţie îndelungată, caracterizate printr-o stimulare antigenică prelungită (tuberculoză, bruceloză, endocardită bacteriană subacută etc.).
  • în răspunsul imun normal, FR au rolul fiziologic de a creşte aviditatea şi dimensiunea complexelor imune (CI), pentru a le ameliora clearance-ul.
  • în PR, FR favorizează fixarea complementului la CI care conţin Ac de tip IgG. FR contribuie la activitatea şi cronicizarea bolii printr-un proces mediat de complement. Astfel, la ora actuală FR sunt consideraţi o consecinţă, nu o cauză în imunopatogenia PR.

ACPA – Auto-anticorpi anti-proteine citrulinate

  • citrulinarea reprezintă procesul prin care arginina conţinută în proteinele din citoschelet (filagrina, vimentina, citokeratina) se transformă în citrulină. ACPA sunt auto-Ac împotriva acestor proteine citrulinate.
  • ACPA sunt produşi local de LB sinoviale. Acest proces ar putea avea o importanţă foarte mare în declanşarea şi perpetuarea proceselor inflamatorii din sinoviala reumatoidă.

Factorii genetici

PR are un substrat genetic, dar este, de asemenea doar parţial înţeles. Cele mai convingătoare dovezi legate de implicarea factorilor genetici sunt:

  • rata de concordanţă pentru gemenii monozigoţi este între 14-24%, iar pentru cei dizigoţi de 4%. Rudele de gradul I ale pacienţilor cu PR au un risc de 1,5 ori mai mare de a dezvolta boala comparativ cu populaţia generală;
  • HLA-DR4 în rândul populaţiei albe, însă la alte grupuri etnice ea este asociată cu alte haplotipuri.
  • S-a observat însă că alelele asociate cu susceptibilitatea de a dezvolta PR, deşi diferite, au totuşi ceva în comun: aceeaşi secvenţă de aminoacizi între codonul 67 şi 74, secvenţă denumită “epitopul comun” sau “epitopul reumatoid”.
  • de remarcat este şi faptul că epitopul comun se asociază cu prezenţa ACPA. În plus, indivizii aparţinând acestei categorii fac forme mai severe de boală, cu leziuni erozive şi chiar manifestări extraarticulare, în timp ce cei care nu au epitopul comun fac de obicei forme mai uşoare, sero-negative şi neerozive. Astfel, prezenţa epitopului comun nu are o semnificaţie diagnostică, ci una prognostică.

Fumatul

Dintre factorii de mediu, fumatul are cele mai convingătoare dovezi legate de implicarea în patogenia PR. În plus, pacienţii fumători dezvoltă mai frecvent ACPA, legătura dintre apariția acestora şi fumat fiind probabil determinată de inflamaţia cronică şi stimularea imunității nespecifice de la nivelul căilor aeriene, ceea ce favorizează citrulinarea proteinelor.

Membrana sinovială este principala scenă pe care se desfăşoară majoritatea proceselor patogenice din PR.

Modificările histologice ale sinovialei reumatoide sunt dependente de etapa evolutivă, inflamaţia sinovialei trecând prin mai multe stadii:

  1. sinovita exsudativă se caracterizează prin: edem interstiţial, vasodilataţie, alterarea celulelor endoteliale, necroze endoteliale, microtromboze, hemoragii perivasculare
  2. capilarele congestionate şi obstruate. Încă din această etapă începe să apară o discretă infiltrare cu limfocite, care se situează predominant perivascular
  3. sinovita  infiltrativ-proliferativă  este  caracterizată  de  hiperplazia  membranei sinoviale.

Celulele care iniţial erau dispuse în 1-2 straturi ajung să formeze până la 10-20 de straturi

Infiltrarea celulară se produce pe de o parte datorită recrutării din circulaţie prin intermediul moleculelor de adeziune şi pe de altă parte prin proliferare locală

în această etapă se produce o acumulare importantă de celule: macrofage, fibro-blaste, celule dendritice, limfocite, plasmocite.

Limfocitele T reprezintă 30-50% din celulele sinoviale, iar limfocitele B reprezintă o fracţiune relativ mică din celulele sinoviale, între 1-5%, dar contribuie semnificativ la procesul de inflamaţie prin producţia locală de Ac

în plus, majoritatea acestor celule exprimă markeri de activare şi capătă o capacitate sporită de a sintetiza citokine, factori de creştere sau enzime litice.

Sinovita granulomatoasă este determinată de perpetuarea reacţiei inflamatorii, a procesului proliferativ al sinoviocitelor şi a infiltrării limfoplasmocitare formarea unui ţesut de granulaţie hipertrofiat şi hipervascularizat numit panus sinovial

sinoviala capătă un aspect vilos şi invadează cartilajul şi osul, contribuind decisiv la distrucţiile tisulare ce caracterizează această boală.

Procesul de angiogeneză permite dezvoltarea de noi vase sanguine, pornind de la cele existente. Acest fenomen asigură vascularizaţia infiltratelor celulare nou apărute, vehicularea mediatorilor inflamaţiei şi sporeşte agresivitatea membranei sinoviale.

Patogenia PR este incomplet descifrată, iar o succesiune riguroasă a evenimentelor este dificil de descris deoarece celulele şi sistemele biologice implicate acţionează complex şi simultan.

Cele mai importante procese ce apar în patogenia PR sunt:

  • un antigen rămas încă necunoscut interacţionează cu o gazdă cu o predispoziţie genetică (epitopul comun este deocamdată cel mai bine argumentat substrat genetic);
  • activarea limfocitului T ce are drept consecinţe:
  • recrutarea crescută a limfocitelor T, activarea şi proliferarea lor (expansiune clonală).

Limfocitele T sunt celule a căror stare de activare amplificată este explicată de excesul de molecule costimulatorii prezente în sinovială precum şi de posibila participare a unor auto-antigene, molecule ce ar putea fi la originea perpetuării procesului

  • activarea şi proliferarea celulelor sinoviale (de tip A - macrofag-like şi B - fibroblast-like), care îşi cresc producţia de citokine
  • activarea celulelor endoteliale
  • recrutarea din circulaţie a celulor proinflamatorii
  • activarea limfocitelor B, cu creşterea producţiei de auto-Ac
  • sinteza crescută de citokine proinflamatorii:
  • principala sursă de citokine în PR o constituie macrofagele, fibroblaştii, celulele endoteliale şi condrocitele
  • cele mai importante citokine pro-inflamatorii din PR sunt: factorul de nevroză tumorală-α (TNF-α), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6).
  • există însă studii care au arătat că şi alte citokine pro-inflamatoare sunt implicate în patogenia PR (IL-15, IL- 17 şi IL- 18, 19, 20, 21

TNF-α

  • implicarea TNF-α în patogenia PR este extrem de complexă;
  • se găseşte în cantitate crescută în sinoviala reumatoidă şi în lichidul sinovial
  • contribuie direct la procesele patogenice ale bolii, iar inhibiţia acestuia s-a dovedit a fi benefică în PR.
  • acţiunea TNF-α este pleiotropică, citokina având efecte multiple asupra unui număr mare de celule:
  • stimulează sinteza şi eliberarea altor citokine şi mediatori proinflamatori: IL-1, IL-6, GM-CSF, IL-8, chemokine, prostaglandine, factori de activare plachetară etc., favorizând iniţierea şi perpetuarea inflamaţiei
  • stimulează propria sinteză de către macrofage
  • stimulează expresia MHC de pe celula prezentatoare de antigen (CPA), favorizând răspunsul imun
  • stimulează recrutarea, migrarea, activarea, aderenţa pe celulele endoteliale şi degranularea PMN
  • stimulează proliferarea sinoviocitelor, limfocitelor, fibroblaştilor şi celulelor endoteliale, favorizând infiltrarea celulară de la nivelul sinovialei
  • stimulează expresia moleculelor de adeziune pe suprafaţa celulelor endoteliale
  • stimulează angiogeneza şi are activitate procoagulantă
  • favorizează distrucţia cartilajului şi a osului
  • are roluri fiziologice legate de apărarea anti-tumorală şi împotriva mycobacteriilor: rol major în formarea şi menţinerea granulomului tuberculos, de aceea un screening riguros pentru tuberculoză este obligatoriu înaintea iniţierii tratamentului cu agenţi anti-TNF-α.

IL - 1

  • este o citokină proinflamatorie care are, de asemenea, acţiuni pleiotropice asemănătoare cu cele ale TNF-α şi acţionează sinergic cu aceasta.

IL - 6

    • este o altă citokină proinflamatoare cu rol important în patogenia PR şi a cărei blocare a dovedit beneficii terapeutice majore
  • favorizează activarea, diferenţierea şi proliferarea limfocitelor B, sinteza de Ig
  • favorizează diferenţierea limfocitelor T citotoxice, a limfocitelor Th şi sinteza limfocitară de IL-17, conducând la inflamaţie acută, cronicizarea inflamaţiei şi perpetuarea răspunsului imun
  • contribuie la:
    • proliferarea sinoviocitelor
    • angiogeneză
    • formarea panusului articular
    • distrucţia de cartilaj şi de os
  • efecte sistemice:
    • stimulează sinteza reactanţilor de fază acută la nivel hepatic
    • determină anemie prin stimularea sintezei hepatice de hepcidină (care blochează fierul în macrofage)
    • produce astenie fizică prin afectarea sistemului hipotalamo-hipofizar
    • creşte riscul cardiovascular prin influenţarea metabolismului lipidic şi efectul proinflamator

Limfocitele B

    • rolul limfocitelor B este de asemenea complex, ele intervenind direct şi indirect în răspunsul imun din PR
  • sunt precursorii din care se formează plasmocitele, celulele care sintetizează auto-Ac, cum sunt FR şi ACPA
  • joacă rol de celule prezentatoare de antigen, interacţionează cu limfocitele T, contribuind la activarea acestora, sintetizează citokine şi chemoline
  • un argument în favoarea rolului limfocitelor B în patogenia PR îl reprezintă şi faptul că agenţi terapeutici anti-limfocit B s-au dovedit a fi eficace în tratamentul pacienţilor cu PR, iar eficacitatea lor este mai mare la pacienţii cu titru mare de FR sau ACPA.

Distrucţia cartilajului articular în PR

Este un proces complex, la care contribuie mai multe mecanisme:

    • panusul articular odată format începe să penetreze cartilajul, fiind unul dintre principalii factori responsabili pentru distrucţia acestuia
  • mediul citokinic caracteristic PR (TNF-, IL-1, IL-6) stimulează condrocitele să sintetizeze enzime litice de tipul matrix-metalo-proteinazelor (MMP), ceea ce contribuie substanţial la degradarea matricei extracelulare a cartilajul articular
  • lichidul sinovial în PR este bogat în PMN, celule care îşi devarsă bogatul lor conţinut enzimatic, ceea ce degradează suplimentar cartilajului articular.

Distrucţiile osoase din PR

Au un impact major asupra menţinerii funcţiei articulare, cele mai importante modificări structurale osoase fiind:

  • eroziunile marginale ale osului subcondral, la interfaţa os-cartilaj o osteopenie juxtaarticulară
  • osteoporoza difuză, cu impact sever asupra deficitului funcţional ce ameninţă stadiile avansate ale bolii.

La apariţia leziunilor distructive osoase contribuie mai mulţi factori:

  • principalul responsabil de resorbţia osoasă este osteoclastul, celulă care este activată în exces.
  • activarea osteoclastelor este rezultatul sintezei crescute de RANKL (receptor activator of nuclear factor kB ligand), moleculă numită şi factor de diferenţiere a osteoclastelor)
    • RANKL este secretat în mod obişnuit de osteoblaste, dar, în PR, sinoviocitele şi celulele T activate produc o cantitate crescută de RANKL.
    • RANKL se leagă de un receptor de pe suprafaţa osteoclastelor numit RANK (receptor activator of nuclear factor kB), activarea acestui receptor ducând la maturarea şi activarea osteoclastelor şi favorizând transformarea monocitelor sanguine în osteoclaste
    • maturarea şi activarea osteoclastelor are drept consecinţă resorbţia osoasă în exces, cu inducerea leziunilor distructive osoase;

La apariţia osteoporozei din PR mai contribuie:

  • vârsta
  • menopauza
  • mobilizarea prelungită
  • unele tratamente (de exemplu glucocorticoizii)

Boala poate debuta la orice vârstă, dar cel mai frecvent debutul apare în decadele 3-5 şi se poate produce în mai multe feluri:

Debutul insidios

  • este cel mai frecvent întâlnit, apărând la 60-65% dintre cazuri
  • conturarea tabloului clinic se poate face în săptămâni sau chiar luni
  • simptomele articulare pot fi asociate cu manifestări sistemice nespecifice: astenie, subfebrilitate, inapetenţă, simptome musculo-scheletale vagi, pierdere ponderală etc.

Debutul acut sau subacut

  • apare la aproximativ 15-20% dintre cazuri
  • se caracterizează prin apariţia durerilor şi tumefacţiilor articulare în câteva zile, de obicei asimetrice, acompaniate de febră şi alterarea stării generale
  • este mai frecvent la copii şi impune diagnosticul diferenţial cu reumatismul articular acut

Există şi alte modalităţi de debut (oligoarticular, palindromic) care sunt mult mai rare şi mai puţin caracteristice.

Afectarea articulară

Afectarea articulară este de tip inflamator:

  • durerea şi redoarea matinală cu o durată de minim 30 min sunt caracteristice tuturor artropatiilor inflamatorii.
  • tumefacţia şi căldura locală sunt consecinţa modificărilor anatomo-patologice caracteristice: edem, infiltrat inflamator, creşterea cantităţii de lichid sinovial, proliferarea sinovialei etc.
  • lezarea funcţională apare treptat, pe măsură ce articulaţia respectivă suferă alterări structurale.
  • singurul element al inflamaţiei care lipseşte în PR este înroşirea tegumentelor supraiacente, ea putând apărea însă în alte suferinţe articulare de tip inflamator, cum ar fi artrita gutoasă sau septică.

Afectarea articulară mai are câteva caracteristici clinice importante:

  • Simetria - prinderea unei articulaţii este urmată de afectarea articulaţiei simetrice într-un interval mai mic de 3 luni.
  • Aditivitate - o nouă articulaţie este afectată înainte ca afectarea celei precedente să fie ameliorată.
  • Evolutivitate - afectarea articulară evoluează cronic spre eroziuni, deformări, anchiloze.

Deoarece membrana sinovială este scena pe care se desfăşoară procesul patogenic în PR, articulaţiile care au cel mai mare raport între suprafaţa sinovialei şi cea a cartilajului articular sunt principalele ţinte.

Astfel, articulaţiile cel mai frecvent afectate sunt articulaţiile diartrodiale şi mai ales articulaţiile mici ale mâinilor:

    • meta-carpo-falangiene (MCF)
    • inter-falangiene proximale (IFP)
    • radio-cubito-carpiene (RCC)
    • carpiene

*articulaţiile interfalangiene distale (IFD) rămân mult timp indemne.

Cele mai importante şi mai frecvente afectări în PR

Mâini

  • tumefacţia articulaţiei IFP şi lipsa afectării celei distale duc la apariţia “degetelor fusiforme
  • la nivelul degetelor pot să apară mai multe modificări:
    • “în gât de lebădă” - flexia IFD, hiperextensia IFP, dată de scurtarea muşchilor interosoşi care exercită o tracţiune asupra tendoanelor extensorilor şi produce hiperextensia IFP;
    • “în butonieră” - tendonul extensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin ruptură herniind artic. IFP, iar cea IFD fiind în hiperextensie;
    • “policele în baionetă” - adducţia exagerată a primului metacarpian, flexia MCF, hiperextensia IF;
  • deviaţia ulnară sau “ca spicele în bătaia vântului” - dată de slăbiciunea muşchiului extensor ulnar al carpului, care duce la rotarea oaselor carpiene, primul rând în sens ulnar, iar al 2-lea în sens radial. Ca urmare, degetele sunt deviate ulnar, pentru a menţine tendoanele ce se inseră pe falange în linie dreaptă cu radiusul;
  • sindromul de canal carpian” - determinat de inflamaţia carpului şi lipsa de elasticitate a ligamentului transvers al carpului, ceea ce provoacă compresia nervului median la trecerea sa prin canalul carpian, generând dureri şi parestezii în teritoriul nervului median (degetele I, II, III şi jumătate din IV);
  • pe măsură ce boala avansează, distrucţiile severe cartilaginoase şi osoase conduc la deformări importante, cu resorbţii osoase ce pot determina telescopări ale degetelor.
Picioare

Sunt interesate la peste 1/3 din pacienţii cu PR, articulaţiile meta-tarso-falangiene (MTF) fiind cel mai frecvent afectate.

Coloana cervicală
  • singurul segment al coloanei vertebrale interesat în PR, prin posibila interesare a articulaţiei atlanto-axială
  • ruptura sau laxitatea ligamentelor sau fractura procesului odontoid pot produce deplasarea atlasului cu subluxaţie atlanto-axială care se manifestă prin:
      • durere iradiată ascendent spre occipit
      • parestezii la nivelul umerilor şi braţelor apărute la mişcările capului
      • în cazuri severe, tetrapareză spastică lent progresivă.
Articulaţiile mari (genunchi, şold, coate, umeri, glezne)

Sunt de obicei mai târziu afectate, ele rămânând asimptomatice mai mult timp.

  • genunchii
    • sunt afectaţi la peste jumătate din pacienţi
    • în stadiile iniţiale, pe lângă durere, apare tumefacţia şi şocul rotulian (expresie a acumulării de lichid sinovial).
    • presiunea intra-articulară crescută poate conduce la împingerea lichidului spre compartimentul articular posterior, de unde nu se mai poate întoarce (printr-un mecanism de supapă), formându-se astfel un chist în regiunea poplitee numit chistul Baker.
    • dacă presiunea continuă să crească, acesta se poate rupe şi poate fuza în musculatura posterioară a gambei, generând un tablou clinic ce poate preta la contuzie cu tromboflebita profundă.
  • șoldul
    • este mai rar afectat, mai ales în stadiile precoce;
    • în timp, poate apărea coxita reumatoidă, a cărei severitate este remarcabilă şi necesită frecvent protezare articulară.
Articulaţiile fără sinovială (manubrio-sternală, simfiza pubiană, disco-vertebrale) nu sunt interesate de procesul reumatoid.

Afectările extra-articulare

Manifestările extra-articulare din PR sunt foarte diferite ca expresie şi severitate. Numărul şi severitatea manifestărilor extra-articulare depind de durata şi severitatea bolii.

Apar de obicei la bolnavii cu:

  • titru mare de FR
  • complement seric scăzut
  • complexe imune circulante în concentraţie crescută
  • crioglobuline şi factori antinucleari prezenţi.

Principalele manifestări extra-articulare sunt:

  • nodulii reumatoizi
    • reprezintă cea mai frecventă manifestare extra-articulară şi apar la 20-35% din pacienţii cu PR
    • cel mai des sunt localizaţi pe suprafeţele de extensie sau vecinătatea articulaţiilor afectate
    • alte localizări: la nivelul laringelui, sclerelor, cordului, plămânilor, pleurei, rinichilor, şi extrem de rar la nivelul leptomeningelui sau corpilor vertebrali;
  • vasculita
  • reprezintă un grup de manifestări extra-articulare determinate de inflamaţia vaselor din diferite teritorii
    • apare mai frecvent la bărbaţi, în cazurile cu titru mare de FR, în formele severe, erozive, ce asociază şi alte manifestări extra-articulare.
    • moduri de exprimare: ulceraţii cutanate, arterită distală cu eroziuni, ulceraţii sau chiar gangrene, purpură palpabilă, neuropatie periferică (vasculită de vasa nervorum), arterite viscerale (la nivel cardiac, pulmonar, digestiv, renal, hepatic etc.);
  • afectarea pulmonară
      • pleurezie în care lichidul pleural are următoarele caracteristici: e exsudat, glucoza e în cantitate scăzută (10-50 mg/dl), proteinele sunt crescute (>4 g/dl), celularitatea e bogată cu predominanţa mononuclearelor, LDH-ul e crescut, complementul e scăzut, FR sunt prezenţi
      • fibroza interstiţială se datorează probabil unei reactivităţi crescute a celulelor mezenchimale sau poate fi secundară tratamentului cu methotrexat (MTX)
  • nodulii pulmonari unici sau multipli
    • pneumotoraxul poate fi determinat de situarea subpleurală a nodulilor pulmonari, ceea ce poate produce ruptura pleurei
    • arterită de vase pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
    • obstrucţie respiratorie înaltă prin afectarea articulaţiilor cricoaritenoidiene;
  • afectarea cardiacă
    • pericardită cu lichid pericardic ce prezintă aceleaşi caracteristici cu cel pleural (tamponada sau pericardita constrictivă sunt extrem de rare)
    • miocardită - localizarea nodulilor reumatoizi la nivel miocardic poate genera tulburări de ritm sau conducere
    • endocardită - consecinţa localizării nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor şi poate genera stenoze sau insuficienţe, mai ales de valvă aortică
    • vasculita coronară poate conduce la angină sau chiar infarct miocardic.
    • PR este un factor de risc pentru procesul de ateroscleroză;
  • afectarea renală
  • prin vasculită
    • prin prezenţa nodulilor reumatoizi la nivelul parenchimului renal
    • prin apariţia amiloidozei
    • mai ales ca urmare a tratamentului (AINS, săruri de Au, D-penicillamina, ciclosporină)
  • afectarea neurologică
      • prin vasculită de vasa nervorum (polinevrite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie),
      • prin procese compresive (sindromul de canal carpian, compresie medulară ca urmare a subluxaţiei atlanto-axiale)
  • prin infiltrarea meningelui
  • afectarea oculară
    • irită, iridociclită, episclerită, sclerită, scleromalacia perforans (ce apare ca urmare a localizării unui nodul reumatoid sub scleră, cu perforarea acesteia şi hernierea nodulului în afara globului ocular), keratoconjunctivita sicca în cazul asocierii cu sindromul Sjӧgren
    • afectarea oculară poate fi şi consecinţa tratamentului cu hidroxiclorochină
  • afectarea digestivă
      • este cel mai frecvent urmarea terapiei cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) şi cortizonice
  • methotrexatul, leflunomidul, ciclosporină pot produce afectare hepatică
    • rar pot apărea vasculita mezenterică sau hepatomegalie.
  • sindromul Felty
  • este o complicaţie redutabilă, care apare în formele cu evoluţie îndelungată şi asociază PR cu splenomegalie şi neutropenie
  • afectarea osoasă
    • osteopenia juxtaarticulară
    • eroziunile subcondrale (marginale sau focale)
    • osteoporoza generalizată
      • toate responsabile de:
        • durere
        • deformare articulară şi afectare funcţională
        • risc crescut de fracturi
  • afectarea musculară
    • atrofia fibrelor musculare
    • miozită inflamatorie nespecifică
    • efectele terapiei.

Modificări hematologice

 

Anemia de mai multe tipuri:

  • anemia cronică simplă, caracteristică tuturor suferinţelor inflamatoare cronice, produsă prin blocarea fierului în macrofage
  • anemie feriprivă prin pierderi digestive determinate de afectarea gastrointestinală produsă de AINS şi cortizonice
  • anemie aplastică prin supresie medulară indusă de terapia imunosupresoare
  • anemia hemolitică autoimună (rară)

 

Numărul de leucocite

  • este în general normal;
  • leucopenia poate apărea în sindromul Felty (caz în care se acompaniază de neutropenie) sau poate fi consecinţa tratamentului imunosupresor
  • la pacienţii aflaţi sub corticoterapie cronică poate apărea o uşoară leucocitoză, dar formula leucocitară rămâne normală.

 

Sindromul biologic inflamator nespecific

  • exprimat prin creşterea VSH-ului, proteinei C-reactive şi a tuturor reactanţilor de fază acută
  • acompaniază perioadele de activitate ale bolii

 

Modificări imunologice

 

FR

  • sunt pozitivi la 75-80% dintre pacienţii cu PR
  • la începutul bolii, acest procent este de numai 30%, pentru ca după primele 6-12 luni să crească semnificativ
  • titrul FR se corelează cu activitatea bolii, iar manifestările extra-articulare apar numai la cazurile seropozitive.

 

ACPA

  • au o sensibilitate şi o specificitate mai mare decât FR
  • apar precoce în evoluţia PR, se găsesc în titruri mai mari în formele severe de boală şi prezenţa lor se corelează cu progresia radiologică.

 

Alte anomalii imunologice, chiar dacă sunt prezente, nu sunt caracteristice PR.

Examenul lichidului sinovial

 

  • pune în evidenţă un lichid sero-citrin sau uşor opalescent, cu caracter de exsudat (concentraţia de proteine poate ajunge la 6 g/mm3) şi celularitate bogată (10-50.000 celule/mm3) în care PMN reprezintă 75%.
  • FR sunt întotdeauna prezenţi, iar concentraţia complementului este scăzută.
  • ca şi în lichidul pleural, concentraţia glucozei poate fi foarte scăzută.
  • biopsia sinovială evidenţiază modificări corespunzătoare fiecărui stadiu al bolii, dar este rareori folosită pentru stabilirea diagnosticului.

 

Diagnosticul imagistic

 

Examenul radiologic este deocamdată cea mai accesibilă şi mai utilizată metodă imagistică de diagnostic în PR, în ciuda faptului că sensibilitatea şi specificitatea sa sunt reduse.

 

Modificările radiologice sunt expresia leziunilor anatomo-patologice ce caracterizează PR, fiind diferite în funcţie de stadiul bolii.

În primele luni de boală, examenul radiologic al articulaţiilor afectate poate fi normal.

 

Ulterior se pot evidenţia:

  • tumefacţia de părţi moi periarticulare
  • osteoporoză juxta-articulară
  • îngustarea spaţiilor articulare
  • eroziunile marginale, geodele şi microgeodele apar în stadiile mai avansate, odată cu progresia leziunilor distructive ale bolii
  • deformările articulare caracteristice bolii în stadiile tardive sunt urmările subluxaţiilor şi luxaţiilor determinate de distrucţiile cartilajelor, capsulelor, tendoanelor, ligamentelor, oaselor
  • anchilozele reprezintă consecinţa compromiterii totale osteo-articulare

 

Ecografia articulară poate pune precoce în evidenţă, inflamaţia de la nivelul sinovialei şi tecilor tendinoase, precum şi eroziunile osoase.

 

Imagistica prin rezonanţa magnetică (IRM) este o metodă imagistică performantă care evidenţiază precoce eroziunile osoase, chisturile osoase subcondrale, alterarea cartilajului articular, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periarticulare (capsulă, tendoane, ligamente).

Tabloul clinic polimorf şi nespecific la începutul bolii şi lipsa unor investigaţii paraclinice patognomonice face ca în stadiile precoce diagnosticul să fie dificil de stabilit. În plus, necesitatea unui diagnostic precoce şi mutaţii semnificative în strategia şi tactica tratamentului au determinat apariţia unor noi criterii de clasificare a PR, criterii care au fost elaborate de experţi ai EULAR (European League Against Rheumatism) şi ACR (American College of Rheumatology) în 2010 - tabelul 34.1):

 

Tabelul 34.1. Criteriile EULAR/ACR de clasificare a PR

Domenii

Criterii

Punctaj

Afectarea articulară

1 articulaţie medie-mare

0

2-10 articulaţii medii-mari

1

1-3 articulaţii mici

2

4-10 articulaţii mici

3

>10 articulaţii mici

5

Serologie

FR, ACPA negativi

0

FR şi/sau ACPA

titru > decât valoarea normală şi < de 3 x limita superioară a normalului

2

FR şi/sau ACPA pozitivi

titru >  de  3  x  limita  superioară  a normalului

3

Durata sinovitei

sub 6 săptămâni

0

peste 6 săptămâni

1

Reactanții de fază acută

VSH, CRP normale

0

VSH, CRP crescute

1

Importanţa diagnosticului diferenţial este foarte mare la începutul suferinţei, când boala poate fi confundată cu multe alte entităţi, cele mai importante fiind:

 

Lupusul eritematos sistemic (LES)

  • manifestările articulare iniţiale din LES nu se deosebesc de cele din PR.
  • evoluţia în timp este însă total diferită, artropatia din LES neavând un caracter deformant şi distructiv.
  • cele două entităţi au mai multe caracteristici comune:
      • afectează predominant femeile,
      • biologic se acompaniază de un sindrom inflamator nespecific,
      • anomalii imunologice similare (FR, FAN, creşterea policlonală a Ig, prezenţa crioglobulinelor şi eventual scăderea complementului seric şi creşterea concentraţiei complexelor imune).
  • interesările viscerale diferite şi prezenţa Ac anti ADN dublu catenar şi anti Sm orientează diagnosticul spre LES.

 

Reumatismul articular acut

  • poate fi avut în vedere în formele cu debut acut, ce apar îndeosebi la tineri şi la bărbaţi
  • afectarea articulară este însă localizată îndeosebi la articulaţiile mari ale membrelor inferioare, este asimetrică, migratorie şi nu are caracter progresiv şi distructiv.
  • evidenţierea infecţiei streptococice (creşterea titrului ASLO).

 

Manifestările cardiace şi neurologice

  • lipsa FR şi evoluţia simptomatologiei îndreaptă diagnosticul spre reumatismul articular acut.

 

Spondilartropatiile seronegative

  • pot debuta uneori cu artrite periferice, caz în care se poate pune problema diagnosticului diferenţial cu PR.
  • aceste entităţi afectează însă predominant sexul masculin şi se asociază cu Ag HLA-B27.
  • în plus, artritele periferice sunt localizate mai ales la membrele inferioare şi sunt asimetrice.
  • FR sunt absenţi.
  • în timp, afectarea articulaţiilor sacro-iliace şi a coloanei vertebrale tranşează diagnosticul.

 

Artroza

  • poate pune probleme de diagnostic diferenţial cu PR, mai ales la pacienţii vârstnici.
  • caracterul durerii (redoare mai scurtă de 30 de minute, accentuarea după efort), modificările clinice de la nivelul articulaţiilor, afectarea asimetrică, lipsa sindromului biologic inflamator şi a FR, aspectul radiologic (prezenţa osteofitelor, scleroza subcondrală) sunt argumente în favoarea diagnosticului de artroză.

 

Guta

  • poate îmbrăca uneori aspecte clinice asemănătoare PR
  • nivelul acidului uric în ser şi urină, examenul lichidului sinovial (cu evidenţierea cristalelor de acid uric), aspectul radiologic, diferenţierea bioptică a tofilor gutoşi de nodulii reumatoizi contribuie la stabilirea diagnosticului corect.

 

Artrita psoriazică

  • recunoaşte o formă clinică, numită de altfel poliarticulară simetrică, în care diagnosticul diferenţial cu PR este dificil de realizat.
  • asocierea manifestărilor cutanate şi unghiale, afectarea articulaţiilor IFD, prezenţa FR la numai 25% din pacienţii cu această formă clinică de boală, lipsa interesărilor sistemice şi a nodulilor reumatoizi sunt argumente în favoarea artritei psoriazice.

 

Sindromul reumatoid din sclerodermie, vasculite, sarcoidoză, amiloidoză, bolile intestinale inflamatorii cronice, unele boli infecţioase (de exemplu hepatita acută, mononucleoza infecţioasă etc.), manifestările paraneoplazice impun explorări paraclinice complexe pentru elucidarea diagnosticului.

 

In stadiile tardive ale bolii, după apariţia distrucţiilor şi deformărilor articulare, semnificaţia diagnosticului diferenţial scade foarte mult.

Strategia actuală de tratament a fost sintetizată în principiile cunoscute sub numele de “Treat to Target”:

  • maximizarea pe termen lung a calității vieţii prin controlul simptomelor
  • prevenirea leziunilor structurale progresive
  • normalizarea funcţiei articulare şi a participării sociale.

Categorii de medicamente

  • AINS
  • controlează durerea şi tumefacţiile articulare, ameliorează sindromul inflamator nespecific
  • nu influenţează progresia bolii, de aceea trebuie asociate obligatoriu cu medicamente remisive
  • sunt utilizate în toate formele de boală, de obicei la doze maxime.
  • utilizarea lor este grevată de numeroase efecte adverse, care pot creşte morbiditatea şi mortalitatea în rândul pacienţilor cu PR.
  • Glucocorticoizii
  • au efect simptomatic cu instalare rapidă, care însă nu persistă după întreruperea medicaţiei şi pot influenţa procesul patogenic al bolii.
  • numeroasele efecte adverse ale corticoterapiei sistemice pe termen lung limitează indicaţiile acesteia la următoarele situaţii:
  • pe termen scurt, în doze mari, în caz de toxicitate medicamentoasă
  • în caz de vasculită sau în alte tipuri de manifestări sistemice
  • în puseele evolutive severe ale bolii sau în formele cu manifestări clinice severe
  • în doze mici şi pe termen scurt, la iniţierea terapiei remisive, până la instalarea efectului acesteia (“bridge-therapy”)
  • în doze foarte scăzute (5-7,5 mg/zi), pe termen lung, în forme active, care nu răspund suficient la terapia remisivă
  • local - în articulaţiile mari în care persistă inflamaţia.
  • Medicamentele remisive
  • reprezintă o categorie de medicamente care au capacitatea de a influenţa mecanismele patogenice ale bolii, putând astfel încetini sau chiar stopa progresia bolii şi distrucţiile articulare.
  • deoarece boala are un potenţial distrucitv foarte mare (75% din pacienţii cu PR prezintă eroziuni articulare în primii 2 ani) tratamentul remisiv trebuie început cât mai repede, imediat ce s-a stabilit cu certitudine diagnosticul, orice întârziere putând duce la leziuni articulare ireversibile.
  • în cazul în care aceste leziuni s-au produs deja, iar sinovita este activă şi persistentă, terapia remitivă trebuie de asemenea începută pentru a încetini evoluţia distrucţiilor şi a preveni apariţia altora noi.
  • medicamentele remisive utilizate în PR sunt clasificate în medicamente remisive sintetice şi biologice.

Medicamente remisive sintetice

  • din această categorie fac parte substanţe cu structuri chimice foarte diferite, unele cu mecanism de acţiune incomplet elucidat.

Methotrexatul (MTX)

  • constituie în prezent agentul remisiv cel mai utilizat, încă “standardul de aur” în tratamentul PR
  • este un analog structural de acid folic, care se leagă de dihidrofolat-reductaza şi o inactivează, inhibând astfel metabolismul bazelor purinice şi a acizilor nucleici. El inhibă astfel sinteza proteică şi proliferarea celulară, inclusiv a celulelor implicate în inflamaţie şi răspunsul imun.
  • efectele terapeutice ale MTX sunt determinate atât de acţiunile sale citostatice, imunosupresoare, cât şi de cele anti-inflamatoare
  • administrarea MTX (orală sau parenterală) se face săptămânal, doza fiind cuprinsă între 7,5-25 mg/săptămână. Administrarea concomitentă a unei doze de 1-5 mg/săptămână de acid folic îi scade toxicitatea fără a-i reduce eficacitatea
  • efectul terapeutic al MTX se manifestă după 4-6 săptămâni de tratament,
  • toleranţa sa la dozele utilizate în reumatologie, este bună, dar există totuşi riscul unor reacţii adverse cu potenţial sever
  • reacţiile adverse pot apărea oricând în cursul tratamentului cu MTX, dar sunt mai frecvente în primele 6 luni,
  • cele mai frecvente reacţii adverse sunt:
    • hepatice (creşterea transaminazelor, fibroză hepatică, ciroză hepatică)
    • hematologice (mielosupresie - leucopenie, trombocitopenie, anemie-, anemie megaloblastică, apariţia de limfoame nonhodgkiniene)
    • pulmonare (fibroză pulmonară, infiltraţii nodulare difuze)
    • mucoase (aftoză bucală, stomatită)
    • digestive (anorexie, greaţă, vărsături, diaree, pierdere ponderală)
    • cutanate (alopecie, urticarie, vasculită cutanată; nodulii reumatoizi pot creşte în număr sau dimensiuni, în ciuda ameliorării artritei)
    • renale (la dozele mari folosite în oncologie poate apărea insuficienţă renală acută prin precipitarea în tubi; la cei cu afectarea funcţiei renale este bine să se evite administrarea MTX deoarece prin scăderea eliminării la nivel renal, toxicitatea medicamentului creşte foarte mult)
    • osoase (osteoporoză, dureri osoase)
    • oligospermie
    • efect teratogen
    • neurologice (cefalee, astenie, depresie)
    • creşterea riscului de infecţii cu germeni oportunişti
  • contraindicaţii absolute ale MTX sunt:
  • hipersensibilitatea la MTX
  • sarcina
  • lactaţia
  • depresia medulară severă
  • contraindicații relative:
    • boală hepatică preexistentă
    • insuficienţă renală
    • boală pulmonară severă
    • tratamentul trebuie întrerupt temporar în caz de infecţii acute sau intervenţii chirurgicale majore.

Leflunomide (LF)

  • este un imunosupresor care acţionează prin inhibarea enzimei dihidro-orotat-dehidrogenaza (DHODH), enzimă mitocondrială necesară sintezei de novo a nucleotidelor pirimidinice. Prin blocarea acestei enzime este blocată proliferarea limfocitelor, celulele rămânând în faza G1/S a ciclului celular;
  • LF se administrează în doză de 20 mg/zi;
  • răspunsul terapeutic este maxim după 4 săptămâni
  • LF ameliorează simptomele bolii şi încetineşte progresia radiologică;
  • tolerabilitatea preparatului este foarte bună, efectele adverse fiind în general uşoare sau moderate.
  • cele mai frecvente reacţii adverse ale LF sunt:
  • digestive (diaree, greaţă, dureri abdominale, vărsături)
  • hepatice (creşterea transaminazelor, dar care este mai mică decât în tratamentul cu MTX şi acid folic)
  • hematologice (leucopenie, dar nu s-au observat cazuri de anemie sau supresie medulară)
  • cutanate (rash, alopecie)
  • cardio-vasculare (hipertensiune arterială uşoară)
  • neurologice (celafee)
  • pulmonare (bronşită, infecţii respiratorii);
  • frecvenţa acestor reacţii adverse este mai mare în primele 6 luni de tratament şi scade semnificativ în următorii 2 ani.

Sulfasalazina (SSZ)

  • sulfasalazina este o combinaţie dintre o sulfamidă (sulfapiridina) şi un salicilat (acidul 5-aminosalicilic)
  • mecanismul de acţiune al SSZ în PR este incert, cel mai probabil legat de efectul anti-inflamator al salicilatului
  • dozele utilizate în prezent (2000-3000 mg/zi) au o eficacitate şi o toleranţă bună
  • SSZ este indicată la pacienţii cu boală uşoară sau moderată, la care MTX este contraindicat sau în combinaţii terapeutice
  • reacţii adverse cele mai frecvente sunt:
  • digestive (greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree)
  • cutanate (rash, prurit)
  • hematologice (leucopenie cu neutropenie, anemie macrocitară, anemie aplastică)
  • hepatice (creşterea transaminazelor)
  • neuropsihice (depresie)

Sărurile de aur

  • preparatele intramusculare sau cele orale de săruri orale au constituit mult timp principala armă terapeutică în această boală
  • mai multe studii au arătat că au capacitatea de a întârzia progresia bolii şi dezvoltarea eroziunilor osoase
  • utilizarea lor este limitată astăzi din mai multe motive: instalarea lentă a efectului terapeutic (2-3 luni), frecvenţa mare a reacţiilor adverse, unele foarte severe, epuizarea în timp a efectului terapeutic.

Hidroxiclorochina

  • mecanismul de acţiune al hidroxiclorochinei nu este cunoscut
  • hidroxiclorochina îşi găseşte locul în terapia PR îndeosebi în formele blânde de boală sau în combinaţii terapeutice,
  • beneficiile terapeutice apar la aproximativ 40% din bolnavi
  • schemele terapeutice utilizând doze de până la 400 mg/zi se acompaniază cu o frecvenţă redusă a reacţiilor adverse (oculare, hematologice, renale)
  • nu există date care să dovedească că hidroxiclorochina are efect pe rata de progresie a leziunilor distructive osteo-cartilaginoase

Ciclofosfamida, azathioprina, ciclosporină

  • beneficiază de unele studii care arată că pot fi eficace în tratamentul PR
  • sunt rar folosite azi datorită reacţiilor adverse, utilizarea lor fiind limitată la forme de boală care asociază vasculită sistemice

Medicamente remisive biologice

  • progresele înregistrate în înţelegerea mecanismelor patogenice ale PR, precum şi dezvoltarea tehnologică în domeniul biologiei celulare a permis introducerea în terapia PR a unor agenţi terapeutici cu acţiune înalt specifică, împotriva unor ţinte terapeutice ca citokinele, moleculele costimulatoare sau receptorii celulari.
  • agenţii biologici aprobaţi în prezent în tratamentul PR sunt:

Antigenii anti-TNF-α

  • anticorpi monoclonali anti-TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab)
  • receptorul solubil de TNF-α (etanercept)

Infliximab

  • este un anticorp monoclonal chimeric (o moleculă combinată în care există o porţiune de origine murinică şi o porţiune de origine umană) de tip IgG1, care se leagă de TNF-α şi îi blochează activitatea.
  • doza uzuală este de 3 mg/kgc administrată în perfuzii intravenoase în săptămâna 1, 2, 6 şi ulterior la 8 săptămâni.

Adalimumab

  • este un Ac monoclonal anti-TNF-α complet uman
  • se administrează subcutanat, în doza de 40 mg la 2 săptămâni.

Golimumab

  • este un Ac monoclonal anti-TNF-α de origine umană
  • se administrează subcutanat, în doză de 50 mg o dată pe lună.

Certolizumab

  • este un Ac monoclonal anti-TNF-α de origine umană, format doar din fragmentul Fab al moleculei de Ig, care este pegilat (învelit în polietilenglicol)
  • se administrează subcutanat în doză de 200 mg la 2 săptămâni.

Etanercept

  • este o proteină de fuziune formată prin combinarea a două lanţuri identice de receptori recombinaţi de TNF-α (p75- tip II) cu fragmentul Fc al IgG1 umană
  • se administrează subcutanat în doză de 50 mg pe săptămână.
  • toţi agenţii biologici anti-TNF-α beneficiază de studii clinice randomizate care le-au demonstrat efectele benefice asupra semnelor şi simptomelor bolii, îmbunătăţirea capacităţii funcţionale, ameliorarea calităţii vieţii, dar şi oprirea progresiei distrucţiilor articulare caracteristice PR, fapt demonstrat de ameliorarea scorurilor radiologice.
  • toate studiile clinice cu agenţi anti-TNF-α au arătat efecte terapeutice mai bune în cazul asocierii acestora cu MTX, de aceea tratamentul cu MTX se menţine şi după iniţierea terapiei biologice.
  • principalele reacţii adverse ale terapiei cu blocante TNF-a sunt:
  • risc crescut de infecţii. O atenţie deosebită trebuie acordată infecţiei tuberculoase, ţinând cont de faptul ca TNF-α are un rol important în apărarea antituberculoasă. De aceea, înaintea iniţierii tratamentului cu un agent anti- TNF-α este obligatoriu un screening riguros în acest sens,
  • risc de a dezvolta neoplazii, dar studiile clinice şi datele obţinute din registre au arătat că rata de apariţie a cancerului este similară celei prevăzute statistic pentru pacienţii cu PR, cu menţiunea că există un risc mai mare de a dezvolta limfoame
  • agravarea insuficienţei cardiace, de aceea tratamentul este contraindicat pacienţilor cu insuficienţă cardiacă stadiile III sau IV
  • boală demielinizantă - rar
  • anticorpi anti-ADNds şi chiar sindrom lupus-like
  • reacţii alergice
  • imunogenicitate, cu apariţia de Ac împotriva agentului biologic.

Tocilizumabul

  • este un Ac monoclonal împotriva receptorului IL-6, de care se leagă şi împiedicând fixarea acestei citokine, îi inhibă efectele inflamatorii
  • se administrează în perfuzii intravenoase în doză de 8 mg/kgc, o dată pe lună
  • eficacitatea a fost demonstrată în numeroase studii clinice, atât în combinaţie cu MTX, cât şi ca monoterapie

Abataceptul

  • este un receptor solubil recombinat complet umanizat, care are ca ţintă o pereche de molecule costimulatoare situate pe celula prezentatoare de Ag şi pe limfocitul T.
  • prin acţiunea sa, blochează costimularea pe această cale şi în consecinţă blochează activarea limfocitului T, cu efecte benefice asupra semnelor şi simptomelor, dar şi asupra progresiei distrucţiilor structurale din PR.

Rituximabul

  • este un Ac monoclonal chimeric îndreptat împotriva receptorului CD20 de pe suprafaţa limfocitului B
  • a fost folosit cu succes în tratarea limfoamelor non-Hodgkiniene
  • studii clinice au demonstrat că rituximab este eficace şi în tratamentul PR, ameliorând simptomele clinice ale bolii şi oprind progresia leziunilor structurale
  • se administrează intravenos, doza fiind de 1000 mg, doză care se repetă după 2 săptămâni. Un nou ciclu de 2 perfuzii se administrează după 6 luni
  • profilul de siguranţă al rituximabului este foarte bun, cele mai frecvente reacţii adverse fiind cele legate de perfuzia intravenoasă şi o incidenţă uşor mai mare a infecţiilor
  • deocamdată rituximabul este indicat pacienţilor care nu au răspuns la terapia cu un agent anti-TNF-α.

Algoritmul de tratament „EULAR”

Faza I

  • se începe cu MTX sau dacă există contraindicaţie sau intoleranţă pentru MTX, cu LF sau SSZ, în monoterapie sau în combinaţie
  • la acesta se poate adăuga o doză mică de glucocorticoid (10 mg prednison sau echivalente) pe o perioadă de maxim 6 luni

Faza II

  • dacă după 3 luni nu s-a obţinut răspunsul terapeutic dorit, se poate schimba medicamentul remisiv sintetic sau se poate recurge la o combinaţie de 2 remisive sintetice
  • dacă pacientul prezintă factori de prognostic nefavorabil, ca boală deosebit de activă, concentraţii crescute de factori reumatoizi sau ACPA (anticorpi anti-proteine citrulinate) sau o progresie radiologică rapidă, după eşecul primului remisiv sintetic se poate începe tratamentul cu un agent biologic
  • terapia biologică cu un blocant TNF-α, tocilizumab sau abatacept (şi în unele circumstanţe chiar rituximab) se recomandă după eşecul la cel puţin un medicament remisiv sintetic, în asociere cu MTX

Faza III

  • dacă primul agent biologic nu este eficace, se recomandă un alt agent biologic.
  • dacă primul agent biologic a fost un blocant TNF-α, se poate trece la un alt blocant TNF-α sau la un biologic cu un mecanism de acţiune diferit (rituximab, tocilizumab, abatacept)
  • în cazul în care pacientul este în remisiune susţinută, după renunţarea la corticoterapie, se poate tenta întreruperea terapiei biologice, mai ales dacă aceasta era combinată cu un remisiv sintetic
  • dacă remisiunea se menţine pentru o perioadă lungă de timp, decizia de a întrerupe total tratamentul poate fi avută în vedere, dar trebuie luată de comun acord de medic şi de pacient
  • ajustarea tratamentului şi a dozelor trebuie să se facă în funcţie de activitatea bolii, progresia leziunilor structurale, comorbidităţi şi datele de siguranţă

De menţionat că în noiembrie 2012, FDA (Food and Drug Administration) a aprobat introducerea în tratamentul PR a tofacitinibului, primului agent terapeutic care inhibă o cale de semnalizare intracelular, calea JAK kinazelor. Alte medicamente care vizează alte căi de semnalizare intracelular sunt în curs de cercetare.

Tratamentul chirurgical

În stadiile mai precoce se poate apela la tratament chirurgical pentru:

  • sinovectomii (în cazul unei articulaţii rezistente la tratamentul medicamentos)
  • intervenţii pentru sindromul de canal carpian
  • rupturi tendinoase
  • subluxaţia atlanto-axială
  • ruptura chistului Baker

În stadiile tardive, în care distrucţia articulară este avansată, artroplastia cu protezarea totală a articulaţiei respective este singura metoadă terapeutică care poate ameliora statusul funcţional al pacientului.

Tratamentul balneo-fizical

Tratamentul balneo-fizical trebuie aplicat cu mare prudenţă pacienţilor cu PR şi trebuie rezervat doar perioadelor de remisiune ale bolii (în caz contrar poate prelungi puseele evolutive).

El constă mai ales în kineto- şi hidroterapie, care pot ameliora durerea, reduc inflamaţia, tonifică musculatura, previn osteoporoza şi atrofiile musculare.

Termenul de spondiloartrită (SpA) se referă la un grup de afecţiuni cu caractere etiopatogenice, clinice şi terapeutice asemănătoare.

Cele mai importante trăsături ale spondiloartritelor sunt reprezentate de:

  • inflamaţia structurilor axiale (în special articulaţia sacroiliacă)
  • oligoartrita asimetrică (în special la nivelul extremităţilor membrelor inferioare)
  • dactilita (deget “în cârnat”)
  • entesita (inflamaţia în zona de inserţie a tendoanelor, ligamentelor şi fasciilor).

Alte trăsături caracteristice sunt:

  • leziuni cutanate şi genitale
  • inflamaţie intestinală şi oculară
  • infecţii intestinale şi genitale în antecedentele recente
  • antecedente familiale de spondilartrită
  • valori crescute ale reactanţilor de fază acută ai inflamaţiei
  • asocierea cu un teren genetic predispozant, antigenul HLA-B27

Clasificarea spondiloartritelor

  • Spondilita anchilozantă (SA)
  • Spondilartrita axială nonradiografică (nrAxSpA)
  • Artrita reactivă (cunoscută anterior ca sindrom Reiter)
  • Spondilartrita asociată cu psoriazis sau artrita psoriazică
  • Spondilartrita asociată cu boala Crohn şi colita ulcerativă
  • Spondilartrita juvenilă

Clasificarea ASAS (Assessment of Spondylo Arthritis International Society)  a suferinţelor încadrate în grupul SpA în funcţie de tipul de afectare articulară în:

1.Grupul SpA predominant axiale, include:

  • SpA axială non-radiografică (nr-axSpA)
  • Spondilita anchilozantă

2. Grupul SpA predominant periferice, include:

  • Artrita reactivă
  • SpA asociată cu psoriasis sau artrita psoriazică
  • SpA asociata cu boala Crohn sau colită ulcerativă
  • Spondilartrita juvenilă

Criteriile de clasificare a spondiloartritelor predominant axiale se aplică pacienţilor care prezintă de minim 3 luni durere lombară joasă cu caracter inflamator şi debut înaintea vârstei de 45 de ani. Sensibilitatea acestor criterii este de 83% şi specificitatea de 84%.

1. Apartenenţa la grupul cu afectare predominent axială poate fi stabilită folosind un braţ imagistic ce urmăreşte identificarea sacro-iliitei sau un braţ clinic bazat pe prezenţa antigenului HLA-B27.

2. Braţul imagistic urmăreşte identificarea sacro-iliitei pe radiografie sau prin IRM (imagistica prin rezonanţă magnetică).

3. Pentru clasificarea în grupul SpA axiale pacienţii trebuie să aibă prezent cel puţin încă un criteriu adiţional menţionat mai jos.

Criterii adiţionale utile pentru SpA predominant axială

  • Durere lombară cu caracter inflamator în momentul examinării (vârsta debut <40 de ani, debut insidios, ameliorare cu efort, agravare cu repaus, apariţia durerii în timpul nopţii)
  • Artrită (diagnosticată de clinician)
  • Entesită calcaneană (durere spontană sau la presiune în zonele de inserţie a tendonului achilian sau fasciei plantară calcaneană)
  • Uveită (confirmată de oftalmolog)
  • Dactilită (diagnosticată de clinician)
  • Psoriazis (diagnosticat de clinician)
  • Boală inflamatoare intestinală – boala Crohn sau colita ulcerativă (diagnosticată de clinician)
  • Răspuns bun la antiinflamatoare nonsteroidiene în primele 24-48 ore de utilizare
  • Antecedente familiale de SpA: prezenţa la rude de gradul unu sau doi a spondilitei anchilozante, psoriasis, uveită acută, artrită reactivă sau boală inflamatoare intestinală
  • Valori crescute ale proteinei C reactive (CRP)

4. Pacienţii din braţul clinic cu HLA-B27 prezent au nevoie de cel puţin 2 din criteriile adiţionale de SpA pentru a putea fi clasificaţi ca având SpA predominant axială.

Criterii de clasificare pentru SpA predominant periferică se aplică subiecţilor care prezintă în momentul examinării cel puţin unul din următoarele trei trăsături: artrită, entesită sau dactilită. Aceste criterii au sensibilitate de 78% şi o specificitate de 83%.

Dacă pacientul întruneşte una din cele trei trăsături trebuie ulterior să mai aibă cel puţin una din trăsăturile grupului A sau cel puţin două trăsături grup B prezentate mai jos (tabelul 34.2).

Tabelul 34.2. Criteriile de clasificare ASAS pentru Spondiloartrita de tip periferic

Artrită sau entezită sau dactilită +

Grup A

SAU

Grup B

≥1 manifestările specifice SpA:

□ Uveită

□ Psoriazis

□ Boală Crohn/colită ulcerativă

□ Istoric de infecţie

□ HLA-B27

□ Sacroiliită dovedită imagistic

≥2 din următoarele modificări pentru SpA:

□ Artrită

□ Entezită

□ Dactilită

□ Durere  cu caracter  inflamator a coloanei  (în trecut)

□ Antecedente familiale de SpA

Este foarte important de menţionat faptul că simptomele din momentul prezentării sunt cele care decid diagnosticul pozitiv:

  • dacă pacientul prezintă simptome axiale +/- periferice la momentul adresării se aplică criteriile ASAS pentru SpA axială;
  • dacă pacientul prezintă simptome periferice la momentul adresării se aplică criteriile ASAS pentru SpA de tip periferic (chiar dacă pacientul a prezentat în trecut durere cu caracter inflamator la nivelul coloanei vertebrale).

Spondilita anchilozantă (SA) face parte din grupul SpA predominant axiale.

Este o boală inflamatoare cronică care afectează predominant coloana vertebrală, dar şi articulaţiile periferice, caracteristica majoră a bolii fiind afectarea precoce a articulaţiilor sacroiliace.

Boala evoluează spre anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii “spondilos” = vertebră şi “anchilos” = aplecat, termen ce sugerează fuziunea corpilor vertebrali.

Etiopatogenie

În apariţia bolii factorii genetici joacă un rol important, tiparul HLA B27 fiind întâlnit la 90-95% dintre pacienţi, în timp ce incidenţa HLA în populaţia generală este de aproximativ 8%.

Rudele de gradul întâi HLA B27 pozitive ale bolnavilor cu spondilită anchilozantă au într-un procent de 10-20% simptome clinice şi radiologice de boală, sau numai modificări radiologice. Studiile pe gemenii monozigoţi arată o concordanţă a bolii de 60% şi de 20-25% pentru cei dizigoţi HLA B27.

Distribuţia geografică a bolii urmează distribuţia HLA B27 în populaţie. Boala este mai frecventă în ţările nordice unde tiparul HLA B27 este întâlnit la aproximativ 15% din populaţie şi este mai rară la populaţiile din zona ecuatorului unde prevalenţa HLA B27 variază între 1-4%.

Studiilor epidemiologice care atestă implicarea HLA B27 în etiopatogenia bolii li se alătură şi cercetările pe modele experimentale. Animale transgenice HLA B27 dezvoltă spontan o boală inflamatoare cu artrite periferice şi axiale similară spondiloartritei. Dacă acestea au fost ţinute într-un mediu steril nu au prezentat modificările menţionate sugerând contribuţia importantă a factorilor de mediu alături de cei genetici.

Dintre factorii de mediu, infecţia enterală cu Klebsiella pneumoniae contribuie la dezvoltarea bolii. La pacienţii cu SA au fost observate nivele crescute ale anticorpilor anti-Klebsiella de tip IgG şi IgA comparativ cu grupul sănătos de control.

La nivelul HLA B27 şi al agentului infecţios s-a identificat un peptid identic de 6 aminoacizi, această similitudine antigenică permiţând dezvoltarea unui răspuns încrucişat cu producerea de anticorpi ce reacţionează încrucişat cu celulele HLA B27 pozitive.

Procesul inflamator cronic din SA este localizat atât scheletal, cât şi extrascheletal şi este responsabil de apariţia eroziunilor osoase şi ulterior proliferare osoasă.

Scheletal

  • sunt afectate cu precădere articulaţiile sacroiliace şi entesele (zonele de inserţie pe os a ligamentelor, tendoanelor sau capsulei).
  • inflamaţia enteselor, cunoscută sub numele de entesită, este caracteristică tuturor spondiloartritelor.
  • entesitele se produc atât la nivel vertebral, cât şi extravertebral (pelvis, calcaneu, etc.).
  • fibrocartilajul de la nivelul enteselor este sediul important al modificărilor imunopatogenice.
  • leziunile inflamatoare erozive de la nivelul tuturor enteselor sunt urmate de osificare cu apariţia spiculilor osoşi observaţi frecvent la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter sau tuberozităţii ischiatice.
  • la nivel vertebral, procesul inflamator este localizat în zona de inserţie a inelului fibros al discului intervertebral pe marginea corpului vertebral şi este urmat de erodarea marginilor corpului vertebral.
  • această erodare a marginii anterioare a corpului vertebral va duce la pierderea concavităţii corpului vertebral cu apariţia vertebrelor “pătrate”.
  • urmează procesul de osteoproliferare, inelul fibros inflamat se va osifica, ulterior creându-se punţi osoase intervertebrale cunoscute sub numele de sindesmofite.
  • articulaţia sacroiliacă este afectată precoce de procesul inflamator, iar infiltrarea ţesutului subcondral cu macrofage, limfocite şi plasmocite va contribui iniţial la erodarea cartilajului iliac, mai subţire şi apoi a celui sacrat, mai gros.
  • procesul este urmat de osteoscleroză subcondrală şi în final anchiloză articulară.
  • sunt afectate şi articulaţiile coloanei vertebrale, atât cele sinoviale diartrodiale (interapofizare şi costovertebrale), cât şi cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, manubriosternală, simfiza pubiană).
  • articulaţiile periferice (şold, umăr, genunchi) sunt interesate mai rar decât cele vertebrale.
  • sinovita articulaţiilor periferice şi a celor diartrodiale vertebrale, deşi are asemănări cu cea din poliartrita reumatoidă, se deosebeşte de aceasta prin faptul că formarea foliculilor limfatici este mai rară.
  • în plus, se observă eroziuni cartilaginoase centrale datorită proliferării ţesutului de granulaţie subcondral.

Extrascheletal

  • procesul inflamator afectează cel mai frecvent tractul uveal anterior
  • uveita acută anterioară apare la aproximativ 25-30% din pacienţii cu SA
    • se datorează apariţiei unui infiltrat inflamator în camera anterioară a ochiului.
    • după atacuri repetate, irisul prezintă modificări inflamatorii nespecifice, cu creşterea vascularizaţiei şi prezenţa unor macrofage încărcate cu pigment.
    • celulele inflamatorii aderente la celulele endoteliale corneene formează agregate denumite “precipitate keratitice”.
  • rădăcina aortei, valvele aortice şi septul membranos pot fi afectate de procesul inflamator, producându-se îngroşarea acestora şi fibroză în interiorul ţesutului de conducere.
  • leziuni microscopice inflamatorii se evidenţiază la nivelul colonului şi al valvei ileo-cecale la majoritatea pacienţilor cu SA chiar în absenţa manifestărilor clinice.
  • inflamaţia urmată de fibroză este prezentă şi la nivelul lobului superior pulmonar.
  • la nivelul sistemului nervos se pot produce arahnoidite
  • renal, nefropatie cu IgA.

SIMPTOME

Durerea lombară sau fesieră

      • expresie a afectării articulaţiei sacroiliace
      • domină tabloul clinic la debutul bolii, în special la adulţii tineri de sub 40 de ani.
      • se întâlneşte în aproximativ 80% din cazuri şi prezintă caracterele tipice ale durerii de cauză inflamatorie:
        • debut insidios
        • persistentă cu o durată de cel puţin 3 luni
        • recidivantă
      • apare în repaus, de regulă în partea a doua a nopţii trezind bolnavul din somn şi însoţindu-se de redoare matinală prelungită peste 60 min.
      • durerea se ameliorează după exerciţiu fizic şi se agravează după repaus prelungit.
      • mulţi pacienţi nu se pot odihni în timpul nopţii, simţind nevoia să facă câteva exerciţii înainte de a reveni în pat.
      • uneori, durerea lombară se asociază cu o radiculalgie sciatică cu iradiere până în spaţiul popliteu, recidivantă, cu apariţie alternă (sciatică în basculă).

Durerea toracică accentuată de tuse sau de inspirul profund sugerează afectarea articulaţiilor costovertebrale şi entesita costosternală, manubriosternală. Mulţi pacienţi relatează o limitare a mişcărilor respiratorii.

Durerea cervicală şi redoarea indică afectarea segmentului cervical şi survine de regulă tardiv în evoluţia bolii, dar sunt şi situaţii în care poate fi întâlnită la debutul bolii. La 10% dintre pacienţi pot fi afectate şi articulaţiile temporomandibulare.

Afectarea articulaţiilor centurilor (şold, umeri bilateral) caracterizează debutul precoce al bolii fiind caracteristic formelor juvenile. De asemenea, hidartroza intermitentă a genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al spondilitei anchilozante.

Entesitele sunt responsabile de apariţia sensibilităţii dureroase la nivelul joncţiunii costosternale, proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberculilor tibiali sau călcâiului. Talalgiile acuzate frecvent de pacienţi la începutul bolii sugerează prezenţa entesitei şi sunt urmarea fasciitei plantare sau tendinitei achilliene.

SEMNE GENERALE

prezente în special în formele cu debut timpuriu, în adolescenţă sunt:

  • anorexia
  • febra
  • pierderea ponderală
  • transpiraţiile nocturne

EXAMENUL FIZIC

  • urmăreşte aprecierea mobilităţii coloanei şi a articulaţiilor periferice, observarea deformărilor şi provocarea durerii în segmentele afectate de procesul inflamator.
  • începe cu cercetarea sensibilităţii articulaţiei sacroiliace prin exercitarea unei presiuni directe sau efectuarea unor manevre care solicită articulaţia:
  • compresia directă a articulaţiilor sacroiliace
  • compresia pelvisului cu pacientul în decubit lateral
  • compresia sacrului cu pacientul în decubit ventral.
  • durerea sacroiliacă poate fi provocată şi prin flexia maximă, abducţia şi rotaţia externă a coapsei.
  • uneori, examenul fizic al articulaţiei sacroiliace este negativ chiar la debutul bolii, în special când manevrele menţionate nu se exercită cu forţă suficientă deoarece articulaţia este înconjurată de ligamente puternice care permit doar o mică mobilitate a articulaţiei.
  • examenul fizic poate fi negativ şi tardiv, în stadii avansate de boală când inflamaţia articulară a fost înlocuită cu fibroză şi formare de os.
  • diminuarea mobilităţii coloanei lombare este determinată la debutul bolii de contractura paravertebrală, secundară procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali şi calcificările ligamentare.
  • limitarea anteflexiei coloanei lombare este evaluată prin măsurarea indicelui deget-sol şi prin manevra Schober
    • se marchează două repere osoase (unul, apofiza spinoasă L5 şi altul 10 cm mai sus)
    • la omul sănătos această distanţă creşte cu minim 5 cm în timpul flexiei maximale a coloanei vertebrale şi este sub 4 cm la bolnavul cu spondilită anchilozantă netratată.
    • flexia laterală este de asemenea mult limitată şi dureroasă
  • odată cu progresia bolii, coloana se rigidizează, iar lordoza lombară se şterge.
  • deoarece pacientul tinde să-şi amelioreze durerile adoptând o poziţie antalgică în anteflexie şi datorită tasărilor vertebrale legate de osteoporoza secundară segmentul toracic capătă o poziţie cifotică.
  • afectarea articulaţiilor costovertebrale determină atât dureri toracice, cât şi diminuarea expansiunii cutiei toracice.
  • în mod normal, între expirul forţat şi inspirul forţat se produce o expansiune a cutiei toracice de peste 5 cm. În spondilită anchilozantă aceasta scade sub 5 cm.
  • pacienţii au o respiraţie de tip abdominal, iar abdomenul este protuberant.
  • afectarea coloanei cervicale face ca, în final, capul să capete o poziţie flectată, cu privirea îndreptată spre pământ.
  • pentru evidenţierea limitării mobilităţii acestei zone se efectuează manevrele bărbie-stern, tragus-perete, înclinări laterale şi mişcări de rotaţie ale capului.
  • când prinderea articulaţiilor coxofemurale este severă, se poate ajunge la anchiloza articulară şi invaliditate.

MANIFESTĂRILE EXTRA-ARTICULARE

Afectările oculare

  • sunt cele mai frecvente şi survin la 25-30% din pacienţi
  • episoade de uveită acută anterioară, denumite irită sau iridociclită, pot preceda sau pot fi prezente în timpul sau după manifestările articulare inflamatoare
  • sunt mult mai frecvente la pacienţii HLA B27 pozitiv decât la cei HLA B27 negativ
  • sunt frecvent unilaterale, cu tendinţă la recurenţe, care pot regresa spontan sau pot duce la orbire
  • debutează de regulă acut cu dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimaţie
  • se produce congestia corneei, irisul este edemaţiat şi apare decolorat comparativ cu cel controlateral.
  • pupila este mică şi poate apărea uneori neregulată mai ales dacă apar sinechii.

Afectarea cardiovasculară

  • este relativ rară
  • aortita ca urmare a inflamaţiei valvei şi rădăcinii aortei poate induce insuficienţă aortică. Aceasta este întâlnită la 3,5% dintre pacienţii cu spondilită anchilozantă după o evoluţie a bolii de cel puţin 15 ani.
  • fibroza în interiorul ţesutului de conducere este urmată de instalarea tulburărilor de conducere uneori cu crize Adam-Stokes.

Afectarea pulmonară

  • se exprimă prin fibroza pulmonară localizată mai ales la nivelul lobului superior
  • poate fi silenţioasă clinic sau se poate manifesta prin dispnee şi tuse productivă
  • formarea de chisturi şi infecţiile cu Aspergillus pot determina hemoptizii

Manifestările neurologice

  • sunt urmarea fracturilor pe o coloană rigidă, a sub-luxaţiilor atlantoaxiale sau sindromului de coadă de cal.
  • nu trebuie neglijat faptul că în formele avansate, datorită afectării importante a mobilităţii, a deformărilor coloanei şi creşterii balansului, pacienţii prezintă un risc crescut de cădere, complicat în special cu fracturi vertebrale.
  • fracturile apar de regulă la nivelul coloanei cervicale (peste 80% din cazuri) în special la nivelul C5-C6 şi C6-C7
  • datorită acestui fapt, incidenţa leziunilor medulare la pacienţii cu SA este de 11 ori mai mare decât în populaţia generală, o complicaţie gravă şi cu mortalitate crescută fiind producerea unei paraplegii.
  • sindromul de “coadă de cal” poate fi şi rezultatul unei arahnoidite cronice.

Afectările renale

  • sunt rar întâlnite
  • se pot datora unei glomerulonefrite mezangiale cu depunere de IgA
  • atunci când boala a fost foarte activă o lungă perioadă de timp se poate asocia amiloidoza secundară având drept principală manifestare afectarea renală

Explorările paraclinice pot decela sindrom inflamator prin evidenţierea accelerării VSH şi pozitivitatea proteinei C reactive atunci când boala este activă. Valorile nu foarte crescute ale acestora nu exclud însă o boală activă deoarece nu există întotdeauna o corelaţie foarte bună între markerii serici ai inflamaţiei şi inflamaţia propriu-zisă de la nivel articular.

Totuşi, nivelul crescut al VSH-ului şi proteinei C reactive la momentul începerii tratamentului biologic cu blocanţi de TNF-alfa, este considerat un factor predictiv al răspunsului la tratament.

Creşterea IgA şi a complexelor imune sugerează o imunitate aberantă.

Anemia normocromă normocitară este prezentă la 15% dintre pacienţi în special asociat unei boli active.

HLA B27 este pozitiv la 90-95% din pacienţi, însă nu este o determinare care trebuie făcută de rutină. Este utilă la începutul bolii în cazurile de diagnostic incert.

Examenul radiologic reflectă modificările anatomopatologice de la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi joncţiunii dorsolombare. Nu se vizualizează foarte precoce (în primele luni de la debutul bolii) cu ajutorul radiografiei convenţionale.

Modificările sacroiliace pot fi prezente chiar şi la bolnavii fără durere, sau la cei cu manifestări articulare periferice.

Sacroiliita bilaterală de grad mai mare de 2 sau unilaterală de grad mai mare de 3 reprezintă principalul criteriu de diagnostic radiologic.

În funcţie de stadiul de evoluţie al bolii se descriu 4 grade de sacroiliită:

gradul 0

  • articulaţiile sacroiliace sunt normale;

gradul I

  • suspiciunea de sacroiliită (aspectul mai înceţoşat al articulaţiei);

gradul II

  • sacroiliită minimă caracterizată prin pseudolărgirea spaţiului articular datorită eroziunilor subcondrale pe ambele versante;

gradul III

  • sacroiliită moderată caracterizată prin scleroză periarticulară (osteo-condensare) cu diminuarea interliniului articular;

gradul IV

  • dispariţia spaţiului articular - anchiloza articulaţiilor sacroiliace (punţi osoase între osul sacru şi osul iliac cu fuziunea completă a acestora).

Modificările vertebrale:

  • rectitudinea coloanei lombare - sindesmofitele;
  • aspectul pătrat al vertebrelor - identificabil pe radiografia lombară de profil. Se datorează pierderii concavităţii anterioare a corpului vertebral prin erodarea marginior sale anterioare, superioare şi inferioare;
  • sindesmofitul - datorat calcificării inelului fibros şi caracterizat din acest motiv de dispoziţia verticală între două vertebre vecine. Primele sindesmofite se pot identifica în general la nivelul joncţiunii toraco-lombare.

Imaginea de coloană “de bambus” apare tardiv şi este datorată dispoziţiei simetrice şi liniare a sindesmofitelor la nivel lombar, a anchilozei osoase a articulaţiilor interapofizare, precum şi calcificării ligamentelor interspinoase.

Entesita se exprimă radiologic prin spiculi osoşi (pinteni) la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii ischiopubiene sau marelui trohanter.

Afectarea articulaţiilor periferice implică îngustarea concentrică a spaţiului articular, neregularităţi ale osului subcondral cu scleroză subcondrală şi formarea de osteofite marginale şi în final anchiloza osoasă.

Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul pozitiv se folosesc Criteriile New York 1984 ce includ modificări clinice şi radiologice (tabelul 34.3). Prezenţa modificărilor radiologice la nivel sacroiliac este obligatorie pentru diagnosticul de spondilită anchilozantă.

Tabelul 34.3. Criteriile New York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante

  • Criterii:

1. Clinice

  1. Durere lombară joasă şi redoare de mai mult de 3 luni care se ameliorează cu efortul şi nu dispare în repaus
  2. Limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal
  3. Limitarea  expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate

2. Radiologice

Sacroiliită > gradul 2, bilaterală sau sacroiliită unilaterală gradul 3-4

B. Diagnostic

    1. Spondilită anchilozantă definită dacă criteriul radiologic se asociază cu cel puţin un criteriu clinic
    2. Spondilită anchilozantă probabilă:

a. Sunt prezente trei criterii clinice

b. Criteriul este prezent fără nici un semn sau simptom inclus în criteriile clinice

Vizualizarea radiografică a sacroiliitei este tardivă, multe studii demonstrând că între momentul apariţiei primului simptom clinic şi întrunirea criteriilor New York de diagnostic pot trece în jur de 8-10 ani.

Diagnosticarea precoce a sacroiliitei se poate face prin IRM, iar pacienţii cu modificări pe IRM, dar fără modificări radiografice sunt incluşi în grupul de spondiloartrite axiale non-radiografice.

Diagnostic diferenţial

Cea mai frecventă confuzie se poate face cu afecţiuni degenerative ale coloanei de tip spondiloză lombară asociată cu lombalgie cronică cu caracter mecanic sau cu suferinţele acute/subacute/cronice datorate unei hernii de disc.

Caracterele durerii manifestate uneori prin debut brutal, agravată de efort şi calmată de repaus orientează diagnosticul care poate fi confirmat de radiografie, tomografie sau rezonanţă magnetică. Niciuna din aceste manifestări nu asociază afectare sacroiliacă.

Hiperostoza scheletală difuză sau spondiloza hiperostozantă este o suferinţă neinflamatoare care apare frecvent după vârsta de 50 de ani asociată în general dezechilibrelor metabolice.

Calcificările ligamentului longitudinal anterior la nivelul a cel puţin patru vertebre şi hiperostoză vertebrală cu punţi osoase (în general mai grosolane decât cele formate prin unirea sindesmofitelor) determină o limitare marcată a mişcărilor în segmentele afectate similară cu cea întâlnită în spondilită anchilozantă.

Expansiunea cutiei toracice este însă normală, articulaţiile costovertebrale nefiind lezate.

De asemenea, grupa de vârstă afectată, absenţa afectărilor articulaţiilor sacroiliace, interapofizare şi absenţa HLA B27 va permite diferenţierea între spondilită anchilozantă şi hiperostoza scheletală.

Durerile lombare nocturne şi persistente impun excluderea neoplaziilor, discitelor şi sacroiliitei septice sau a bolii Paget.

Modificările radiologice de la nivelul articulaţiei sacroiliace trebuie diferenţiate de cele din iliita condensantă.

Boala este mai frecventă la femeile tinere, osteoscleroza fiind limitată la aripa iliacă.

Diagnosticul diferenţial al spondilitei anchilozante include şi pe cel al celorlalte spondiloartrite.

Evoluţie

Boala are o evoluţie îndelungată cu exacerbări şi remisiuni spontane sau terapeutice.

Rar evoluţia este gravă şi progresivă spre anchiloză.

Debutul precoce al bolii este asociat cu un grad mai mare de severitate, formele juvenile (adolescenţă) fiind marcate de afectarea articulaţiilor periferice, iar 15% dintre bolnavii cu spondilită debutată la vârsta de 15-16 ani vor necesita în următorii 15 ani proteză de şold.

Prezenţa manifestărilor extraarticulare ca irita acută recurentă, lipsa de răspuns la tratament sau pierderea succesivă a răspunsului la biologic, secţiunile medulare post fracturi vertebrale sau amiloidoza secundară întunecă prognosticul bolii.

Factorii de prognostic negativ sunt reprezentaţi de afectarea coxofemurală, irită, creşterea VSH, răspunsul slab la AINS, oligoartrită, dactilită şi debutul juvenil al bolii.

Monitorizarea şi evaluarea bolii

Monitorizarea activităţii şi răspunsului terapeutic la pacienţii cu SA se realizează cu ajutorul următoarelor scoruri: BASDAI, BASFI, ASDAS.

Scorul BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

  • cuantifică activitatea bolii
  • este un chestionar standard ce cuprinde 6 întrebări care evaluează 5 elemente clinice şi însumează rezultatele apreciate utilizând o scală analogă vizuală notată de la 0 la 10.

Elementele clinice evaluate pe parcursul ultimei săptămâni sunt:

  1. Fatigabilitatea;
  2. Durerea la nivelul coloanei vertebrale şi şoldului;
  3. Durerea şi tumefacţia altor articulaţii în afara coloanei vertebrale;
  4. Nivelul de disconfort la atingerea zonelor dureroase;
  5. Redoarea matinală - evaluarea intensităţii;
  6. Redoarea matinală - evaluarea duratei.
  • calcularea scorului BASDAI reprezintă suma primelor 4 întrebări plus media intrebărilor 5 şi 6, totul împărţit la 5.
  • un scor BASDAI peste 4 presupune boală activă

Terapia vizează calmarea durerii, reducerea inflamaţiei, menţinerea mobilităţii coloanei vertebrale şi prevenirea anchilozei.

Pentru menţinerea mobilităţii coloanei se recomandă gimnastică medicală (kinetoterapie, fiind deja dezvoltate programe speciale care stimulează menţinerea mobilităţii articulare), hidroterapie şi practicarea unor sporturi ca înotul.

Pacientul trebuie sfătuit să doarmă pe pat tare, fără pernă pentru a evita anchiloza coloanei vertebrale în anteflexie.

TREAPTA I

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene

  • administrate zilnic, reprezintă prima treaptă de tratament a pacientului spondilitic
  • scad inflamaţia şi implicit durerea şi contractura paravertebrală.
  • răspunsul bun al durerii la AINS este considerat o caracteristică importantă a spondiloartritelor.
  • se pot folosi atât AINS clasice cât şi coxibi.
  • de obicei se utilizează doza maximă recomandată pentru antiinflamatorul respectiv, ultima administrare fiind seara cât mai târziu.
  • utilizarea continuă a AINS pare a avea efect benefic asupra progresiei radiografice, dar efectele adverse pot limita uneori folosirea lor pe termen lung.

Glucocorticoizii

  • administraţi oral, au o eficacitate scăzută atât în spondilită, cât şi în celelalte spondiloartrite.
  • administrarea parenterală pare uşor mai eficientă, însă nu este recomandată pe termen lung datorită efectelor adverse şi faptului că nu are efect modificator de boală.
  • cortizonicele pot fi însă utilizate cu succes în administrare locală, intraarticular în artritele periferice, intralezional în entesite, sau în caz de irită acută.

TREAPTA II

În cazurile severe de spondilită/spondiloartrite cu manifestări periferice se poate recurge la terapia de linia a II-a cu sulfasalazină 2-3 g/zi sau metotrexat 7,5-15 mg/săptămână.

Terapia biologică anti-TNF-α

  • a schimbat prognosticul pacienţilor cu spondilită anchilozantă
  • agenţii anti-TNF-α utilizaţi sunt:
    • anticorpi monoclonali anti-TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab)
    • receptorul solubil de TNF-α (etanercept)

Infliximab

  • este un anticorp monoclonal chimeric (o moleculă combinată în care există o porţiune de origine murinică şi o porţiune de origine umană) de tip IgG1, care se leagă de TNF-α şi îi blochează activitatea.
  • doza uzuală este de 5 mg/kgc administrată în perfuzii intravenoase în săptămâna 0, 2, 6 şi ulterior la 8 săptămâni.

Adalimumab

  • este un Ac monoclonal anti-TNF-α complet uman
  • se administrează subcutanat, în doza de 40 mg la 2 săptămâni.

Golimumab

  • este un Ac monoclonal anti-TNF-α de origine umană
  • se administrează subcutanat, în doză de 50 mg o dată pe lună.

Certolizumab

  • este un Ac monoclonal anti-TNF-α de origine umană, format doar din fragmentul Fab al moleculei de Ig, care este pegilat (învelit în polietilenglicol)
  • se administrează subcutanat în doză de 50 mg o dată pe lună.

Etanercept

  • este o proteină de fuziune formată prin combinarea a două lanţuri identice de receptori recombinaţi de TNF-α (p75- tip II) cu fragmentul Fc al IgG1 umană
  • se administrează subcutanat în doză de 50 mg pe săptămână.
  • în SA, agenţii anti-TNF se folosesc în monoterapie şi au eficacitate dovedită asupra procesului inflamator, motiv pentru care au fost incluşi în ghidurile de tratament ca treapta a doua, atunci când nu se reuşeşte controlul eficient al activităţii bolii cu două AINS folosite la doză maximă mai mult de 4 săptămâni consecutiv fiecare.
  • aşa cum au dovedit-o însă mai multe studii ce au folosit monitorizarea IRM, nu influenţează însă progresia radiologică.
  • folosirea precoce a acestora în formele de SpA axială non-radiografică, înaintea apariţiei eroziunilor osoase, poate preveni apariţia acestora şi osteo-proliferarea.

Agenţii biologici trebuie atent monitorizaţi pentru prevenirea principalelor efecte adverse reprezentate de:

  • creşterea riscului de infecţii: înaintea iniţierii tratamentului cu un agent anti- TNF-α este obligatoriu un screening riguros al infecţiei tuberculoase, inclusiv al tuberculozei latente;
  • posibil risc de a dezvolta neoplazii, TNF (tumor necrosis factor) având rol în apărarea anti-neoplazică;
  • risc de agravare a insuficienţei cardiace, tratamentul este contraindicat pacienţilor cu insuficienţă cardiacă stadiile III sau IV;
  • risc de reacţii alergice severe;
  • risc de boală demielinizantă;
  • risc de apariţie a anticorpilor anti-ADNds şi chiar sindrom lupus-like;
  • risc de inducere a imunogenicităţii, cu apariţia de Ac împotriva agentului biologic urmată de scăderea sau pierderea eficacităţii acestuia sau efecte adverse în special de tip alergic.

Factori predictivi ai răspunsului clinic major (BASDAI 50) sunt reprezentaţi de:

  • durata scurtă a bolii
  • afectarea funcţională medie (BASFI)
  • vârsta tânără
  • valori crescute ale CRP şi VSH
  • valori crescute ale BASDAI, HLA-B27,
  • prezenţa inflamaţiei spinale (IRM).

În formele invalidante se recomandă tratament ortopedic chirurgical (osteotomii, artroplastii).

Artrita psoriazică (APS) este o afecţiune inflamatorie articulară asociată psoriazisului cutanat caracterizată de afectarea sediilor articulare şi a structurilor adiacente (tendoane, ligamente ce determină entezita sau dactilita cu apariţia dactilitei, entezitei sau tenosinovitei).

Epidemiologie

APS afectează subiecţii de sexe diferite în proporţie echivalentă, cu o incidenţă de 6/100.000/an şi o prevalenţa de 1-2/1000 fără uniformizarea acestor date pentru populaţia generală. Deşi poate surveni la orice vârstă, APS înregistrează un maxim în intervalul: 30-50 de ani.

Psoriazisul afectează în medie 2% din populaţia generală, cu variaţii induse de apartenenţa geografică, fără a avea o predilecţie în ceea ce priveşte asocierea cu sexul, însă grevat de o predispoziţie genetică. Dintre pacienţii cu diagnostic cert de psoriazis cutanat se admite că între 7 şi 42% vor dezvolta artrită psoriazică.

Debutul simptomatologiei APS variază astfel încât, în majoritatea cazurilor afectarea cutanată precedă instalarea fenomenelor artritice, însă aceasta nu reprezintă o condiţie generală. Unii pacienţi pot dezvolta ambele afecţiuni simultan, iar în mai puţine cazuri afectarea articulară precedă debutul manifestărilor cutanate.

Deşi nu există încă un set de factori direct incriminaţi se admite în determinismul artritei psoriazice implicarea factorilor genetici, de mediu şi a celor imunologici.

Factorii genetici

Intervin în declanşarea APS - afirmaţie susţinută de faptul că aproape jumătate dintre pacienţii cu psoriazis sau APS prezintă istoric familial, astfel încât APS devine un diagnostic de 55 de ori mai probabil la rudele de gradul I ale celor deja diagnosticaţi. În plus s-a observat şi o concordanţă mai mare în ceea ce priveşte dezvoltarea psoriazisului cutanat la gemenii monozigoţi comparativ cu cei dizigoţi incluşi în studii.

În cadrul complexului major de histocompatibilitate a fost identificat un număr extins de asocieri pozitive dintre care valoarea predictivă cea mai înaltă în ceea ce priveşte diagnosticul de APS la pacienţii cu psoriazis subiacent o deţine asocierea cu HLA B27 şi în proporţie similară cu HLA B7.

Din alt punct de vedere, frecvenţa fenotipului HLA-B27 în APS nu este comparabilă cu cea înregistrată pentru spondilita anchilozantă astfel încât un număr considerabil de pacienţi cu psoriazis şi spondilartrită concomitentă nu prezintă HLA-B27, iar un număr crescut de pacienţi cu APS şi HLA- B27 prezent nu asociază manifestări axiale.

Un procent semnificativ de pacienţi cu APS prezintă în comparaţie cu populaţia generală anumite asocieri cu un subtip al HLA (antigenul leucocitic uman), respectiv: HLA-B13, HLA-B17, HLA-B57 şi HLA-Cw*0602. Anumite rapoarte ştiinţifice redau o asociere cu HLA-DR4 - un antigen descris pentru poliartrita reumatoidă (PR), însă acest aspect a fost confirmat strict pentru APS cu afectare poliarticulară şi corelat cu progresie radiologică nefavorabilă.

Gena PSORS1 (HLA-Cw*0602) reprezintă regiunea cu susceptibilitate maximă pentru psoriazis cutanat sever, cu menţiunea descrierii unei noi alele de risc independent în dezvoltarea APS, respectiv - TNF*-857T (genă care accelerează transcripţia TNF).

Nu se cunoaşte încă mecanismul exact al implicării antigenelor HLA în APS, acestea dobândind un rol patogenic major prin intervenţie în prezentarea antigenică. A fost de asemenea sugerat rolul anumitor gene ce codifică imunoglobulinele.

Factori imunologici

Mecanismele imunologice intervin în etiologia APS prin iniţierea procesului inflamator la nivelul plăcii psoriazice şi la nivelul sinoviei care de cele mai multe ori nu poate fi diferenţiată de cea din PR.

În evoluţia APS au fost descrise o serie de anomalii imunologice, reprezentate de titruri ridicate ale anticorpilor anti-nucleari sau ale imunoglobulinelor, cantităţi crescute de IL-1β (11,12), IL-6 şi factori de creştere plachetari, molecule secretate de fibroblaştii de la nivel tegumentar şi sinovial, capabili de un ritm proliferativ intens.

Tipul de citokine pro-inflamatorii prezente în fluidul şi ţesutul sinovial este similar cu cel din PR, însă cu producţie crescută de TNF-α, IL-1β, IL-2, IL-10, interferon-γ şi diminuată de IL-4,-5 ceea ce îi conferă unicitate APS faţă de PR.

În cazul pacienţilor cu psoriazis este incriminat ca primă etapă declanşatoare apariţia în mediul cutanat (epiderm sau derm) a unor antigene care ulterior sunt preluate prin fagocitoză de către celulele Langerhans.

După preluare, antigenele sunt descompuse incomplet, fiind izolaţi epitopii, care sunt ulterior prezentaţi limfocitelor T prin exprimarea la nivel membranar în asociere cu molecule HLA.

Epitopii astfel prezentaţi sunt identificaţi de către limfocitele T, profund implicate în procesele etiologice din structurile tisulare afectate în APS. Limfocitele T din fluidul sinovial sunt majoritar CD8+ - spre deosebire de cele sinoviale - preponderent CD4+, demonstrându-se că acestea odată activate, alături de alte populaţii mononucleare de tip pro-inflamator, produc

un profil citokinic inductor al proliferării şi activării fibroblaştilor sinoviali şi epidermali.

Factori de mediu

Cel mai incriminat agent infecţios a fost streptococul β hemolitic de tip A. Este documentat rolul proteinei M aparţinând streptococului β hemolitic de tip A, serotip 6, care se comportă particular datorită similitudinii structurale cu keratina cutanată. Datorită mimetismului molecular, aceste superantigene recrutează direct limfocitele T cross-reactive, pe care le stimulează prin legarea de TCR - situsul Vβ2, rezultând expansiunea oligoclonală a limfocitelor T -TCR Vβ2 pozitive.

Există şi o relaţie patogenică între infecţia cu virusul imunodeficienţei umane, psoriazis şi artrita psoriazică. Deşi prevalenţa psoriazisului la persoanele seropozitive este identică cu cea din populaţia generală, formele extinse artritogenice sunt mai frecvente, iar leziunile cutanate severe se înregistrează în evoluţia bolnavilor cu psoriazis după infectare HIV.

În patogenia bolii sunt implicaţi şi alţi factori exogeni, precum cei lezionali - traumatici articulari (fenomen Koebner profund) sau inflamatori. Aceştia declanşează eliberarea mastocitară de activatori kinazici ai precursorului IL-1 din keratinocite şi fibroblaştii tegumentari.

Manifestările clinice sunt reprezentate de afectările articulare - periferice, axiale - şi extraarticulare, în principal cutanate.

Sunt acceptate cinci 5 tipuri de afectare articulară psoriazică:

1. Oligoartrita asimetrică

  • este caracterizată de afectarea articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale ale mâinilor şi picioarelor, care împreună cu tenosinovita flexorilor realizează aspectul clinic de „deget în cârnat” sau dactilita asimetrică.
  • pot fi afectate articulaţiile metacarpofalangiene şi metatarsofalangiene, dar şi articulaţiile genunchilor, tibiotarsiene, radiocarpiene.
  • se asociază manifestări de entezită, cum sunt bursita achiliană şi tenosinovita plantară ce explică talalgiile.
  • particularitatea acestei forme clinice este asimetria artritelor, fără ca leziunile tegumentare sau unghiale concomitente să fie obligatorii, generând astfel dificultăţi de diagnostic la debut.

2. Poliartrita psoriazică

  • este cea mai frecventă manifestare de debut, are similitudini cu afectarea reumatoidă clasică, cum sunt simetria şi predilecţia pentru interesarea articulaţiilor mici.
  • câteva elemente particularizează această formă şi anume:
    • afectarea interfalangiană distală şi radiocubitocarpiană, cu tendinţă spre anchiloză în poziţii vicioase ale mâinii - „gheară”, „padelă”, fără implicarea articulaţiilor mari;
    • posibilitatea conversiei evolutive - din poliartrita simetrică în oligoartrită asimetrică şi invers în 47% din cazuri - un debut iniţial oligoarticular asimetric poate finaliza ca poliartrită simetrică şi invers, în formele poliarticulare, evoluţia ulterioară se limitează la doar câteva articulaţii;
    • limitarea evoluţiei ulterioare la doar câteva articulaţii.

3. Artrita interfalangiană distală

  • se asociază cu leziuni psoriazice ale unghiilor se poate adăuga în timp şi afectarea articulaţiilor IFP, realizând împreună cu tenosinovita tabloul caracteristic al dactilitei;
  • interesarea entezitică particularizează această formă clinică.

4. Artrita mutilantă

  • rară ca manifestare de debut
  • este forma extensiv-osteolitică a falangelor - de obicei distale, a metacarpienelor şi metatarsienelor
  • se asociază deseori psoriazisului cutanat extins şi formei axiale a spondilitei.

5. Spondiloartropatia

  • asociază sacroiliita şi afectarea coloanei vertebrale cu artrita periferică de tip oligoarticular.
  • sacroiliita este inaugurală la 16-27% din cazuri.
  • particular, sacroiliita este unilaterală, afectarea bilaterală fiind deseori echivocă, discontinuă.
  • interesarea segmentelor lombar, dorsal şi cervical - documentată imagistic la 70% din pacienţi este simptomatică ca durere de tip inflamator, redoare şi deficit funcţional în doar 40% din cazuri.
  • această formă justifică încadrarea entităţii în grupul spondilo-artropatiilor.
  • are o evoluţie nefavorabilă, predilect la sexul masculin.

Manifestări extraarticulare

Leziunile cutanate psoriazice individualizează artrita psoriazică.

  • leziunea cutanată specifică este placardul eritemato-scuamos, de mărimi variabile, cu margini nete, acoperit de scuame argintii detaşabile ce lasă sângerând tegumentul subiacent.
  • localizarea predilectă este în zonele de extensie articulară - coate, genunchi - scalp, retroauricular, ombilical, presacrat şi fesier, perineal, periunghial şi unghial.

Afectarea unghială poate fi singulară, neacompaniată de leziuni cutanate, constând în mici depresiuni (unghii „înţepate cu acul”), striuri, neregularităţi ale reliefului, onicoliză.

Leziunile unghiilor sunt regăsite la 90% din pacienţii cu artrită psoriazică şi la doar 41% din cei cu psoriazis cutanat fără afectare articulară.

Indiferent de tipul afectării cutanate sau/şi unghiale, asocierea cu determinările articulare axiale şi periferice este înalt sugestivă pentru diagnosticul pozitiv.

Afectarea oculară

  • este una dintre cele mai frecvente manifestări extraarticulare
  • Conjunctivita cu evoluţie favorabilă afectează până la 20% din pacienţi.
  • Irita este mai frecventă la sexul masculin şi este asociată sacroiliitei şi fenotipului HLA-B27, cu evoluţie recurentă.
  • Episclerita este rar obiectivată
  • keratoconjunctivita sicca apare de obicei în contextul unui sindrom Sjӧgren secundar.

Afectarea cardiacă este rară, constă în aortită şi insuficienţă aortică, cu apariţie tardivă în evoluţie.

Manifestări rare pot fi: fibroza pulmonară a lobilor superiori, nefropatia cu depozite de IgA, amiloidoza renală, miopatia sau policondrita recidivantă.

Nu există teste biologice specifice, dar investigaţiile de laborator pot decela modificări cum sunt:

  • VSH accelerată la 40-60% din cazuri, mai frecvent în forma poliarticulară; poate fi corelată cu severitatea afectării cutanate;
  • γ globuline crescute;
  • niveluri înalte ale imunoglobulinelor IgA;
  • complexe imune circulante crescute;
  • absenţa factorul reumatoid şi a anticorpilor antinucleari;
  • creşteri ale acidului uric seric la 10-20% din pacienţi, explicabil prin exacerbarea catabolismului nucleoproteinelor;
  • examenul lichidului sinovial - prezintă celularitate bogată, prevalent polimorfonucleare neutrofile, niveluri crescute ale complementului.
  • nivelul seric al amiloidului seric A este considerat drept cel mai sensibil reactant al fazei acute.

Explorări imagistice

Examenul radiologic identifică elemente caracteristice artritei psoriazice şi importante pentru diagnosticul diferenţial:

  • interesarea articulaţiilor interfalangiene distale;
  • distribuţia asimetrică, absenţa osteoporozei juxtaarticulare;
  • eroziuni osoase marginale extinse şi neoformare osoasă;
  • resorbţia falangelor distale (în artrita mutilantă);
  • aspectul telescopat al degetelor;
  • tendinţă la anchiloză;
  • etalare „în cupă” a extremităţilor proximale falangiene, realizând aspectul tipic de „toc în călimară”;
  • osteoliză - predilect a metatarsienelor.

Pot fi interesate şi articulaţiile sternoclaviculare, manubriosternale, temporomandibulare.

Reacţia periostală este un aspect caracteristic entezopatiei din artrita psoriazică. în unele cazuri se pot evidenţia proliferări osoase de tipul osteofitozei subperiostale la nivel calcanean.

Pentru cuantificarea modificărilor radiologice se folosesc mai multe scoruri, cel mai utilizat în clinică fiind scorul Sharp - Van der Heijde modificat. Acesta a fost conceput pentru a monitoriza evoluţia radiologică a modificărilor articulare în poliartrita reumatoidă.

În cazul artritei psoriazice, metoda este modificată şi adaptată.

Sunt evaluate:

  • eroziunile
  • îngustarea spaţiului articular
  • subluxaţiile
  • anchiloza
  • osteoliza
  • aspectul de „toc în călimară”.

Alături de articulaţiile evaluate în poliartrita reumatoidă, se adaugă articulaţiile interfalangiene distale.

Afectarea axială se exprimă prin două leziuni ce pot coexista:

  • sacroiliita - poate fi unilaterală;
  • spondilita - cu particularităţi cum sunt:
  • sindesmofite non-marginale, mari;
  • sindesmofite paramarginale - inserate la distanţă;
  • caracter asimetric, unilateral şi grosolan al sindesmofitelor;
  • osificări paraspinale;
  • afectare cervicală inaugurală;
  • tendinţă la anchiloză vertebrală cervicală.

Scintigrafia osoasă

Are importanţă în diagnosticul precoce al sacroiliitei - când radiologia convenţională nu oferă date concludente. Metoda nu are impactul din spondilită anchilozantă, dată fiind expresia mai redusă a afectării sacroiliace în artrita psoriazică.

Tomografia computerizată

Este o metodă fiabilă care evidenţiază sacroiliita incipientă cu o sensibilitate de 50%, prin care pot fi decelate precoce şi leziuni osteolitice, osteofitice, nevizualizate radiologic, ca şi afectarea unor articulaţii cum sunt cele manubriosternale, sternoclaviculare şi temporomandibulare.

Ecografia

Este utilă în identificarea hipervascularizaţiei ca semn indirect al inflamaţiei, precum şi a modificărilor la nivelul ţesutului sinovial şi a articulaţiei în ansamblu. Poate obiectiva dactilita, tenosinovitele şi entezita. Entezita la nivelul tendonului lui Ahile este diagnosticată cu acurateţe mai mare prin examen ecografic decât prin examen clinic.

Rezonanţa magnetică

IRM are avantajul că poate detecta modificările structurale la nivelul articulaţiilor periferice, ţesutului periarticular şi structurilor axiale într-un stadiu mai precoce faţă de metoda radiologică la pacienţii cu artrită psoriazică şi poate vizualiza edemul osos.

Pentru cuantificarea şi monitorizarea evoluţiei leziunilor cutanate a fost standardizat scorul PASI- Psoriasis Assessment Severity Index, ce evaluează caracterele principale ale leziunilor cutanate în psoriazis: eritem, infiltraţie, scuame - fiecare gradată pe o scară de la 0 la 4.

Deşi este folosit în mod curent, indexul prezintă anumite limite între care o sensibilitate scăzută la modificările survenite pe arii tegumentare mici.

Eritemul, infiltrarea şi prezenţa scuamelor se măsoară pe o scară de la 0 la 4 (absent, foarte puţin reprezentat, puţin reprezentat, moderat, sever), cu valori PASI totale între 0-72 şi scor >10 asociat cu extinderea leziunilor cutanate şi artrită deformantă.

Prezenţa leziunilor psoriazice cutanate şi/sau unghiale ce coexistă cu artrite inflamatorii, mutilante, dactilită şi afectarea predominantă a IFD, în absenţa factorului reumatoid, certifică diagnosticul.

În absenţa pattern-ului cutanat, diagnosticul întâmpină dificultăţi:

  • Forma poliarticulară, cea mai frecventă formă de debut al afecţiunii, poate determina confuzie cu poliartrita reumatoidă - însă afectarea interfalangiană distală, cea radiocubitocarpiană cu tendinţă evolutivă spre anchiloză, pot fi concludente. Sunt însă identificate cazuri de poliartrită psoriazică coexistând cu poliartrita reumatoidă, situaţie în care profilul imunologic - factor reumatoid prezent - poate genera erori de interpretare.
  • Forma interfalangiană distală poate coexista cu artroza mâinilor, cu topografie similară însă cu profil radiologic distinct.
  • Coexistenţa gutei cu artrita psoriazică nu este surprinzătoare, dat fiind turnoverul crescut al nucleoproteinelor în psoriazis, astfel că oricărei forme clinice de artrită psoriazică i se pot suprapune episoade de artrită gutoasă, situaţie în care profilul biochimic particular şi decelarea cristalelor de urat monosodic în lichidul sinovial precizează diagnosticul complet.

Artrita psoriazică are anumite particularităţi care o individualizează:

  • topografia afectării periferice;
  • dactilita, entezopatiile;
  • determinările axiale spondiloartropatice particulare;
  • profil evolutiv adesea sever.
Este utilă depistarea leziunilor cutanate sau unghiale „ascunse”: auriculare, pe scalp, ombilical, în zona perineală. Când marca cutanată la debut este absentă, devine necesară monitorizarea în evoluţie a bolii.

Evoluţia bolii este ondulantă, cu episoade de activitate şi remisiuni. În forma poliarticulară şi mai ales în cea mutilantă, potenţialul distructiv al artritei este excesiv.

Evoluţia severă se asociază cu vârsta tânără la debut, sexul feminin şi caracterul „zgomotos”, acut, al afectării articulare.

Evoluţia este defavorabilă la sexul masculin cu spondiloartropatie, însă cu un potenţial funcţional mai bun în comparaţie cu spondilita anchilozantă.

Parametrii biologici cum sunt VSH, CRP, amiloidul A seric pot avea funcţie predictivă încă din stadiile inaugurale ale bolii.

Riscul vital este crescut, mai ales la sexul masculin, mortalitatea datorându-se afecţiunilor cardiovasculare, afecţiunilor respiratorii, tumorilor maligne, afecţiunilor iatrogene.

Se apreciază existenţa unui prognostic rezervat când sunt prezente simultan următoarele criterii:

  • afectarea unghială;
  • distrucţie articulară - obiectivată radiologic;
  • VSH la valori crescute;
  • necesar de doze mari terapeutice pentru controlul afecţiunii.

Principalele obiective terapeutice sunt:

  • combaterea durerii şi inflamaţiei;
  • controlul procesului patogenic;
  • prevenirea distrucţiei şi deformărilor articulare;
  • menţinerea statusului funcţional şi prevenţia handicapului;
  • controlul leziunilor cutanate.

Combaterea durerii se realizează prin administrarea de antialgice de tipul paracetamolului şi în cazuri refractare, tramadol sau de excepţie derivaţi opioizi.

Combaterea inflamaţiei se realizează prin administrarea de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) neselective - indometacin, diclofenac, piroxicam, ketoprofen - sau selective (coxibi - inhibitori de COX -2 - celecoxib, etoricoxib). Unul din efectele adverse particulare ale administrării de AINS în artrita psoriazică este recrudescenţa manifestărilor cutanate de psoriazis - prin intervenţia leucotrienelor care stimulează proliferarea celulară.

Glucocorticoizii se utilizează ca terapie simptomatică în forme severe de boală, dată fiind posibilitatea agravării psoriazisului. Administrarea intraarticulară se face după o pregătire prealabilă a tegumentului, pentru a evita riscul infecţiei şi a puncţionării placardului psoriazic. Glucocorticoizii se mai pot administra per oral în doze mici, până la instalarea efectului terapiei remisive. O altă formă de administrare este cea topică.

Methotrexat - reprezintă terapia de primă intenţie în doze de 7,5-25 mg/săptămână; este eficient în tratamentul artritei şi psoriazisului cutanat, cu indicaţie în formele cu potenţial distructiv. Este necesară monitorizarea markerilor fibrozei hepatice (procolagen III) şi/sau puncţiei - biopsie hepatică la doze cumulative de 150 mg.

Sulfasalazina - în doze de 2-3 g/zi, pare a controla acceptabil formele periferice, cu condiţia unei toleranţe la administrare pe termen lung. Sulfasalazina e ineficace sub aspect dermatologic.

Ciclosporină influenţează favorabil afectarea cutanată prin interferarea sintezei IL-2 şi proliferării keratinocitare. În doze de 3-5 mg/kg poate controla progresia formelor poliarticulare de boală, cu obligativitatea supravegherii stricte a efectelor secundare prin dozări urinare de glutation-transferază sau prin nefrograme izotopice în dinamică.

În trialurile cu ciclosporină, incidenţa nefrotoxicităţii a fost de 6%, iar cea a hipertensiunii arteriale de 2% - ca efecte adverse justificând stoparea terapiei.

Asocieri Ciclosporină-Methotrexat au fost propuse pentru cazurile de artrită psoriazică severă, non-responsive sau cu răspuns incomplet la administrarea de Methotrexat. Schemele de asociere a celor două medicamente nu au prezentat riscuri de cumul toxic.

Alternative terapeutice

Leflunomida inhibă sinteza pirimidinică de novo prin acţiunea de inhibitor potent al enzimei mitocondriale dihidroorotat - dehidrogenaza, implicată în calea de sinteză a pirimidinelor şi este indicată în formele cu afectare periferică.

Antimalaricele de sinteză pot avea un efect favorabil în expresia inflamatorie articulară însă pot exacerba leziunile cutanate psoriazice.

Sărurile de aur, utilizate în formele poliarticulare pot fi eficiente, dar cu impact dermatologic nefavorabil.

Ciclofosfamida şi azatioprina sunt variante terapeutice imunosupresoare în cazurile severe, cu marcat potenţial distructiv, intens active şi non-responsive la terapia de primă intenţie cu methotrexat. Se poate recurge la asocieri de remisive cum ar fi methotrexat + sulfasalazină sau leflunomid/ciclosporina A.

Terapia biologică

Infliximab, anticorp monoclonal chimeric de tip IgG1 reduce infiltrarea sinovială a limfocitelor T, macrofagelor, diminuând de asemenea populaţia T din epiderm, ca şi expresia ICAM-1 şi E-selectinei în sinovie şi piele.

Infliximab se administrează în doze de 5 mg/kg, în secvenţe la săptămânile 0, 2, 6, 8, asociat cu methotrexat - 20 mg/săptămână, pentru a se evita producţia de anticorpi împotriva componentei murinice a Infliximab-ului.

S-a evidenţiat un răspuns clinic net favorabil atât asupra leziunilor cutanate, cât şi a celor articulare, demonstrat de ameliorarea indexului de activitate şi severitate a psoriazisului (PASI-Psoriasis Area and Severity Index) şi a scorului de activitate a bolii (DAS).

Etanercept

Receptor solubil exogen pentru TNFα, etanercept inactivează TNFα prin legare durabilă. În doze de 50 mg pe săptămână, etanercept a determinat o sensibilă ameliorare a performanţelor articulare - îmbunătăţirea scorului DAS, precoce şi durabil.

Adalimumab este un anticorp monoclonal antiTNFα de provenienţă în totalitate umană. Administrat subcutanat 40 mg la 2 săptămâni şi-a dovedit eficacitatea în trialuri clinice.

Prevenţia distrucţiei articulare şi a handicapului

Sunt obiective terapeutice realizate simultan prin abordare patogenică precoce a artritei psoriazice, inclusiv cu agenţi biologici, completată cu modalităţi nonfarmacologice: kinetoterapie, fizioterapie, ergoterapie. Acestea se adaptează formei clinice şi stadiului evolutiv, după remiterea episoadelor de activitate a bolii.

Controlul leziunilor cutanate se realizează prin intervenţie patogenică comună asupra mecanismelor lezionale articulare şi cutanate, dar şi prin abordare dermatologică particulară.

Retinoizii - derivaţi de sinteză ai vitaminei A, cum sunt Etetrinat, Acitretin - administrate oral sau Tazarotene gel în administrare locală - pot produce ameliorări ale psoriazisului.

Fotochemoterapia, aşa-numita terapie PUVA - are efecte favorabile în psoriazis şi inconstant asupra artritelor psoriazice periferice, cu riscuri cumulative toxice şi incidenţă crescută a cancerului de piele în terapia îndelungată. Se testează eficienţa radiaţiilor UV de tip B, în bandă îngustă, care par a reduce riscul carcinogenetic.

În faţa unor diversităţi de opţiuni terapeutice, se recomandă abordări terapeutice similare celei din poliartrita reumatoidă - precoce şi agresiv, cu parcurgerea etapelor de tratament obligatorii în controlul procesului patogenic, inclusiv etapa terapiei biologice.

No No